Anda di halaman 1dari 76

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

K
DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN HALUSINASI PENDENGARAN DI
RUANG MERPATI RSJ Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
MALANG

Oleh

KELOMPOK 5:

1. AHMAD ERVAN ABDILLAH 1764082


2. DARWADI 17640691
3. CICIK KURNIAWATI 17640690
4. IFA KARIMATUN NISAK 17640705
5. DIANA M. K. WARDANI 17640692

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS KADIRI

TAHUN 2018

Profesi Ners Univ.Kadiri 2017/2018


LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Asuhan Keperawatan pada Tn. K Dengan Halusinasi Pendengaran

Ruang Merpati RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang oleh kelompok 5 telah

diperiksa dan disetujui pada :

Hari/Tanggal : Kamis, 22 Februari 2018

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

Listika Meilina Sari S.Kep.,Ns Moh. Supriyadi S.Kep.,Ns

Mengetahui,

Kepala Ruangan

Merpati RSJ Lawang

Moh. Supriyadi S.Kep.,Ns

Profesi Ners Univ.Kadiri 2017/2018


KATA PENGANTAR

Alhamdulillah penyusun haturkan kehadirat Allah SWT, atas rahmat dan

karunia-Nya jualah penyusun dapat menyelesaikan tugas pembuatan makalah yang

berjudul “Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi Pendengaran guna memenuhi tugas

Keperawatan Jiwa .

Penyusun sangat menyadari, bahwa dalam makalah ini masih banyak

kekurangan maupun kesalahan, untuk itu kepada para pembaca yang budiman harap

memaklumi adanya mengingat keberadaan penyusunlah yang masih banyak

kekurangannya. Dalam kesempatan ini pula penyusun mengharapakan kesediaan

pembaca untuk memberikan saran yang bersifat perbaikan, yang dapat

menyempurakan isi makalah ini dan dapat bermanfaat dimasa yang akan datang.

Ucapan terimakasih sangat perlu penyusun haturkan kepada pembimbing lahan

di ruang kakak tua, sekaligus sebagai pembimbing dalam pembuatan makalah ini,

semoga atas kebesaran hati dan kebaikan beliau mendapat rahmat dari Allah SWT.

Amin

Akhir kata semoga makalah ini dapat membawa wawasan, khususnya bagi

penyusun dan umumnya bagi para pembaca yang budiman.

Malang, 22 Februari 2018

Penyusun

Profesi Ners Univ.Kadiri 2017/2018


BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Menurut WHO (World Health Organization), masalah gangguan jiwa di


dunia ini sudah menjadi masalah yang semakin serius. Paling tidak, ada satu dari
empat orang di dunia ini mengalami gangguan jiwa. WHO memperkirakan ada
sekitar 450 juta orang di dunia ini ditemukan mengalami gangguan jiwa.
Berdasarkan data statistik, angka pasien gangguan jiwa memang sangat
mengkhawatirkan (Yosep, 2007). Menurut UU Kesehatan Jiwa No.3 Tahun
1966, Kesehatan Jiwa adalah suatu keadaan yang memungkinkan perkembangan
fisik, intelektual, emosional secara optimal dari seseorang dan perkembangan ini
selaras dengan dengan orang lain. Sedangkan menurut American Nurses
Associations (ANA) keperawatan jiwa merupakan suatu bidang khusus dalam
praktek keperawatan yang menggunakan ilmu perilaku manusia sebagai ilmu dan
penggunaan diri sendiri secara terapeutik sebagai caranya untuk meningkatkan,
mempertahankan, memulihkan kesehatan jiwa. Di Rumah Sakit Jiwa di
Indonesia, sekitar 70% halusinasi yang dialami oleh pasien gangguan jiwa adalah
halusinasi pendengaran, 20% halusinasi penglihatan, dan 10% adalah halusinasi
penghidu, pengecapan dan perabaan.
Angka terjadinya halusinasi cukup tinggi. Berdasarkan hasil 2 pengkajian
di Rumah Sakit Jiwa Medan ditemukan 85% pasien dengan kasus halusinasi.
Menurut perawat di Rumah Sakit Grhasia Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta
khususnya di ruang kelas III rata- rata angka halusinasi mencapai 46,7% setiap
bulannya (Mamnu’ah, 2010). Gangguan orientasi realita adalah ketidakmampuan
individu untuk menilai dan berespon pada realita. Klien tidak dapat membedakan
rangsangan internal dan eksternal, tidak dapat membedakan lamunan dan
kenyataan. Klien juga tidak mampu untuk memberikan respon yang akurat,
sehingga tampak perilaku yang sulit dimengerti. Halusinasi adalah penyerapan
(persepsi) panca indera tanpa adanya rangsangan dari luar yang dapat meliputi
semua panca indera dan terjadi disaat individu sadar penuh (Depkes dalam
Dermawan dan Rusdi, 2013).
Halusinasi pendengaran adalah klien mendengar suara-suara yang tidak
berhubungan dengan stimulasi nyata yang orang lain tidak mendengarnya

Profesi Ners Univ.Kadiri 2017/2018


(Dermawan dan Rusdi, 2013). Sedangkan menurut Kusumawati (2010)
halusinasi pendengaran adalah klien mendengar suara-suara yang jelas maupun
tidak jelas, dimana suara tersebut bisa mengajak klien berbicara atau melakukan
sesuatu. Berdasarkan latar belakang diatas, penulis tertarik untuk melakukan
tindakan keperawatan pada klien yang mengalami gangguan halusinasi.

B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang masalah tersebut maka penulis merumuskan
bagaimana penatalaksanaan asuhan keperawatan pada Tn.K dengan masalah
utama gangguan persepsi sensori: halusinasi pendengaran di ruang Merpati RSJ
Dr.Radjiman Wediodiningrat Lawang Malang.

C. Tujuan Laporan Kasus


1. Tujuan umum:
Mendapatkan pengalaman dalam Asuhan Keperawatan pada klien
dengan halusinasi pendengaran di RSJ Dr.Radjiman Wediodiningrat Lawang
Malang, yang meliputi pengkajian, penegakkan diagnosa, merencanakan dan
melaksanakan tindakan keperawatan, dan mengevaluasi.
2. Tujuan Khusus:
Tujuan penulisan agar penulis mampu:
a. Melaksanakan pengkajian data pada klien dengan masalah utama
gangguan persepsi sensori: halusinasi pendengaran.
b. Menganalisa data pada klien dengan gangguan persepsi sensori:
halusinasi pendengaran.
c. Merumuskan diagnosa keperawatan pada klien dengan gangguan
persepsi sensori: halusinasi pendengaran.
d. Merencanakan tindakan keperawatan pada klien dengan gangguan
persepsi sensori: halusinasi pendengaran.
e. Mengimplementasikan rencana tindakan keperawatan pada klien dengan
gangguan persepsi sensori: halusinasi pendengaran.
f. Mengevaluasi tindakan keperawatan pada klien dengan gangguan
persepsi sensori: halusinasi pendengaran
D. Manfaat Laporan Kasus
Laporan kasus ini diharapkan dapat bermanfaat bagi:
1. Penulis dapat memperdalam pengetahuan tentang asuhan keperawatan
yang telah dilakukannya.

Profesi Ners Univ.Kadiri 2017/2018


2. Penderita adalah dapat memaksimalkan kemampuannya untuk dapat
mengendalikan jiwanya sehingga dapat sembuh dari gangguan jiwanya.
3. Rumah Sakit Jiwa hasil tugas akhir/ asuhan keperawatan ini dapat
dijadikan sebagai salah satu bahan acuan dalam menentukan kebijakan
operasional Rumah Sakit Jiwa agar mutu pelayanan keperawatan dapat
ditingkatkan.
4. Pembaca hasil asuhan keperawatan ini semoga dapat menambah
pengetahuan dan masukan dalam mengembangkan ilmu keperawatan di
masa yang akan datang

Profesi Ners Univ.Kadiri 2017/2018


BAB 2
LAPORAN PENDAHULUAN HALUSINASI

A. Konsep Dasar Teori


1. Pengertian
Halusinasi adalah gangguan pencerapan (persepsi) panca indera tanpa
adanya rangsangan dari luar yang dapat meliputi semua sistem penginderaan
dimana terjadi pada saat kesadaran individu itu penuh / baik (Hawari, Dadang.
2001).
Halusinasi adalah persepsi tanpa adanya rangsangan apapun pada
panca indera seorang pasien yang terjadi dalam keadaan sadar / terbangun,
dasarnya fungsional psikotik maupun histerik (Maramis, 2004).
Halusinasi adalah suatu keadaan dimana individu mengalami suatu
perubahan dalam jumlah atau pola rangsang yang mendekati (baik yang
dimulai secara eksternal maupun internal) disertai dengan respon yang
berkurang dibesar-besarkan, distorsi atau kerusakan rangsangan tertentu
(Toesend, 1998).
Halusinasi adalah persepsi yang timbul tanpa stimulus eksternal serta
tanpa melibatkan sumber dari luar meliputi semua sistem panca indera.
2. Tanda dan Gejala
Menurut Hamid (2000), perilaku klien yang terkait dengan halusinasi adalah
sebagai berikut :
a. Berbicara, senyum dan tertawa sendiri
b. Mengatakan mendengar suara, melihat, menghirup, mengecap dan merasa
sesuatu yang tidak nyata.
c. Menggerakan bibir tanpa suara
d. Pergerakan mata cepat
e. Respon vebal lambat
f. Menarik diri dari orang lain
g. Berusaaha untuk menghindari orang lain dan sulit berhubungan dengan
orang lain
h. Merusak diri sendiri, orang lain dan lingkungan
i. Tidak dapat membedakan hal yang nyata dan hal yang tidak nyata
j. Tidak mampu melakukan perawatan diri secara mandiri seperti mandi,
sikat gigi, memakai pakaian dan berias dengan rapi

Profesi Ners Univ.Kadiri 2017/2018


k. Sikap curiga, bermusuhan, menarik diri sulit membuat keputusan
ketakutan, mudah tersinggung, jengkel, mudah marah, ekspresi wajah
tegang, pembicaraan kacau dan tidak masuk akal dan banyak keringat
l. Perhatian dengan lingkungan yang kurang atau hanya beberapa detik
m. Tidak mampu mengikuti perintah dari perawat
n. Biasa terdapat orientasi waktu, tempat dan orang
Sedangkan menurut Stuart dan Sundeen (1998) yang dikutip oleh
Nasution (2003), seseorang yang, mengalami halusinasi biasanya
memperlihatkan gejala-gejala yang khas yaitu :
a. Menyeringai atau tertawa yang tidak sesuai
b. Menggerakan bibir tanpa menimbulkan suara
c. Gerakan mata abnormal
d. Respon verbal yang lambat
e. Diam
f. Bertindak seolah-olah dipenuhi sesuatu yang menyakitkan
g. Peningkatan sistem saraf otonom yang menunjukan ansietas misalnya,
peningkatan nadi, pernafasan dan tekanan darah
h. Penyempitan kemampuan konsentrasi
i. Dipenuhi dengan pengalaman sensori
j. Mengkin kehilangan kemampuan untuk membedakan antara halisinasi
dengan realitas
k. Lebih cenderung mengikuti petunjuk yang diberikan oleh halusinasinya
dari pada menolaknya.
l. Menarik diri atau katatonik
m. Rentang perhatian hanya beberapa menit atau detik
n. Tremor
o. Perilaku menyerang teror atau panik
p. Sangat potensial melakukan bunuh diri atau membunuh orang lain
q. Kegiatan fisik yang mereflesikan isi halusinasi seperti amuk atau agitasi
r. Tidak mampu berespon terhadap petunjuk yang kompleks
s. Tidak mampu berespon terhadap lebih dari satu orang
3. Jenis-Jenis Halusinasi
Menurut Stuart 2007 jenis halusinasi terdiri dari:
a. Halusinasi pendengaran
Yaitu klien mendengar suara atau bunyi yang tidak ada hubungannya
dengan stimulus yang nyata / lingkungan dengan kata lain orang yang
berada disekitar klien tidak mendengar suara / bunyi yang didengar klien.

