BERITA ACARA SERAH TERIMA OBAT

ANTARA APOTEKER PENANGGUNG JAWAB LAMA DENGAN APOTEKER

PENANGGUNG JAWAB PENGGANTI
DI APOTEK JAYA MAKMUR

Pada hari ini Senin, Tanggal 24 (dua) Bulan Februari Tahun 2017 sesuai dengan Keputusan
Menteri Kesehatan Nomor. 1332/MENKES/SK/X/2002, tentang Ketentuan dan Tata Cara
pemberian Izin Apotik, kami yang bertanda tangan dibawah ini
1. Apoteker Penanggungjawab Apotek Lama
Nama : Wayan Trisna Erawati, S.Farm.,Apt.
NIK : 5105025008900001
Alamat : Dusun Losan, Desa takmung, Kecamatan Banjarangkan, Kab.
Klungkung
No. SIPA : 442/028/Yankes.Dinkes
No.STRA : 19900810/STRA-UNUD/2012/229046
2. Dengan Apoteker Penanggungjawab Apotek Pengganti
Nama : Ni Komang Trisna Dewi, S.Farm.,Apt.
NIK :
Alamat : Jl. Tirta Megening, Gg 1/ No 2 Ic, Bangli
No.STRA : 19841127/STRA-USD/2008/29001
Disaksikan oleh :
Nama : Ni Ketut Suabdi
Jabatan : Asisten Apoteker
Apoteker Penanggung Apotek Lama telah melakukan serah terima obat di Apotek Manuaba yang
beralamat di Jl. Diponogoro No. 38 Semarapura kepada Apoteker Penanggungjawab Pengganti
sebagaimana tersebut dalam lampiran ini.
Berita Acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab dan dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Berita Acara ini dibuat 3 (tiga) rangkap dan dikirimkan kepada :
1. Kepala Balai Besar POM di Denpasar
2. Kepala Dinas Kesehatan Kota Denpasar
3. Arsip
Yang Menyerahkan Yang Menerima

Wayan Trisna Erawati, S.Farm., Apt. Ni Komang Trisna Dewi, S.Farm.,Apt.

SIPA No. 442/028/Yankes.Dinkes STRA No. 19841127/STRA-USD/2008/29001

Saksi-saksi
1. Ni Ketut Suabdi ………………….