Anda di halaman 1dari 10

Skenario A 2009  Kanan hipersonor dan kiri sonor

Palpasi
1. dr. Eci melakukan pertolongan pada Edo, 19 tahun, korban pengeroyokan,
 Nyeri tekan sekitar luka tusuk
saat dr. Eci datang Edo tidak sadar, terlihat sesak hebat dan mengelurkan
6. Sistem cardiovascular
suara ngorok.
 TD 90/70 mmHg, HR: 132x/mnt setelah dekompresi dada TD
2. Pada Edo, tampak luka tusukan sebesar mata obeng di dada kanan dan 110/70 mmHg, HR: 104x/mnt
memar di mata dan pelipis kanan sampai keatas kepala.
 Brill hematom kiri
3. Setelah melakukan pertolongan setingkat Bantuan Hidup Dasar (Basic Life
Support) berupa memasang orofaring airway, dekompresi dada dan
imobilisasi, dr. Eci membawa Edo ke UGD RSUD BARI yang berjarak 4 Sintesis
km dari stadion.
1. a. Bagaimana anatomi dan fisiologi organ yang terlibat pada kasus ini ?
4. Sistem koordinasi :
1. Thorax
 Tidak sadar
 Bila dirangsang nyeri pada kuku jari manis kanan →membuka mata Kerangka dada yang terdiri dari tulang dan tulang rawan, dibatasi oleh :
dan menarik lengan kanan ketubuh serta mengeluarkan suara erangan a. Depan : Sternum dan tulang iga.
 Regio parietal dextra terdapat hematoma berdiameter 6 cm b. Belakang : 12 ruas tulang belakang (diskus intervertebralis).
5. Sistem pernafasan : c. Samping : Iga-iga beserta otot-otot intercostal.
d. Bawah : Diafragma
 Suara ngorok e. Atas : Dasar leher.
Isi :
 Sesak nafas hebat (RR: 40x/mntsetelah dekompresi dada RR: 34x/mnt)

Inspeksi a. Sebelah kanan dan kiri rongga toraks terisi penuh oleh paru-paru beserta

 Gerak nafas asimetris kanan tertingal pembungkus pleuranya. Pleura terdiri dari 2 lapis yaitu ;

 Trakea bergeser kekikri → setelah dekompresi dada trakea ke tengah (1) Pleura visceralis, selaput paru yang melekat langsung pada paru–paru.