Profesi Ners Univ.Kadiri 2017/2018


b. Halusinasi penglihatan
Yaitu klien melihat gambaran yang jelas atau samar tanpa adanya
stimulus yang nyata dari lingkungan, stimulus dalam bentuk kilatan
cahaya, gambar geometris, gambar kartun, bayangan yang rumit atau
kompleks.
c. Halusinasi penciuman
Yaitu klien mencium sesuatu yang bau yang muncul dari sumber tertentu
tanpa stimulus yang nyata.
d. Halusinasi pengecapan
Yaitu klien merasa merasakan sesuatu yang tidak nyata, biasanya
merasakan rasa yang tidak enak.
e. Halusinasi perabaan
Yaitu klien merasakan sesuatu pada kulitnya tanpa stimulus yang nyata.
f. Cenestetik
Merasakan funisi tubuh seperti aliran darah dari vena dan arteri,
pencernaan makan atau pembentukan urine.
g. Kinistetik
Merasakan gerakan sementara berdiri tegak.
h. Halusinasi seksual, ini termasuk halusinasi raba
Penderita merasa diraba dan diperkosa, sering pada skizoprenia dengan
waham kebesaran terutama menjadi organ-organ.
i. Halusinasi viseral
Timbulnya perasaan tertentu pada tubuhnya.
4. Tahapan Halusinasi
Tahapan terjadinya halusinasi terdiri dari 4 fase menurut Stuart Lardia (2001)
dan setiap fase memiliki karakteristik yang berbeda yaitu :
a. Fase I
Klien mengalami perasaan mendalam seperti ansietas, kesepian, rasa
bersalah serta mencoba untuk berfokus pada pikiran yang menyenangkan
untuk meredakan ansietas. Disini kliuen tyersenyum atau tertawa yang
tidak sesuai, menggerakan lidah tanpa suara, pergerakan mata yang cepat,
diam dan asyik sendiri. Jika kecemasan datang klien dapat mengontrol
kesadaran dan mengenal pikirannya namun intensitas persepsi meningkat.
b. Fase II
Pengalaman sensori menjijikan dan menakutkan klien mulai lepas
kendali dan mungkin mencoba untuk mengambil jarak dirinya dengan
sumber yang dipersepsi. Disini terjadi penin gkatan tanda-tanda sistem

Profesi Ners Univ.Kadiri 2017/2018


saraf otonom akibat ansietas seperti peningkatan tanda-tanda vital. Asyik
dengan pengalaman sensori danb kehilangan kemampuan untuk
membedakan halusinasi dengan realita. Ansietas meningkat dan
berhubungan dengan pengalaman internal dan eksternal, individu berada
pada tingkat listening pada halusinasinya. Pikiran internal menjadi
menonjol, gambaran suara dan sensori dan halusionasinya dapat berupa
bisikan yang jelas, klien membuat jarak antara dirinya dan halusinasinya
dengan memproyeksikan seolah-olah halusinasi datang dari orang lain
atau tempat lain.
c. Fase III
Klien menghentikan perlawanan terhadap halusinasi dan menyerah
pada halusinasi tersebut. Disini klien sukar berhubungan dengan orang
lain dan berada dalam kondisi yang sangat menegangkan terutama jika
akan berhubungan dengan orang lain.
Halusinasi lebih menonjol, menguasai dan mengontrol. Klien
menjadi lebih terbiasa dan tidak berdaya dengan halusinasinya. Kadang
halusinasi tersebut memberi kesenangan dan rasa aman sementara.
d. Fase IV
Pengalaman sensori menjadi mengancamjika klien mengikuti
perintah halusinasi. Disini terjadi perilaku kekerasan, agitasi, menarik
diri, tidak mampu berespon terhadap perintah yang kompleks dan tidak
mampu berespon lebih dari satu orang. Kondisi klien sangat
membahayakan. Klien tidak dapat berhubungan dengan orang lain karena
terlalu sibuk dengan halusinasinya. Klien hidup dalam dunia yang
menakutkan yang berlangsung secara singkat atau bahkan selamanya.

5. Level Of Intensity Of Halusinations (Stuart & Sundeen, 1998)


Level Characteristic Observable Patien behaviora
I : comporting Non psikotik Tersenyum / tertawa sendiri,
Cemas sedang Merasa cemas, bicara tanpa suara, pergerakan
Halusinasi kesepian, bersedih, mata cepat, bicara pelan, diam
merupakan sehingga mencoba dan asyik sendiri.
kesenangan berfikir hal-hal yang
menyenangkan
Halusinasi masih dapat
dikontrol

Profesi Ners Univ.Kadiri 2017/2018


II : comdemning Non psikotik Peningkatan aktivitas saraf
Cemas berat Pengalaman sensori otonom : peningkatan TTV
Halusinasi menjadi menjadi menakutkan, Perhatian terhadap lingkungan
repulsif klien merasa hilang menyempit dan tidak dapat
kontrol dan merasa membedakan halusinasi dengan
dilecehkan oleh realita
pengalaman sensori
tersebut serta menarik
diri dari orang lain.
III : controlling Psikotik Mengikuti perintah
Cemas berat Klien menyerah halusinasinya
Halusinasi tidak terhadap halusinasinya Sulit berhubungan dengan
dapat ditolak Halusinasi menjadi orang lain
lebih mengancam dan Perhatian terhadap lingkungan
klien merasa hanya beberapa detik / menit
kehilangan jika Gejala fisik cemas berat seperti
halusinasinya berakhir berkeringat, tremor, tidak dapat
mengikuti perintah.
IV : conquering Psikotik Perilaku panik
Panik Pengalaman sensori Resti mencederai diri sendiri /
Klien dikuasai menjadi menakutkan orang lain
oleh halusinasi dan mengancam jika Aktivitas menggambarkan isi
klien tidak mengikuti halusinasi seperti perilaku
perintahnya kekerasan, gelisah, isolasi
Halusinasi dapat sosial, atau katatonia
bertahan berjam-jam /
berhari-hari jika tidak
segera di intervensi

Profesi Ners Univ.Kadiri 2017/2018


B. Rentang Respon (Stuart dan Lardia, 2001)

Respon Respon
Adaptif Maladaptif

 Pikiran Logis  Pikiran kadang  Kelainan pikiran / delusi


 Persepsi akurat menyimpang  Halusinasi
 Emosi konsisten  Ilusi  Ketidakmampuan untuk
dengan pengalaman  Reaksi emosional mengalami emosi
 Perilaku sesuai berlenihan atau  Ketidakteraturan
 Hubungan sosial kurang  Isolasi sosial
 Perilaku ganjil atau
tak lazim
 Menarik diri

 Pikiran logis yaitu ide yang berjalan secara logis dan koheren
 Persepsi akurat yaitu proses diterimanya rangsangan melalui panca indera
yang didahului oleh perhatian (attention) sehingga individu sadar tentang
sesuatu yang ada didalam maupun diluar dirinya
 Emosi konsisten dengan pengalaman yaitu manifestasi perasaan yang
konsisten atau afek keluar disertai banyak komponen fisiologik dan biasanya
berlangsung tidak lama.
 Perilaku sesuai : perilaku individu berupa tindakan nyata dalam penyelesaian
masalah masih dapat diterima oleh norma-norma sosial dan budaya umum
yang berlaku
 Hubungan sosial harmonis : hubungan yang dinamis menyangkut hubungan
antar individu dalam bentuk kerjasama
 Proses pikir kadang terganggu (ilusi) : manifestasi dari persepsi impuls
eksternal melalui alat panca indera yang memproduksi gambaran sensorik
pada area tertentu di otak, kemudian diinterpretasi sesuai dengan kejadian
yang telah dialami sebelumnya.
 Emosi belebihan atau kurang : manifestasi perasaan atau afek keluar
berlebihan atau kurang
 Perilaku tidak sesuai atau biasa : perilaku individu berupa tindakan nyata
dalam penyelesaian masalahnya tidak diterima oleh norma-norma sosial atau
budaya umum yang berlaku

Profesi Ners Univ.Kadiri 2017/2018


 Perilaku aneh atau tidak biasa : perilaku individu berupa tindakan nyata dalam
penyelesaian masalahnya tidak diterima oleh norma-norma sosial atau budaya
umum yang berlaku
 Menarik diri : percobaan untuk menghindari interaksi dengan orang lain,
menghindari hubungan dengan orang lain
Halusinasi merupakan respon persepsi yang paling maladaptif. Jika klien
sehat, persepsinya akurat mampu mengidentifikasi dan menginterpretasikan
stimulus berdasarkan informasi yang diterima melalui panca indera,
sedangkan klien dengan halusinasi mempersepsikan suatu stimulus panca
indera walaupun sebenarnya stimulus tidak ada.

C. Faktor Predisposisi
1. Biologis
Abnormalitas otak dapat menyebabkan respon neuro biologik yang
maladptif, misal adanya lesi pada area frontal, temporal dan limbik yang
paling berhubungan dengan munculnya perilaku psikotik. Perubahan-
perubahan kimia di otak juga dapat dikaitkan dengan skizoprenia seperti
kelebihan neurotransmiter dopamin, ketidakseimbangan dopamin dengan
neurotransmiter lain dan masalah pada reseptor.
2. Psikologis
Selama lebih dari 20 tahun skizoprenia diyakini sebagai penyakit yang
dapat disebabkan oleh keluarga dan sebagian oleh karakter individu itu
sendiri. Ibu yang selalu cemas, over protektif, dingin dan tidak berperasaan
ayah yang tidak dekat dengan anaknya atau terlalu memanjakan, konflik
pernikahan juga dapat menyebabkan gangguan ini.
Skizoprenia juga dipandang sebagai kaegagalan membangun tahap awal
perkembangan psikososial. Skizoprenia dipandang sebagsi contoh paling berat
dari ketidakmampuan mengatasi stress. Gangguan identitas, ketidakmampuan
untuk mengontrol insting-insting dasar diduga sebagai teori kunci dari
skizoprenia.
3. Sosial budaya
Beberapa ahli menyimpulkan bahwa kemiskinan, ketidakmampuan sosial
budaya dapat menyebabkan skizoprenia. Ilmuan lain menyatakan bahwa
skizoprenia di sebabkan terisolasi dikota atau segera tempat tinggalnya.
Walaupun stress yang terakumulasi berhubungan dengan faktor lingungan
berkontribusi untuk munculnya skizoprenia dan untuk kekambuhannya,

Profesi Ners Univ.Kadiri 2017/2018


penemuan neurobiologis mengembangkan proses terjadinya gangguan
psikotik ini.

