Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN


INSTALASI PATOLOGI KLINIK
Jl. P. IRIAN NO. 1 SKIP KOTAK POS 180 TELP. (0551) 21166 FAX. (0551) 21720, TARAKAN 77132

HASIL PEMERIKSAAN HEMATOLOGI

NAMA : DOKTER :

UMUR / KELAMIN : TAHUN / PRIA / WANITA TANGGAL :

DATA KLINIK : ALAMAT :

NO. REG / KELAS :

NO. JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN


A. HEMATOLOGI LENGKAP
1. JUMLAH LEUKOSIT (WBC) / mm³ 4 – 12 ribu / / mm³
2. JUMLAH ERITROSIT (RBC) juta / mm³ LK 4,5 - 6; PR 4,0 - 5,5
LK 14 – 18; PR 12 – 16;
3. HEMOGLOBIN (HGB) g / dl
Neonatus 15 – 24; Anak 11 - 14
4. HEMATOKRIT (HTC) % LK 40 – 48%; PR 37 – 43%
5. MCV fl 82 – 92 fl
6. MCH pg 27 – 31 pg
7. MCHC % 32 – 37 %
8. TROMBOSIT (PLT) / mm³ 150 – 450 ribu/mm³
9. HITUNG JENIS LEUKOSIT
EOSINOFIL % 1–3%
BASOFIL % 0–1%
NETROFIL BATANG % 2–6%
NETROFIL SEGMEN % 50 – 70 %
LIMFOSIT % 20 – 40 %
MONOSIT % 2–8%

B. MASA PERDARAHAN (BT) menit < 3 menit


C. MASA PEMBEKUAN (CT) menit < 15 menit

D. LAJU ENDAP DARAH (LED) mm / jam LK < 20 mm/jam; PR < 15 mm/jam

E. HITUNG RETIKULOSIT % 0,8 – 1,5 %


F. MALARIA (DDR) NEGATIF
G. FILARIA DARAH TEPI NEGATIF
H. SEL LE NEGATIF

KESIMPULAN :

SARAN :

DIPERIKSA TGL,
PEMERIKSA PENANGGUNG JAWAB LAB

(………………………..) dr. RONNY SINDUNATA, Sp.PK


PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN
INSTALASI PATOLOGI KLINIK
Jl. P. IRIAN NO. 1 SKIP KOTAK POS 180 TELP. (0551) 21166 FAX. (0551) 21720, TARAKAN 77132

HASIL PEMERIKSAAN URINE

NAMA : DOKTER :

UMUR / KELAMIN : TAHUN / PRIA / WANITA TANGGAL :

DATA KLINIK : ALAMAT :

NO. REG / KELAS :

NO. JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN


A. MAKROSKOPIS URINE
1. WARNA
2. KEJERNIHAN / KEKERUHAN JERNIH / KERUH*
3. HEMATURIA +/-
B. URINALISIS :
1. LEUKOSIT NEGATIF
2. NITRIL NEGATIF
3. UROBILINOGEN NEGATIF
4. PROTEIN NEGATIF
5. Ph 6,0 – 8,0
6. BLOOD / ERITROSIT NEGATIF
7. SPESIFIC GRAVITIY / BJ 1,010 – 1,030
8. KETON NEGATIF
9. BILIRUBIN NEGATIF
10. GLUKOSA NEGATIF
C. SEDIMEN URINE :
1. SEL EPITEL 3 – 5 / LPB
2. LEKOSIT < 5 / LPB
3. ERITROSIT < 3 / LPB
4. KRISTAL
5. LAIN - LAIN

D. PROTEIN URINE ESBACH gram / 24 jam NEGATIF

E. PREGNANCY TEST
KESIMPULAN :

SARAN :

DIPERIKSA TGL,
PEMERIKSA PENANGGUNG JAWAB LAB

(………………………..) dr. RONNY SINDUNATA, Sp.PK


PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN
INSTALASI PATOLOGI KLINIK
Jl. P. IRIAN NO. 1 SKIP KOTAK POS 180 TELP. (0551) 21166 FAX. (0551) 21720, TARAKAN 77132

HASIL PEMERIKSAAN IMUNO - SEROLOGI

NAMA : DOKTER :

UMUR / KELAMIN : TAHUN / PRIA / WANITA TANGGAL :

DATA KLINIK : ALAMAT :

NO. REG / KELAS :

NO. JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN


1. HBsAG ( Metode Rapid Test ) NEGATIF
2. Anti HBs ( Metode Rapid Test ) NEGATIF
3. VDRL NEGATIF
4. CRP NEGATIF
5. ASTO NEGATIF
6. FAKTOR REMATOID NEGATIF
7. ICT MALARIA Negatif/P.f/P.v/Mixed/Other Malaria Species* NEGATIF
8. ICT TB ( TUBERKULOSIS ) Negatif / Gray Zone / Positif* NEGATIF
Keterangan :
Hasil Gray Zone mohon pemeriksaan ulang 2 – 4 minggu yang akan datang
Bila ulangan hasil tetap Gray Zone, hasil pemeriksaan negatif
Bila ulangan hasil negatif, hasil pemeriksaan negatif
Bila ulangan hasil positif, hasil pemeriksaan positif
9. WIDAL ( Metode Aglutinasi ) :
TITER O NEGATIF
TITER H NEGATIF
Keterangan :
WIDAL mendukung diagnosis demam tifoid bila WIDAL Titer O ≥ 1 / 160 atau peningkatan Titer O 4x setelah
pengulangan pemeriksaan 2 – 4 minggu kemudian
10. DENGUE BLOOD ( RAPID TEST ) :
IgM Anti Dengue NEGATIF
IgG Anti Dengue NEGATIF
Keterangan :
Hasil negative tidak menyingkirkan kemungkinan infeksi awal dengue. Hasil negative namun penderita dicurigai
infeksi dengue, mohon pemeriksaan ulang 3 – 5 hari kemudian
IgM Anti Dengue positif mengindikasikan primary dengue infection
IgG Anti Dengue positif mengindikasikan secondary dengue infection atau previous dengue infection
IgM dan IgG Anti Dengue positif mengindikasikan late primary atau early secondary dengue infection

DIPERIKSA TGL,
PEMERIKSA PENANGGUNG JAWAB LAB

(………………………..) dr. RONNY SINDUNATA, Sp.PK