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Tema 3 - Fobias específicas

Caso de Sara
2 Definición, Clasificación, y Epidemiología
De acuerdo con el DSM 5 en las FE se da un miedo intenso desencadenado por la presencia o anticipación de objetos o situaciones específicos: animales, lugares cerrados, alturas ...
En la fobia a la sangre suelen aparecer náuseas y desvanecimiento y no siempre se da el miedo. Como consecuencia de la exposición al estímulo fóbico, se produce una respuesta inmediata de miedo o ansiedad que puede
llegar incluso a ataques de pánico; si se producen estos, deben ponerse como especificador del diagnóstico, algo que no se pedía en el DSM- IV-TR .
En los niños la ansiedad puede manifestarse mediante lloros, rabietas, inmovilidad o aferrarse
a otra persona. El miedo o ansiedad es desproporcionada para el peligro o amenaza implicado en la situación y para el contexto sociocultural (en el DSM-IV-TR se exigía que las personas mayores de 18 años reconociesen que
su ansiedad era excesiva o irracional).
Las situaciones fóbicas son evitadas o se soportan con ansiedad o malestar intensos. Si la evitación no es posible, aparecen conductas de búsqueda, de seguridad o conductas defensivas, las cuales persiguen prevenir o
minimizar las supuestas amenazas y la ansiedad.
de fobia específica según el DSM-5:
1. el miedo, ansiedad o evitación deben durar al menos 6 meses (en el DSM-IV-TR esto sólo se pedía para los menores de 18 años)
2. debencausarunmalestarclínicamentesignificativoointerferirmarcadamenteen áreas importantes del funcionamiento de una persona, tal como la social, laboral o académica.
3. laansiedadpánicooevitaciónasociadosalassituacionestemidasnodebenpoderser explicados mejor por otros trastornos
2.1 Definición y clasificación

Tabla 1: Tipos de fobias específicas y situaciones y consecuencias temidas


Tipo de fobia específica y situaciones temidas Consecuencias temidas
Animal: perros, serpientes, arañas, insectos,
Daño causado por el animal, perder el control, hacer el ridículo, hacerse daño al intentar escapar, tener un ataque cardíaco o, incluso, morir de miedo.
gatos, ratas, ratones y pájaros
Ambiente natural: tormentas, viento, alturas,
Sufrir deño o morir, perder el control. Las personas con fobia a las alturas pueden temer también el mareo
agua, oscuridad.
Desmayo, perder el control, ataque de pánico, azoramiento o ridículo y posible daño debido al pinchazo, a que la aguja se parta y quede dentro o la intervención
Sangre/inyecciones/daño corporal (SID)
dental. Es también común la aprensión sobre las sensaciones físicas experimentadas (mareo, náuseas).
Situacional: Transportes públicos, túneles, -Claustrofobia: asfixiarse, no poder moverse, no poder salir de un sitio, volverse loco, perder el control, ataque de pánico.

puentes, ascensores, volar en avión, coches -Conducir: accidente, quedar herido, quedar atrapado en un atasco, atropellar al alguien, ser objeto de enfado de otros conductores.
(conducir o viajar), lugares cerrados. -Avión: accidente, estar encerrado, sensaciones molestas, gritar, volverse loco, desmayarse, infarto, ataque de pánico, montar un número.
Morir, vomitar o hacer el ridículo, adquirir una enfermedad (cáncer, SIDA), la fobia a los espacios (fobia a caerse si no se está cerca de paredes o medios de sujeción)
Otro tipo:
y los miedos de los niños a los ruidos fuertes y a las personas disfrazadas.
No está claro ni la utilidad ni la validez de esta clasificación.
En contraste con el ataque de pánico, el miedo a las sensaciones físicas solo aparece cuando se está en las situaciones temidas.
En el caso de animales pequeños y de fobia a la sangre o heridas puede darse dos reacciones:
Reacción de miedo: las expectativas se centran en el peligro o daño. Esta emoción está asociada a una activación del sistema nervioso simpático: taquicardia, palpitaciones…. 

Reacción de asco o repugnancia: las expectativas se centran en la contaminación. Esta emoción está asociada a activación parasimpática: desaceleración cardiovascular, disminución de la temperatura de la
piel…. 
 En la fobia a la SID son frecuentes el mareo, el sudor la palidez, las náuseas (sin vómitos) y el desvanecimiento. Su patrón fisiológico de respuesta es difásico en la que el incremento de la presión sanguínea y el ritmo
cardíaco es seguido de una rápida caída de la presión sanguínea y del ritmo cardíaco, lo cual puede conducir a desmayo, caso de no hacer nada al respecto. De todas formas, es muy probable que la respuesta difásica a la
SID esté limitada a aquellas personas con fobia a la SID con una historia de desmayo y que éste pueda producirse con patrones de respuesta no necesariamente difásicos. Mientras que en el resto de las fobias, sólo se
produce un incremento de la presión sanguínea y del ritmo cardíaco.

2.2 Edad de comienzo y curso
La edad de inicio de las FE es de 7 a 11 años de mediana y de 9.7 años de media. 

Fobia a los animales, la edad media de inicio es de 8-9 años. 

Fobia a la SID, la edad media de inicio es de 9 años. 

Fobias de ambiente natural de inicio para fobia a los animales, la edad media de inicio es de 14 años. 

Las fobias situacionales, tienen una edad media de inicio entre los 13 y los 23 años. 

El inicio más temprano se da en la fobia a los animales, el más tardío a las alturas, los espacios cerrados y conducir. 

El trastorno tiende a ser crónico en los adultos a no ser que reciba tratamiento. La remisión espontánea en la adultez se calcula alrededor del 20%.
2.3 Epidemiología
Los datos de prevalencia varían en función de diversos factores: Instrumento utilizado, uso del DSM o de la CIE, operacionalización de los criterios diagnósticos, metodología de entrevista, país estudiado datos
sociodemográficos 
 Por otra parte, los datos de prevalencia-vida (tener el trastorno en algún momento de la vida) obtenidos retrospectivamente, pueden ser una subestimación debido a problemas de recuerdo. 