D. Faktor Presipitasi
Faktor sosial budaya : teori ini mengatakan bahwa stress lingkungan dapat
menyebabkan terjadinya respon neurobiologis yang maladaptif misalnya
lingkungan yang penuh kritik (rasa bermusuhan), kehilangan kemandirian dalam
kehidupan atau kehilangan harga diri, kerusakan dalam hubungan interpersonal,
kesepian, tekanan dalam pekerjaan dan kemiskinan. Teori ini mengatakan bahwa
stress yang menumpuk dapat menunjang terhadapa terjadinya gangguan psikotik
tetapi tidak diyakini sebagai penyebab utama gangguan.

E. Mekanisme koping (Stuart dan Sundeen, 1998)


1. Regresi : merupakan upaya klien untuk menanggulangi ansietas
2. Proyeksi : sebagai upaya untuk menjelaskan kerancuan persepsi mengalihkan
tangguang jawab
3. Menarik diri : sulit mempercayai orang lain dan asyik dengan stimulus
internal

F. Proses terjadinya masalah


Klien yang mengalkami halusinasi dapoat kehilangan kontrol dirinya
sehingga bisa membahayakan diri sendiri, orang lain maupun lingkungan. Hal ini
terjadi jika halusinasi sudah sampai pada fase keempat, dimana klien mengalami
panik dan perilakunya dikendalikan oleh halusinasinya. Masalah yang
mnenyebabkan halusinasi adalah harga diri rendah dan isolasi sosial akibat
rendah diri dan kurangnya berhubungan sosial maka klien menjadi menarik diri
dari lingkungan (Keliat, 2006).

G. Masalah keperawatan dan data fokus pengkajian


1. Perilaku kekerasan : resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
2. Halusinasi
3. Isolasi sosial : menarik diri

Profesi Ners Univ.Kadiri 2017/2018


Data Fokus Pengkajian

No Masalah Data mayor Data minor


keperawatan
1 Resiko perilaku Ds: Ds :
kekerasan Klien mengatakan marah  Mengatakan ada yang
dan jengkel kepada orang mengejek
lain, ingin membunuh, ingin  Mendengar suara yang
membakar tau mengacak- menjengkelkan
ngacak lingkungannya,  Merasa orang lain
mengancam, mengumpat mengancam dirinya
dan berbicara keras dan Do :
kasar  Menjauh dari orang lain
Do:  Katatonia
 Agitasi  Mendengar suara-suara
 Meninju  Merasa orang lain
 Membanting mengancam
 Melempar
 Ada tanda / jejas
 Perilaku kekerasan pada
anggota tubuh
2 Halusinasi Ds: Ds:
Klien mengatakan Klien mengatakan kesal dan
mendengar suara bisikan / klien juga mengatakan
melihat bayangan senang mendengar suara-
Do: suara
 Bicara sendiri Do:
 Tertawa sendiri  Menyendiri
 Marah tanpa sebab  Melamun

3 Isolasi sosial : Ds: Ds:


menarik diri Klien mengatakan malas Curiga dengan orang lain,
berinteraksi dengan orang mendengar suara / melihat
lain, juga mengatakan orang bayangan, merasa tidak
lain tidak mau menerima berguna
dirinya, merasa orang lain Do:

Profesi Ners Univ.Kadiri 2017/2018


tidak selevel  Mematung
Do:  Mondar-mandir tanpa
 Menyendiri arah
 Mengurung diri  Tidak berinisiatif
 Tidak mau bercakap- berhubungan dengan
cakap dengan orang lain orang lain

Profesi Ners Univ.Kadiri 2017/2018


Rencana Tindakan Keperawatan
Diagnosa Perencanaan
Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional
Halusinasi Pasien mampu : Setelah ....x pertemuan, Sp 1 Pasien tidak mengetahui apa yang
 Mengenali pasien dapat  Bantu pasien mengenal didalamnya saat ini, jadi perawat
halusinasi yang menyebutkan : halusinasi (isi, waktu, frekuensi, membantu pasien mengenalkan
dialaminya  Isi, waktu frekuensi, situasi pencetus, perasaan saat tentang apa yang sedang ia alami
 Mengontrol situasi pencetus, terjadi halusinasi) sehingga pasien mengerti dengan
halusinasinya perasaan  Latih mengontrol halusinasi keadaannya. Cara yang diajarkan
 Mengikuti  Mampu dengan cara menghardik : perawat ialah dengan menghardik
program memperagakan cara  Jelaskan cara menghardik suara-suara itu cepat hilang.
pengobatan dalam mengontrol halusinasi
halusinasi  Peragakan cara menghardik
 Minta pasien memperagakan
ulang
 Pantau cara penerapan cara
ini, beri pengetahuan
perilaku pasien

Profesi Ners Univ.Kadiri 2017/2018


 Masukan dalam jadwal kegiatan
pasien
Setelah ...x pertemuan, Sp 2 Klien mampu memperlihatkan
pasien mampu :  Evaluasi kegiatan yang lalu perkembangannya dengan cara
 Menyebutkan (Sp1) latih berbicara dengan orang lain
kegiatan yang sudah  Latih berbicara / bercakap sehingga menghilangkan
dilakukan dengan orang lain saat halusinasinya dan untuk
 Memperagakan cara halusinasi muncul pendokumentasian
bercakap-cakap  Masukan dalam jadwal kegiatan
dengan orang lain pasien
Setelah ...x pertemuan, Sp 3 Kegiatan yang lalu dapat
pasien mampu :  Evaluasi kegiatan yang lalu memperlihatkan perkembangan
 Menyebutkan (Sp1 dan Sp 2) pasien, memaksimalkan aktivitas
kegiatan yang sudah  Latih kegiatan agar halusinasi dapat meringankan gejala
dilakukan tidak muncul halusinasi dan membantu pasien
 Membuat jadwal  Tahapannya : agar tidak terjadi halusinasi yang
kegiatan sehari-hari  Jelaskan aktivitas yang berkelanjutan
dan mampu teratur untuk mengatasi

Profesi Ners Univ.Kadiri 2017/2018


memperagakannya halusinasi
 Diskusikan aktivitas yang
biasa dilakukan oleh pasien
 Latih pasien menentukan
aktivitas
 Susun jadwal aktivitas
sehari-hari sesuai dengan
aktivitas yang telah dilatih
(dari bangun sampai tisur
malam)
 Pantau pelaksanaan jadal
kegiatan, berikan penguat
terhadap perilaku pasien
yang positif
Setelah ...x pertemuan, Sp 4 Kegiatan yang lalu dapat
pasien mampu :  Evaluasi kegiatan yang lalu memperlihatkan perkembangan
 Menyebutkan (Sp1 dan Sp 2 dan Sp 3) pasien. Mengkaji tingkat
kegiatan yang sudah  Tanyakan program pengobatan kesadaran pasien , mendorong
dilakukan agar pasien mau minum obat yang

Profesi Ners Univ.Kadiri 2017/2018


 Menyebutkan  Jelaskan pentingnya telah diresepkan dan menjelaskan
manfaat dari penggunaan obat pada gangguan sesuatu akan membuat pasien
program pengobatan jiwa lebih percaya tebuka, mendorong
 Jelaskan akibat bila tidak paisen mampu meminum obat
digunakan sebagai program dan menjalankan peratawan
 Jelaskan akibat bila putus obat sehari-hari, pasien mampu

 Jelaskan cara mendapatkan obat meminum obat sendiri tanpa


/ berobat ditemani perawat dan untuk

 Latih pasien minum obat pendokumentasian

 Masukan dlam jadwal harian


pasien
Keluarga mampu: Setelah ...x pertemuan Sp1 Mengkaji maslah yang dihadapi
Merawat pasien keluarga mampu  Identifikasi maslah keluarga keluarga dalam merawat pasien
dirumah dan menjadi menjelaskan tentang dalam merawat pasien halusinasi, dapat memberikan
sistem pendukung halusinasi  Jelskan tentang halusinasi: pemahaman pada keluarga tentang
yang efektif untuk  Pengertian halusinasi halusinasi sehingga keluarga
pasien  Jenis halusinasi yang dialami mampu menghadapi pasien saat
pasien terjadi halusinasi

Profesi Ners Univ.Kadiri 2017/2018


 Tanda dan gejala halusinasi
 Cara merawat pasien
halusinasi (cara
berkomunikasi, pemberian
obat & pemberian aktivitas
kepada pasien)
 Sumber-sumber pelayanan
kesehatan yang bisa dijangkau
 Bermain peran cara merawat
 Rencana tidak lanjut keluarga,
jadwal keluarga untuk merawat
pasien
Setelah ...x pertemuan Sp 2 Mengkaji kemampuan keluarga
keluarga mampu  Evaluasi kemampuan keluarga dalam merawat pasien, latihan
menyelesaikan kegiatan (Sp1) akan membiasakan diri
yang sudah dilakukan,  Latih keluarga merawat pasien meningkatkan kemampuan
memperagakan cara  RTL keluarga / jadwal keluarga keluarga dalam merawat pasien
merawat pasien untuk merawat pasien

Profesi Ners Univ.Kadiri 2017/2018


Setelah ...x pertemuan Sp 3 Meningkatkan kemampuan
keluarga mampu  Evaluasi kemampuan keluarga keluarga merawat pasien secara
menyebutkan kegiatan (Sp 2) mandiri
yang sudah dilakukan,  Latih keluarga merawat pasien
memperagakan cara  RTL keluarga / jadwal keluarga
merawat pasien serta untuk merawat pasien
mampu membuat RTL

Sp 4 Mengkaji sejauh mana kemajuan


 Evaluasi kemampuan keluarga kemampuan keluarga dan pasien
 Evaluasi kemampuan pasien dalam mengatasi halusinasi
 RTL keluarga :
 Follow up
 Rujukan

Profesi Ners Univ.Kadiri 2017/2018


Daftar Pustaka

Maramis, W.E. 2004. Ilmu Keperawatan Jiwa. Surabaya : Airlangga


Stuart dan Sundeen, 1998. Buku Saku Keperawatan Jiwa. Jakarta : EGC
Keliat, Budi Anna, 1999. Proses Keperawatan Jiwa. Jakarta : EGC
Towsend, M.C, 1998. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Pada Keperawatan
Psikiatri Edisi 3, Jakarta : EGC
Hawari, Dadang, 2001. Pendekatan Holistik Pada Gangguan Skizoprenia,
Jakarta : FKUI
Stuart dan Landia. 2001. Principle and Practicew Of Psychiatric Nursing
Edisi 6. St. Louis Mosby Year Book
Hamid, Achir Yani, 2000. Buku Pedoman Asuhan Keperawatan Jiwa 1.
Keperawatan Jiwa Teori dan Tindakan Keperawatan. Jakarta : Depkes
RI

Profesi Ners Univ.Kadiri 2017/2018


BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN PARIPURNA TN.K DENGAN GANGGUAN


PERSEPSI SENSORI: HALUSINASI PENDENGARAN

Tanggal MRS : 12 Desember 2017


Tanggal dirawat di ruangan : 7 Februari 2018
Tanggal pengkajian : 13 Februari 2018
Ruang rawat : Merpati

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. K
Umur : 58 tahun
Alamat : Pare, kediri
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Bekerja di penginapan
Jenis kelamin : Laki-laki
No CM : 091061

II. ALASAN MASUK


a. Data primer
Klien mengatakan dibawa kerumah sakit jiwa oleh keponakannya karena klien
keluyuran sambil teriak-teriak

b. Data sekunder
Banyak bicara, keluyuran, marah-marah mau melempar orang dengan batu

c. Keluhan utama saat pengkajian


Klien kadang diam, mondar mandir, jalan lambat

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (FAKTOR PRESIPITASI)


Klien sakit sejak 14 tahun yang lalu, MRS ke 3x, di rumah minum obat tidak
teratur, kontrol jarang, kambuh 1 bulan yang lalu, parah 1 minggu yang lalu,
bicara ngelantur, keluyuran, bicara dan tertawa sendiri, sulit tidur, jarang mandi,
klien kambuh sejak ibunya meninggal

Profesi Ners Univ.Kadiri 2017/2018


IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (FAKTOR PREDISPOSISI)
1. pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
Ya

Tidak
Jika ya, jelaskan kapan, tanda dan gejala/keluhan:
I. 12 September 2012
II. 8 november 2013
III. 29 september 2016
Klien sebelumnya pernah MRS di RSJ Lawang 3x tanda gejala awal karena
keluyuran, teriak-teriak, sebelumnya klien mendapatkan bisikan-bisikan tidak
berwujud nyata, klien telat obat sehingga kambuh.

