1

LAPORAN KASUS
1. ANAMNESA
Anamnesa secara autoanamnesa dan alloanamnesa
1.1. Identitas penderita
Nama : Ny. E
Umur : 25 Tahun
JenisKelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Bangsri Gede RT4/RW 7 Kriwen Sukoharjo Jawa
Tengah
No. RM : 01366039
Masuk RS : 18 Januari 2017
Pemeriksaan : 19 Januari 2017
Bangsal : Melati 1/1F
1.2. Riwayat penyakit sekarang
Keluhan Utama : Sesak sejak 2 hari sebelum masuk RS
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluh sesak napas sejak 2 hari sebelum masuk RS
(SMRS). Sesak dirasa terus-menerus, tidak berkurang dengan beristirahat.
Pasien mengeluh sesak bertambah dengan aktivitas, berjalan 10 meter sudah
terasa sesak. Pasien terbangun saat tidur karena sesak, pasien merasa sesak
tidur terlentang, lebih nyaman tidur dengan setengah duduk atau dengan 2-3
bantal.
Pasien mengeluh perut terasa mual sejak 2 hari SMRS, hilang
timbul, bertambah saat makan. Pasien juga mengeluhkan muntah tiap kali
makan, sehari sekitar 10 kali, sekitar ¼-½ gelas aqua tiap kali muntah,
muntah isi cairan bercampur makanan, terasa pahit. Pasien juga mengeluh
nyeri perut, mbeseseg, kembung, hilang timbul, tidak terpengaruh dengan
makanan. Nafsu makan dirasa berkurang sejak 2 minggu SMRS, pasien
hanya makan 5-6 sendok tiap kali makan.

1
 2

Pasien juga mengeluh batuk hilang timbul sejak 1 minggu SMRS.

Awalnya batuk dengan dahak putih encer, namun 3 hari SMRS dahak
berwarna kuning kental dan sulit keluar. Sepuluh hari sebelumnya sering
terbangun malam hari karena batuk. Pasien tidak mengeluhkan batuk dengan
darah. Pasien mengeluh demam sumer-sumer sejak 2 hari terakhir. Demam
hilang timbul, tidak meningkat/menggigil di sore/malam hari.
Pasien mengeluh lemas seluruh tubuh sejak 1 minggu terakhir,
lemas terus-menerus, tidak berkurang dengan makan dan istirahat, lemas
semakin bertambah 2 hari SMRS, pasien lebih banyak berbaring karena
merasa lemas. Pasien juga mengeluh pusing terus-menerus sejak 1 bulan
SMRS, semakin bertambah sejak 1 minggu SMRS, terasa di seluruh kepala,
berdenyut-denyut, terasa nggliyer dan ingin jatuh jika berubah posisi dari
tidur/ duduk kemudian berdiri.
Pasien juga mengeluh bengkak pada seluruh tubuh terutama pada
kedua kaki sejak 1 bulan SMRS. Bengkak awalnya tampak pada kaki
berkurang saat bangun tidur, namun semakin lama semakin besar dan berat
pada kaki saat berjalan, bengkak dirasa menetap. Nyeri-nyeri pada
persendian tidak dirasakan. Pasien menyangkal timbul bercak-bercak pada
muka maupun lebam/ bercak kemerahan pada kulit, sariawan maupun luka
pada mulut disangkal. Pasien juga menyangkal nyeri dada dan ampeg.
Buang air kecil (BAK) 4x/hari sedikit, sekitar 1/4 gelas aqua tiap
kali, warna kuning agak keruh, kencing berwarna seperti teh disangkal,
kencing berwarna merah atau bercampur darah disangkal, kencing berpasir
disangkal. Pasien juga menyangkal nyeri atau anyang-anyangen saat kencing.
Buang air besar (BAB) 1 hingga 2 hari sekali.Tiap BAB sekitar 1
gelas aqua, lendir dan darah disangkal, tidak terasa nyeri saat buang air
besar. Berak hitam seperti aspal disangkal.
Pasien didiagnosa menderita sakit tensi tinggi sejak 1 tahun SMRS,
sekitar 140mmHg, namun tidak kontrol rutin ke dokter. Saat ini pasien hamil
sekitar 21 minggu, anak pertama.
 3

Sebelumnya pasien dirawat sekitar 1 minggu di RSUD,

diperbolehkan pulang, namun 2 hari kemudian sesak lagi, maka pasien
dirujuk di RSUD Dr. Moewardi.
1.3. Riwayat Penyakit Dahulu
Tabel 1.1. Riwayat Penyakit Dahulu

Waktu Penyakit Tempat Pengobatan

perawatan & operasi
2016 Hipertensi Puskesmas Tidak rutin
2017 Sesak RSUD Sukoharjo kontrol
10 tahun SMRS Sakit Gigi (sering Puskesmas
kambuh)

1.4. Riwayat Penyakit Keluarga

Gambar 1.1. Riwayat Penyakit Keluarga

1. Riwayat sakit gula : disangkal
2. Riwayat darah tinggi : disangkal
3. Riwayat sakit jantung : disangkal
 4

1.5. Riwayat Pribadi

Tabel 1.2. Riwayat Pribadi
Riwayat Alergi Debu (-), dingin (-), Makanan (-)
Riwayat Imunisasi Tidak tahu
Riwayat Kebiasaan  Riwayat olahraga: jarang berolahraga
 Hobi : jalan-jalan
 Riwayat merokok : disangkal
 Hubungan seksual : disangkal
 Riwayat narkoba suntik : disangkal
 Riwayat minum alkohol : disangkal
 Riwayat minum obat-obatan bebas : obat anti nyeri
jika sakit gigi
1.6. Riwayat Gizi
Pasien makan teratur, 3-4 kali sehari dengan nasi 1 piring, sayur-sayuran, tahu,
tempe, telur, ikan, ayam atau daging.
1.7. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah ibu rumah tangga dengan pendidikan terakhir SMA. Suami
adalah karyawan swasta. Penghasilan 2-3 juta per bulan. Pasien berasal dari
lingkungan sosial ekonomi menengah ke bawah. Pasien berobat dengan biaya
BPJS.