 Tampak luka tusukan pada toraks kanan setinggi ICS VII sejajar linea (2) Pleura parietalis, selaput paru yang melekat pada dinding dada.
midclavikula.
(3)Pleura visceralis dan parietalis tersebut kemudian bersatu membentuk
Auskultasi
 Toraks kanan vesikuler menjauh dan toraks kiri vesikuler normal kantong tertutup yang disebut rongga pleura (cavum pleura). Di dalam
Perkusi
kantong terisi sedikit cairan pleura yang diproduksi oleh selaput 2. Jantung
Pembuluh darah besar aorta (aorta ascenden, arkus aorta, aorta descenden),
tersebut
vena (v. cava superior, v. bronchocephalica, v. Azigos, v. Pulmonalis)
b. Mediastinum : ruang di dalam rongga dada antara kedua paru-paru. Isinya
 Rangka toraks:
meliputi jantung dan pembuluh-pembuluh darah besar, oesophagus, aorta – Dua belas pasang kosta bentuk C
– Sternum: manubrium, corpus, processus xiphoideus
desendens, duktus torasika dan vena kava superior, saraf vagus dan
 Garis Bantu toraks:
frenikus serta sejumlah besar kelenjar limfe (Pearce, E.C., 1995).
– Garis mid-klavikula
 Rongga thoraks dibatasi oleh iga-iga yang bersatu dibagian belakang – Garis axilla anterior
pada vertebra thorakalis dan di depan pada sternum. – Garis mid-axilla
 Dibentuk oleh dinding dada, dasar torak dan isi rongga torak. – Garis axilla posterior
 Dinding dada tulang (tulang iga, sternum, kolumna vertebralis) dan  Ruang interkosta: arteri, vena, dan saraf pada batas inferior tiap kosta
jaringan lunak (cartilago costa, otot-otot, pembuluh darah).  Thoracic inlet
 Dasar toraks  dibentuk oleh otot diafragma yang dipersyarafi nervus – Bukaan superior thorax
frenikus. Diafragma mempunyai lubang untuk jalan Aorta, Vena Cava – Kurvatura kosta pertama
Inferior serta esofagus  Thoracic Outlet
 Isi Rongga Torak : – Pintu inferior thorax
Trakea – Kosta ke-12 dan struktur di sekitarnya dan sendi xipisternal
Paru-paru  Diafragma
Paru-paru dilapisi oleh pleura, dimana pleura terdiri atas: – Muscular
- Pleura parietal – Memisahkan abdomen dari cavitas thorax
- Pleura viseral – Otot mayor pernapasan
Antara pleura viseral dan parietal terdapat suatu cavitas/rongga pleura. b. Bagaimana pertolongan pertama pada kegawatdaruratan ?
Rongga pleura normalnya mengandung sedikit cairan jaringan, cairan pleura Jika penderita tidak responsive atau tidak sadar, lakukan ABC, yaitu :
yang berfungsi memungkinkan kedua lapisan pleura bergesekan minimal
waktu bergerak.
1. A, Airway. Yang pertama harus dinilai adalah kelancaran jalan napas. Ini  Periksa C (Circulation), dengan cek denyut nadi
meliputi pemeriksaan adanya sumbatan jalan napas yang dapat disebabkan
3. C, Circulation. Periksa sirkulasi darah penderita dengan cara mengecek
benda asing, fraktur tulang wajah, fraktur rahang bawah atau rahang atas,
denyut nadi.
fraktur batang tenggorok. Usaha untuk membebaskan airway harus
melindungi tulang leher. Dalam hal ini dapat dilakukan chin lift atau jaw Jika denyut nadi penderita teraba, tetapi penderita tidak bernafas maka
thrust. Pada penderita yang dapat berbicara, dapat dianggap jalan napas berikan kembali bantuan pernafasan. Sedangkan apabila penderita tidak
bersih, walaupun demikian penilaian ulang terhadap airway harus tetap teraba denyut nadinya lakukan Resusitasi Jantung Paru (RJP).
dilakukan.
c. Apa penyebab dan mekanisme tidak sadar pada kasus ini ?
2. B, Breathing. Airway yang baik tidak menjamin ventilasi yang baik. Ada 2 penyebab dalam kasus, yaitu :
Pertukaran gas yang terjadi pada saat bernapas mutlak untuk pertukaran
1.Trauma tajam di thorak
oksigen dan mengeluarkan karbondioksida dari tubuh. Ventilasi yang baik
meliputi fungsi yang baik dari paru, dinding dada, dan diafragma. Setiap Trauma tusukan sebesar mata obeng di dada kanan  menembus pleura
komponen ini harus dievaluasi dengan cepat. Periksa breathing dengan parietalis  ventil fenomena (one way valve)  udara terperangkap di
cara Lihat, Dengar, dan Rasakan. Lihat apakah penderita bernafas atau cavum pleura  peningkatan tekanan intra pleura  pulmo dextra kolaps 
tidak. Dengar, bunyi nafasnya, dan rasakan nafasnya. penurunan suplai O2  hipoksia otak Penurunan kesadaran

Jika penderita bernapas : 2.Trauma tumpul di kepala


 Jika pernapasannya optimal dengan frekuensi normal, tempatkan penderita
Trauma tumpul di kepala  hematom di regio parietal dextra  peningkatan
pada posisi pemulihan.
TIK  perfusi ke otak terganggu  Penurunan kesadaran
 Jika pernapasannya tidak optimal dan frekuensinya lebih cepat atau lebih
lambat dari normal, lakukan tiupan napas dengan 1 tiupan setiap 5 detik. d. Apa penyebab dan mekanisme sesak hebat pada kasus ini ?
 Periksa denyut nadi pada daerah samping leher, tiap 30 sampai 60 detik.
Penyebab :
Jika penderita tidak bernapas : a. Sesak nafas kardiak
 Lakukan pernapasan dari mulut ke mulut (mouth to mouth) atau dari mulut b. Trauma thoraks
c. Obstruksi jalan nafas
ke hidung (mouth to nose), dengan tiupan napas perlahan. Lakukan 2 detik
d. Sesak nafas pada prenkim paru difus
per tiupan napas. e. Emboli paru
f. Kelainan vascular Jatuh dar tempat tinggi
g. Gangguan transport oksigen Kecelakaan lalu lintas
h. Kelainan pleura dan mediastinum (pneumotoraks, hemotoraks,
tensionpneumotoraks)
i. Fraktur pada costae Jenis luka yang diakibatkan trauma tumpul:
1. Luka memar (contusion)
Trauma thorax ditusuk dengan obeng menembus pleura viseralis dan
2. Luka lecet (abratio)
alveolus  terbentuk fistula yang mengalirkan udara ke cavitas pleura  3. Luka robek (laceraum)