2. FAKTOR PENYEBABPENDUKUNG
a. Riwayat Trauma
Usia pelaku Korban saksi
1. Aniaya fisik Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
2. Aniaya seksual Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
3. penolakan Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
4. kekerasan dlm keluarga Usia 52 tahun klien masyarakat keluarga
5. tindakan kriminal Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Jelaskan:

Klien sering melemparkan batu pada warga sekita ketika marahnya muncul

diagnosa keperawatan: Resiko perilaku kekerasan

b. pernah melakukan upaya/percobaan/bunuh diri


tidak pernah melakukan upaya/percobaan bunuh diri
diagnosa keperawatan:tidak ada

c. pengalaman masalalu yang tidak menyenangkan (peristiwa kegagalan,


kematian, perpisahan)
tidak ada pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
diagnosa keperawatan:tidak ada

d. perpisahan mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)


klien mengatakan tidak mengalami penyakit fisik seperti hipertensi, kencing
manis, retardasi mental, kejang
diagnosa keperawatan: tidak ada

Profesi Ners Univ.Kadiri 2017/2018


e. riwayat penggunaan NAPZA
klien tidak mempunyai riwayat menggunakan NAPZA
diagnosa keperawatan: tidak ada

3. Upaya yang telah dilakukan terkait kondisi diatas dan hasilnya:


Jelaskan:

diagnosa keperawatan:tidak ada

4. Riwayat penyakit keluarga


Anggota keluarga yang gangguan jiwa?
Ya
Tidak klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang pernah dirawat di
RSJ
Jika ada: -
Hubungan keluarga: -
Gelisah: -
Riwayat pengobatan: -
Diagnosa keperawatan: tidak ada

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah sakit)


1. Genogram

Jelaskan:
Pasien tinggal bersama istrinya kedua anak sudah berkeluarga. Pola
komunikasi antara klien dengan anggota keluarga yang lain terjalin dengan

Profesi Ners Univ.Kadiri 2017/2018


baik. Klien di asuh dengan sistem demokratis terbukti dengan klien mampu
menjadi kepala keluarga, kedua anak sudah berkeluarga semua.
diagnosa keperawatan: tidak ada

2. Konsep diri
a. Citra tubuh:
Klien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya dan mengatakan
tidak kekurangan pada seluruh tubuhnya dan bersyukur atas apa yang telah
diberikan allah SWT.

b. Identitas:
Klien mengatakan namanya K, umurnya 58 tahun, rumahnya kediri dan
selama ini dia puas menjadi seorang laki-laki.

c. Peran:
Saat di rumah: klien sebagai suami dari istrinya yang bernama Ny.S klien
mempunyai 2 anak laki-laki.
Saat di RSJ: di RSJ ruang merpati, klien kooperatif, klien membantu
menyiapkan makan, menyapu, mencuci piring, membuang sampah.

d. Ideal diri:
Klien mengatakan bosan berada di ruang merpati klien ada keinginan untuk
pulang, kangen dengan keluarga di rumah.

e. Harga diri:
Klien mengatakan ingin pulang tapi malu di masyarakat dan keluarga
apakah diterima.
diagnosa keperawatan: Harga diri rendah

3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti/terdekat
Klien mengatakan dekat dengan istri ketika di rumah bdan cucunya selama
di RSJ lawang klien tidak mempunyai teman untuk diajak komunikasi,
klien cenderung mengerjakan pekerjaannya sendiri, klien tidak tau nama
teman yang lain.

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat dan hubungan sosial

Profesi Ners Univ.Kadiri 2017/2018


Klien menyiapkan makan, membersihkan lingkungan di ruangan pasien
maupun di ruang lain seperti menyapu ruang makan, ruang isolasi, mencuci
piring, membuang sampah tapi dengan bimbingan dan disuruh oleh
perawat.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien melakukan pekerjaan di ruangan dengan bimbingan perawat , klien
tidak berkomunikasi dengan teman yang lain maupun dengan perawat
ruangan. Klien suka menyendiri di luar ruangan.

Diagnosa Keperawatan: -

4. Spiritual
a. Agama
Klien mengatakan bahwa ia beragama islam dan sholat tepat waktu,
sholat di dekat tempat tidur. Akan tetapi realitanya setelah makan klien
berjalan-jalan dan tidur sampai habis waktu sholat
b. Pandangan terhadap gangguan jiwa
Klien menganggap bahwa sakitnya adalah cobaan.

Diagnosa Keperawatan: -

VI.PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Keadaan umum cukup. Klien tampak memakai pakaian yang rapi dan bersih.
2. Kesadaran (Kuantitas)
Composmentis (Sadar Penuh). GCS 4 5 6
3. Tanda Vital:
TD :120/80 mmHg
N : 85 x/menit
S : 36,1 0C
RR : 20x/menit
4. Ukur:
BB : Tidak terkaji
TB : Tidak terkaji
5. Keluhan fisik:
Jelaskan:
Klien tidak mengeluh dengan keadaan mengenai kondisi tubuhnya seperti
pusing, sakit perut, mual, atau nyeri pada bagian tubuh tertentu.

Profesi Ners Univ.Kadiri 2017/2018


Diagnosa Keperawatan: -

VII.STATUS MENTAL
1. Penampilan (Penampilan usia, cara berpakaian, kebersihan)
Jelaskan:
Usia klien 58 tahun ( penampilan wajah sesuai dengan umur). Cara
berpakaian klien sesuai, tidak compang-camping, klien tampak berpakaian
secara rapi dan bersih.
Diagnosa Keperawatan: -
2. Pembicaraan (Frekuensi, Volume, Jumlah, Karakter):
Jelaskan:
Klien menjawab pertanyaan sesuai dengan pertanyaan yang diberikan
perawat akan tetapi sedikit tidak jelas dengan volume suara pelan, klien
menjawab pertanyaan seperlunya.
Diagnosa Keperawatan: -
3. Aktivitas Motorik/Psikomotor
Kelambatan:
 Hipokinesia, hipoaktifitas
 Katalepsi
 Sub stupor katatonik
 Fleksibilitas serea
Jelaskan:
Klien melakukan aktivitas sehari-hari dengan lambat, ketika diajak bicara
juga lambat. Menjawab, butuh bantuan/stimulus agar klien menjawab
pertanyaan.
Peningkatan: Tidak ada
 Hiperkinesia,  Grimace
hiperaktivitas  Otomatisma
 Stereotipe  Negativisme
 Gaduh Gelisah Katatonik  Reaksi Konversi
 Mannarism  Tremor
 Katapleksi  Verbigerasi
 Tic  Berjalan kaku/rigid
 Ekhopraxia  Kompulsif: sebutkan
 Command automatism
Jelaskan:

Profesi Ners Univ.Kadiri 2017/2018


-
Diagnosa Keperawatan: -
4. Mood dan Afek
a. Mood
 Depresi  Khawatir
 Ketakutan  Anhedonia
 Euforia  Kesepian
 Lain-lain
Jelaskan:
Klien mengatakan tidak kenal dengan yang lain di ruangan merpati,
klien ingin pulang. Klien sering menyendiri dan tidak begitu
berkomunikasi dengan orang lain
b. Afek
 Sesuai  Tidak sesuai
 Tumpul/dangkal/datar  Labil
Jelaskan:
Klien mampu berespon sesuai dengan stimulus yang diberikan.
Diagnosa Keperawatan: -
5. Interaksi Selama Wawancara
 Bermusuhan  Kontak mata kurang
 Tidak kooperatif  Defensif
 Mudah tersinggung  Curiga
Jelaskan:
Klien kooperatif saat diwawancarai, klien menjawab pertanyaan tetapi
menjawab seperlunya dan butuh pengulangan agar mau menjawab, kontak
mata kurang, ketika ditanya kadang-kadang menunduk.
Diagnosa Keperawatan: -
6. Persepsi Sensorik
a. Halusinasi
 Pendengaran
 Penglihatan
 Perabaan
 Pengecapan
 Penciuman
b. Ilusi
 Ada

Profesi Ners Univ.Kadiri 2017/2018


 Tidak ada

Jelaskan:
Klien mengatakan mendengar bisikan-bisikan tidak jelas isinya, klien
mengatakan itu bisikan setan. Klien mendengar bisikan itu ketika
menyendiri.
Diagnosa keperawatan: Halusinasi pendengaran
7. Proses Pikir
a. Arus Pikir
 Koheren  Inkoheren
 Sirkumtasial  Asosiasi longgar
 Tangensial  Flight of idea
 Blocking  Perseverasi
 Logorhoe  Neologisme
 Clang Association  Main kata-kata
 Afasia  Lain-lain
Jelakan: -
b. Isi Pikir
 Obsesif  Nihilistik
 Ekstasi  Dosa
 Fantasi  Sisip pikir
 Alienasi  Siar piker
 Pikiran bunuh diri  Kontrol pikir
 Preokupasi  Lain-lain:
 Pikiran Isolasi Sosial
 Ide yang terkait
 Pikiran Rendah Diri
 Pesimisme
 Pikiran Magis
 Pikiran Curiga
 Fobia. Sebutkan:
 Waham:
 Agama
 Somatik/hipokondria
 Kebesaran
 Kejar/curiga

Profesi Ners Univ.Kadiri 2017/2018


Jelaskan:
Klien sering menyendiri, klien mengataan malas berkomunikasi
dengan orang lain.
c. Bentuk Pikir
 Realistik
 Non realistik
 Dereistik
 Otitik
Jelaskan:
Ketika klien ditanya klien menjawab sesuai dengan pertanyaan yang
dilontarkan sesekali klien balik bertanya kepada perawat dan isi
pertanyaan tidak menyimpang dari topik pembicaraan.
Diagnosa Keperawatan: -
8. Kesadaran
 Orientasi (Waktu, Tempat, dan Orang)
Jelaskan:
Klien ketika ditanya waktu dan tempat bisa menjawab dan sesuai
 Meninggi
 Menurun:
 Kesadaran berubah
 Hipnosa
 Confusion
 Sedasi
 Stupor
Jelaskan:
Kesadaran tidak menurun, tidak meninggi, tidak normal, bukan disosiasi.
Hal ini karena kemampuan untuk mengadakan hubungan/relasi dan
hambatan (limitasi) terhadap dunia luar sudah terganggu dan secara
kualitas berada pada taraf yang tidak sesuai dengan kenyataan.
Terbukti Dengan kondisi klien yang masih mendengar bisikan-
bisikan yang tidak nampak wujud nyata.
Diagnosa Keperawatan: Gangguan proses pikir.
9. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang (>1 bulan)
 Gangguan daya ingat jangka menengah (24 jam < 1 bulan)

Profesi Ners Univ.Kadiri 2017/2018


 Gangguan daya ingat jangka pendek ( kurun waktu 10 detik sampai 15
menit)
Jelaskan:
Tidak ada gangguan daya ingat. Daya ingat klien masih baik.
Diagnosa Keperawatan: -
10. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
a. Konsentrasi
 Mudah beralih
 Tidak mampu berkonsentrasi
Jelaskan:
Klien berfokus pada pertanyaan yang dilontarkan, pembicaraan tidak
mudah beralih. Sesekali klien balik bertanya sepuar topik yang
dibicarakan.
b. Berhitung
Jelaskan:
Klien mampu berhitung dengan dibuktikan oleh pengurutan bilangan
dari 10-0 secara mundur.