2. PEMERIKSAAN FISIK tanggal 19 Januari 2017

2.1. Keadaan Umum: sesak, tampak lemah, kesan gizi cukup.
Kesadaran : compos mentis, GCS E4V5M6
2.2. Tanda Vital
Tekanan Darah Baring : 180/120 mmHg (Tensi masuk RS = 169/124 mmHg)
Nadi baring : 104 x/menit reguler, isi & tegangan cukup
Pernafasan baring : 28x/ menit
Suhu : 37,20C aksila
VAS : 4 di dada
 5

2.3. Status Gizi

BB = 68 kg
TB = 156 cm
BMI = 28 kg/m2
Kesan : Obese
2.4. Kulit
Pucat(-), ikterik (-), petechiae (-), turgor normal, hiperpigmentasi (-), kulit
basah (+),hiperemis (-), lebam (-), papula (-), eritema (-), butterfly rash (-)
2.5. Kepala
bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah dicabut (-), luka (-)
2.6. Wajah
Simetris, eritema (-), ruam muka (-), mallar rash (-), moon face (-), atrofi
musculus temporalis (-)
2.7. Mata
oedem palpebra (+/+), konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (+/+), ptosis
(-), blefaritis (-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor 4mm/4mm.
Tidak ada lateralisasi reflek cahaya (+/+) normal, strabismus (-/-), fungsi
penglihatan berkabut.

Gambar 2.1. Foto Klinis Pasien

 6

2.8. Telinga
sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), membran tympani bilateral intak
ADS, cone of light (+/+), fungsi pendengaran sulit dievaluasi
2.9. Hidung
Deviasi septum nasi (-), epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-),
fungsi pembau baik, foetor ex nasal (-), nyeri tekan sinus frontalis(-), sinus
paranasalis (-)
2.10.Mulut
Sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (+), stomatitis (-), pucat (-), ulkus (-),
papil lidah atropi (-), oral trush (-), luka pada sudut bibir/cheiltis angularis (-),
foetor exore (-), fungsi pengecap dalam batas normal.
2.11. Leher
JVP R+3 cm H2O,trakea di tengah, simetris, pembesaran tiroid (-),
pembesaran kelenjar getah bening (-)
2.12.Toraks
Bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-), pernafasan thorako-
abdominal, sela iga melebar (-), pembesaran kelenjar getah bening aksilla (-).
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat di SIC V 1 cm medial LMCS
Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar
kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra
kanan atas : SIC II linea sternalis dextra
kiri bawah : SIC V linea midclavicularis sinistra
kanan bawah : SIC IV linea sternalis dextra
pinggang jantung : SIC II-III parasternalis sinistra
 Konfigurasi jantung kesan melebar
Auskultasi: HR 104 x/ menit, reguler. Bunyi jantung I-II murni, intensitas
normal, regular, bising (-), gallop (-).
Pulmo (Depan)
Inspeksi :
Statis : simetris kanan-kiri, sela iga tak melebar, iga mendatar (-)
 7

Dinamis : simetris, sela iga tak melebar, retraksi (-), pergerakan paru
simetris
Palpasi :
Statis : simetris, sela iga tidak melebar.
Dinamis : pengembangan paru simetris, tidak ada yang tertinggal
Fremitus : fremitus raba kanan dan kiri sama
Perkusi :
Kanan : Redup mulai SIC VI ke bawah
Batas paru diafragma di SIC IX, peranjakan diafragma 3 cm.
Kiri : Redup mulai SIC VI ke bawah
Batas paru diafragma di SIC IX, peranjakan diafragma 3 cm.
RBH (+) mulai SIC VI ke bawah
Auskultasi :
Kanan : Suara dasar vesikuler intensitas normal, menurun pada SIC
VI ke bawah, RBH (+) , mulai SIC VI ke bawah
Kiri : Suara dasar vesikuler intensitas meningkat di SIC III-IV
kiri, RBH (+) mulai SIC VI ke bawah
(Belakang)
Inspeksi :
Statis : simetris
Dinamis : pengembangan dada simetris kanan sama dengan kiri, sela
iga melebar kanan dan kiri (-), retraksi interkostal kanan&kiri
(-)
Palpasi :
Statis : Dada kanan dan kiri simetris, sela iga melebar kanan dan kiri
(-), retraksi interkostal kanan dan kiri (-).
Dinamis : Pergerakan kanan sama dengan kiri, simetris, fremitus raba
kanan sama dengan kiri
Perkusi :
Kanan : Redup mulai SIC VI ke bawah
Batas paru diafragma di SIC IX, peranjakan diafragma 3 cm.
Kiri : Redup mulai SIC VI ke bawah
 8

Batas paru diafragma di SIC IX, peranjakan diafragma 3 cm.

RBH (+) mulai SIC VI ke bawah
Auskultasi :
Kanan : Suara dasar vesikuler intensitas normal, menurun pada SIC
VI ke bawah, RBH (+) , mulai SIC VI ke bawah
Kiri : Suara dasar vesikuler intensitas meningkat di SIC III-IV
kiri, , RBH (+) mulai SIC VI ke bawah
2.13. Abdomen
Inspeksi : dinding perut lebih tinggi dari dinding dada, venektasi (-
), sikatrik (-).
Auskultasi : Bising usus (+) 15x (normal)
Perkusi : timpani, Liver span 10 cm, area troube tympani, pekak sisi
normal, pekak alih (-), nyeri ketok kostovertebra (-)/(-)
Palpasi : supel, hepar dan Lien tak teraba, ballotement ginjal (-) /(-),
nyeri tekan (-) , TFU setinggi pusat
2.14. Ekstremitas
Superior Inferior
Petekiae -/- -/-
Oedema +/+ +/+
Akral dingin -/- -/-
Luka -/- -/-
Deformitas -/- -/-
Flat nail -/- -/-
Gerakan N/N N/N
Kekuatan 5/5 5/5
Reflek fisiologis (patella) +5/+5 +5/+5
Reflek patologis(Babinski) -/- -/-
Atrofi otot -/- -/-
 9