mekanisme one way valve  Hiperekspansi cavitas pleura oleh ↑udara  ↑ 4. Patah tulang
B. Trauma Tajam
P. Intrapleura  paru kolaps, menekan paru kontralateral sesak dada
Traumatajam adalah luka yang diakibatkan karena bersentuhan dengan benda
tajam(2).
e. Apa penyebab dan mekanisme suara ngorok pada kasus ini ?
1. Luka iris (inciseal wound)
Trauma tumpul di kepala → penurunan kesadaran → saraf simpatis,
2. Luka tusuk (puncture wound)
parasimfatis dan otonom terganggu → m. Nosofaringeus terganggu → fungsi
3. Luka bacok (chopped wound)
lida terganggu → lida terdorong kebelakang → saluran nafas terhalang →
C. Perlukaan karena suhu panas/dingin
suara ngorok.
D. Akibat bahan kimia/berbahaya
2. a. Apa saja macam-macam trauma ? b. Apa dampak luka tusuk didada pada kasus ini ?

A. Trauma Tumpul Berdasarkan secara anatomis kemungkinan yang terjadi :


 trauma musculoskeletal
Benda-benda yang dapat mengakibatkan trauma tumpul adalah benda
 perdarahan dari a.v. intercostalis posterior
yang memilikipermukaan tumpul contohnya:  terputusnya N. Intercostalis
Batu  fraktur costae
Kayu  pneumothoraks
 tension pneumothoraks
Martil
 pneumothoraks terbuka
Kepalan tangan
 hemothoraks
Bola
c. Apa dampak memar di mata pelipis kanan sampai keatas kepala ?
 Hifema adalah perdarahn pada bilik mata depan yaitu daerah diantara Tata laksana:
korea dan iris. 1. Oksigen dosis tinggi, 10-15 liter/menit, intermiten
 Gangguan pada midriasis atau miosis 2. Cari dan atasi faktor penyebab
 Fotophobia 3. Kalau perlu pakai ventilator

 Penuruan visus dan kemosis  Sirkulasi (Circulation)


Hipotensi dapat terjadi akibat cedera otak. Hipotensi dengan tekanan darah
d. Apa penyebab dan mekanisme memar pada kasus ini ?
sistolik <90 mm Hg yang terjadi hanya satu kali saja sudah dapat
Trauma tumpul → arteri optalmika ruptur → darah keluar kejaringan → meningkatkan risiko kematian dan kecacatan. Hipotensi kebanyakan terjadi
tertimbun di daerah subkutan → memar akibat faktor ekstrakranial, berupa hipovolemia karena perdarahan luar atau
ruptur alat dalam, trauma dada disertai tamponade jantung/ pneumotoraks,
3. a. Apa dampak membawa Edo ke UGD RSUD BARI yang berjarak 4 km
dari stadion ? atau syok septik. Tata laksananya dengan cara menghentikan sumber
perdarahan, perbaikan fungsi jantung, mengganti darah yang hilang, atau
Secara umum tidak ada rmasalah apabila waktu yang ditempuh dari tk ke
RS bisa kurang dari 1 jam. Apabila lebih dari 1 jam akan memperberat sementara dengan cairan isotonik NaCl 0,9%.
keadaan pasien.
 Memar
b. Apa saja yang harus diperhatikan saat perjalanan menuju UGD ?
1. lakukan penekanan lembut pd lokasi memar dg menggunakan kompres dingin
1. Pemantauan KU (TD, HR ,RR) dgharapan menghentikan perdarahan dg vasokonstriksi vaskular di lokasi
2. Pemantauan kemungkinan mobilisasi pasien memar &sekitarnya.
3. Menjamin patensi airway, breathing, circulation 2. Pemberian cairan RL hangat diberikan melalui dua kateter intravena
ukuran besar (min14-16 Gauge), prinsip pemberian 3:1 dengan dosis awal
c. Bagaimana penanganan pasien di UGD pada kasus ini ? 1-2 liter.
3. Transfusi darah diberikan jika perdarahan massif dan tidak ada respon os terhadap pemberian
 Pernapasan (Breathing) cairan awal.
Gangguan pernapasan dapat disebabkan oleh kelainan sentral atau perifer. 4. Pemasangan kateter urin untuk monitoring indeks perfusi jaringan
Kelainan sentral disebabkan oleh depresi pernapasan yang ditandai dengan
d. Bagaimana interpretasi dari :
pola pernapasan Cheyne Stokes, hiperventilasi neurogenik sentral, atau
a. Tidak sadar, Bila dirangsang nyeri pada kuku jari manis kanan →
ataksik. Kelainan perifer disebabkan oleh aspirasi, trauma dada, edema paru,
membuka mata dan menarik lengan kanan ketubuh serta mengeluarkan
emboli paru, atau infeksi. suara erangan ?
 Kesadaran → GCS 8 ( penurunan kesadaran berat ) tersebut → tekanan intra pleura meningkat → penekanan paru-paru ke arah
 Dirangsang nyeri pada kasus 2 yang sehat → trakea bergeser kekiri → setelah dekompensasi dada → trakea
 Membuka mata di rangsang nyeri 2
ke tengah.
 Menarik lengan 4
b. Regio parietal dextra terdapat hematoma berdiameter 6 cm ?  Tampak luka tusukan pada toraks kanan setinggi ICS VII
Interpretasi: Ada perdarahan intrakranial sejajar linea midclavikula.
c. Bagaimana interpretasi dari : Interpretasi: Adanya trauma tajam
a. Suara ngorok ?
d. Auskultasi
 Interpretasi : Adanya penurunan kesadaran  Toraks kanan vesikuler menjauh dan toraks kiri vesikuler normal
Trauma tumpul di kepala → penurunan kesadaran → saraf simpatis, Torak kanan vesicular menjauh karena banyaknya udara di
parasimfatis dan otonom terganggu → m. Nosofaringeus terganggu → fungsi intrapleura yang menghambat bunyi paru.
lida terganggu → lida terdorong kebelakang → saluran nafas terhalang →
suara ngorok. e. Perkusi