9. Kemampuan Penilaian
o Gangguan ringan
o Gangguan bermakna

Jelaskan:

Teburkti dari klien yang tidak mampu mengendalikan halusinasinya

Diagnosa Keperawatan: Gangguan proses pikir

10. Daya Tilik Diri


o Mengingkari peenyakit yang dierita
o Menyalahkan hal-hal di luar irinya

Jelaskan:

Klien mengatakan bahwa tidak dalam kondisi sakit, klien sudah sembuh
dari sakit yang di derita dulu, dulu suka keluyuran dan ngomong sendiri,
klien mengingkari penyakit yang diderita

Profesi Ners Univ.Kadiri 2017/2018


VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
o Perawatan kesehatan
o Transportasi
o Tempat tinggal
o Keuangan dan kebutuhan lainnya

Jelaskan:

Klien mampu memenuhi kebutuhan perawatan kesehatan seperti periksa di


Puskesmas, klien tinggal bersama istrinya di rumah sendiri. Keuangan
dibantu oleh anaknya.

2. Kegiatan Hidup Sehari hari


a. Perawatan diri
1) Mandi
Jelaskan:
Klien mampu mandi sendiri tanpa bantuan orang lain / petugas
kesehatan, klien mandi 2x sehari
2) Berpakaian, berhias dan berdandan
Jelaskan:
Klien berpakaian sesuai (tidak menggunakan kaos terbalik) kaos
dari ruangan dipakai dengan semestinya (lengan baju dipakai /
digunakan pada lengannya), klien ganti baju setiap pagi
3) Makan
Jelaskan:
Klien makan dan menggunakan alat-alat makan dan mengetahui
fungsinya, terkadang klien meminta atau memilih lauk, setelah
makan klien mencuci pirinya dan mencuci piring teman-temannya
jika di suruh perawat
4) Toileting (BAK, BAB)
Jelaskan:
Klien BAK dan BAB di kamar mandi pasien, tiak di kamar mandi
perawat atau di sembarang tempat
Diagnosa Keperawatan: Tidak ada
b. Nutrisi
Berapa frekuensi makan dan frekuensi kudapan dalam sehari

Profesi Ners Univ.Kadiri 2017/2018


Klien makan 3x sehari dengan frekuensi makan dan kudapan yang
cukup
Bagaimana nafsu makannya
Nafsu makan baik, klien selalu menghabiskan porsi makan
Bagaimana berat badannya
Tidak terkaji
Diagnosa Keperawatan: Tidak ada
c. Tidur
1) Istirahat dan tidur
Tidur siang, lama: 09.00 s/d 11.00 jam 13.00 – 14.00
Tidur malam, lama: 21.00 s/d 04.30
Aktivitas sebelum/sesudah tidur: Tidak ada
Jelaskan
Klien cenderung suka tidur pagi, setelah sarapan dan mencuci
piring klien tidur sampai jam makan siang, setelah itu klien
mondar mandir dan tidur lagi
2) Gangguan tidur
o Insomnia
o Hipersomnia
o Parasomnia
o Lain-lain

Jelaskan

Klien mengatakan bisa tidur

Diagnosa Keperawatan: Tidak ada

3. Kemampuan lain-lain
o Mengantisipasi kebutuhan hidup
..............................................................................................................
..............................................................................................................
o Membuat keputusan berdasarkan keinginan
..............................................................................................................
..............................................................................................................
o Mengatur penggunaan obat dan melakukan pemeriksaan kesehatan
sendiri
..............................................................................................................
..............................................................................................................

Profesi Ners Univ.Kadiri 2017/2018


..............................................................................................................
Diagnosa Keperawatan:
4. Sistem Pendukung
Keluarga
Terapis
Teman sejawat
Kelompok sosial
Jelaskan:
Klien tidak pernah dijenguk keluarga atau teman
Diagnosa Keperawatan: Tidak ada

IX. MEKANISME KOPING


Jelaskan:
Maladaptif: klien tidak berkomunikasi dengan orang lain, klien menyendiri
Diagnosa Keperawatan: Koping tidak efektif

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN


o Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya
Jelaskan
Klien cenderung tidak mempunyai teman
o Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesiiknya
Jelaskan:
Klien termasuk orang pendiam, memiliki kekurangan dalam berinteraksi
dengan orang lain
o Masalah dengan pendidikan, spesifiknya
Jelaskan
Klien lulus SD, klien tidak melanjutkan pendidikan ke jenjang lebih tinggi
o Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya
Jelaskan:
Klien berhenti dari pekerjaannya sebagai tukang kebun dan bersih-bersih di
penginapan
o Masalah dengan perumahan, spesifiknya
Jelaskan:
Klien tinggal dengan istrinya
o Masalah dengan ekonomi, spesifiknya
Jelaskan:
Untuk memenuhi kebutuhan klien selama dirawat

Profesi Ners Univ.Kadiri 2017/2018


o Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya
Jelaskan:
Klien sebelumnya dirawat di rumah sakit jiwa karena sering ngomong
sendiri, keluyuran sambil teriak-teriak
o Masalah lainnya, spesifiknya
Jelaskan:
-
Diagnosa Keperawatan: Tidak ada

XI. ASPEK PENGETAHUAN


Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang
kurang mengenai suatu hal ?
Bagaimana pengetahuan klien/keluarga saat ini tentang penyakit / gangguan
jiwa, perawatan dan penatalaksanaan faktor yang memperberat masalah
(presipitasi), obat-obatan atau lainnya. Apakah perlu diberikan tambahan
pengetahuan yang berkaitan dengan spesifiknya masalah tsb
o Penyakit / gangguan jiwa
o Sistem pendukung
o Penatalaksanaan
o Lain-lain, jelaskan

Jelaskan:

- Klien kurang pengetahuan tentang penyakit jiwa yang klien alami sekarang,
klien menyangkal kalau dikatakan sakit jiwa
- Klien merasa kesepian, di RSJ tidak mempunyai teman di ajak bicara,
pasien cenderung menyendiri dan tidur

XII. ASPEK MEDIS

1. Diagnosis Multi Axsis

Axsis I : F. 068 (Skizofrenia)

Axsis II : Sudah jelas

Axsis III ; Tidak ditemukan

Axsis VI : Masalah dengan primery support group ( keluarga)

Axsis V : GAF 30

2. Terapi Medis

- Holoperidol 15 Mg 1-0-1

Profesi Ners Univ.Kadiri 2017/2018


- Vit B6
- Fenitoin 100 Mg 1-1-1
- Triheksil Penidil 2 Mg 1-0-1
- Clozapin 25 Mg 0-0-1
- Clobazam 10 Mg 0-0-1

XII. ANALISA DATA

N0 DATA DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1 DS: Klien mengatakan mendengar bisikan- Halusinasi Pendengaran
bisikan tidak jelas tanpa wujud yang
nyata
DO: -kadang-kadang bicara sendiri
-klien bersikap seperti mendengar sesuatu
-kadang-kadang
DS: Klien mengeluh keluarga tidak ada yang Harga Diri Rendah
peduli
DO: -klien cenderung diem tidak ngorol
dengan yang lain
-bila ada masalah klien cenderung
menghindar tidak mau bercerita
-kontak mata kurang, kalau ditanya
kadang-kadang menunduk
DS: Klien mengatakan tidak mau mengobrol Isolasi Sosial
dengan yang lain
DO: -klien terlihat lebih suka sendiri
-klien tida komunikasi dengan yang lain
-komunikasi verbal kurang
-klien tidak kenal dengan orang lain

XIV. DAFAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Halusinasi Pendengaran

2. Harga Diri Rendah

3. Isolasi Sosial

4. Resiko Perilaku Kekerasan

Profesi Ners Univ.Kadiri 2017/2018


XV. POHON MASALAH

Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

Perubahaan Presepsi Sensori ( Halusinasi Pendengaran) Core Problem

Isolasi Sosial Menarik Diri

Harga Diri Rendah ( HDR)

XVI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Halusinasi Pendengaran

2. Harga Diri Rendah

3. Isolasi Sosial

4. Resiko Perilaku Kekerasan

Lawang...........

Perawat yang mengkaji

NIM/NIRM:

Profesi Ners Univ.Kadiri 2017/2018


RENCANA KEPERAWATAN KLIEN DENGAN HALUSINASI PENDENGARAN DI RUANG MERPATI

Nama Klien : Tn.K Dx Medis : F.06.8

No CM : 91061 Ruangan :Merpati

No. Diagnosa Perencanaan Intervensi TTD


DP Keperawatan
Tujuan Kriteria Evaluasi

1 1 Halusinasi a. Tujuan Umum : klien


tidak terjadi perubahan
persepsi sensori :
halusinasi
b. Tujuan khusus :
̶ Klien dapat membina Ekspresi wajah tenang,  Bina hubungan saling
hubungan saling klien mau berkenalan percaya : salam terapeutik,
percaya (mengucapkan dengan perawat, klien empati, sebut nama perawat,

Profesi Ners Univ.Kadiri 2017/2018


salam terapeutik, mampu menceritakan dan jelaskan tujuan
berjabat tangan, masalahnya kepada interaksi.
menjelaskan tujuan perawat  Panggil klien dengan nama
interaksi, membuat panggilan yang disukai
kontrak topik, waktu,  bicara dengan sikap tenang,
dan tempat setiap kali rileks, dan tidak menantang
bertemu pasien.  Beri kesempatan klien untuk
mengungkapkan
perasaannya

- Klien dapat mengenali Mampu menceritakan  Dengarkan ungkapan


halusinasi apa yang di dengarnya. perasaannya untuk
mngidentifikasi
halusinasinya
 Anjurkan klien
mengungkapkan yang
dialami dan dirasakan saat
mendengar suara-suara yang

Profesi Ners Univ.Kadiri 2017/2018


tidak ada wujudnya.
 Kaji jenis halusinasinya
 Frekuensi halusinasi
 Waktu halusinasi
 Isi halusinasi
 Tanyakan apa yang
dilakukan saat mendengar
suara-suara itu?