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
3.1. Pemeriksaan Laboratorium darah
Tabel 3.1 Laboratorium Hematologi (18 dan 19 Januari 2017)
Kimia Darah 18/1/17 19/1/17 Harga Satuan
normal
Hb 7,9 7,4 13,5-17,5 g / dl
Hct 24 21 33-35 %
Leukosit 16,3 18,7 4,5-11 103 /uL
Trombosit 185 221 150-450 103 /uL
Eritrosit 2.77 2,51 4,50-5,90 106 /uL
Golongan Darah O
GDS 110 60-140 mg/dL
SGOT 21 36 0-35 U/L
SGPT 19 31 0-45 U/L
Albumin 2,9 3,5-4 g/dl
Creatinin 7,4 7,8 0,9-1,3 mg/dl
Ureum 182 162 <50 mg/dl
Natrium 124 118 136-145 mmol/L
Kalium 7,2 6,6 3,5-5,1 mmol/L
Ca 1,01 0,97 98-106 mmol/L
HbSAg Nonreaktif Non reaktif
Anti HCV Nonreaktif Non reaktif
LDH 611 140-300 U/L
Tabel 3.2 Laboratorium Analisa Gas darah (18 dan 19 Januari 2017)
Kimia Darah Hasil Harga normal Satuan
PH 7,340 7,350-7,450
BE -11 -2-+3 Mmol/L
PCO2 26,0 27,0-41,0 mmHg
PO2 59,0 83,0-108,0 mmHg
Hematokrit 20 37-50 %
HCO3 16,4 21-28 Mmol/L
Total CO2 14,8 19,0-24,0 Mmol/L
O2 saturasi 88,0 94,0-98,0 %
Laktat arteri 1,40 0,36-0,75 Mmol/L
3.2. Pemeriksaan Urinalisa
Tabel 3.3. Hasil Pemeriksaan Urinalisa Stick (18 /1/17)
Urinalisa Hasil Satuan Rujukan
Makroskopis
Warna Kuning
Kejernihan Keruh
Kimia urine
Ph 6,0 4.5-8
Berat Jenis 1.019 1.015-1.025
Eritrosit +3 /uL Negatif
Leukosit Negatif /uL Negatif
Protein +4 mg/dl Negatif
Glukosa Normal mg/dl Normal
Urobilinogen Normal mg/dl Normal
Bilirubin Negatif mg/dl Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Keton Negatif mg/dl Negatif
 10

3.3. Pemeriksaan Feces Rutin

Tabel 3.4. Hasil pemeriksaan feses rutin ( 19 /1/17)
Makroskopis Hasil Mikroskopis Hasil
Warna Coklat pucat Eritrosit Negatif
Konsistensi Cair Lekosit Negatif
Lendir Negatif Protozoa Negatif
Pus Negatif Telur cacing Negatif
Darah Negatif Larva cacing Negatif
Parasit Negatif Pseudohifa Negatif
Sel epitel Positif (+) Yeast Cell Negatif
3.5. Pemeriksaan Elektrokardiografi

Gambar 3.1. Hasil Pemeriksaan EKG 18/1/17

Irama : Irama Sinus rythm
Frekuensi : 98 x/menit
Axis : Normoaksis
Gel P : 0,04 det
 11

PR interval : 0,12 det

QRS kompleks : 0,06 det
Q patologis : (-)
ST depresi/elevasi : (-)
T inverted : (-)
S di V1+R di V5 : < 35 mm
R/S di V1 : <1
R/S di V6 :>1
Kesimpulan : Sinus rythm HR 98 x/menit, Normoaksis, gel p 0,04 det,
ST isoelektris

3.6. Pemeriksaan Morfologi Darah Tepi

Gambar 3.2. Hasil GDT 19/1/17

Konsultasi GDT tanggal 19/1/2017
Eritrosit : Normokromik normositik, ovalosit, eritroblas (-)
Leukosit : Jumlah dalam batas normal, hipergranulasi netrofil, sel muda (-)
Trombosit : Jumlah meningkat,makrotrombosit, clumping pada beberapa
lapang pandang
Kesimpulan : anemia normokromik normositik dengan netrofilia relatif
dan trombositois susp ec proses kronik dd defisiensi besi disertai infeksi
 12

Hasil USG Abdomen dari RSUD Sukoharjo (15/1/2017)

Gambar 3.3. Hasil USG Abdomen

Keterangan :
Ren dextra : ukuran normal, echostruktur meningkat, batas cortex dan medulla
kurang tegas, pyramid prominent. SPC tidak melebar, tidak tampak batu/massa
Ren sinistra Ukuran normal, echostruktur meningkat, batas cortex dan medulla
kurang tegas, SPC tidak melebar, tidak tampak batu/massa
Vesica urinaria : terisi cairan, dinding tampak menebal, tak tampak batu/massa
Uterus : ukuran membesar, tampak janin tunggal, preskep, DJJ (+), gerakan aktif
Kesimpulan : mengarah gambaran awal CKD bilateral dengan nefritis
dextra. Tak tampak gambaraan BSK.
Cystitis
Gravid tunggal preskep. Keadaan janin baik.

Hasil USG Obstetri-Ginekologi (18/1/2017)

Gambar 3.4. Hasil USG Obstetri Ginekologi (18/1/2017)

Keterangan :
Vesika urinaria terisi cukup, tampak janin tunggal, DJJ (+)
 13

dengan FB : BPD : 5,09 cm  UK 20 minggu

AC : 16,01 cm UK 21 minggu
FU : 3,28 cm  UK 21 minggu
TBJ : 381 gr
Plasenta insersi di corpus uteri gr II. Air ketuban kesan cukup. Tak tampak jelas
kelainan kongenital mayor.
Kesan saat ini janin dalam keadaan baik.

Hasil Konsultasi TS Obsgyn (18/1/2017)

TS Yth,
Telah kami lakukan pemeriksaan, saat ini kami diagnosa dengan PEB pada
primigravida hamil imatur BPD dengan anemia (Hb 7,9), leukositosis (16,3),
hipoalbumin (2,9), hiponatremi (124), hiperkalemi (7,2), hipokaslsemia (1,01),
CKD stage V. Acc Raber.
Terapi : usul mondok HCU
Protap PEB : O2 2 lpm nk
Infus Rl 12 tpm
Injeksi MgSO4 initial dose 20% 4 gr dalam 15 menit (half dose),
dilanjutkan syringe pump MgSO4 20% 0,5 gr/ jam selama 24
jam (2 flash MgSO4 (25ml) 20% dimasukkan dalam spuit 50
cc, pengenceran hingga 60 cc) kecepatan 2,5 cc/jam
Nifedipin GITS 10 mg jika TD 160/110 mmHg
Awasi KU/VS/ BC dan tanda impending eklampsia

Hasil Konsultasi dengan TS Anestesi (19/1/2017)

Yth TS
Telah kami lakukan pemeriksaan terhadap Ny. Ernawati dengan CKD st V dan
G1P0A0 , gagal napas tipe I . Prinsipnya setuju tatalaksana jalan napas pada saat
ini keluarga pasien menolak.
 14