En Estados Unidos y Europa los datos de prevalencia oscilan entre el 7.75% y el 12.5%., la prevalencia anual entre 3.5 y 8.7% y la prevalencia actual puede estimarse en 7,4%. Las cifras de prevalencia son más bajas en Asia y
África y también en niños y adolescentes 

2.4 Problemas asociados
En comparación, los problemas asociados a las FE son menos frecuentes. Solo 34% presentan asociado algún trastorno del Eje I, generalmente trastorno de ansiedad o trastorno depresivo.
Es probable que la comorbilidad sea más elevada en las personas que presentan fobias situacionales o fobia a la SID que en las que presentan otro tipo de fobias. Por otra parte, cuanto mayor sea el número de miedos con
FE, mayor es la probabilidad que presente otro trastorno de ansiedad.
3. Modelo explicativo
Armfield ofrece su propio modelo de vulnerabilidad cognitiva, la percepción de impredecibilidad, incontrolabilidad, peligrosidad y asco de ciertos tipos de estímulos sería el núcleo. El esquema de vulnerabilidad cognitiva
sería activado de forma automática y no consciente por la presencia del estímulo fóbico.
3.1 Etiología de las fobias
Según Barlow, la génesis de las FE en particular, y de los trastornos de ansiedad en general, requiere considerar tres factores:
Vulnerabilidad biológica: Vulnerabilidad psicológica generalizada: Vulnerabilidad psicológica específica
consiste en una La vulnerabilidad psicológica generalizada, es la percepción basada La ocurrencia de ciertas experiencias de aprendizaje hace que la ansiedad facilitada por la vulnerabilidad biológica y
hipersensibilidad en experiencias tempranas, de que las situaciones estresantes y/o las psicológica generalizada se focalice en determinadas situaciones. Hay tres tipos de experiencias de aprendizaje:
neurobiológica al estrés reacciones a las mismas son impredecibles y/o incontrolables. Dentro Haber tenido una o más experiencias negativas directas con los futuros estímulos fóbicos (condicionamiento
genéticamente determinada e de estas experiencias se encuentra: directo).
incluye rasgos El estilo educativo de los padres, sobreprotector  preparación biológica: se adquieren más fácilmente el miedo a estímulos filogenéticamente amenazantes para la
temperamentales que tienen (hipercontrolador) y falto de cariño. supervivencia. Otra alternativa es considerar que la selectividad de las situaciones fóbicas puede explicarse en parte,
un fuerte componente Los vínculos inseguros de apego
 mediante variables socioculturales, experiencias pasadas y expectativas de creencias de covariación entre
genético, principalmente el La ocurrencia de eventos estresantes en conjunción con acontecimientos.
neuroticismo, la introversión, La Teoría de la preparación biológica requiere que el estímulo fóbico se asocie al menos una vez con una experiencia
estrategias ineficaces para 
 afrontar el estrés y poco apoyo
la afectividad negativa y la aversiva, directa o indirectamente En cambio, la explicación NO asociativa, mantiene que existen muchos estímulos
inhibición conductual ante lo social.
 El estilo educativo puede verse facilitado por la evolutivamente prepotentes que generan miedo al primer encuentro sin necesidad de aprendizaje asociativo, directo
desconocido. psicopatología de los padres e interactuar con factores o indirecto.
Hay una vulnerabilidad temperamentales del niño, al contribuir a la ansiedad al reducir las Mediante la habituación, exposición repetida y no traumática al estímulo, se debilita la respuesta de miedo.
familiar a padecer el mismo experiencias de control y dominio por parte del niño. Aprendizaje observacional: a través de la observación de otros, en vivo o filmados.
tipo de fobia, lo que sugiere La respuesta a los eventos estresantes depende de la vulnerabilidad Transmisión de información amenazante: tal como los avisos de los padres sobre lo peligrosos que son los animales, o
una influencia de factores genética, del apoyo social y de la presencia de ciertas características la información en la prensa de accidentes aéreos o enfermedades. Es el menos potente.
ambientales. temperamentales, fruto del estilo educativo de las figuras de apoyo. Los tres tipos de experiencias interactúan. Cuando se combinan dos de ellas, es más probable que surja una fobia.
Los grandes porcentajes de 
 Un fenómeno relacionado con esto es el de la inflación o reevaluación del estímulo incondicionado, que aumenta la
gemelos monocigóticos no Otras variables que afectan son: abuso/dependencia alcohol e aversividad del valor del estímulo incondicional almacenado en la memoria e incrementa el miedo al estímulo fóbico.
concordantes en el tipo de historia de trastornos psiquiátricos.
 Barlow propone una vía de adquisición, que implica un proceso de atribución errónea o condicionamiento
FE estudiada encontrados supersticioso a partir de la experiencia de falsas alarmas (sin peligro real). Debido a acontecimientos estresantes que
En casos de personas con fobia a la sangre, a vomitar y a los animales
muestran la fuerte influencia repugnantes, otro factor de vulnerabilidad es la susceptibilidad al no se han sabido manejar, la persona experimenta pánico, miedo intenso o sensaciones somáticas similares a las del
de los factores no genéticos. miedo que ocurren en ciertas situaciones no peligrosas.
asco.
3.2 Mantenimiento de las fobias
La anticipación de las situaciones fóbicas da lugar a expectativas de miedo/pánico (y a veces asco) y de peligro asociadas a la situación fóbica. Estas expectativas varían de intensidad en función de las siguientes variables:
Las características del estímulo fóbico.
 Por otra parte, la fobia puede ser reforzada positivamente por otras personas. Las conductas 
 de evitación son socialmente
El grado de control percibido sobre la situación. más permitidas en las mujeres que en los hombres.

La posibilidad percibida de escape.
 Las conductas de evitación y las conductas defensivas impiden la invalidación de las interpretaciones de amenaza, ya que por
La presencia de señales de seguridad.
 un lado previenen del procesamiento emocional de las amenazas percibidas y por otro la persona cree que ha evitado las
consecuencias temidas. El encuentro con la situación temida puede dar lugar a un estado de hipervigilancia hacia los estímulos
El estado de ánimo.

fóbico.
La existencia de circunstancias estresantes.
También ayudan a mantener las expectativas de peligro ciertos errores cognitivos, sobrestimar riesgos, subestimar propios
Mantenimiento fobias puede ser explicado por distintos procesos, explicados a
recursos, percibir distorsionadamente el estímulo fóbico, atribuir erróneamente a la suerte, fijarse solo en la información que
continuación:
confirma las propias creencias y pasar por alto la información contraria a las mismas.
Conductas de evitación: reforzamiento negativo. Mantienen expectativas de peligro:
Finalmente, la fobia tiene una serie de consecuencias negativas, tales como la interferencia en el funcionamiento laboral,
La conjunción de las expectativas con una o varias de estas variables y la percepción de
académico, familiar, social o de ocio de la persona, en la salud física de ésta en el caso de fobia a la SID, de fobia dental o de
carencia de recursos para afrontar la emoción y/o el estímulo fóbico, facilita la
la fobia a atragantarse.
evitación de las situaciones temidas. Dicha conducta de evitación es reforzada
negativamente
4. Evaluación
4.1 Entrevista
Entrevista para los Trastornos de Ansiedad según el DSM-IV-TR (ADIS-IV) de Brown: Dura de una a dos horas.