- Klien dapat mengontrol Klien mampu cara  Ajarkan cara mengusir


halusinasinya dengan mengontrol halusinasi suara-suara yang muncul
cara menghardik dengan menghardiknya
yaitu dengan menutup
kedua tangan di telinga

- Klien dapat bercakap- Klien mampu bercakap-  Ajarkan cara bercakap-


cakap dengan orang cakap dengan orang lain cakap dengan orang lain

Profesi Ners Univ.Kadiri 2017/2018


lain supaya lupa dengan suara-
suara yang muncul

- Klien dapat melakukan Klien mampu melakukan  Lakukan aktifitas yang


aktifitas yang terjadwal kegiatan/aktifitas yang sudah terjadwal
sudah di catat di lembar
kegiatan.

 Lakukan untuk minum obat


- Klien dapat meminum Klien mampu minum
obat secara teratur. secara teratur
obat secara teratur

Profesi Ners Univ.Kadiri 2017/2018


DOKUMENTASI HASIL ASUHAN KEPERAWATAN Tn. K DENGAN
HALUSINASI PENDENGARAN

TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI


SP 1 (Hari ke 1 Selasa 12 Februari)
1. Membina hubungan saling percaya S: “Pagi mbak”
2. Membantu klien mengenal “Saya mbah K, biaa dipanggil K”
halusinasinya yang meliputi isi, waktu “Mbak namanya siapa?”
terjadinya halusinasi, frekuensi, faktor “Saya tidak tahu apa itu halusinasi
pencetus dan perasaan saat terjainya pokoknya saya dengar bisikan bisikan
halusinasi tidak jelas yang muncul kadang-
3. Melatih klien untuk mengontrol kadang”
halusinasi dengan cara menghardik “Saya dari Pare Kediri mbak, mbak dari
4. Menyuruh klien untuk membuat mana?”
kegiatan dan imasukkan ke jadwal “Ya mbak”
kegiatan harian
O:
 Klien mampu memperagakan cara
memperkenalkan diri
 Klien kadang-kadang menengar
bisikan yang tiak jelas dan tiak ada
wujud nyata
 Klien sering menyendiri
 Kontak mata kurang

A:
 Klien tiak tahu apa itu halusinasi
 Klien tidak tahu penyebab
halusinasinya
 Klien belum mampu
mengendalikan perasaan saat

Profesi Ners Univ.Kadiri 2017/2018


halusinasi muncul
 Klien belum mampu dan tidak tahu
cara menghardik ketika halusinasi
muncul

P:
Untuk Pasien
 Anjurkan klien mengenali isi
halusinasi
 Anjurkan klien untuk
mempraktekkan cara menghardik
Untuk Perawat
 Latih kemampuan klien
menghardik halusinasinya
 Ulangi SP 1

Profesi Ners Univ.Kadiri 2017/2018


DOKUMENTASI HASIL ASUHAN KEPERAWATAN Tn. K DENGAN
HALUSINASI PENDENGARAN

TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI


SP 1 (Hari ke 2 Rabu 14 Februari)
1. Membina hubungan saling percaya S: “Pagi mbak”
2. Membantu klien mengenal “Saya lupa caranya mengendalikan
halusinasinya yang meliputi isi, waktu bisikan-bisikan yang muncul lagi”
terjadinya halusinasi, frekuensi, faktor “Itu namanya apa mbak?, kenapa saya
pencetus dan perasaan saat terjainya mendengar bisikan-bisikan itu lagi?”
halusinasi “Bagaimana cara mengatasi atau
3. Melatih klien untuk mengontrol menghilangkan bisikan iyu mbak?”
halusinasi dengan cara menghardik
4. Menyuruh klien untuk membuat O:
kegiatan dan imasukkan ke jadwal  Klien belum mampu
kegiatan harian mengendalikan perasaan saat
halusinasi
 Klien kadang-kadang menengar
bisikan yang tiak jelas dan tiak ada
wujud nyata
 Klien sering menyendiri
 Kontak mata kurang

A:
 Klien tiak tahu apa itu halusinasi
 Klien tidak tahu penyebab
halusinasinya
 Klien belum mampu
mengendalikan perasaan saat
halusinasi muncul
 Klien belum mampu dan tidak tahu

Profesi Ners Univ.Kadiri 2017/2018


cara menghardik ketika halusinasi
muncul

P:
Untuk Pasien
 Anjurkan klien mengenali isi
halusinasi
 Anjurkan klien untuk
mempraktekkan cara menghardik
Untuk Perawat
 Latih kemampuan klien
menghardik halusinasinya
 Ulangi SP 1

Profesi Ners Univ.Kadiri 2017/2018


DOKUMENTASI HASIL ASUHAN KEPERAWATAN Tn. K DENGAN
HALUSINASI PENDENGARAN

TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI


SP 1 (Hari ke 3 Kamis 15 Februari)
1. Membina hubungan saling percaya S: “Selamat pagi mbak cicik” “iya masih
2. Membantu klien mengenal ingat, pagi ini saya merasa senang. Tadi
halusinasinya yang meliputi isi, waktu malam saya tidur nyenyak dan cuaca
terjadinya halusinasi, frekuensi, faktor tadi pagi sangat segar mbak”
pencetus dan perasaan saat terjainya “Saya lumayan bisa mempraktekkan
halusinasi mbak, tapi sedikit sedikit lupa”
3. Melatih klien untuk mengontrol “Tapi bisikan kok sudah jarang
halusinasi dengan cara menghardik terdengar lagi ya mbak..”
4. Menyuruh klien untuk membuat “Saya mempraktekkan sepertiyang kita
kegiatan dan imasukkan ke jadwal lakukan kemarin”
kegiatan harian
O:
 Klien bersemangat mengikuti
kegiatan
 Bisikan bisikan yang tidak tampak
wujutnya sudah menghilang
 Kontak mata baik saat dilakukan
wawancara
A:
 Klien sudah mampu menghardik
jika halusinasi yang berupa
bisikan- bisikan itu muncul
kembali
 Klien mampu mengendalikan
perasaan jika halusinasi muncul

Profesi Ners Univ.Kadiri 2017/2018


P:
Untuk pasien
Tetap gunakan cara menghardik jika
halusinasi muncul
Untuk perawat
lanjut ke Sp 2

Profesi Ners Univ.Kadiri 2017/2018


STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
HARI SELAS TANGGAL 13 Februari 2018

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi klien

2. Diagnosa Keperawatan : gangguan persepsi sensori haluinasi dengar


3. Tujuan Khusus (TUK)
1. Klien dapat mengungkapkan perasaan dan keluhan yang dialaminya
2. Klien dapat mengenali halusinasinya
3. Klien dapat mengontrol halusinasinya
4. Klien mengikuti program pengobatan secara optimal
4.Tindakan keperawatan:
1. Bina hubungan saling percaya
2. Bantu klien mengenal halusinasi yang meliputi isi, waktu terjainya
halusinasi, frekuensi, faktor pencetus, dan perasaan saat terjadi halusinasi.
3. Latih klien untuk mengontrol halusinasi dengan cara menghardik
4. Buat jadwal latihan harian

B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN


KEPERAWATAN
a. FASE ORIENTASI
1. Salam terapeutik
Selamat pagi mbah, saya mahasiswi keperawatan dari UNIK, nama
saya cicik kurniawati biasa dipanggil cicik. Nama mbah siapa?
Biasanya dipanggil apa?
2. Evaluasi/validasi
Bagaimana perasaan mbah hari ini? Tadi malam bisa tidur mbah?
3. Kontrak
Topik : bagaimana kalau hari ini kita berkenalan terlebih dahulu
mbah

Profesi Ners Univ.Kadiri 2017/2018


Waktu : berapa lama kita akan ngobrol? Bagaimana kalau 15
menit mbah?
Tempat : dimana enaknya kita ngobrol mbah? Bagaimana kalau di
sofa ini mbah?

b. FASE KERJA
Mbah rumahnya mana? Apakah sebelumnya mbah pernah dirawat di
rumah sakit jiwa? Apakah ada keluarga yang pernah atau sekarang juga
dirawat di RSJ mbah? Bagaimana perasaan mbah sekarang, siapa yang
membawa mbah kesini? Mbah mulai sekarang saya yang akan merawat
selama 2 minggu kedepan. Mbah bisa mengungkapkan perasaan atau
keluhan yang sedang dirasakan. Nanti saya juga akan mengajari
bagaimana cara menyelesaikan masalah yang mbah alami.

c. FASE TERMINASI
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi subyektif (klien)
Bagaimana mbah, mbah masih ingat nama saya siapa? Bagaimana
perasaannya setelah kita berbincang-bincang?
Evaluasi obyektif (perawat)

2. Rencana tindak lanjut


Kita tadi sudah berkenalan dan mengungkapkan perasaan, saya harap
mbah bisa mengendalikan perasaan yang mbah alami. Baiklah
pertemuan selanjutnya nanti kita akan membahas halusinasi.
3. Kontrak yang akan datang
Topik : bagaimana kalau kita bertemu lagi untuk mengenal
halusinasi yang mbah alami, tanda gejala serta kapan
terjadinya
Waktu : jam berapa mbah? Bagaimana kalau setelah makan pagi?
Berapa lama mbah, bagaimana kalau 30 menit mbah?
Tempat : dimana tempatnya? Bagaimana kalau i ruang ini lagi?

Profesi Ners Univ.Kadiri 2017/2018


IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No. Tanggal Implementasi Keperawatan Evaluasi


Dx dan jam
1 13 1. Membina hubungan saling S: “Pagi”
Februari percaya “ Nama saya K. Biasa
2018 “selamat pagi mbah, mbah saya dipanggil mbah K,
cicik kurniawati, biasa dipanggil “ saya dari kediri, i pare
cicik. Mbah namanya siapa? nya mbak”
Biasanya dipanggil siapa? “saya dulu pernah di
Alamatnya mana mbah? Hari ini ruang garuda, saya
dan 2 minggu kedepan saya sudah ke 3x ini dibawa
yang akan merawat mbah K. kesini.
2. Bantu klien mengenal “mbak ari mana?”
halusinasinya yang meliputi isi, “bapaknya kerja apa
waktu terjadinya halusinasi, mbak?”
frekuensi, faktor pencetus dan Anak saya dua, sudah
perasaan saat terjadi halusinasi berkeluarga semua”
3. Latih klien untuk mengontrol “saya ulu dibawa kesini
halusinasi dengan cara oleh keponakan”
menghardik
4. Buat jadwal latihan harian O:
- Klien mampu
berkenalan dengan
perawat
- Sesekali tatapan
mata kurang
- Kontak mata klien
kurang
- Klien kooperatif
saat dilakukan

Profesi Ners Univ.Kadiri 2017/2018


wawancara
- Klien menjawab
dengan volume
pelan an tidak
begitu jelas.

A: - klien mampu
berkenalan
- Klien mampu
menjawab
pertanyaan dan
jawaban yang
ilontarkan tidak
keluar dati topik
pembicaraan
- Klien mampu
bertanya balik
dengan penanya.