4. RESUME DATA DASAR

Keluhan Utama Sesak sejak 2 hari sebelum masuk RS
ANAMNESA
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluh sesak napas sejak 2 hari SMRS. Sesak dirasa terus-
menerus, tidak berkurang dengan beristirahat bertambah dengan aktivitas, berjalan
10 meter terasa sesak, terbangun saat tidur karena sesak, lebih nyaman tidur
dengan setengah duduk. Perut terasa mual sejak 2 hari SMRS, hilang timbul,
bertambah saat makan. Muntah tiap kali makan, sehari sekitar 10 kali.Nyeri perut,
mbeseseg, kembung, hilang timbul, tidak terpengaruh dengan makanan. Nafsu
makan berkurang sejak 2 minggu SMRS.
Pasien mengeluh batuk hilang timbul sejak 1 minggu SMRS, 3 hari SMRS
dahak berwarna kuning kental dan sulit keluar, 10 hari sebelumnya sering
terbangun malam karena batuk. Demam sumer-sumer sejak 2 hari terakhir. Lemas
seluruh tubuh dirasa sejak 1 minggu SMRS, terus-menerus, tidak berkurang
dengan makan dan istirahat. Pusing terus-menerus, di seluruh kepala, berdenyut-
denyut, nggliyer, ingin jatuh jika berubah posisi dari tidur/duduk kemudian
berdiri.
Pasien mengeluh bengkak seluruh tubuh terutama kedua kaki sejak 1
bulan SMRS, semakin lama semakin besar dan berat pada kaki saat berjalan.
Buang air kecil (BAK) 4x/hari sedikit, sekitar 1/4 gelas aqua tiap kali, warna
kuning agak keruh.
Pasien didiagnosa menderita sakit tensi tinggi sejak 1 tahun SMRS, sekitar
140 mmHg, tidak kontrol rutin. Saat ini pasien hamil sekitar 23 minggu, anak
pertama. Sebelumnya pasien dirawat 1 minggu di RSUD, namun karena tidak ada
perbaikan, maka pasien dirujuk di RSUD Dr. Moewardi
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : compos mentis, tampak sesak, kesan gizi cukup, Tekanan Darah:
180/120 mmHg (Tensi masuk RS = 169/124 mmHg) Nadi : 120 x/menit reguler,
isi & tegangan cukup, Pernafasan: 28x/ menit, Suhu : 37.20C aksila, VAS : 4 di
dada. Status Gizi BMI = 25 kg/m2,Obese
Mata : Konjungtiva pucat +/+, oedema palpebra (+/+)
 15

Jantung : Kesan jantung melebar caudolateral

Paru kanan: suara dasar vesikuler menurun pada SIC VI ke bawah, RBH (+) ,
mulai SIC VI ke bawah.
Paru kiri: Suara dasar vesikuler intensitas meningkat di SIC III-IV kiri, , RBH (+)
mulai SIC VI ke bawah
Abdomen : Supel, dinding perut lebih tinggi dari dinding dada, TFU setinggi
pusat, DJJ 146x/menit
Ekstremitas superior et inferior : oedema +/+
Pemeriksaan Penunjang
Hb=7,9 g/dL, AE= 2,74, 103/uL , AL=16,3.103/uL, AT=185 .103/uL, albumin=2,9
g/dL, Creatinin: 7,4, Ureum: 182, LDH: 611, Natrium = 124 mmol/L, Kalium 7,2
mmol/L, calsium = 1,01 mmol/L. AGD : PH : 7,340, BE: -11, PCO2: 26,0, PO2:
59,0, HCO3: 16,4, Total CO2:14,8, O2 saturasi : 88,0, Laktat arteri: 1,4. Urin
Rutin: Protein +4, eritrosit: +3
EKG: Sinus rythm HR 98 X/menit, Normoaksis, gel p 0,04 det, ST isoelektris.
GDT : anemia normokromik normositik dengan netrofilia relatif dan trombositosis
susp ec proses kronik dd defisiensi besi disertai infeksi
USG abdomen : mengarah gambaran awal CKD bilateral dengan nefritis dextra.
Tak tampak gambaraan BSK, Cystitis. Gravid tunggal preskep.
USG Obstetri-Ginekologi : Kesan saat ini janin dalam keadaan baik.
5. DAFTAR MASALAH
1. G1P0A0 dengan acute on CKD dengan oedem pulmo dd CKD dd
Preeklampsia berat pada primigravida hamil imatur
2. Gagal napas type I ec dd Oedem pulmo dd Pneumonia
3. Fungsional CHF NYHA IV , Anatomi kardiomegali, etiologi Hipertensi
Heart Disease
4. Klinis Community Acquired Pneumonia
5. Anemia normokromik-normositik ec penyakit ginjal kronik dd
perdarahan
6. Hiperkalemia Berat
7. Hiponatremia Berat
8. Hipoalbuminemia sedang
 16

6. RENCANA AWAL
Tabel 6.1. Rencana Pengkajian masalah
No Diagnosa/ Pengkajian Rencana Rencana Terapi Rencana Rencana
Masalah Diagnosa Edukasi Monitoring
1. G1P0A0 Anamnesa : sesak terus-menerus, tidur ½ Protein 1. Bedrest tidak total, setengah duduk Edukasi Kondisi
dengan Acute duduk, riwayat hipertensi 1 tahun SMRS urin/24 jam 2. O2 10 lpm nk pasien dan umum
on CKD R. Sakit gigi sering kambuh 10 tahun 3. Diet ginjal 1700 kkal rendah garam < keluarga: (Kesadaran)
Dengan PF : T= 180/120, RR= 28x/menit 2 gram, protein 54 gr/hari Diet, Vital Sign
oedema paru Mata: Conjungtiva pucat (+/+) oedema (kalori : 25 kkal x 68=1700 kkal; penyakit, Balance
palpebra (+/+) protein 0,8 x 68= 54,4 gram) resiko jatuh cairan
Paru : RBH paru bilateral mulai SIC VI ke 4. IVFD Nacl 0,9% 16 tpm mikro prosedur Analisa gas
bawah 5. IVFD EAS primer 16 tpm mikro diagnosis dan darah
Ekstremitas superior dan inferior : oedem 6. Metyldopa 500 mg/8jam po prosedur
(+/+) 7. Nifedipin GITS GITS 10mg/24jam terapi
Pemeriksaan penunjang : Hb=7,9 g/dL po
Creatinin: 7,4, Ureum: 182 8. Hemodialisa
Estimated GFR (CKD-EPI)= 7ml/min/1,73m2
LDH=611, protein urin +4
USG abdomen : mengarah gambaran awal
CKD bilateral dengan nefritis dextra.
Diagnosa Banding :
- CKD  pasien sebelumnya tidak
menunjukkan gejala khas CKD sehingga
dianalisa bahwa pasien tersebut dalam
kondisi acute on CKD, kondisi CKD
sebagai analisa diagnosis pada pasien telah
dibuktikan dengan hasil USG
- Preeklampsia berat pada primigravida hamil
imatur  adanya kondisi hipertensi
berat,oedema paru, proteinuria, dan kadar
LDH yang tinggi dar iTS obsgyn
mendiagnosa pasien dengan preeklampsia
berat
Komplikasi : Oedema paru, gagal napas,
hiperkalemia berat, imbalance elektrolit,
 17

