Receta Médica 1/ FOLIO

2/ ORDINARIA 
X MEDICAMENTOS CONTROLADOS GRUPO II y III 
3/ NOMBRE Y CLAVE DE LA JURISDICCIÓN: 4/ NOMBRE Y CLAVE DE LA UNIDAD MÉDICA: 5/ DOMICILIO DE LA UNIDAD MÉDICA:

ZUMPANGO CSR SAN FRANCISCO MCSSA002505 SAN FRANCISCO ZACACALCO

7/ NOMBRE DEL SERVICIO:
X
  HOSPITALIZACIÓN: 
CONSULTA GENERAL
6/ CONSULTA EXTERNA URGENCIAS

8/ No. LICENCIA SANITARIA: 9/ COBERTURA: 10/ FECHA DE ELABORACIÓN:


X SP  PA OP
11/ NÚMERO DE EXPEDIENTE DE AFILIACIÓN: 19/ CLAVE Y NOMBRE GÉNERICO DEL MEDICAMENTO (CUADRO BÁSICO O 20/ CLAVE DEL DIAGNÓSTICO (CIE-10)
CÁTALOGO):

12/ NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE: 21/ INDICACIONES (DÓSIS): 22/ DURACIÓN DEL 23/ CANTIDAD 24/ CANTIDAD SURTIDA (LETRA):
TRATAMIENTO: SOLICITADA:

13/ EDAD: 14/ GÉNERO 19/ CLAVE Y NOMBRE GENÉRICO DEL MEDICAMENTO (CUADRO BÁSICO O 20/ CLAVE DEL DIAGNÓSTICO (CIE-10):
CÁTALOGO):
 MASCULINO  FEMENINO
15/ NOMBRE DEL MÉDICO: 21/ INDICACIONES (DÓSIS): 22/ DURACIÓN DEL 23/ CANTIDAD 24/ CANTIDAD SURTIDA (LETRA):
TRATAMIENTO: SOLICITADA:

16/ R.F.C.: 17/ No. CÉDULA PROFESIONAL: 19/ CLAVE Y NOMBRE GENÉRICO DEL MEDICAMENTO (CUADRO BÁSICO 20/ CLAVE DEL DIAGNÓSTICO (CIE-10):
O CÁTALOGO):

18/ FIRMA DEL MÉDICO: 21/ INDICACIONES (DÓSIS): 22/ DURACIÓN DEL TRATAMIENTO: 23/ CANTIDAD 24/ CANTIDAD SURTIDA (LETRA):
SOLICITADA:

25/ FIRMA DE RECIBIDO DE CONFORMIDAD: 26/ ENTREGUÉ: 27/ RECIBÍ: 28/ FECHA DE RECIBIDO:
EL PACIENTE CUENTA CON 48
HORAS PARA CANJEAR LA
PRESENTE RECETA CAJAS CAJAS
*SP= SEGURO POPULAR PA=POBLACIÓN ABIERTA OP=OPORTUNIDADES
NOTA IMPORTANTE:
EN CASO DE QUE NO SE CUENTE CON ALGUNO DE LOS MEDICAMENTOS, EL PROVEEDOR TENDRÁ 60 MINUTOS PARA SURTIR LA RECETA TOTALMENTE. 217B20000-001-16

Receta Médica 1/ FOLIO

2/ X
ORDINARIA  MEDICAMENTOS CONTROLADOS GRUPO II y III 
3/ NOMBRE Y CLAVE DE LA JURISDICCIÓN: 4/ NOMBRE Y CLAVE DE LA UNIDAD MÉDICA: 5/ DOMICILIO DE LA UNIDAD MÉDICA:
ZUMPANGO CSRD SAN FRANCISCO MCSSA002505 SAN FRANCISCO ZACACALCO
7/ NOMBRE DEL SERVICIO:
6/ CONSULTA EXTERNA X
 URGENCIAS  HOSPITALIZACIÓN: 
CONSULTA GENERAL
8/ No. LICENCIA SANITARIA: 9/ COBERTURA: 10/ FECHA DE ELABORACIÓN:

X
 SP  PA OP
11/ NÚMERO DE EXPEDIENTE DE AFILIACIÓN: 19/ CLAVE Y NOMBRE GÉNERICO DEL MEDICAMENTO (CUADRO BÁSICO O 20/ CLAVE DEL DIAGNÓSTICO (CIE-10)
CÁTALOGO):

12/ NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE: 21/ INDICACIONES (DÓSIS): 22/ DURACIÓN DEL 23/ CANTIDAD 24/ CANTIDAD SURTIDA (LETRA):
TRATAMIENTO: SOLICITADA:

13/ EDAD: 14/ GÉNERO 19/ CLAVE Y NOMBRE GENÉRICO DEL MEDICAMENTO (CUADRO BÁSICO O 20/ CLAVE DEL DIAGNÓSTICO (CIE-10):
CÁTALOGO):
 MASCULINO  FEMENINO
15/ NOMBRE DEL MÉDICO: 21/ INDICACIONES (DÓSIS): 22/ DURACIÓN DEL 23/ CANTIDAD 24/ CANTIDAD SURTIDA (LETRA):
TRATAMIENTO: SOLICITADA:

16/ R.F.C.: 17/ No. CÉDULA PROFESIONAL: 19/ CLAVE Y NOMBRE GENÉRICO DEL MEDICAMENTO (CUADRO BÁSICO 20/ CLAVE DEL DIAGNÓSTICO (CIE-10):
O CÁTALOGO):

18/ FIRMA DEL MÉDICO: 21/ INDICACIONES (DÓSIS): 22/ DURACIÓN DEL TRATAMIENTO: 23/ CANTIDAD 24/ CANTIDAD SURTIDA (LETRA):
SOLICITADA:

25/ FIRMA DE RECIBIDO DE CONFORMIDAD: 26/ ENTREGUÉ: 27/ RECIBÍ: 28/ FECHA DE RECIBIDO:
EL PACIENTE CUENTA CON 48
HORAS PARA CANJEAR LA
PRESENTE RECETA CAJAS CAJAS
*SP= SEGURO POPULAR PA=POBLACIÓN ABIERTA OP=OPORTUNIDADES
NOTA IMPORTANTE:
EN CASO DE QUE NO SE CUENTE CON ALGUNO DE LOS MEDICAMENTOS, EL PROVEEDOR TENDRÁ 60 MINUTOS PARA SURTIR LA RECETA TOTALMENTE. 217B20000-001-16
INSTRUCTIVO PARA LLENAR EL FORMATO: Receta Médica – 217B200000-001-16
Objetivo:
Proporcionar al paciente las indicaciones de los medicamentos y la ingesta de los mismos.
Distribución y Destinatario:
El formato se genera en original y tres copias. El original y una copia lo conserva la farmacia, una copia
se queda en la unidad médica y la otra se entrega al paciente.
No. CONCEPTO DESCRIPCIÓN
Anotar el número consecutivo de folio, como medida de
1 FOLIO:
control interno.
Marcar con una X el recuadro correspondiente, cuando se
extienda una receta médica en forma normal u ordinaria o
2 ORDINARIA:
cuando se receten medicamentos controlados del grupo I y
III.
NOMBRE Y CLAVE DE LA Anotar el nombre y clave de la jurisdicción en donde se
3
JURISDICCIÓN: elabora la receta médica.
NOMBRE Y CLAVE DE LA Escribir el nombre y clave de la unidad médica en donde se
4
UNIDAD MÉDICA: elabora el formato.
DOMICILIO DE LA UNIDAD Asentar el nombre de la localidad en donde se encuentra
5
MÉDICA: ubicada la unidad médica.
CONSULTA EXTERNA,
Marcar con una “X” el recuadro correspondiente al servicio
6 URGENCIAS,
donde se genera.
HOSPITALIZACIÓN:
Anotar el nombre del servicio interno en el cual se genera el
7 NOMBRE DEL SERVICIO:
formato.
Asentar el número de la licencia sanitaria de la unidad
8 No. DE LICENCIA SANITARIA:
médica.
Marcar con una “X” la cobertura que corresponda (Seguro
9 COBERTURA:
Popular, Población Abierta, Oportunidades).
10 FECHA DE ELABORACIÓN: Indicar el día, mes y año en que se genera el formato.

NÚMERO DE EXPEDIENTE Y
11 Anotar el número de expediente y afiliación correspondiente
AFILIACIÓN: al paciente, en caso de pertenecer al seguro popular.
NOMBRE COMPLETO DEL
12 Escribir el nombre(s) y apellidos del paciente.
PACIENTE:
13 EDAD: Anotar los años cumplidos del paciente.
14 GÉNERO: Marcar con un “X” el género del paciente.
15 NOMBRE DEL MÉDICO: Asentar el nombre(s) y apellidos del médico tratante.
16 R.F.C.: Anotar el Registro Federal de Contribuyentes del Médico.
NÚMERO DE CÉDULA Escribir el número de la cédula profesional del médico
17
PROFESIONAL: tratante.
18 FIRMA DEL MÉDICO: Plasmar la firma autógrafa del médico tratante.
CLAVE Y NOMBRE GENÉRICO
DEL MEDICAMENTO Anotar el nombre genérico del medicamento de
19
(CUADRO BÁSICO O conformidad con el cuadro básico.
CATALOGO):
CLAVE DEL DIAGNÓSTICO Registrar la clave relacionada con el diagnóstico
20
(CIE-10): dictaminado.
Anotar las indicaciones al paciente, respecto a la dosificación
21 INDICACIONES (DÓSIS):
del medicamento.
DURACIÓN DEL Indicar el tiempo en que el paciente habrá de consumir el
22
TRATAMIENTO: medicamento.
23 CANTIDAD SOLICITADA: Asentar la cantidad de medicamentos solicitados.
CANTIDAD SURTIDA
24 Escribir con letra la cantidad de medicamentos surtidos.
(LETRA):
FIRMA DE RECIBIDO DE Colocar la firma autógrafa del paciente al momento de
25
CONFORMIDAD: recibir de conformidad el medicamento.
Anotar el número de cajas que corresponden al
26 ENTREGUÉ:
medicamento entregado al paciente.
Indicar con letra el número total de cajas de medicamento
27 RECIBÍ:
que le son proporcionadas al paciente.
Anotar el día, mes y año en que se surten los medicamentos
28 FECHA DE RECIBIDO:
al paciente.