b. Sesak nafas hebat (RR: 40x/mnt setelah dekompresi dada RR:  Kanan hipersonor dan kiri sonor
34x/mnt) ?
Karena tension pneumotoraks yang menyebabkan udara
Interpretasi : Takipneu ( normalnya : 16-20 x/mnt ) banyak terperangkap di intrapleura dexstra.

c. Inspeksi : f. Palpasi

 Gerak nafas asimetris kanan tertingal  Nyeri tekan sekitar luka tusuk

Interpretasi: Adanya tension pneumotoraks → peningkanan tekanan pada Jawab :


intra pleura → paru kolaps → gerakan nafas asimetris
Interpretasi : Terjadi implamasi
 Trakea bergeser kekikri → setelah dekompresi dada trakea ke
tengah d. Bagaimana interpretasi dari :

Trauma tajam pada dada kanan → terbentuk katup → penomena one way a. TD 90/70 mmHg, HR: 132x/mnt setelah dekompresi dada TD 110/70
mmHg, HR: 104x/mnt ?
valve → saat insfirasi udara luar masuk melalui lubang dan terperangkap di
dalam pleura → pada saat ekspirasi udara tidak bisa keluar melalui lobang Jawab :
 TD : 90/70 mmHg → hipotensi  Korban pengeroyokan

 HR : 132x/mnt →Takikardi 2. Pemeriksaan fisik

Setelah dekompresi  Tampak luka tusukan sebesar mata obeng

 TD : 110/70 mmHg → Normal  Memar di mata dan pelipis sampai keatas kepala

 HR : 104x/mnt → Takikardi  Tidak sadar, mengeluarkan suara ngorok

Normal :  Sesak nafas hebat

 TD : 120/80 mmHg → normal  Hematom regio parietal dextra 6 cm

 HR: 60-100 x/ mnt → normal  Brill hematom

b. Brill hematom kiri ?  Trakea bergeser ke kiri

Jawab :  Vena jugularis distensi, vena jugularis flat


Brill hematoma pada pasien ini disebabkan adany afraktur 3. Pemeriksaan penunjang
basis kranii yang menyebabkan pecahnya arteri oftalmika yang
menyebabkan darah masuk kedalam rongga orbita melalui fisura 8. Bagaimana DD pada kasus ini ?
orbita. Akibatnya darah tidak dapat menjalar lanjut karena dibatasi
Jawab:
septum orbita kelopak maka terbentuk gambaran hitam kemerahan
pada kelopak seperti seseorang yang memakai kacamata. DIAGNOSIS PENILAIAN
Tension pneumothorax • Deviasi Tracheal
Penanganan: • Distensi vena leher
Dengan kompres air dingin selama 5 hari untuk menghentikan • Hipersonor
perdarahan kemuadian dilanjutkan dengan kompres air panas agar • Bisingnafas (-)
darah dapat terabsorbsi Massive hemothorax • ± Deviasi Tracheal
• Vena leherkolaps
• Perkusi : dullness
7. Bagaimana cara mendiagnosis kasus ini? • Bisingnafas (-)
Cardiac tamponade • Distensi vena leher
Jawab : • Bunyi jantung jauh dan lemah
• EKG abnormal
1. Anamnesis
9. Bagaimana pemeriksaan penunjang pada kasus ini ? sakit untuk pengobatan lebih lanjut. Setelah melakukan dekompresi

Jawab : jarum, mulailah persiapanuntuk melakukan torakostomi tube.