kondisi immunocompromise pada CKD

dengan kehamilan mengakibatkan pasien
rentan terhadap infeksi
2 Gagal napas Anamnesa : sesak terus-menerus, tidur ½ Analisa Gas 1. O2 10 lpm nrm Edukasi Kondisi
type I duduk, riwayat hipertensi 1 tahun SMRS Darah Kebutuhan oksigen= 199,64-(1,25x pasien dan umum
PF : T=180/120, RR= 28x/menit PCO2)= 199,64-(1,25x26)= 167x keluarga: (Kesadaran)
Mata: oedema palpebra (+/+) 90/PO2 = 167x90/59= penyakit, Vital Sign
Paru : RBH paru bilateral mulai SIC VI ke 254+(1,25xPCO2)/713=0,410 NRM resiko jatuh Balance
bawah prosedur cairan
Ekstremitas superior dan inferior: oedem 2. Intubasi, pemasangan ventilasi diagnosis dan Analisa gas
(+/+) mekanik prosedur darah
Pemeriksaan penunjang : AGD : PH : 7,340, terapi
BE: -11, PCO2: 26,0, PO2: 59,0, HCO3: 16,4,
Total CO2:14,8, O2 saturasi : 88,0, Laktat
arteri: 1,4
Diagnosa Banding etiologi:
- Oedem pulmo
- Pneumonia
3 Fungsional Anamnesa : sesak, bertambah dg aktivitas echocardiog 1. Bedrest tidak total, setengah duduk Edukasi Balance
CHF NYHA (berjalan 10 meter sudah sesak), tidur dengan  rafi 2. O2 2 lt/menit nk pasien dan cairan
IV bantal, bengkak pada kaki diikuti seluruh 3. Diet rendah garam < 2 gram keluarga:
Anatomi tubuh. Riwayat Hipertensi (+) 1 tahun tidak 4. IVFD Nacl 0,9% 16 tpm mikro penyakit,
kardiomegali kontrol rutin 5. Metyldopa 500 mg/8jam po prosedur
Etiologi HHD PF : 6. Nifedipin GITS GITS 10mg/24jam diagnosis dan
Leher : JVP R+3 cmH2O po prosedur
Perkusi : batas jantung kiri : SIC V LMCS terapi,pemasa
Kesan : batas jantung melebar ngan kateter
Ekstremitas superior dan inferior : oedem urin, prosedur
(+/+) balance
 Memenuhi kriteria Framingham : 3 cairan
kriteria mayor (paroxysmal nocturnal
dyspneu dan ortopneu, kardiomegali,
oedema paru akut ) dan 2 kriteria minor
(edema pergelangan kaki, batuk malam
hari)
 18

5 Community Anamnesa : Batuk berdahak 1 minggu Sputum 1. Injeksi Ceftriaxon 2 gr/24 jam IV Prosedur Kondisi
Acquired SMRS, dahak warna kekuningan (+), gram, diagnosis dan umum
Pneumonia demam sumer-sumer 2 hari kultur prosedur Vital sign
Pemeriksaan fisik : Skor PORT terapi
Paru Kiri : Suara dasar vesikuler intensitas dan Kelas Edukasi etika
meningkat di SIC III-IV kiri, ronchi (+) pada Risiko batuk
SIC III-IV kiri.
Pemeriksaan penunjang : AL : 16,3.103
Diagnosa Banding :
Secara klinis pasien ini kami diagnosa dengan
CAP berdasarkan onset batuk purulen yang
akut dengan demam , pada pemeriksaan fisik
paru mengesankan adanya suatu proses
konsolidasi paru dengan peningkatan suara
dan peningkatan leukosit (16,3.103) yang
berbeda dengan kondisi oedema pulmonum,
namun pasien ini masih kami dd dengan
- Oedema pulmonum
Pasien tidak dilakukan rontgen toraks karena
kondisi pasien hamil
Diagnosa Banding etiologi :
- Bakteri
- Jamur
6 Anemia Anamnesa : lemes Retikulosit 1. Transfusi PRC durante hemodialisa Edukasi KUVS
normokromik PF : konjungtiva pucat +/+ SI 2. Asam folat 800mg/24 jam po Injeksi prosedur Hb
-normositik Pemeriksaan penunjang : TIBC Terapi EPO 3000iu subcutan diagnostik
Hb: 7,9 g/dL Feritin 2x/minggu (ditunda, tunggu hasil SI, dan prosedur
GDT : anemia normokromik normositik TIBC, feritin) terapi
dengan netrofilia relatif dan trombositois
susp ec proses kronik dd defisiensi besi
disertai infeksi
Diagnosa Banding :
- penyakit ginjal kronik  menunjang
diagnosis adanya CKD pada pasien ini
-proses infeksi  adanya infeksi akut CAP
perdarahan
 19

