ADMIN
BAB I
PENDAHULUAN
Untuk memudahkan Kepala Puskesmas, ketua tim mutu Puskesmas, penanggung jawab dan
pelaksanan upaya Puskesmas, serta pendamping akreditasi Puskesmas dalam mempersiapkan
Puskesmas untuk akreditasi, maka perlu disusun pedoman penyusunan dokumen akreditasi
Puskesmas.
1. Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas, penanggung jawab dan pelaksana upaya
Puskesmas, dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam standar
akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer, merupakan regulasi
internal di Puskesmas
2. Tersedianya Pedoman Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota, bagi pendamping akreditasi
Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer,
1
Akreditasi Puskesmas. 5/13. ADMIN
3. Tersedianya pedoman bagi surveyor dalam melakukan penilaian akreditasi Puskesmas dan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer,
4. Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk pelatihan akreditasi Puskesmas dan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
Pedoman ini disusun untuk dapat digunakan sebagai pedoman penyusunan dokumen bagi Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab dan pelaksana upaya Puskesmas, Penanggung jawab dan pelaksana
pelayanan di Puskesmas, pendamping tingkat Kabupaten/ Kota, pendamping tingkat Provinsi,
pendamping tingkat Pusat dan surveyor akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Primer.
2
Akreditasi Puskesmas. 5/13. ADMIN
BAB II
Penyusunan regulasi internal Puskesmas, perlu didukung regulasi eksternal yang berupa
peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan,
Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota dan organisasi profesi, yang
merupakan acuan bagi Puskesmas dalam menyelenggarakan manajemen Puskesmas, upaya
Puskesmas, dan pelayanan Klinis. Dokumen-dokumen tersebut sebaiknya ada di Puskesmas,
fasilitas pelayananan kesehatan primer dan merupakan dokumen eksternal yang dikendalikan,
meskipun dokumen eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.
Dokumen akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Klinis Primer, sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas perlu menyiapkan rekaman kegiatan (bukti
tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy
ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.
4
Akreditasi Puskesmas. 5/13. ADMIN
BAB III
A. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/ Keputusan Kepala Puskesmas atau kepala Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer yang merupakan garis besar mengikat dan wajib dilaksanakan oleh:
penanggung jawab, pelaksana upaya dan pelayanan di Puskesmas, Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/ panduan dan standar
prosedur operasional (SPO) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan
kegiatan di Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer.
Peraturan/ Surat Keputusan Kepala Puskesmas dan Kepala Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Primer dapat dituangkan dalam pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan
lampiran dari peraturan/ keputusan.
1. Pembukaan:
a. Judul : Surat Keputusan Kepala Puskesmas, fasiltas pelayanan kesehatan primer
tentang…
b. Nomor: ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di Puskesmas dan Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Primer,
5
Akreditasi Puskesmas. 5/13. ADMIN
c. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta ditulis
dengan huruf capital,
d. Konsideran, meliputi:
1) Menimbang: memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis
dengan huruf capital diakhiri dengan tanda baca tidik dua ( : ), dan diletakkkan di
bagian kiri;
2) Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Perturan perundangnan yang menjadi
dasar hokum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
Konsideran ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.
2. Diktum:
a. Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf capital, serta
diletakkan di tengah margin;
c. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf capital
dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
3. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam dictum-
diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
dst
6
Akreditasi Puskesmas. 5/13. ADMIN
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan, dan pada halaman
terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan/keputusan.
d. Kaki:
Kaki peraturan/ keputusan merupakan bagian akhir substansi peraturan/keputusan yang
memuat penanda tangan penerapan peraturan/keputusan, pengundangan
peraturan/keputusan yang teridiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda
tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
e. Penandatanganan
Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
f. Lampiran peraturan/keputusan:
1). Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor peraturan/keputusan
2). Halam terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas.
Catatan: Untuk Peraturan pada Batang Tubuh tidak ditulis dalam dictum tetapi
dalam bab-bab dan Pasal-pasal. (akan diuraikan kemudian),
B. Manual Mutu,
Manual Mutu adalah: dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam maupun
keluar tentang sistem manajemen mutu Puskesmas. Organisasi Puskesmas untuk menetapkan
dan memelihara manual mutu, yang meliputi:
7
Akreditasi Puskesmas. 5/13. ADMIN
a. Pendahuluan,
b. Profil Puskesmas,
d. Penentuan ketua tim mutu sebagai penanggung- jawab didalam pelaksanaan akreditasi
Puskesmas/ mutu Puskesmas, fasilitas pelayanan kesehatan primer,
h. Fokus pada pelayanan dan pelanggan Puskesmas dan fasilitas pelayanan kesehatan
primer,
i. Kebijakan mutu:
2) Isi Kebijakan mutu sejalan dengan visi - misi dan tujuan Puskesmas dan fasilitas
pelayanan kesehatan primer,
1) Setiap unit menetapkan sasaran-sasaran secara spesifik dan terukur termasuk sasaran
knerja pelayanan yang dihasilkan oleh unit tersebut.