Kemudian lakukan penilaian ulang pada pasien, perhatikan ABCs
1. Foto thoraks ( Untuk menilai status thoraks )
(Airway, breathing, cirvulation) pasien. Lakukan penilaian ulang foto
2. Ct scan kepala ( Untuk menentukan lokasi cedera ) toraks untuk menilai ekspansi paru, posisi dari torakostomi dan untuk
3. Rontgen paru memperbaiki adanya deviasi mediastinum. Selanjutnya,

4. Darah rutin : Hb ( untuk dijadikan rujukan seberapa banyak pemeriksaananalisis gas darah dapat dilakukan.
dibutuhkan transfusi darah )

5. EKG

10. Bagaimana WD pada kasus ini ?

Jawab : 12. Bagaimana komplikasi pada kasus ini ?


Multipel trauma dan Tension pneumotoraks Jawab :
11. Bagaimana penatalaksanaan pada kasus ini ? 1. Infeksi
Jawab : 2. Kegagalan pernafasan akut
 Needle Thoracostomy 3. Penghentian jantung paru
.Pada kasus tension pneumotoraks, tidak ada pengobatan non-
4. Pneumotoraks
invasif yang dapat dilakukan untuk menangani kondisi yang
5. Syok
mengancam nyawa ini.Pneumotoraks adalah kondisi yang
mengancam jiwa yang membutuhkan penanganan segera. Jika 6. Dekompensasi cardiopulmonal
diagnosis tension pneumotoraks sudah dicurigai, jangan menunda 7. kematian
penanganan meskipun diagnosis belum ditegakkan.Pada kasus tension
13. Bagaimana prognosis pada kasus ini ?
pneumotoraks, langsung hubungkan pernafasan pasiendengan 100%
Jawab :
oksigen. Lakukan dekompresi jarum tanpa ragu. Hal-hal
tersebutseharusnya sudah dilakukan sebelum pasien mencapai rumah Quo ad fungsional : Dubia ad bonam
Quo ad vital : Dubia ad bonam

14. Bagaimana KDU pada kasus ini? Banyak udara masuk


ke cavum pleura
Jawab : Hematom Memar di mata
one way valve
Kompetensi 3B: berdiameter 6cm dan pelipis

Akumulasi udara di regio parietal


Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan Brill
desxtra hematom
pemeriksaan-pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya:
pemeriksaan laboratorium sederhana atau x-ray). Dokter Pulmo
dapatdextra tertekan
TENSION Retraksi interkosta &
memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke(mengecil)
spesialis dan mendorong PNEUMOTORAKS subclavicula
sisi kiri
yang relevan (kasus gawat darurat).
Gerak asimetris
15. Bagaimana pandangan Islam pada kasus ini ?
Trakea bergeser Trakea k
Jawab : Dekompensasi dada
kekiri tengah
“Dan taatlah kamu kepada Allah dan Rasul-Nya dan janganlah kamu
berbantah-bantahan, yang menyebabkan kamu menjadi gentar dan hilang
kekuatanmu dan bersabarlah. Sesungguhnya Allah berserta orang-orang
Ti
yang sabar”. (QS. Al Anfal : 46).
Hipersonor Torak kanan RR: 40x/mnt TD: 90/70 Vena HR: 132x/mnt
vesikular mmHg jugularis
menjauh dislokasi
Hipotesis
Edo, 19 tahun, mengalami multipel trauma dan tension pneumotoraks
Dekompresi dada
akibat luka tusuk di dada kanan sebesar mata obeng.

Kerangka Konsep
RR: 34x/mmt TD: Vena HR: 104x/mnt
Trauma tumpul Pembuluhdarah pecah
a tajam Edo, 19 tahun 110/70x/mnt jugularis
di daerah yang
 pukulan flat
uka tusuk bersangkutan
korban pengeroyokan
snoring Rangsangan
nyeri

Orofaring - Membuka mata


airway - Menarik lengan

- Suara erangan

tension PNEUMOTORAKS