P: Ulangi SP 1

Profesi Ners Univ.Kadiri 2017/2018


STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
HARI RABU TANGGAL 14 Februari 2018

A. PROSES KEPERAWATAN
1) Kondisi Klien
 Klien mengatakan kadang kadang mendengar bisikan bisikan yang
isinya tidak jelas dan terkadang melihat setan
 Klien mengatakan kondisi ini sudah berkurang dibanding dulu
2) Diagnosa Keperawatan
Gangguan Persepsi sensori : Halusinasi dengar
3) Tujuan Khusus(TUK)
a. Klien mengenali halusinasi yang di alaminya
b. Klien dapat mengontrol halusinasinya
c. Klien mengikuti program pengobatan secara maksimal
4) Tindakan Keperawatan
1) Bina hubungan saling percaya
2) Bantu klien mengenal halusinasinya yang meliputi isi, waktu
terjadinya halusinasinya, frekuensi, faktor pencetus, dan perasaan saat
terjadi halusinasi
3) Latih klien untuk mengontrol halusinasinya dengan cara menghardik
4) Buat jadwal latihan harian

B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN


KEPERAWATAN
a. FASE ORIENTASI
1) Salam Terapeutik
Selamat pagi mbah, masih ingat dengan saya mbah?
2) Evaluasi / Validasi
Bagaimana perasaan mbah hari ini? Apa keluhan mbah saat ini?
3) Kontrak
Topik : mbah hari ini kita akan membahas tentang

Profesi Ners Univ.Kadiri 2017/2018


Waktu: Berapa lama kita akan ngobrol mbah? Bagaimana kalau 30
menit?
Tempat: dimana kita duduk mbah? Bagaimana kalau di sofa ini mbah?
b. FASE KERJA
Mbah mendengar suwara bisikan-bisikan tapi tanpa ada wujutnya mbah?
Apa yang di katakan suara itu mbah? Bisikan-bisikan itu muncul pada
waktu kapan mbah? Apakah mbah sering mengalami kondisi itu mbah?
Pada keadaan apa bisikan tanpa wujut itu terdengar? Apakah pada saat
sendiri atau saat bersama teman-teman? Apa yang mbah rasakan saat
mendengar bisikan itu? Apa yang mbah lakukan saat mendengar bisikan
itu? Apakah dengan cara itu suara- suara itu hilang? Bagaimana kalau
kita belajar untuk mencegah suara-suara itu muncul? Pertama dengan
cara menghardik, membentak suara tersebut. Kedua dengan cara
bercakap-cakap dengan orang lain. Ketiga melakukan kegiata yang sudah
terjadwal. Keempat minum obat secara teratur.
Bagaimana kalau kita belajar satu cara dulu, yaitu dengan menghardik
membentak?
Caranya sebagai berikut: saat suara itu muncul mbah langsung bilang
pergi saya tidak mau dengar kamu suara palsu. Begitu diulang-ulang
sampai suara itu tidak terdengar lagi. Coba mbah peragakan! Nah begitu
mabah, sudah bisa?
c. FASE TERMINASI
1. Evaluasi respon klien terhadap tindaka keperawatan.
Evaliasi Subyektif (pasien)
Bagaimana perasaan mbah setelah kita berbincang-bincang?
Evaluasi Obyektif (perawat)
Coba mbah peragakan kembali cara menghardik!
2. Rencana tindakan lanjut
Saya tadi sudah menjelaskan cara menghardik, saya harap mbah
dapat mencoba memperagakannya saat berhalusinasi
3. Kontrak yang akan datang

Profesi Ners Univ.Kadiri 2017/2018


Topik : bagimana kita bertemu lagi untuk belajar dan latihan
mengendalikan suara-suara dengan cara yang kedua?
Waktu : jam berapa mbah ? bagaimna jam 09.00, berapa lama
mbah? Bagaimna kalau 30 menit lagi mbah?
Tempat : dimana tempatnya? Bagaimana kalau di ruang ini lagi?

Profesi Ners Univ.Kadiri 2017/2018


IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No. Tanggal Implementasi Keperawatan Evaluasi


Dx dan jam
1 14 5. Membina hubungan saling S: “Pagi mbak”
Februari percaya dengan cara: “Saya mbah K,
2018 - Salam teraupetik biasanya dipanggil
- Menanyakan nama klien dan K”
panggilan kesukaan “Saya kadang-
- Tanyakan perasaan klien kadang mendengar
6. Bantu klien mengenal bisikan tidak jelas
halusinasinya yang meliputi isi, tanpa ada wujud
waktu terjadinya halusinasi, yang nyata”
frekuensi, faktor pencetus dan “Sya mengira itu
perasaan saat terjadi halusinasi bisikan dari setan”
7. Latih klien untuk mengontrol “Saya mendengar
halusinasi dengan cara bisikan itu tidak
menghardik lebih sering dari
8. Latih kepatuhan minum obat dulu, dulu sering
(pemantauan kepatuhan sekarang sudah
pengobatan) berkurang mbak”
9. Buat jadwal latihan harian “Ya. Saya mau”
“Saya mbah K,
rumah saya Pare,
Kediri, mbak
namanya siapa?”
“Ya saya merasa
senang”
“Di sini saja mbak
setelah makan pagi”

Profesi Ners Univ.Kadiri 2017/2018


O:
- Klien mampu
berkenalan, tapi
lupa lagi
- Klien beum
mampu
mengendalikan
halusinasinya
- Kontak mata
klien kurang
- Klien terkadang
diam
- Klien kooperatif
saat dilakukan
wawancara

A:
- Klien belum
mampu
mengendalikan
halusinasinya
- Klien belum
mampu
mengenal
halusinasi dan
penyebab
halusinasinya

P: Ulangi SP 1

Profesi Ners Univ.Kadiri 2017/2018


STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
HARI KAMIS TANGGAL 15 Februari 2018

A. PR0SSES KEPERAWATAN
1. Kondisi Klien

2. Diagnosa Keperawatan
Gangguan persepsi sensori : Halusinasi dengar
3. Tujuan khusus ( TUK)
a. Klien dapat mengenal halusinasinya
b. Klien dapat mengontrol halusinasinya
c. Klien mengikuti progam pengobatan secara maksimal
4. Tindakan Keperawatan
a. Bantu klian menenal halusinasinya yang meliputi isi, waktu terjadinya,
frekuensi, factor pencetus dan perasaan saat terjadi halusinasi.
b. Latih klien untuk mengontrol halusinasi dengan cara menghardik.
c. Latih kepatuhan minum obat
d. Buat jadwal latihan harian

B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN


KEPERAWATAN
a. FASE ORIENTASI
1. Salam terapeutik
Selamat pagi mbah, masih ingat dengan saya mbah?
2. Evaluasi / Validasi
Bagaimana perasaannya hari ini mbah?
3. Kontrak
Topik : Sesuai dengan kontrak kita kemarin, hari ini akan
membahas tentang topik/ kegiatan yang kemarin kita lakukan.
Waktu : Sesuai janji kita kemarin, kita akan melakukannya selama
30 menit

Profesi Ners Univ.Kadiri 2017/2018


Tempat : Ditempat ini lagi ya mbah, di kursi sofa biar lebih
nyaman
b. FASE KERJA
Baiklah mbah kemarin kita sudah membahas tentang mengenal apa itu
halusinasi, isi halusinasi yang mbah alami, kapan terjadinya halusinasi
serata cara menghardik. Mbah masih ingat dan kira-kira sedah bisa
menghardik ketika halusinasi yang mbah alami muncul kembali. Baik
akan saya ajari lagi bagaimana cara menghardik, jadi caranya seperti ini
mbah saat mbah sedang merasa mendengar bisikan-bisikan yang tidak
jelas dan tanpa ada wujutnya maka tutup telinga dan bilang pergisaya tidak
mau mendengar, saya tidak mendengar apapun, saya tidak mau dengar
kamu suara palsu, saya tidak mau mengikuti perintahmu. Nah.. kemudian
lakukan secara berulang sampai suara itu tidak terdengar lagi. Coba mbah
praktekkan sekali lagi , “ bagus jadi seperti itu mbah”
c. FASE TERMINASI
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi Subyektif ( Klien )
Bagaimana perasaan mbah setelah kita berbincang-bincang tadi?
Evaluasi Obyektif ( perawat )
Coba mbah praktekkan sekali lagi apa yang sudah kita lakukan
2. Rencana Tindak Lanjut
Tadi saya sudah mengajari bagaimana cara menghardik ketika
halusinasi itu muncul kembali, saya harap mbah melakukannya
tidak hanya saat bertemu dengan saya tapi melakukan sendiri.
3. Kontrak Yang Akan Datang
Topik : baiklah, pertemuan kita cukup sampai disini. Besok kita
akan berbincang-bincang lagi.
Waktu : besok kita bertemu lagi jam berapa mbah?
Tempat : dimana mbah kita akan berbincang-bincang? Diluar?
Baiklah.

Profesi Ners Univ.Kadiri 2017/2018


IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No. Tanggal Implementasi Keperawatan Evaluasi


Dx dan jam
1 14 1. Bantu klien mengenal S: “Pagi mbak”
Februari halusinasinya yang meliputi isi, “Iya masih ingat, pagi
2018 waktu terjadinya halusinasi, ini saya merasa
frekuensi, faktor pencetus dan senang, tadi malam
perasaan saat terjadi halusinasi saya tidur nyenyak
2. Latih klien untuk mengontrol dan cuca pagi tadi
halusinasi dengan cara sngat segar mbak”
menghardik “Saya lumayan bisa
3. Menganjurkan klien mempraktekkannya
memasukkan cara menghardik mbak, tapi sedikit-
halusinasi ke dalam jadwal sedikit lupa”
harian “tapi bisikan itu kok
sudah jarang terdengar
lagi ya mbak?”
“Saya mempraktekkan
seperti yang kita
lakukan kemarin”

O:
- Klien bersemangat
mengikuti kegiatan
- Bisikan-bisikan
yang tidak tampak
wujudnya sudah
menghilang
- Kontak mata baik
saat dilakukan
wawancra

Profesi Ners Univ.Kadiri 2017/2018


A:
- Klien sudah
mampu
menghardik jika
halusinasi yang
berupa bisikan itu
muncul kembali
- Klien mampu
mengendalikan
perasaan jika
halusinasi muncul

P: Untuk pasien
Tetap gunakan cara
menghardik jika
halusinasi muncul

Untuk perawat
Lanjut ke SP 2

Profesi Ners Univ.Kadiri 2017/2018


FORMAT
SRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
( Dibuat setiap kali sebelum berintraksi / pertemuan dengan klien)
Hari Jumat, tgl. 21 febuari 2018

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi Klien :
-

2. Diagnosa Keperawatan :
Gangguan Persepsi Sensori ( halusinasi pendengaran )

3. Tujuan khusus( TUK) :

4. Tindakan keperawatan :
1. Evaluasi sp 1.
2. latihan kepatuhan minum obat (pematuan kepatuhan
pengobatan)
3. buat jadwal latihan harian

B.STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSAAN TINDAKAN


KEPERAWATAN

a. FASE ORIETASI
1) Salam terapeutik
Selamat siang mbah ?