7 Hiperkalemia Anamnesa : Mual , muntah, perut nyeri (+), Kalium 1. Injeksi Ca Gluconas 1 gram IV Prosedur Kondisi
berat nyeri perut, kembung, mbeseseg urin/24jam 2. Injeksi D40 2 flash + 10 unit insulin diagnosis dan umum
PF : - IV prosedur Vital sign
Penujang: Kalium darah = 7,2 mmol/L 3. IVFD D5% + insulin 12,5 unit 16 terapi Berat badan
Keluhan dari anamnesa merupakan bagian tpm mikro Cek kalium
dari kondisi hiperkalemia pada pasien, 4. Hemodialisa serum ulang
sehingga kami diagnosa banding etiologinya
dengan :
- CKD
- AKI
8 Hiponatremia Anamnesa: lemas Natrium Infus Nacl 0,9% 16 tpm mikro Prosedur KUVS
Berat Pemeriksaan fisik : - urin/24jam Osmolaritas serum =2(Na+K)+GDS/18 diagnosis dan Cek natrium
Pemeriksaan penunjang: Natrium darah : 124 + Ureum/6 prosedur serum ulang
mmol/L = 2(124+7,4)+110/18+182/6= 299,23 terapi (post
Adanya oedem pada pasien dengan Osm/L koreksi)
osmolaritas serum 299 maka pasien berada
pada kondisi hipervolemik hiponatremia yang
kami Diagnosa Banding dengan:
- Hypervolemik hiponatremia ec CKD
- Hypervolemik hiponatremia ec AKI
7. Hipoalbumine Anemnesis: bengkak seluruh badan Protein urin Diet Protein 0,8 gr/hari, setelah Prosedur Cek
mia Sedang Pemeriksaan fisik : kuantitatif hemodialisa rutin , diet dinaikkan diagnosis dan albumin
Mata : oedem palpebra (+/+) menjadi 1 gr/hari  60 gr/hari prosedur ulang
Ekstremitas superior et inferior : oedem (+/+) terapi
Pemeriksaan penunjang : Albumin : 2,9 gr/dL Edukasi diet
Diagnosa banding :
- CKD
- Kehamilan dengan malnutrisi
 20

7. PERJALANAN PENYAKIT
7.1. Tanggal 20 Januari 2016 (DPH 2)
Subjektif
Anamnesa: sesak napas, batuk, mual
Objektif
Keadaan Umum : kesadaran compos mentis GCS E4V5M6
Tanda vital :
Tekanan darah : 160/100 mmHg
Nadi : 100 x/mnt
Pernapasan : 28 x/mnt
Temperatur : 36,1ºC
Mata : edema palpebra +/+, konjungtiva pucat (+/+)
Paru : Suara dasar vesikuler intensitas meningkat di SIC III-IV kiri
RBH (+) bilateral setinggi SIC VI ke bawah
Abdomen : Supel (+),dinding perut lebih tinggi dari dinding dada,
TFU setinggi pusat nyeri tekan (-), His (-), DJJ (+) 146 x/ menit,
ballotement (+)
Ekstremitas superior et inferior : oedema +/+
Balance cairan= -200
Pemeriksaan Penunjang :
Tabel 7.1. Hasil Pemeriksaan laboratorium Gas Darah (20
Januari 2017)
Kimia Darah 20/1/2014 Harga normal Satuan
PH 7,453 7,400 7,350-7,450
BE -4,5 -4,4 -2-+3 Mmol/L
PCO2 27,9 33,0 27,0-41,0 mmHg
PO2 135,8 48,0 83,0-108,0 mmHg
Hematokrit 33 28 37-50 %
HCO3 19,7 21,7 21-28 Mmol/L
Total CO2 20,5 21,4 19,0-24,0 Mmol/L
O2 saturasi 99,3 83,0 94,0-98,0 %
Laktat arteri 1,2 0,80 0,36-0,75 Mmol/L
 21

Tabel 7.2. Hasil Pemeriksaan Urinalisa (18 /1/17)

Urinalisa Hasil Satuan Rujukan
Makroskopis
Warna Kuning
Kejernihan Keruh
Kimia urine
Ph 7,5 4.5-8
Berat Jenis 1.015 1.015-1.025
Eritrosit Negatif /uL Negatif
Leukosit Negatif /uL Negatif
Protein 1000 mg/dl Negatif
Glukosa Normal mg/dl Normal
Urobilinogen Normal mg/dl Normal
Bilirubin Negatif mg/dl Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Keton Negatif mg/dl Negatif
Mikroskopis
Eritrosit 0 /ul 0-8,7
Leukosit 0-1 /LPB 0-12
Epitel
Squamous 7-9 /LPB Negatif
Transisional - /LPB Negatif
Bulat - /LPB Negatif
Silinder
Hyaline 0 /LPK 0-3
granulated 4-6 /LPK Negatif
Mukus - /uL 0-0
Yeast like cell 0.0 /uL 0-0
Lain-lain Eritrosit 0-1/LPB, Leukosit 1-2 /LBP, kristal amorf (+)
bakteri (+) hampir memenuhi lapangan pandang
pemeriksaan

Masalah/Diagnosa :
1. G1P0A0 dengan acute on CKD dengan oedem pulmo dd CKD dd
Preeklampsia berat pada primigravida hamil imatur
2. Gagal napas type I ec Oedem pulmo dd Pneumoni (perbaikan)
3. CHF NYHA IV, anatomi kardiomegali, etiologi HHD
4. Community Acquired Pneumonia (CAP)
5. Anemia normokromik-normositik ec penyakit ginjal kronik
6. Hiperkalemia Berat ec CKD
7. Hipervolemia Hiponatremia Berat ec CKD
8. Hipoalbuminemia sedang ec CKD
Planing Diagnosa :
1. Dari obsgin usul konsul fetomaternal (obsgyn)
2. Cek sputum gram, kultur
 22

3. Kultur urin
4. SI, TIBC, Feritin
5. Elektrolit
6. Analisa gas darah
7. Pemasangan HD cath pro Hemodialisa
Planing Terapi :
1. Bedrest tidak total
2. O2 2 lpm nk
3. Diet ginjal 1700 kkal rendah garam <2 gr/hari, protein 54
gram/hari
4. Infus D5% 16 tpm mikro
5. Infus EAS primer 16 tpm mikro
6. Inj. Ceftriaxon 2 gr/24 jam IV
7. SP MgSO4 20% 0,5 gr/jam IV
8. Inj. Metoclopramid 20 mg/8 jam IV
9. Inj. Furosemid 40mg/8 jam
10. Metyldopa 500 mg/8jam po
11. Nifedipin GITS 10 mg/8jam po
12. Asam folat 800mg/24 jam po
13. Hemodialisa (tunggu jadawal)
14. Transfusi PRC 1 kolf saat Hemodialisa
Hasil Konsultasi dengan Anestesi (20/1/2017)
Telah dilakukan pemeriksaan terhadap Ny. Ernawati, 25 tahun G1P0A0
dengan CKD. Pada prinsipnya setuju pemasangan HD cath

