Lampiran 5: Biodata Ketua dan Anggota Tim Pengusul

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Jabatan Fungsional
4 NIP/NIK
5 NIDN
6 Tempat dan Tanggal Lahir
7 E-mail
8 Nomor Telp/HP
9 Alamat Kantor
10 Nomor Tlp/Faks
11 Lulusan yang dihasilkan S1 = S2= S3=
1.
1. Mata Kuliah Yang Diampu 2.
3.

B. Riwayat Pendidikan
S-1 S-2 S-3
Nama Perguruan
Tinggi
Bidang Ilmu
Tahun Masuk-Lulus
Judul
Skripsi/Tesis/Disertasi
Nama Pembimbing

C. Pengalaman Penelitian Dalam Lima Tahun

No Tahun Judul Penelitian Pendanaan

Sumber Jml (Rp)
1
2
3
4
5

D. Pengalaman Pengabdian Masyarakat Dalam Lima Tahun

N Tahun Judul Pengabdian Pendanaan

o Kepada Masyarakat Sumber Jml (Rp)
1
 2
3
4
5

E. Publikasi Artikel Ilmiah Dalam Jurnal Dalam Lima Tahun Terakhir

No Judul Artikel Ilmiah Nama Jurnal Volume/Nomor/Tahun
1
2
3
4
5

F. Pemakalah Dalam Seminar Ilmiah Dalam Lima Tahun Terakhir

No Nama Temu Judul Artikel Ilmiah Waktu dan
Ilmiah/Seminar Tempat
1
2
3
4

G. Karya Buku Dalam Lima Tahun Terakhir

No Judul Buku Tahun Jumlah Penerbit

Halaman
1
2
3
4

H. Perolehan HKI Dalam 10 Tahun Terakhir

No Judul/Tema HKI Tahun Jenis Nomor

P/ID
1
2
3
4
 I. Pengalaman Dalam Merumuskan Kebijakan Publik /Rekayasa Sosial Dalam 10
Tahun Terakhir

No Judul/Tema/Jenis Tahun Tempat Respon

Rekayasa Sosial Penerapan Masyarakat
Lainnya yang Telah
Diterapkan
1
2
3
4

J. Penghargaan Dalam 10 Tahun Terakhir

No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Tahun

Penghargaan
1
2
3
4

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggunngjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan penugasan...
Pekanbaru, 27 April 2016
Ketua Pengusul,

Hariswanto S.E.,M.Si.,Ak.