Evalúa los diferentes trastornos de ansiedad a un nivel no sólo diagnóstico; en el caso de las FE evalúa el grado de temor y evitación de 17 estímulos o situaciones fóbicas correspondientes a los 5 tipos de FE.
Contiene
secciones para evaluar los trastornos del estado de ánimo, la hipocondría, el trastorno por somatización, el trastorno mixto ansiedad – depresión y los trastornos del abuso/dependencia de sustancias psicoactivas.
 .
Una adaptación para niños y adolescentes es la Entrevista para Trastornos de Ansiedad en Niños (ADIS- C).
Se debe obtener información de los siguientes aspectos:
Situaciones temidas y evitadas.
Conductas problemáticas de tipo cognitivo, motor, autónomo (palpitaciones) y emocional (Ej.: miedo). Se ha de incluir su frecuencia, intensidad y duración.
 Condiciones que agravan o
reducen el problema
Variables situacionales (Ej.: acomodación de la familia a los síntomas) y personales (susceptibilidad al asco, etc.) que mantienen las conductas problemáticas.
 Interferencia del problema en la vida,
trabajo, estudios, familia y actividades sociales. Historia y fluctuaciones del problema.
Intentos realizados para superar el problema y resultados logrados.
Motivación, expectativas de tratamiento y resultados, objetivos del
paciente.
Recursos y limitaciones del paciente.
 Otros problemas que pueda presentar el paciente.
Es importante entrevistar a personas significativas para el paciente, esto es especialmente importante en el caso de niños.
4.2 Cuestionarios
Es frecuente emplear el cuestionario general de miedos, un cuestionario dirigido a la fobia del cliente y uno de interferencia, ademas en aquellos casos en los que se desee evaluar la susceptibilidad a la ansiedad la ASI-3 de
Sandín et al, y la Escala de propensión y sensibilidad al Asco.
Tema 3 - Fobias específicas
Cuestionarios Generales de miedos
Inventario de reconocimiento de Miedos III, FSS-III, Consiste en una lista de 108 estímulos potencialmente ansiógenos, el cliente debe valorar el grado de perturbación que le produce cada uno empleado 1-5, en
Wolpe y Lang este sentido se han identificado miedos sociales; miedos agorafóbicos; miedo a la muerte/SID; animales inofensivos; escenas sexual/agresivas
Inventario de Exploración de miedos para niños II, Costa de 75 elementos que el niños (8-18) años debe valorar, se ha identificado cinco factores, miedo al peligro y a la muerte, miedo al fracaso y a la critica,
FSSC-II, Burnham et al miedo a lo desconocido; miedo a los animales; miedos médicos y escolares
Cuestionario para Trastornos emocionales infantiles
66 ítems en los que se valora de 0-2 la frecuencia de diversos sistemas de ansiedad, ademas de una puntuación total, se obtiene puntuaciones de 7 subescalas,
relacionados con la ansiedad- Revisado, SCARED-R,
TAG, TA por fobia social, TP, TOC, FE animal, SID, situacional- ambiental
Muris et al
Cuestionarios Específicos de miedos y fobias
26 ítems valorados de 0 a 4 en poco o muy ansioso, evalúa los dos tipos de miedos claustrofóbicos, por un lado el relacionado con la restricción de movimientos y
Cuestionario de Claustrofobia, CLQ, Radomsky et al
por otro lado el miedo a ahogarse
Se aconseja pasarla junto a EPAV, presenta tres subescalas, miedo antes de volar, miedo durante el vuelo, y miedo a volar sin autoimplicación (ver un avión en
Escala del miedo a volar, EMV, Sosa et al
vuelo)
Escala de expectativas de peligro y ansiedad para el 19 ítems distribuidos en dos subescalas, la primera expectativas de peligro, evalúa la posibilidad de sufrir un daño físico al volar, la segunda expectativas de
miedo a volar, EPAV, Sosa et al ansiedad evalúa las expectativas que se tiene al experimentar síntomas físicos relacionados con la ansiedad
Escala de evitación de conducir y viajar en coche, Consta de 20 ítems, valorados de 0-3 según la frecuencia con la que se evitan determinadas situaciones relativas a viajar en coche y conducir, en donde se ha
DRAS, Stewart et al identificado evitación al trafico y a las carreteras concurridas, al mal tiempo y la oscuridad, y evitación a viajar en coche en general
Cuestionario de miedo a los accidentes, AFQ, Kuch
et al
40 ítems dirigidos a evaluar el miedo a las alturas, cada una de las situaciones e evalúa primero en función de la ansiedad y en segundo lugar en función de la
Cuestionario de acrofobia
evitación
Inventario multidimensional de la fobia a la SID, Evalúa cinco tipos de respuestas, miedo evitación, asco y desmayo, en las cuatro situaciones (inyecciones, sangre, heridas y hospitales) y en función de si mismo y
MBPI, Wenzel et al otros
consta de una serie de ítems relacionados con la evitación de citas con el dentista, reacciones físicas tenidas durante el trabajo dental y miedo suscitado por la
Inventario de Miedo Dental (DFS): situación. Se han identificado tres factores: 1) estímulos dentales específicos, 2) respuesta fisiológica al tratamiento dental y 3) anticipación ansiosa del
tratamiento dental.
Inventario de Ansiedad Dental (DAI): evalúa la gravedad de la ansiedad dental.
Cuestionarios individualizados (más personalizados)
se trata de un cuestionario individualizado en el que el cliente especifica cinco conductas que le gustaría realizar normalmente y que supondrían una mejora en
Inventario de Conductas-Objetivo:
su vida cotidiana. Para conducta se califica su grado de dificultad, la medida 
 en la que se evita y el miedo que produce.
Jerarquía Individualizada de Situaciones Temidas es otra medida individualizada y se usa 
 para determinar la ansiedad que produce la situación temida y/o el grado en que se evita
se administra periódicamente y el paciente evalúa en qué medida experimenta actualmente cinco aspectos relativos a la FE. Por lo que permite evaluar los
Índice de Evaluación de la Fobia Específica de Bados
posibles cambios que se van produciendo y adoptar las 
 medidas necesarias.