3) Sasaran kinerja sesuai dengan kebijakan mutu Puskesmas dan fasilitas pelayanan
kesehatan primer,
Setiap koordinator unit/ upaya berkewajiban membuat perencanaan kerja untuk unit
kerjanya termasuk :
2) Memastikan sistem manajemen mutu yang telah dibuat dijalankan secara efektif .
9
Akreditasi Puskesmas. 5/13. ADMIN
1. Pendahuluan
Sejalan dengan rencana stratejik Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Puskesmas perlu
menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat
sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan fungsi
Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan
sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh jajaran
karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang meliputi analisis
pencapaian kinerja, mencari factor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat
kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam
kegiatan dan rencana anggaran.
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
C. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
Bab II. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis factor pendukung dan penghambat pencapaian
kinerja
10
Akreditasi Puskesmas. 5/13. ADMIN
5. Penutup.
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas dalam menyusun
rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana tahunan dalam
bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.
Lampiran:
Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk mengatasi
permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan memanfaatkan
sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan rencana kegiatan
Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis untuk mengatasi
masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses penyusunan
RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk melaksanakan
tahap- tahap perencanaan.
Penyusunan RUK memperhatikan hal- hal untuk mempertahankan kegiatan yang sudah
dicapai pada periode sebelmnya dan memperhatikan program/ upaya yang masih
bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi kesehatan
diwilayan tersebut dan kemampuan Puskesmas.
a. Analisis Masalah.
Analisis masalah dilakukan melalui kesepakatan tim penyusun dan lintas sektoral
Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah,
3) Merumuskan masalah,
b. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi upaya kesehatan upaya wajib, pengembangan dan upaya
khusus setempat yang meliputi:
e. Membuat RPK.
C. Pedoman/ Panduan
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah
yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan
kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman
mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/
panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SPO.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman / panduan maka Puskesmenyusun/
membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
15
Akreditasi Puskesmas. 5/13. ADMIN
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan Kepala
Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk suatu kegiatan/
pelayanan tertentu, maka Puskesmasdalam membuat pedoman/ panduan wajib mengacu
pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut :
BAB I Pendahuluan
16
Akreditasi Puskesmas. 5/13. ADMIN
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
B. Distribusi Ketenagaan
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB V LOGISTIK
17
Akreditasi Puskesmas. 5/13. ADMIN
BAB IX PENUTUP
BAB I DEFINISI
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan materi/ isi panduan.
Pedoman/ panduan yang harus dibuat adalah pedoman/ panduan minimal yang harus ada di
Puskesmas yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.
Bagi Puskesmas yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai hardcopy pedoman/
panduan yang dikelola oleh tim akreditasi Puskesmas atau bagian Tata Usaha Puskesmas.
Penyusunan kerangka acuan program/ kegiatan dengan mencakup Tujuan Umum dan Khusus:
Merupakan tujuan program. Tujuan Umum: adalah tujuan secara garis besar, sedangkan
tujuan khusus merupakan rincian kegiatan- kegiatan yang akan dicapai dari organisasi.
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan: langkah- langkah kegiatan dilaksanakan sehingga
Tercapainya tujuan program. Karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan
18
Akreditasi Puskesmas. 5/13. ADMIN
sejalan. Cara melaksanakankegiatan, metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian
kegiatan.
a. Pendahuluan
b. Latar belakang
f. Sasaran
Sistematika/ format tersebut diatas adalah minimal Puskesmas dapat menambah sesuai
kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi. Contoh penambahan : ditambah point
untuk rencana pembiayaan/ anggaran.
Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait
dengan program/ kegiatan
b. Latar belakang
19
Akreditasi Puskesmas. 5/13. ADMIN
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program
tersebut dapat lebih kuat.
Tujuan ini adalah merupakan tujuan program/ kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainyaa tujuan program/ kegiatan tersebut. Oleh karena itu
antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan
rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan
rapat, melakukan audit, dan lain-lain
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan program/ kegiatan.
Sasaran program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir
tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-hal sebagai
berikut :
2) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan, bukan cara
pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang jelas sehingga
dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik.