7.2. Tanggal 21 Januari 2016 (DPH 3)

Subjektif
Anamnesa: sesak napas, batuk berkurang, mual berkurang
Objektif
Keadaan Umum : kesadaran compos mentis GCS E4V5M6
Tanda vital :
Tekanan darah : 140/90 mmHg
 23

Nadi : 83 x/mnt
Pernapasan : 24 x/mnt
Temperatur : 36,6ºC
Mata : edema palpebra (+/+), konjungtiva pucat (+/+)
Paru kiri : Suara dasar vesikuler intensitas meningkat di SIC III-IV kiri
RBH (+) bilateral setinggi SIC VI ke bawah+
Abdomen : Supel (+),dinding perut lebih tinggi dari dinding dada, TFU
setinggi pusat, nyeri tekan (-), His (-), DJJ (+) 146 x/ menit,
ballotement (+)
Ekstremitas superior et inferior : oedema +/+
Balance cairan = -50
Pemeriksaan Penunjang :
Tabel 7.3. Hasil Pemeriksaan laboratorium (21 Januari 2017)
Kimia Darah Hasil Harga normal Satuan
Hb 9,6 13,5-17,5 g / dl
Hct 28 33-35 %
Eritrosit 3,42 4,50-5,90 106 /uL
Leukosit 13,5 4,5-11 103 /uL
Trombosit 199 150-450 103 /uL
SI 17 27-138 ug/dl
TIBC 272 228-428 ug/dl
Transferin 6 15-45 %
Feritin 259,1 20-200 ng/ml
Creatinin 6,4 0,9-1,3 mg/dl
Ureum 170 <50 mg/dl
Natrium 122 136-145 mmol/L
Kalium 5,1 3,5-5,1 mmol/L
Ca 1,21 98-106 mmol/L
Tabel 7.4. Hasil Pemeriksaan laboratorium Analisa Gas Darah (21
Januari 2017)
Kimia Darah Hasil Harga normal Satuan
PH 7,400 7,350-7,450
BE -4,4 -2-+3 Mmol/L
PCO2 33,0 27,0-41,0 mmHg
PO2 48,0 83,0-108,0 mmHg
Hematokrit 28 37-50 %
HCO3 21,7 21-28 Mmol/L
Total CO2 21,4 19,0-24,0 Mmol/L
O2 saturasi 83 94,0-98,0 %
Laktat arteri 0,8 0,36-0,75 Mmol/L
Tabel 7.5. Hasil Pemeriksaan sputum gram
Pengecatan gram Ditemukan kuman gram positif coccus, leukosit 2,
epithel 2+
 24

Tabel 7.6. Tabel Pneumonia Patient Outcome Research Team

(PORT) berikut 5,6 :
A. Karakteristik penderita Jumlah poin
Faktor demografi
 Usia : laki-laki Umur (tahun)
perempuan Umur (tahun) – 10 15
 Perawatan di rumah + 10 -
 Penyakit penyerta
Keganasan + 30 -
Penyakit hati + 20 -
Gagal jantung kongestif + 10 -
Penyakit serebrovaskular + 10 -
Penyakit ginjal + 10 10
Pemeriksaan fisis
 Perubahan status mental + 20 -
 Pernapasan > 30 kali/menit + 20 -
 Tekanan darah sitolik < 90 mmHg + 20 -
+ 15 -
 Suhu tubuh < 350C atau > 400C
+ 10 -
 Nadi > 125 kali/menit +10 -
Hasil laboratorium / Radiologi
 Analisis gas darah arteri : pH 7,35 + 30 30
 BUN > 30 mg/dL + 20 -
 Natrium < 130 mEq/liter + 20 20
 Glukosa > 250 mg/dL + 10 -
 Hematokrit < 30% + 10 10
 PO2 < 60 mmHg + 10 10
 Efusi pleura + 10 -

95
Tabel 7.7. Derajat Skor Risiko Pneumonia
Risiko Kelas Risiko Total Skor PORT Perawatan
Rendah I Tidak diprediksi Rawat jalan
II 70 Rawat jalan
III 71-90 Rawat inap/rawat
jalan
Sedang IV 91-130 Rawat inap
Berat V 130 Rawat inap
SKOR PORT 95, kelas risiko IV
Masalah/Diagnosa :
1. G1P0A0 dengan acute on CKD dengan oedem pulmo dd CKD dd
Preeklampsia berat pada primigravida hamil imatur
2. Gagal napas type I ec Oedem pulmo (teratasi)
3. CHF NYHA IV, anatomi kardiomegali, etiologi HHD
4. CAP KR IV PORT 95
5. Anemia normokromik-normositik ec penyakit ginjal kronik
(perbaikan)
6. Hiperkalemia Berat ec CKD (teratasi)
7. Hipervolemia Hiponatremia Berat ec CKD
 25

8. Hipoalbuminemia sedang ec CKD

Planing Diagnosa :
1. Tunggu hasil kultur sputum dan Kultur urin
2. Elektrolit ulang
3. Analisa gas darah
Planing Terapi :
1. Bedrest tidak total
2. O2 2 lpm nk
3. Diet ginjal 1700 kkal rendah garam <2 gr/hari, protein 54
gram/hari
4. Infus Nacl 0,9% % 16 tpm mikro
5. Infus EAS primer 16 tpm mikro
6. Inj. Ceftriaxon 2 gr/24 jam IV
7. SP MgSO4 20% 0,5 gr/jam IV (stop)
8. Inj. Metoclopramid 20 mg/8 jam IV
9. Inj. Furosemid 40mg/24jam (stop)
10. Metyldopa 500 mg/8jam po
11. Nifedipin GITS 10 mg/8jam po
12. Asam folat 800mg/24 jam po
13. Hemodialisa selama 3 jam UFG= 1000, UF=330, QB=150,
QD=500
14. Transfusi PRC 1 kolf saat Hemodialisa

7.3. Tanggal 22 Januari 2016 (DPH 4)

Subjektif
Anamnesa: sesak napas
Objektif
Keadaan Umum : kesadaran compos mentis GCS E4V5M6
Tanda vital :
Tekanan darah : 150/90 mmHg
Nadi : 86 x/mnt
Pernapasan : 26 x/mnt
 26