Por lo que se refiere a la fobia a los animales, en castellano se dispone de cuestionario de serpientes, SNAQ, Klorman et al, y el cuestionario de miedo a las arañas, FSQ, Szymansky et al.
Cuestionarios de interferencia o Discapacidad
Consta de 5 ítems, valorados de 0-5, excepto el ultimo que va de 0-100, los tres primeros evalúan respectivamente, disfunción por los síntomas producida en el
Cuestionario de Incapacidad de Sheehan, SDI
trabajo, vida social, vida familiar, el cuarto el estrés percibido, y el quinto el apoyo social percibido
Cuestionario de Interferencia Donde la persona valora la interferencia producida por sus problemas en su vida en general y/o la interferencia en ámbitos mas concretos
4.3 Autorregistro 

Permiten recoger información en el medio natural sobre las situaciones fóbicas. Es útil para el tratamiento pues permite identificar situaciones o sensaciones físicas para la exposición y pensamientos para el cambio
cognitivo
4.4 Observación 

La observación es una práctica poco viable por cuestiones económicas, pero aparte de ello no existen inconvenientes en que el terapeuta acompañe al cliente en su rutina diaria para ver desde la distancia cómo reacciona
ante situaciones temidas. Una alternativa es que le acompañe un familiar o amigo. 
 Los tests de evitación o aproximación conductual requieren una observación que generalmente se produce en situaciones artificiales. Se
puede medir: 

La distancia al estímulo temido (ej: distancia a un animal) 

El tiempo que se permanece en la situación temida. 

La intensidad tolerada del estimulo temido. 

El numero de actividades gradualmente más difíciles que es capaz de hacer total o 
 parcialmente. 
 Además para obtener datos objetivos, los test de aproximación conductual suelen aprovecharse para pedir a los
clientes que valoren la ansiedad experimentada para cada caso y para ayudarles a identificar las consecuencias que temen. 

5. Revisión de los tratamientos
5.1 Eficacia del tratamiento psicológico
Exposición en Vivo (EV): La EV es el tratamiento que cuenta con más datos de eficacia. Sin embargo, puede tener que ser complementada con otros tratamientos. La EV reduce: 
 o El miedo
 o La conducta de
evitación
 o Las cogniciones amenazantes
 o La valencia afectiva negativa del estimulo fóbico
 o En las personas con fobia a las arañas, la emoción de asco 
 En una población subclínica con miedo a la SID, el EV al miedo
y al asco ha dado lugar a una 
 mayor reducción de los síntomas que la EV dirigida al miedo. 

Modelado participante: Una combinación de modelado y EV, es también un tratamiento eficaz, 
 aunque el modelado no parece potenciar a la EV, sin embargo es conveniente cuando hay que enseñar
habilidades y, al menos en niños, puede contribuir a que se mantengan mejor los resultados conseguidos. El modelado simbólico (filmado) puede ser eficaz para la preparación a las intervenciones médicas, junto con
información, pero resulta ineficaz en pacientes veteranos e incluso se puede producir sensibilización. 

Tratamiento en una sola sesión (TUS): ha sido superior que el no tratamiento en adultos en algunas fobias monosintomáticas. Además ha sido más eficaz que la autoexposición en vivo (AEV) e igual de eficaz que
una sesión intensiva de EV o cinco sesiones espaciadas de una hora de EV. 

Exposición imaginal, desensibilización sistemática y desensibilización y reprocesamiento mediante movimientos oculares (DRMO): también han resultado eficaces para las FE, aunque menos que la EV o el modelado
participante. No obstante, estas diferencias se desvanezcan en el seguimiento debido a:
o Una mejora adicional en los tratamientos que no tuvieron EV

o A un efecto techo en los que recibieron EV.
 Así la EV tiene efectos más rápidos, pero no es más eficaz a medio plazo. Los procedimientos imaginales pueden ser útiles cuando:
Se quiere trabajar con cualquier tipo de situación, incluidos eventos internos como pensar que uno va a perder el control, desmayarse o contraer cierta enfermedad;
El miedo a las consecuencias temidas no es activado suficientemente por la EV o no se reduce como consecuencia de la misma, aunque sea activado.
El cliente tiene una ansiedad muy alta o no se atreve con la EV
Las fobias implican situaciones que es difícil o imposible trabajar en vivo
 La exposición mediante realidad virtual (ERV), mediante mecanismos audivisuales es una alternativa a la exposición imaginal, las dos principales
técnicas son casco montado en la cabeza y ambiente virtual automático computerizado. La ERV es superior al no tratamiento (fobia a las alturas, a volar y a las arañas) o a otras intervenciones (fobia a volar) e igual de eficaz
que la EV (fobia a las alturas y a volar).
La combinación de exposición con respiración controlada, relajación y/o restructuración cognitiva ha sido poco estudiada, aunque parece eficaz en personas con fobia dental. Las técnicas cognitivas no
parecen potenciar la EV en las FE. Hacen falta más estudios para determinar si el entrenamiento en estrategias de afrontamiento aumenta o no la eficacia de la EV. 

La terapia cognitiva es eficaz en el tratamiento de la claustrofobia (e igual de eficaz que la EV en este caso), la fobia dental. 

La tensión aplicada de Öst y Sterner, incluye la tensión de grandes grupos musculares y la aplicación de esta tensión durante la exposición a estímulos fóbicos. La técnica es eficaz para el tratamiento de la fobia a
la SID, aunque no se ha diferenciado de la tensión sin aplicación. 
 Ayala, Meuret y Ritz señalan que ninguna de las técnicas estudiadas para el tratamiento de la fobia a la SID se ha mostrado claramente superior. 