2) Evaluasi /validasi

Profesi Ners Univ.Kadiri 2017/2018


Bagaimana perasaan hari ini mbah ? apakah sudah bisa
menyelesaikan masalah yang sudah kita lakukan kegiatan
sebelumnya ?

3) Kontak
Topik : sesuai dengan kontak kita kemarin hari ini kita akan
membahas kepatuhan minum obat ( pemantauan
kepatuhan pengobatan )
Waktu: sesuai janji kita kemarin , kita akan melakukan kegiatan
hari ini selama 15 menit
Tempat : Di tempat / ruang makan ya mbah

b. FASE KERJA
 Nah Mbah kemarin kita kan sudah berlatih mengenal apa itu
halusinasi. Jenis halusinasi , isi / apa yang ada pada halusinasi yang
mbah alami serta cara menghardik jika halusinasi itu muncul . coba
mbah praktekan sekali lagi apa yang dilakukan saat halusinasi itu
muncul ??...
bagus jadi Mbah sudah bisa melakukan cara mengatasi halusinasi
dengan cara menghardik. Sekarang kita akan latihan kepatuhan
minum obat. Mbah obat ? ? warnanya apa saja ?? kapan saja Mbah
minum obat ? Mbah tau apa tidak keuntungan dan kerugian tidak
minum obat ??
“baik saya akan jelaskan keuntungan dan kerugian tidak minum
obat. jadi obat yang Mbah minum itu ada .... biji warnanya putih
kecil , merah kapsul , minumnya 2x dalam sehari pagi setelah
makan pagi dan siang setelah makan siang jika tidak minum / telat
minum obat nanti bisa kambuh lagi, obatnya tidak boleh telat
minum apa lagi tidak diminum ya Mbah

c. FASE TERMINASI

Profesi Ners Univ.Kadiri 2017/2018


1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan

 Evaluasi Subyektif ( Klien)


Mbah bagaimana perasaan nya setelah kita berbincang –
bincang tentang keputusan minum obat ?

 Evaluasi Obyektif ( Perawat)


Coba Mbah sebutkan obat-obatanya dan kapan saja
diminum ? kegiatan yang sudah kita lakukan dimasukan
kedalam jadwal harian

2. Renvcana Tindak Lanjut


Nanti kegiatan yang sudah kita lakukan dimasukan kedalam
jadwal kegiatan harian

3. Kontrak yang akan datang


Topik : bagaimana kalau kita bertemu lagi untuk latihan
bercakap-cakap bisa berkenalan, bercerita apapun dengan
perawat atau juga bisa dengan temen
Waktu : bagaimana kalau besok kita ketemu lagi setelah makan
pagi atau setelah senam Mbah ? waktunya 15 menit ya
Tempat : bagaimana diruangan makan yang kayak kemari apa
mbah setuju ?

Profesi Ners Univ.Kadiri 2017/2018


IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama : Tn.K Ruang : Merpati No RM: 091061

NO TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI


& JAM KEPERAWATAN
Jumat 1. Mengevaluasi SP 1 S : “Selamat pagi mbak
16-02-18 2. melatih kepatuhan minum obat “saya sudah makan , tadi pakai
( memantau kepatuhan rawon .
pengobatan ) “ sudah mbak tadi saya sudah minum
3. membuat jadwal harian obat sesudah makan, obatnya ada 2

“ Minum obatnya setelah makan pagi
dan makan sore”

O : - klin tanpak senang


- Klien memahami jadwal kegiatan
minum obat setelah makan sore
- Kontak mata baik saat di lakukan
wawancara
A: - klien mengetahui jadwal kegiatan
minum obat
- Klien sudah memasukan kegiatan
kedalam jadwal harian
P: untuk pasien
- tetap ingat minum obat secara
teratur
untuk perawat
- lanjutkan SP 3

Profesi Ners Univ.Kadiri 2017/2018


Profesi Ners Univ.Kadiri 2017/2018
ANALISA PROSES INTERAKSI

Initial klien : Tn. K

Pertemuan ke : 1 (Pertama)

Status interaksi : Fase kerja

Lingkungan : Perawat duduk di samping tempat duduk klien dan klien duduk di kursi sebelah kiri perawat dengan posisi agak serong ke arah
perawat, Cuma ada klien dengan perawat.

Deskripsi klien : Saat didekati klien sedang duduk berdiam diri dengan wajah tampak murung. Pakaian klien cukup serasi, klien menerima
kedatangan perawat dan langsung menyambutnya dengan baik.

Tujuan (klien) : klien mampu menghardik sesuai dengan masalah yang klien hadapi

Tanggal : 13 Februari 2018

Jam : 16.00 WIB

Tempat : Ruang Merpati

KOMUNIKASI VERBAL KOMUNIKASI NON ANALISA BERFOKUS ANALISA BERFOKUS RASIONAL


VERBAL PADA PERAWAT PADA KLIEN

P : Selamat pagi mbah,saya P : Perawat berucap salam Perawat memulai Berjabat tangan adalah
cicik kurniawati perawat sambil ulurkan tangan percakapan dengan sikap perangkat yang dapat untuk
yang bertugas di saat ini untuk berjabat tangan terbuka meningkatkan hubungan
dengan wajah berseri saling percaya antara perawat-
dan tersenyum klien
K : Klien serta merta
mengulurkan tangannya
untuk menyambut jabat
tangan perawat dengan Klien tampak bersedia
posisi kepala melihat berinteraksi dan
ke arah mahasiswa membutuhkan bantuan dari
sambil berusaha perawat
tersenyum

P : Bagaimana perasaan P: Perawat berucap dengan Perawat berusaha Eksplorasi adalah salah satu
mbah saat ini ? tenang dan suara yang mengeksplorasi klien tekhnik komunikasi terapeutik
pelan dan jelas dengan mengklarifikasi yang bertujuan untuk
responnya mengetahui lebih dalam aspek
kognitif dan afektif klien

K : Klien tampak biasa saja Klien tidak terlalu


menanggapi memperdulikan
pembicaraan perawat pembicaraan perawat
K : sering terganggu dengan K : Klien menjelaskan apa Klien menunjukkan sikap Sikap mendukung akan
suara – suara yang saya yang klien rasakan pasrahnya sebagai tanda memberikan rasa aman bagi
dengar kegelisahannya klien bahwa aktivitasnya di
P : Perawat mengangguk rumah sebagai potensi positif
yang dimiliki klien.

Perawat berusaha
mendukung apa yang
diutarakan klien

P : pada saat apa suara – P : Perawat berucap dengan Perawat bertanya kembali Pertanyaan yang jelas akan
suara itu mbah dengar tenang dan suara yang pada saat apa suara itu membuat percakapan
dan apa yang dikatakan pelan dan jelas dan muncul berjalan dengan baik
oleh suara – suara itu berusaha agar klien
mbah? mampu mengerti apa yg
ditanyakan perawat

K : klien diam sambil


memandang ke arah
perawat Usaha yang dilakukan klien
sebagian telah tepat

K : biasa suara itu muncul K : Klien ungkapkan apa Klien berupaya menjelaskan Respon klien menunjukkan ia
pada siang atau malam yang dia alami semua yang ia dengar membutuhkan bantuan dari
hari saat saya sendiri perawat
mbak....suara itu
mengatakan atau P : Perawat mengangguk
mengajak saya untuk sambil tersenyum
mengamuk atau marah – memandang klien Perawat berasumsi bahwa
marah mbak
klien memang
membutuhkan bantuan

P : Baik... sekarang saya P : Dengan sabar dan Perawat berharap respon Tekhnik menghardik suara
akan mengajarkan mbah sambil tersenyum klien selanjutnya memilih merupakan salah satu cara
satu cara untuk melawan dan menerima apa yang untuk melawan halusinasi
suara – suara itu...kalau akan diajarkan perawat pendengaran yang klien alami
suara – suara itu mucul,
bapak menghardik
dengan cara menutup
kedua telinga bapak dan
mengatakan
tidak...tidak...kamu
tidak
nyata....pergi...pergi K : Klien diam sejenak...
Klien berusaha memilih
diam
P : Baik... sekarang coba P : Sambil menjelaskan Peragakan yang diajarkan Menghardik merupakan salah
pergakan kembali apa perawat meyakinkan perawat berguna untuk klien satu cara untuk melawan suara
yang saya ajarkan tadi klien agar klien dengar melawan suara – suara yang – suara yang muncul
percaya diri dapat di dengar.
melakukan apa yang
perawat ajarkan tadi

K : Klien menerima dan


melakukan kembali apa
yang perawat ajarkan
Klien berusaha
memperagakan kembali apa
yang perawat ajarkan

K : Ya mbak, .... K : Klien memperagakan Peragakan klien sesuai dengan


kembali apa yang apa yang perawat ajarkan
diajarkan perawat

P : Perawat mendengarkan
sambil mengangguk Perawat merasa senang
karena peragakan klien
sesuai dengan yang
diharpkan
P : Bagaimana perasaan P : Dengan sabar dan Perawat ingin mengetahui Ungkapan perasaan untuk
bapak sekarang? Setelah sambil tersenyum perasaan klien setelah mengevaluasi keadaan/
memperagakan cara berharap respon klien menghardik suara – suara masalah klien terkait dengan
menghardik suara – selanjutnya yang klien dengar pikiran negatif yang ia
suara yang mbah dengar rasakan

K : klien tersnyum

Klien menunjukkan
perilaku yang memberi
kesan memahami dan
menerima apa yang telah
diutarakannya

K : Ya...sedikit tenang K : Klien ungkapkan Klien menunjukkan secara Express feeling sebagai
mbak setelah apa yang dengan antusias dan verbal bahwa ia memahami wahana evaluasi terhadap
mbak ajarkan tadi penuh rasa suka dan merasakan manfaat jalannya terapi yang telah
kegiatan menghardik diberikan pada klien

P : Tersenyum
Perawat yakin atas apa yang
diutarakan klien

P : Ya...bagaimana kalau P : perawat menyakinkan Perawat yakin klien akan Perawat ungkapkan dengan
besok kita mempelajari klien agar besok antusias dan penuh rasa
cara yang lainnya untuk harinya dapat menerima tawaran perawat suka
melawan suara – suara mempelajari cara yang
yang bapak dengar lainnya

K : tersenyum

K : ia mbak.... K : klien yakin dan Klien dengan antusias


menerima tawaran menerima tawaran perawat
perawat

P : tersenyum

P : Baik...Makasih mbah P : Perawat berucap salam Terminasi merupakan tahap Berjabat tangan dan sebutkan
untuk waktu yang mbah sambil ulurkan tangan akhir dari sesi tiap terapi salam adalah perangkat
luangkan untuk untuk berjabat tangan terminasi yang dapat untuk
saya...permisi mbah dengan wajah berseri meningkatkan hubungan
dan tersenyum saling percaya dan
menunjukkan kesan perawat
siap membantu klien kapan
saja klien butuhkan
K : Tersenyum sambil
ulurkan tangan untuk
berjabat tangan
Klien menerima terminasi
dari pertemuan terapi

K : ia mbak..... K : Klien serta merta Klien dapat mengambil


mengulurkan tangannya manfaat dari terapi yang
untuk menyambut jabat diberikan perawat
tangan perawat sambil
tersenyum

P : Tersenyum
Perawat meninggalkan klien
dengan perasaan lega
bahwa terapinya efektif