KRITERIA RUJUKAN KB

No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP
Tanggal terbit :

Halaman :

UPT PUSKESMAS dr. Irma Zakina

UMBULSARI NIP 19881016 2014 2 001

1. Pengertian Semua pasien yang berkunjung Untuk mendapatkan pelayanan

keluarga berencana di Unit Pelayana KB

2. Tujuan Sebagai pedoman dalam melaksanakan kreteria rujukan KB

3. Kebijakan Sk Kepala UPT Puskesmas Paleran Nomor Tentang jenis pelayanan yang
disediakan di UPT Puskesmas Umbulsari

4. Referensi Buku panduan praktis pelayanan kontrasepsi edisi 3, 2011

5. Alat dan bahan Alat tulis

Form rujukan internal atau eksternal

6. Langkah- Langkah-langkah
langkah Persiapan
Bidan KB melakukan pemeriksaan dan pelayanan yang
mampu di tangani oleh bidan
Melakukan Rujukan pasien dengan keluhan sebagai berikut:
Rujukan Internal ke Dokter Umum ( UPU ) :
 Akseptor KB IUD dengan keputihan gatal
 Spoting pada Akseptor KB Depo dan Pil
 Tensi darah tinggi
 Dan lain-lain yang tidak bisa ditangani oleh Bidan
Rujukan Internal ke Dokter Obgyn
 Jika pasien kegagalan pencabutan IUD, tidak ditemukan tanda
tanda keberadaan IUD didalam rahim
Rujukan Eksternal
 Jika Dokter umum tidak dapat menangani keluhan / gejala
penyakit pasien, maka dokter umum melakukan rujukan
Eksternal
Pasien diminta kembali ke unit KB selesai pemeriksaan dari Dokter
umum

Melakukan Pemeriksaan dan

mulai Tindakan
7. Bagan alir

Melakukan Rujukan

Selesai
 KRITERIA RUJUKAN KB
UPT PUSKESMAS
No. Dokumen :
UMBULSARI
SOP
No. Revisi :

Tanggal terbit :

Halaman :

8. Rekaman Historis Perubahan

No Yang Di Ubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

UPT PUSKESMAS No. Dokumen :
DAFTAR
UMBULSARI TILIK No. Revisi :

Tanggal terbit :

Halaman :

DAFTAR TILIK
KEGIATAN YA TIDAK