20
Akreditasi Puskesmas. 5/13. ADMIN
3) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memastikan apa
dan kapan pencapaiannya. Akontabilitas harus ditanamkan kedalam proses
perencanaan. Oleh karenanya meetodologi untuk mengukur pencapaian sasaran
(keberhasilan program/ kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait
dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
5) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil yang ingin
dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan OAT
sebesar 50%
6) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif pendek,
mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya kurang dari 1
tahun). Kalau ada upaya/ kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran
akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila
dibuat sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di Puskesmas.
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari skedul
(jadual) kegiatan. Skedul (jadual) tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali
(kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal
atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
program/ kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan
dan siapa yang melakukan.
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalaah
bagaimana melakukan pencatatan keegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun waaktu (kapan)
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
1. Standard Operating Procedures (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan
mengenai berbagai proses penyelenggaraan administrasi pemerintah, (Kepmenpan No.021
tahun 2008).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci, spesifik dan
bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam melaksanakan suatu
pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah ditetapkan
( Susilo, 2003).
Langkah didalam penyusunan instruksi kerja sama dengan penyusunan prosedur, namun ada
perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu bagian/ unit/ profesi,
sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibat lebih dari satu bagian/ unit/ profesi.
Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis
yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
Standar Prosedur Operasional (SPO) , istilah ini digunakan di Undang-undang No. 29 Tahun
2004, tentang Praktik Kedokteran dan Undang-undang No. 44 Tahun 2009, tentang Rumah
Sakit,
Prosedur Penatalaksanaan
23
Akreditasi Puskesmas. 5/13. ADMIN
Prosedur untuk melakukan tindakan klinis adalah Algoritma/ Clinical Patway, namun
pada saat ini umumnya juga disebut prosedur,
Walaupun banyak istilah tentang pengertian prosedur agar tidak menjadikan salah tapsir
maka yang dipergunakan didalam dokumen akreditasi Puskesmas dan fasilitas pelayanan
kesehatan primer didalam buku panduan ini adalah Standar Prosedur Operasiona
(SPO). Sedangkan pengertian SPO adalah : Suatu perangkat instruksi/ langkah-langkah
yang di bakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/ seragam
dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar
yang berlaku.
b. Manfaat SPO,
Contoh :
SPO Pemberian informasi, SPO Pemasangan infus, SPO Pemindahan pasien dari
tempat tidur ke kereta dorong,
f. Format SPO.
1) Format SPO dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan, contoh
pada lampiran, dan diberlakukan sesuai dengan akreditasi Puskesmas ini
diberlakukan,
24
Akreditasi Puskesmas. 5/13. ADMIN
2) Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi tambahan
materi/ kolom misalnya, nama penyusun SPO, unit yang memeriksa SPO. Untuk
SPO tindakan agar memudahkan didalam melihat langkah- langkahnya dengan bagan
alir, persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun tidak boleh mengurangi item-tem
yang ada di SPO.
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
6. Unit terkait
Penjelasan :
Penulisan SPO yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah :nama Puskesmas dan logo,
judul SPO, nomor dokumen, tanggal terbit dan tandatangan Kepala Puskesmas, sedangkan
untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/ langkah- langkah, dan unit terkait boleh
tidak diberi kotak/ tabel.
25
Akreditasi Puskesmas. 5/13. ADMIN
a. Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten/ kota, sedangkan nama organisasi
adalah nama Puskesmas,
Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman pertama kotak
heading harus lengkap, untuk halaman-halaman berikutnya kotak heading dapat
hanya memuat: kotak nama Puskesmas, judul SPO, No.dokumen, No.Revisi dan
halaman.
No. Revisi : diisi dengan status revisi, dianjurkan menggunakan huruf. Contoh :
dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertma diberi huruf B dn seterusnya.
Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor
0, sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk
SPO tersebut. misalnya : halaman pertama : 1/5, halaman kedua: 2/5, halaman
terakhir : 5/5.
SPO diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan Puskesmas dan
fasilitas pelayanan kesehatan primer, misalnya : SPO, Prosedur, prosedur tetap,
petunjuk pelaksanaan, prosedur kerja dan sebagainya.
26
Akreditasi Puskesmas. 5/13. ADMIN
c. Isi SPO :
1. Pengertian : yang paling awal diisi judul SPO adalah, dan berisi penjelasan dan
atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
2. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci : “ Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
3. Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya SPO
tersebut. dicantumkan kebijakan yang mendasari SPO tersebut, kemudian diikuti
dengan peraturan/keputusan dari kebijakan terkait.
6. Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut.