5.2 Tamaño del efecto
Con el tratamiento conductual se consiguen mejoras notables en medidas de ansiedad, evitación, cogniciones negativas, valencia afectiva del estímulo fóbico, emoción de asco, autoeficacia y uso de medicación y alcohol,
aunque cuando existen varias fobias, se da poca generalización a aquellas que no han sido tratadas.
5.3 Significación clínica
El 80% de las personas con FE tratadas mejoran de modo clínicamente significativo. En el caso del TUS el porcentaje de clientes mejorados ha sido del 84% al 90%. Hay que tener en cuenta que los criterios de mejora varían
en cada publicación según los autores. El porcentaje de clientes muy recuperados empleando estudios con criterios más estrictos es de 63% y del 76%.
5.4 Mantenimiento de los resultados
Las ganancias logradas con el tratamiento condutual (EV, ERV, TUS) suelen mantenerse con el paso del tiempo en seguimientos de hasta 4 años, aunque lo usuales que estos hayan durado unos 12 meses. Los clientes no
suelen necesitar tratamiento adicional durante el seguimiento. Sin embargo, si tras el tratamiento los clientes no siguen exponiéndose al estimulo temido, el mantenimiento no es tan bueno.
El porcentaje de recaídas es bajo (45%). Distintos autores señalan que es frecuente que ocurra un cierto retorno de miedo, e indican las siguientes variables pueden predecir el retorno:
Largo intervalo de tiempo desde el último contacto con el estímulo fóbico. 

Encontrarse con una situación fóbica más difícil que las practicadas durante el tratamiento. 

Encontrarse con el estímulo fóbico en una contexto sobresaliente, como uno similar a la que 
 se originó la fobia. 

Sufrir una experiencia traumática en una situación temida 

Experimentar elevados niveles de estrés. 

5.5 Utilidad clínica
El tratamiento para las FE puede ser generalizado a la práctica clínica habitual, sin embargo, la duración del tratamiento y la tasa de abandonos son mayores en el trastorno de ansiedad.
Puede afirmarse que los programas de autoayuda y/u otro material de apoyo (videos, CDs, etc) y un contacto mínimo con el terapeuta, ya sea directo o no presencial, se han mostrado más eficaces que los grupos control y
los resultados se mantienen a medio plazo; son especialmente útiles si el trastorno no es muy grave, no hay una depresión grave y los clientes están muy motivados. Su eficacia puede ser menor que las terapias presenciales.
6. Programa de tratamiento
6.1. Exposición en vivo: guías para su aplicación
Motivación. - Periodicidad de la exposición.-
para favorecer la aceptación y cumplimiento del tratamiento, es útil emplear las estrategias de la entrevista motivacionales. En la práctica clínica suele ser normal la asignación de actividades diarias, en las que el
Entrenamiento en estrategias de afrontamiento. terapeuta acompaña al paciente. se aconseja al paciente que haga exposiciones 5-6 días a la
El empleo de la respiración controlada, relajación y, especialmente, reestructuración cognitiva puede aumentar la eficacia de semana.
la EV en algunas fobias. Además, disminuye la probabilidad de rechazo y abandono del tratamiento y facilita la EV. El - Implicación en la exposición .
entrenamiento en respiración controlada o relajación parece importante cuando las reacciones somáticas interfieren con el Se piensa que los pacientes mejoran más cuando se implican y comprometen en la exposición
manejo de la situación atendiendo y procesando emocionalmente las señales de miedo que cuando las desatienden
Asimismo, la reestructuración cognitiva es útil cuando los pensamientos negativos interfieren con la EV. consistentemente por medio de distracción o conductas defensivas. puede concluirse que el
justificación del tratamiento. empleo de estrategias defensivas puede no ser perjudicial siempre que se haga de forma
Hay que llegar a un acuerdo con el paciente sobre la conceptualización del problema y el tratamiento a aplicar, el cual debe ocasional o en las primeras fases del tratamiento.
ser justificado y descrito. Las conductas defensivas deben ir eliminándose más o menos gradualmente.
 Cuando sea
La exposición permite: oportuno, conviene señalar que si bien las estrategias de afrontamiento, también pueden
- romper o reducir la asociación entre los estímulos internos/situaciones temidos 
 y la ansiedad 
 convertirse en conductas defensivas cuando se utilizan para prevenir o minimizar las
- comprobar que las consecuencias negativas anticipadas no ocurren 
 supuestas consecuencias temidas. En este caso, los pacientes deben llegar lo más pronto que
puedan a realizar la EV sin emplear las estrategias para comprobar que no se cumplen sus
- aprender a manejar o tolerar la ansiedad y el pánico 

expectativas negativas.
 El abandono de las conductas defensivas puede no ser fácil. Se
- aprender a aceptar las experiencias internas y a responder de un modo más libre y flexible en su presencia, en aras a vivir
puede intentar persuadir al paciente de la necesidad de abstenerse de las mismas explicándole
la vida que se desea. 

las razones para ello. O bien, de forma menos directiva, se puede analizar con él las ventajas y
Además, debe decirse al paciente que:
desventajas de eliminar dichas conductas;
 en este proceso conviene cuestionar las primeras y
- la exposición será gradual
enfatizar las segundas.
- la velocidad con que se progresa se decidirá conjuntamente en función de sus circunstancias y progresos 

- Nivel de ansiedad durante la exposición.
- no se verá obligado a hacer cosas que no desee 
 Debe decirse al paciente que es normal que experimente ansiedad durante la exposición y que
- las situaciones que ahora le parecen más difíciles no lo serán tanto una vez que vaya 
 dominando otras situaciones además esto es útil ya que le permitirá aprender a manejar la ansiedad en lugar de evitarla.
menos difíciles. 
 Sin embargo, la ansiedad no debe alcanzar un nivel tal que interfiera con el procesamiento
- Información sobre la naturaleza de la ansiedad. emocional de las señales de miedo o con las actividades a realizar.
 Si la ansiedad comienza a
Se trata de comunicar que algún grado de ansiedad es normal y aunque puede ser perturbadora, no es peligrosa, como ser excesiva, el paciente puede emplear las estrategias de afrontamiento para manejarla, pero
tampoco lo son los ataques de pánico; y es altamente improbable que ocurran las consecuencias catastróficas no para intentar eliminarla.
temidas.
 Toda esta información proporciona tranquilidad al paciente y es importante en la primera fase del tratamiento. - Ataques de pánico durante la exposición.
Posteriormente, los miedos sobre lo que le puede suceder se abordan a través de discusiones. Los episodios intensos de ansiedad o ataques de pánico son poco probables cuando se aplica
la exposición gradual. Pero por si llegasen a ocurrir, hay que haber hablado varias cosas
- Graduación de la exposición.
La exposición puede ser más o menos graduada; puede comenzar por situaciones poco, relativamente o muy temidas y puede importantes con el paciente.
 Además, el terapeuta puede modelar conductas de
proceder con menores o mayores saltos en el nivel de ansiedad de una situación a otra. El nivel de graduación elegido afrontamiento, dar información para eliminar conductas defensivas y servir como conducta
depende de lo que el paciente esté dispuesto a tolerar, de sus condiciones médicas y psicológicas, del tiempo disponible y de temporal de seguridad.
 se aconseja que el terapeuta acompañe pocas veces al cliente y que
la velocidad de habituación. Un enfoque poco graduado conduce a una menor aceptación y a un mayor número de éste practique por su cuenta hasta la próxima sesión.
abandonos, y parece menos indicado con niños y con aquellas personas que presentan problemas médicos importantes o se - La relación terapéutica.
encuentran embarazadas.  El terapeuta debe ser cordial y empático y proporcionar un clima de confianza

