Anda di halaman 1dari 5

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI SELATAN

POLIKLINIK PEMDA
Komplek Perkantoran Kabupaten Tapanuli Selatan Sipirok (Kode Pos 22742)
Telepon (0634)4345033.

Sipirok

Kepada Yth:
Hal: Permohonan Permintaan Alat-alat Bapak Kepala Dina Kesehatan Daerah
Kesehatan di Klinik Pemda Kabupaten Tapanuli Selatan
Kabupaten Tapanuli Selata Di
Sipirok

Dengan hormat.
Bersama ini kami beritahukan kepada bapak Permohonan Alat-alat kesehatan di Pomohon alat –
alat kesehatan di poliklinik pemda Tapanuli Selatan

Atara Lain
1. Sphygmomanometer 1 buah
2. Sphygmomanometer 1 buah
3. Electronic thermometer 2 buah
Demikian Surat permintaan ini kami sampaikan, atas perhatian bapak kami ucapkan terimakasih

Plh. KA. PoliklinikPemda


Kabupaten Tapanuli Selata

dr. MELIANI HARAHAP


NIP. 19780609 201001 2 005
PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI SELATAN
POLIKLINIK PEMDA
Komplek Perkantoran Kabupaten Tapanuli Selatan Sipirok (Kode Pos 22742)
Telepon (0634)4345033.

Padangsidimpuan, 28 September 2017


Nomor :
Lampiran : 1 (Satu) berkas
Perihal : Penunjukan Rekening

Kepada Yth
Kepala BPJS Kesehatan
Cabang Padangsidimpuan
Di
Tempat

Sehubungan dengan rencana kerjasama antara BPJS Kesehatan Cabang Padangsidimpuan


dengan:
Nama Fasilitas Kesehatan :
Nama Pimpinan/ Pemilik :
Alamat Fasilitas Kesehatan :

Untuk kami menunjuk rekening yang digunakan sebagai pembayaran kapitasi dan non kapitasi
adalah :
Nomor Rekening : 230. 01 .03. 005831.1
Nama Rekening : Poliklinik PEMDA TAP-SEL
Bank/Cabang :

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

Pimpinan/Pemilik
PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI SELATAN
POLIKLINIK PEMDA
Komplek Perkantoran Kabupaten Tapanuli Selatan Sipirok (Kode Pos 22742)
Telepon (0634)4345033.

Padangsidimpuan 28 September 2017


Kepada Yth
Ibu Kepala BPJS Kesehatan
Cabang Padangsidimpuan

Di
Tempat

Saya yang bertandatangan di bawah ini:


Nama :
TTL :
Alamat :
No.HP :

Sehubungan dengan berakhirnya Perjanjian Kerja Sama Puskesmas/DPP/ Klinik Pratama


……… dengan BPJS Kesehatan tertanggal 31 Desember 2017,maka dengan ini kami ingin
mengajukan permohonan perpanjangan Perjanjian Kerja Sama sebagai Puskesmas/DPP/Klinik
Pratama di Kabupaten……………Adapun sebagai kelengkapan persyaratan perpanjangan Kerja
Sama turut saya lampirkan sebagai berikut:

1. Fotokopi…….
2. Fotokopi…….
3. Fotokopi……
4. Fotokopi……….
5. Dan berkas yang dilampirkan sesuai list kelengkapan berkas yang diminta.

Demikianlah surat permohonan ini saya perbuat, atas perhatiannya saya ucapkan
terima kasih
. Padangsidimpuan, 28 September 2017
PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI SELATAN
POLIKLINIK PEMDA
Komplek Perkantoran Kabupaten Tapanuli Selatan Sipirok (Kode Pos 22742)
Telepon (0634)4345033.

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 440/Pusk/306/2017

Saya yang bertanda di bawah ini:

Nama : H. HOTMATUA RAMBE, S.Sos, M.KeS


Tempat/Tanggal Lahir : Sigumuru/19 Oktober1968
Nip :19681019 199203 1003
Jabatan/Gol :LK.II Simaninggir Kel. Sitinjak

Menyatakan dengan yang sebenarnya bahwa saya sebagai Kepala Puskesmas Sitinjak
Kecamatan Angkola Barat dapat melaksanakan tugas berdasarkan Undang-Undang dan
Permenkes yang berlaku dan bersedia memberikan kemudahan Askes Rekam Medis.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengaan tidak sebenarnya dan tidak ada paksaan
dari pihak lain. Saya ucapkan terima kasih.

Sitinjak , 02 Juli 2016


KEPALA PUSKESMAS SITINJAK
KECAMATAN ANGKOLA BARAT

H. HOTMATUA RAMBE, S.Sos, M. Kes


PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI SELATAN
POLIKLINIK PEMDA
Komplek Perkantoran Kabupaten Tapanuli Selatan Sipirok (Kode Pos 22742)
Telepon (0634)4345033.