Diagram alir makro/ Makro flow chart, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis
besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol. Bentuk
balok :
Diagram alir mikro/ mikro flow chart, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari
tiap tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai berikut:
o Awal kegiatan :
o Akhir kegiatan :
o Keputusan : ?Ya
Tidak
o Penghubung :
o Dokumen : , Arsip :
1) Puskesmas dan fasilitas pelayanan kesehatan primer agar menetapkan siapa yang
mengelola SPO
2) Pengelola SPO harus mempunyai arsip seluruh SPO Puskesmas dan fasilitas
pelayanan kesehatan primer,
28
Akreditasi Puskesmas. 5/13. ADMIN
Perlu ditekankan bahwa SPO harus ditulis oleh mereka yang melakuan pekerjaan
tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala
Puskesmas hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SPO tersebut. Hal tersebut
sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SPO hanya diperoleh
dengan adanya keterlibatan personel/ unit kerja dalam penyusunan SPO.
SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit kerja
agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta
memberikan tanggapan.
Di dalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana,
kapan, dan mengapa.
29
Akreditasi Puskesmas. 5/13. ADMIN
SPO jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat dan objek harus
jelas.
SPO harus menggunakan kalimat perintah/ instruksi dengan bahasa yang dikenal
pemakai.
SPO harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SPO pelayanan pasien
maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan
pasien. Untuk SPO profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar
pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK)
kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
a) Pelaksana atau unit kerja/ upaya menyusun SPO dengan melibatkan unit terkait.
b) SPO yag telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja/ upaya disampaikan ke tim
mutu Puskesmas dan fasilitas pelayanan kesehatan primer,
(2) Sebagai koordinator dari SPO yang sudah dibuat oleh masing-masing unit
kerja sehingga tidak terjadi duplikasi SPO/ tumpang tindih SPO antar unit,
30
Akreditasi Puskesmas. 5/13. ADMIN
(3) Melakukan cek ulang terhadap SPO-SPO yang akan ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas.
(5) Mengingat SPO merupakan flow charting dari proses kegiatan maka untuk
memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan SPO adalah
dimulai dengan membuat flow chart dari kegiatan yang dilaksanakan.
Caranya adalah membuat diagram kotak sederhana yang menggambarkan
langkah penting dari seluruh proses.
(6) Semua SPO harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas, dan fasilitas
pelayanan kesehatan primer,
(7) Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi, sebagian memerlukan uji coba.
31
Akreditasi Puskesmas. 5/13. ADMIN
(8) Agar SPO dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi
SPO-SPO tersebut dan bila SPO tersebut rumit maka untuk melaksanakan SPO
tersebut perlu dilakukan pelatihan.
1) Ada komitmen dari Kepala Puskesmas fasilitas pelayanan kesehatan primer yang
terlihat dengan adanya dukungan fasilitas dan sumber daya lainnya.
3) Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati
c) Pemberian nomor bisa mengikuti tata persuratan Puskesmas dan fasilitas pelayanan
kesehatan primer, atau ketentuan penomoran yang khusus untuk SPO (bisa
menggunakan garis miring atau dengan sistem digit). Pemberian nomor sebaiknya
secara sentral.
32
Akreditasi Puskesmas. 5/13. ADMIN
b) Nomor urut SPO adalah urutan nomor SPO di dalam unit kerja upaya Puskesmas
dan fasilitas pelayanan kesehatan primer.
c) Satu SPO dipergunakan oleh lebih dari satu unit yang berbeda misalnya SPO
rujukan pasien maka diberi kolom unit terkait/ unit pemakai SPO.
b) SPO asli (master dokumen/ SPO yang sudah dinomori dan sudah ditandatangani)
agar disimpan di sekretariat Tim Akreditas Puskesmas dan fasilitas pelayanan
kesehatan primer atau Bagian Tata Usaha Puskesmas dan fasilitas pelayanan
kesehatan primer, sesuai dengan kebijakan yang berlaku di organisasi tersebut
tentang tata cara pengarsipan dokumen. Penyimpanan SPO yang asli harus rapi,
sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
33
Akreditasi Puskesmas. 5/13. ADMIN
d) SPO di unit upaya Puskesmas dan fasilitas pelayanan kesehatan primer harus
diletakan ditempat yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh
pelaksana.
SPO diunit upaya Puskesmas dan fasilitas pelayanan kesehatan primer tidak
perlu hardcopy, SPO bisa dilihat di internet di Puskesmas, namun untuk SPO
penanganan gawat darurat tetap harus dibuatkan hardcopy-nya.
Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SPO kepada unit upaya
atau pelaksana yang memerlukan SPO tersebut agar dapat digunakan sebagai
panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim
mutu atau bagian Tata Usaha Puskesmas dan fasilitas pelayanan kesehatan
primer sesuai kebijakan dalam pengendalian dokumen.