Por otra parte, si la exposición es demasiado graduada, el progreso será muy
 lento y el paciente se puede desanimar. Una
 El terapeuta debe ser firme, pero no autoritario
 suele dar malos resultados una
buena pauta es proceder en la graduación tan rápidamente como el paciente pueda tolerar.
excesiva permisividad y recordarle demasiado al cliente las consecuencias negativas
- jerarquía de exposición.
de su problema.

Utilizar un enfoque gradual de exposición implica:
 elaborar una o más jerarquías, ordenando de mayor a menor ansiedad las situaciones problemáticas para el  El terapeuta debe alentar la independencia del cliente a partir de un cierto
paciente. Es posible construir una sola jerarquía o diversas jerarquías, una para cada tipo o categoría de situación momento
- La colaboración de personas allegadas.
temida

 Es especialmente importante en el caso de los niños.

 Las situaciones a incluir en la jerarquía deben ser descritas con la suficiente especificidad para poder ordenarlas
 Estas personas pueden, además de proporcionar información, ayudar en la
Esta especificidad requiere tener claros los factores que influyen en el miedo/ evitación del paciente

exposición, servir de modelos, reforzar los progresos y evitar comportamientos que
 La exposición deberá llevarse a cabo en una diversidad de lugares y contextos y con diversos estímulos temidos
contribuyen a mantener el problema

esto facilita la generalización y previene el retorno del miedo.

 Naturalmente, no deben presentar la misma fobia que el cliente y han de ser
 La jerarquía debe incluir las situaciones reales que el paciente ha de afrontar en su vida. incluir situaciones en las
capaces de tolerar el malestar que el cliente mostrará durante la exposición.
que han ocurrido reacciones fóbicas intensas o ataques de pánico previos; de este modo, se aprende a manejarlos
- La importancia de la autoexposición.
y se reduce la probabilidad de recaída.
Los clientes que más y mejor cumplen con las actividades diarias de AEV tienden a mejorar
 cuando el miedo a los estímulos fóbicos esté acompañado por el miedo a las sensaciones corporales
más. Para incrementar las probabilidades de que el cliente realice las tareas resulta esencial
experimentadas la jerarquía puede incluir la inducción de las sensaciones temidas para que el paciente se habitúe
que:
a las mismas y/ o aprenda que puede manejar la ansiedad y que lo que teme no ocurre.
(a) entienda los beneficios que le van a reportar y por qué

El número de situaciones suele oscilar entre 10 y 20. La jerarquía o jerarquías pueden elaborarse enteras ya desde el
principio, o por partes conforme avanza la intervención Esto último puede ser preferible por varias razones: (b) que las exposiciones se acuerden conjuntamente, en vez de ser simplemente asignadas.
 es probable que una jerarquía completa tenga que ser modificada más adelante Para aumentar la probabilidad de que el cliente lleve a cabo las actividades, conviene
 puede ser muy difícil para un paciente elaborar los ítems de la jerarquía que le provocan más ansiedad preguntarle por el grado en que se considera capaz de realizarlas y acordar aquellas con
 el hecho de que el terapeuta mencione al principio los pasos finales de la jerarquía puede conducir al paciente a valores de 80%
 o más. Especialmente al comienzo del tratamiento puede ser conveniente
rechazar la intervención o a pensar en las cosas terribles que vendrán en vez de concentrarse en el tratamiento. pedir a los clientes que anoten lo que tienen que hacer y hay que favorecer la máxima
- Duración de la exposición .
 iniciativa en la elección de las situaciones a practicar.
Existen al menos tres perspectivas a este respecto.: - El empleo de medicación.
- de la habituación de la ansiedad: No parece que la medicación sea eficaz en el tratamiento de las FE.
se pide al paciente que intente permanecer en la situación hasta que experimente una reducción sustancial de la ansiedad y - Otros aspectos a tener en cuenta antes de comenzar la exposición.
antes de comenzar cada exposición, el cliente debe pensar en los beneficios que le supondrá
desaparezca el posible deseo de escapar.
 Una reducción sustancial o significativa de la ansiedad puede definirse como:
poder realizarla. Asimismo, debe fijarse en los avances que va consiguiendo.
 la disminución de al menos el 50% de la ansiedad máxima experimentada durante la Situación 

Posibles razones que pueden generar altibajos y contratiempos son:
 elegir una actividad de
 la reducción de la ansiedad hasta que sea nula o leve (25 o menos sobre 100) 

exposición demasiado difícil,
 periodos de estrés (laboral, familiar,
el primero puede ser suficiente, ya que diversos estudios indican que es la habituación entre sesiones y no la habituación
conyugal),
 Acontecimientos vitales negativos (p.ej., muerte de un ser querido, enfermedad
intra-sesiones la que predice resultados positivos. Cuando las situaciones que debe afrontar el paciente tienen una duración
corta debe repetir la exposición el número de veces necesario para que la ansiedad disminuya significativamente. grave), ataques de pánico inesperados , dejar de exponerse a las situaciones temidas o hacerlo
con poca frecuencia, volver a sentir dudas a la hora de entrar en las situaciones temidas,
Cuando no pueden utilizarse sesiones largas o frecuentemente repetidas
 de EV se establece una jerarquía de situaciones
sentirse aliviado cuando se cancelan o posponen las situaciones temidas, Desarreglos
temidas en función de logros progresivos en la ejecución e independientemente de la mayor o menor reducción del nivel de
hormonales, consumo de drogas,
 reacciones producidas por fármacos etc.
ansiedad.
A medida que se van consiguiendo estos objetivos, se incrementan gradualmente las exigencias. - Autorregistro y revisión de las autoexposiciones.

- perspectiva del aprendizaje correctivo, Para poder revisar las actividades de AEV, conviene que el cliente complete, al menos para
se pide al paciente que permanezca en la situación el tiempo suficiente hasta que aprenda que las consecuencias que teme algunas situaciones, un autorregistro en el que consten, por ejemplo:
no ocurren o lo hacen muy raramente o que puede afrontar
 el estímulo temido y tolerarla una sesión suele durar 60 min. (a) fecha y actividad de exposición

Antes de cada exposición, el paciente debe identificar lo más específicamente que pueda aquello que le preocupa que (b) ansiedad máxima experimentada

pueda suceder y, tras la misma, debe anotar si ha ocurrido realmente lo
 que le preocupaba. (c) acciones realizadas para manejar la ansiedad

- perspectiva de la autoeficacia, (d) satisfacción con la propia actuación, conclusiones extraídas y, si es el caso, acciones a
el criterio de duración de la EV es que el paciente permanezca en la situación o la repita hasta que sienta que tiene
emprender.

suficiente control.
Si se sigue la perspectiva del aprendizaje correctivo, el cliente apunta también lo que más le
- Velocidad de la exposición (criterio para dar por superado un paso )
 . preocupa que suceda y si ha ocurrido o no.
Existen varias opciones para decidir cuándo se puede proceder con el siguiente paso de la jerarquía: - Programa de mantenimiento.
(a) Desde la perspectiva de habituación de la ansiedad, el paciente repite cada paso de la jerarquía, hasta lograr que en Es conveniente al final del tratamiento poner en marcha durante unos pocos meses un
dos exposiciones consecutivas la ansiedad sea nula o leve o hasta conseguir reducir la ansiedad rápidamente 
 programa de mantenimiento supervisado que incluye :
(b) Desde la perspectiva del aprendizaje correctivo, se repite un paso de la jerarquía hasta que el paciente aprende revisión de lo hecho y conseguido durante el tratamiento, importancia de mantener y mejorar
verdaderamente que las consecuencias que teme no ocurren nunca o lo hacen raramente y
 su nivel de ansiedad las habilidades adquiridas recordatorio de que la ansiedad es una reacción normal distinción
entre contratiempo y recaída ,identificación de las situaciones de alto riesgo para los
es leve (2 o menos sobre 10). 

contratiempos y de los signos de estos pautas a seguir en caso de contratiempo
 compromiso
(c) Desde la perspectiva de la autoeficacia, el paciente repite un paso hasta que siente suficiente confianza para
afrontar el siguiente paso. 
 con el terapeuta y otras personas para seguir practicando
 AEV, autorregistro de la
misma
 contactos no presenciales con el terapeuta durante 6 meses.
6.2 Tratamiento en una sola sesión
Öst ha propuesto el tratamiento en una sola sesión, que puede llevarse a cabo en 3 horas, para ello los clientes deben cumplir una serie de condiciones:
Presentar una fobia monosintomática no conectada con otros problemas 

Estar lo suficientemente motivados como para tolerar un posible alto grado de ansiedad 
 durante largo tiempo 

No obtener ninguna consecuencia positiva de su fobia 

Que no haya ninguna consecuencia negativa esperada si la fobia es superada 
 El procedimiento del TUS es el siguiente: 

Evaluación del problema 

Construcción de una jerarquía de miedo 

Justificación del tratamiento: se informa de que una sesión debe verse como el comienzo y 
 que es imprescindible que el paciente continúe con las exposiciones por su cuenta. Además se le dice que si no se
consiguen los objetivos establecidos se pueden realizar más sesiones. El objetivo es llegar a manejar las situaciones temidas de un modo normal, sin ansiedad excesiva. 

Debido a lo breve e intensivo del tratamiento, el terapeuta persigue un sobreapredizaje, que el cliente vaya mas allá de lo que la gente haría normalmente en una sesión de EV (Ej.: fobia a las inyecciones: recibir un
gran número de pinchazos). De esto no se informa al cliente puesto que puede llevarle a abandonar la sesión. 

El componente básico de la sesión es el EV, que es prolongada, sin escape y procede gradualmente a través de ayudas y mayores aproximaciones al estímulo fóbico. La finalidad de la EV es reducir el miedo, eliminar la
conducta de evitación y permitir obtener, discutir y someter a prueba las cogniciones negativas. 

La EV se suele combinar con modelado. Se insta a que el paciente extraiga conclusiones sobre su comportamiento cognitivo durante el EV. 

La duración de la sesión suele llevar unas 3 horas y el tiempo medio de unas 2h. La sesión concluye cuando se ha alcanzado la meta prefijada (incluyendo el sobreaprendizaje) y la ansiedad y el grado de creencia en las
cogniciones negativas se ha reducido considerablemente. 

Debido a que el cliente realiza cosas que nunca ha hecho durante la sesión, puede llegar a considerarla como irreal o como un sueño. Para evitar este problema la sesión suele ser grabada para que el cliente pueda
verla posteriormente. 

Tras la sesión se discute la necesidad de no escapar y de aprovechar todas las oportunidades de que se disponga, para ello se manda al cliente tareas para buscar y afrontar las situaciones fóbicas. El mantenimiento
de los resultados es mejor en aquellos que siguen practicando. 