Distribusi SPO bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk seluruh
unit kerja lainnya.
9) Evaluasi SPO.
34
Akreditasi Puskesmas. 5/13. ADMIN
Evaluasi SPO dapat dilakukan dengan evaluasi penerapannya dan revisi secara
total/ sebagian SPO tersebut.
Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara konsisten,
diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan,
dan diberi tanda (check-mark).
Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk mendukung
standarisasi suatu proses pelayanan.
Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk PO yang kompleks.
Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SPO, bukan untuk menggantikan SPO itu sendiri.
(1) Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi prsedur
yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan
monitoringnya
Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
Lakukan uji-coba,
Lakukan perbaikan daftar tilik,
Standarisasi daftar tilik.
Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SPO dalam langkah- langkah
kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
35
Akreditasi Puskesmas. 5/13. ADMIN
(a) Evaluasi SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal 3 tahun sekali,
dilakukan oleh masing-masing unit kerja yag dipimpin oleh koordinator unit
kerja/ program.
(b)Hasil evaluasi : SPO masih tetap bisa dipergunakan atau SPO perlu
diperbaiki/ direvisi. Perbaikan/ revisi isi SPO bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya.
1. Pengertian dokumen adalah: Semua dokumen yg harus disiapkan Puskesmas dan fasilitas
pelayanan kesehatan primer, dan untuk memenuhi instrumen Akreditasi. Jenis dan macam
dokumen mengacu kepada standar dan Kriteria, definisi operasional, serta cara pembuktian dan
telusur dokumen yg ada dlm instrumen akreditasi Puskesmas dan fasilitas pelayanan kesehatan
primer,
36
Akreditasi Puskesmas. 5/13. ADMIN
2. Rekaman adalah: dokumen yang memberi bukti obyektif dari kegiatan yang dilakukan
atau hasil yang dicapai didalam kegiatan Puskesmas dan fasilitas pelayanan kesehatan
primer untuk peningkatan mutu,
3. Pengendalian dokumen dan rekaman adalah: sistem penomoran dan sistem penyimpanan
dokumen yang dibtuhkan oleh sistem manajemen mutu akreditasi Puskesmas harus
dikendalikan. Catatan/ rekaman adalah jenis khusus dari dokumen dan dikendalikan, dalam
artian harus diberi nomor agar mudah untuk pengelolaannya.
Pengendalian dokumen disusun SPO dan diatur didalam kebijakan pengendalian dokumen
pada kriteria 2.1.11 elemen penilaian 4, untuk mendefinikan pengendalian yang
diperlukan:
a. Menyetujui dokumen untuk kecukupan sebelum terbit,
b. Menelaah dan memperbaharui sebagaiman perlu, dan persetujuan ulang dokumen,
c. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen teridentifikasi,
d. Memastikan bahwa versi yang relevan dari dokumen yang dapat diterapkkan tersedia
ditempat pengguna,
e. Memastikan bahwa dokumen tetap dapat terbaca dan segeradapat teridentifikasi,
f. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar organisasi yang ditetapkan oleh
organisasi yang penting untuk perencanaan dan operasional sistem manajemen mutu
diidentifikasi dan distribusinya dikendalikan,
g. Mencegah penggunaan tidak sengaja dokumen kadaluwarsa dan untuk menerapkan
identifikasi yang sesuai pada dokumen bila disimpan untuk maksud apapun.
Catatan/ rekaman yang diterapkan untuk memberikan bukti kesesuaian terhadap
persyaratan dan bukti operasional yang efektif dari sistem manajemen mutu harus
dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SPO terdokumentasi untuk mendefinikan
pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan,
pengambilan, lama simpan dan permusnahan. Catatan/ rekaman harus dapat terbaca,
segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali.
Untuk memperjelas dokumen areditasi Puskesmas dan fasilitas pelayanan kesehatan primer
dilengkapi dengan contoh- contoh dokumen, (didalam lampiran) pedoman dokumen ini,
37
Akreditasi Puskesmas. 5/13. ADMIN
namun didalam pelaksanaannya diharapkan tidak sama dengan contohnya, untuk disesuaikan
dengan isi langkah pelayanan yang dilakukan di Puskesmas atau Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer.
Pedoman penyusunan dokumen memeberikan contoh cara pembuatan dokumen bukan
memberikan isi didalam dokumen, isi dokumen sesuai dengan langkah- langkah yang
dilakukan didalam organisasi.
BAB IV
PENUTUP
38
Akreditasi Puskesmas. 5/13. ADMIN
39