6.3 Ideas de tratamiento para diversas fobias específicas
Fobia a volar en avión Fobia a conducir Fobia a la sangre/inyecciones/daño Fobia dental 

La exposición sistemática en vivo es poco factible, se recurre La EV es un tratamiento eficaz para este Se recomienda que el cliente se haga un examen medico para determinar La EV es eficaz en esta
a otras técnicas de exposición como la imaginal, asistida por tipo de fobia. Para ello es necesario que la si los desmayos pueden comportar un peligro para su salud (enfermedades fobia. Es aconsejable que
ordenador, o realidad virtual, seguidas de cierta EV. persona posea las habilidades necesarias cardiovasculares). Además se recomienda que haya una enfermera durante la exposición, al
 La información: se busca aumentar el conocimiento de para conducir, no es suficiente con tener durante la sesión para realizar inyecciones o extracción de sangre. Si el principio, el cliente tenga
los aviones, su mecánica, y en general todo lo el carnet. Algunas personas informan de cliente tiene venas muy pequeñas, ha de informar de ello. Para prevenir el la posibilidad de controlar
relacionado, con el objetivo de corregir las falsas déficits sensorias que dificultan su desmayo se recurre a las siguientes técnicas: el estimulo temido
creencias.
 capacidad de conducir, deben hacerse un Tumbarse 
 mediante señales
 La reestructuración cognitiva: se procura analizar y reconocimiento medico. previamente acordadas.
Bajar la cabeza hasta las rodillas estando sentado 

rebatir con los datos reales, los aspectos que el cliente Muchos clientes temen que las También es útil que haya
sensaciones que experimentan (mareos, Inducción de tensión muscular 

teme, además se suelen emplear técnicas de relajación, un alto nivel de
temblores, dificultad para respirar) Producción de respuestas de enfado e a través de la
en respiración controlad y/o relajación para que en las predictibilidad. Es
empleen junto con las autoinstrucciones derivadas de interfieran con su capacidad de conducir, imaginación 
 importante que el
la reestructuración cognitiva. se le ha de informar que esto no suele ser Técnica de tensión aplicada de Öst y Sterner, odontólogo informe
 Exposición en la imaginación: se trata de imaginar así. Por lo que también se puede trabajar consiste en enseñar a las personas a tensar 
 los grandes grupos 
 adecuadamente al
diversas situaciones, a veces con ayuda de efectos con la exposición interoceptiva. En caso musculares y a identificar los primeros signos de caída de presión arterial cliente del procedimiento.
sonoros y visuales, ERV. que las sensaciones sean muy intensas, se
con el fin de usarlos como una señal para aplicar la tensión. 
 Si a pesar Otras técnicas útiles son la
 Exposición en vivo: los clientes realizan al menos un ha de comenzar la EV en calles poco
de todo el cliente se desmaya, se le reanima y se continúa con la reestructuración cognitiva
transitadas.
vuelo largo o mas si es posible.
 exposición. La tendencia a desmayarse va disminuyendo gradualmente. y la relajación aplicada.
Muchos pacientes temen las reacciones de
 Exposición interoceptiva: el cliente se induce 
 Se ha demostrado que las personas con fobia a la SID hiperventilan, por Estas pueden aplicarse
otros conductores ante sus fallos, por lo
deliberadamente, durante el vuelo, las sensaciones primero en situaciones
que se debe introducir pequeños errores lo que se les debe entrenar en respiración. 
 No se aconseja la relajación,
temidas, para comprobar que no ocurre lo que teme ( imaginadas o viendo videos
durante la EV. ya que puede facilitar la disminución de la presión sanguínea y el desmayo,
perder el control, desmayarse, etc.). y después en vivo.
ni la exposición deliberada a las sensaciones temidas, pues esta fobia
implica desvanecimiento y dolor.
Fobia a los animales Fobia a las alturas Fobia a las tormentas Fobia al Fobia a atragantarse y/o vomitar
 Puede
Antes de comenzar la EV se debe dar La mayoría de los pacientes con esta fobia temen las sensaciones Es conveniente desmentir ciertas agua
 La usarse la EV junto con la exposición
información sobre el animal temido para que tienen al estar en un lugar alto, como mareos o temblores en las creencias falsas (ej: es peligroso EV es interoceptiva y la reestructuración
desmentir las creencias erróneas. También piernas. Primero hay que comprobar si estos síntomas tienen una estar cerca de una ventana). Para eficaz para cognitiva. Debe
puede ser necesario enseñar habilidades para causa médica. En caso negativo, hay que acordar con el cliente que llevar a cabo la EV, se debe esta fobia. alentarse al cliente a comer alimentos
manejar el animal en cuestión. continúe practicando la EV a pasar de las sensaciones. Para aprovechar la ocurrencia de una Hay que evitados y se deben ir eliminado las
Durante la EV hay que restringir el movimiento manejar el miedo a las sensaciones, se procederá a utilizar tormenta, momento en el cual asegurarse conductas defensivas.
de los animales, al menos al principio. La EV reestructuración cognitiva y exposición interoceptiva para reducir cliente y terapeuta deben hablar de que el Se puede emplear la reestructuración
puede ser usada sola o complementada con las sensaciones. por teléfono, y en caso que no sea paciente cognitiva en caso necesario, para
modelado participante, que se ha mostrado La EV se puede complementar con ERV. posible, el cliente debe tener sabe nadar modificar las creencias erróneas y
muy útil en esta fobia. Si al principio el cliente Muchos clientes sienten el impulso de saltar cuando están en un instrucciones de cómo proceder. si se va a aportarles información, como por ejemplo
no se atreve a realizar las tareas con el animal, lugar elevado. Se les ha de informar que es algo normal, y que las Conviene complementar la EV con realizar la que vomitar no es peligroso y que en caso
el terapeuta le proporcionará ayudas que irá probabilidades de que el impulso se lleve a cabo son muy bajas. la exposición imaginal, la ERV o al EV en de atragantamiento pueden toser para
retirando gradualmente hasta que el cliente Algunos tienen miedo a ser empujados, se les debe informar exposición mediante audio, video y aguas expulsar la comida.
sea capaz de realizar la tarea por sí mismo. igualmente de la baja probabilidad, y se puede hacer EV en lugares flashes. profundas
altos con personas detrás.
7. Perspectivas de tratamiento
Considerando lo aversiva que resulta la exposición prolongada para muchos pacientes, algunos autores han propuesto emplear la exposición intermitente
En esta también se presentan situaciones temidas de intensidad moderada a máxima, pero la duración no es muy larga (periodo-descanso-periodo ... extinción)
para eliminar las conductas defensivas, algunos han propugnado el empleo de la distracción parcial: conversar sobre temas no relacionados con el estímulo temido mientras se mantiene la atención visual en este
empleo de las estrategias de afrontamiento. Su uso puede hacer más aceptable la EVy reducir los abandonos, pero hace más complejo el tratamiento, lo cual también puede ser contraproducente.
Así, la igualdad de eficacia, sería más eficiente enseñar respiración controlada que relajación, aunque la eficacia puede variar según el cliente y/ o la fobia.