Temperatur : 36,5ºC
Mata : edema palpebra (+/+), konjungtiva pucat (+/+)
Paru kiri : Suara dasar vesikuler intensitas meningkat di SIC III-IV
kiri RBH (+) bilateral setinggi SIC VI ke bawah+ 
Abdomen : Supel (+),dinding perut lebih tinggi dari dinding dada,
TFU setinggi pusat, nyeri tekan (-), His (-), DJJ (+) 146 x/ menit,
ballotement (+)
Ekstremitas superior et inferior : oedema +/+
Balance cairan = -110
Pemeriksaan Penunjang :
Tabel 7.8. Hasil Pemeriksaan laboratorium Analisa Gas Darah
(22 Januari 2017)
Kimia Darah Hasil Harga normal Satuan
PH 7,472 7,400 7,350-7,450
BE -5,5 -4,4 -2-+3 Mmol/L
PCO2 24,8 33,0 27,0-41,0 mmHg
PO2 191,3 48,0 83,0-108,0 mmHg
Hematokrit 35 28 37-50 %
HCO3 18,3 21,7 21-28 Mmol/L
Total CO2 19,1 21,4 19,0-24,0 Mmol/L
O2 saturasi 99,7 83,0 94,0-98,0 %
Laktat arteri 1,30 0,80 0,36-0,75 Mmol/L
Masalah/Diagnosa :
1. G1P0A0 dengan acute on CKD dengan oedem pulmo dd CKD dd
Preeklampsia berat pada primigravida hamil imatur
2. Gagal napas type I ec Oedem pulmo (teratasi)
3. CHF NYHA IV, anatomi kardiomegali, etiologi HHD
4. CAP KR IV PORT 95
5. Anemia normokromik-normositik ec penyakit ginjal kronik
6. Hiperkalemia Berat (teratasi)
7. Hipervolemia Hiponatremia Berat (perbaikan)
8. Hipoalbuminemia sedang
 27

Planing Diagnosa :
1. Terminasi kehamilan dari TS obsgyn
2. HD ulang
3. Tunggu hasil kultur sputum dan urin
Planing Terapi :
1. Bedrest tidak total
2. O2 2 lpm nk
3. Diet ginjal 1700 kkal rendah garam <2 gr/hari, protein 54 gram/hari
4. Infus Nacl 0,9% 16 tpm mikro
5. Infus EAS primer 16 tpm mikro
6. Inj. Ceftriaxon 2 gr/24 jam IV
7. Inj. Metoclopramid 20 mg IV kalau mual
8. Metyldopa 500 mg/8jam po
9. Nifedipin GITS 10 mg/8jam po
10. Asam folat 800mg/24 jam po
11. Zinc 20 mg/24 jam (TS obsgyn)
12. Hemodialisa sebelum terminasi
13. Transfusi 1 kolf PRC on HD

7.4. Tanggal 23 Januari 2016 (DPH 5)

Subjektif
Anamnesa: sesak napas, batuk dan mual berkurang
Objektif
Keadaan Umum : kesadaran compos mentis GCS E4V5M6
Tanda vital :
Tekanan darah : 150/90 mmHg
Nadi : 88 x/mnt
Pernapasan : 26 x/mnt
Temperatur : 36,5ºC
Mata : edema palpebra (+/+), konjungtiva pucat (+/+)
Paru kiri : Suara dasar vesikuler intensitas meningkat di SIC III-IV kiri
RBH (+) bilateral setinggi SIC VI ke bawah 
 28

Abdomen : Supel (+),dinding perut lebih tinggi dari dinding dada, TFU
setinggi pusat, nyeri tekan (-), His (-), DJJ (+) 146 x/ menit,
ballotement (+)
Ekstremitas superior et inferior : oedema +/+
Balance cairan = -150
Pemeriksaan Penunjang :
Tabel 7.9. Hasil Pemeriksaan laboratorium (23 Januari 2017)
Kimia Darah Hasil Harga normal Satuan
Hb 10,5 13,5-17,5 g / dl
Hct 30 33-35 %
Eritrosit 3,56 4,50-5,90 106 /uL
Leukosit 13 4,5-11 103 /uL
Trombosit 210 150-450 103 /uL
SGOT 17 <31 u/l
SGPT 51 <34 u/l
LDH 550 140-300 u/l
Masalah/Diagnosa :
1. G1P0A0 dengan acute on CKD dengan oedem pulmo dd CKD dd
Preeklampsia berat pada primigravida hamil imatur
2. CHF NYHA IV, anatomi kardiomegali, etiologi HHD
3. CAP KR IV PORT 95
4. Anemia normokromik-normositik ec penyakit ginjal kronik(perbaikan)
5. Hipervolemia Hiponatremia Berat ec CKD (perbaikan)
6. Hipoalbuminemia sedang ec CKD
Planing Diagnosa :
Terminasi kehamilan dari TS obsgyn post HD
Planing Terapi :
1. Bedrest tidak total
2. O2 2 lpm nk
3. Diet ginjal 1700 kkal rendah garam <2 gr/hari, protein 68 gram/hari
4. Infus Nacl 0,9% 16 tpm mikro
5. Infus EAS primer 16 tpm mikro
6. Inj. Ceftriaxon 2 gr/24 jam IV
7. Inj. Metoclopramid 20 mg IV kalau mual
8. Metyldopa 500 mg/8jam po
9. Nifedipin GITS 10 mg/8jam po
 29

10. Asam folat 800mg/24 jam po

11. CaCO3/8 jam po
12. Zinc 20 mg/24 jam (TS obsgyn)
15. Hemodialisa selama 3 jam UFG= 1000, UF=330, QB=150, QD=500,
free heparin
13. Transfusi 2 kolf PRC on HD

7.5. Tanggal 24 Januari 2016 (DPH 6)

Subjektif
Anamnesa: sesak napas, batuk dan mual berkurang
Objektif
Keadaan Umum : kesadaran compos mentis GCS E4V5M6
Tanda vital :
Tekanan darah : 160/100 mmHg
Nadi : 82 x/mnt
Pernapasan : 23 x/mnt
Temperatur : 36,2ºC
Mata : edema palpebra (+/+), konjungtiva pucat (+/+)
Paru kiri : Suara dasar vesikuler intensitas meningkat di SIC III-IV kiri
RBH (+) bilateral setinggi SIC VI ke bawah+ 
Abdomen : Supel (+),dinding perut lebih tinggi dari dinding dada, TFU
setinggi pusat, nyeri tekan (-), His (-), DJJ (+) 146 x/ menit,
ballotement (+)
Ekstremitas superior et inferior : oedema +/+
Balance cairan = -120
Pemeriksaan Penunjang :
Tabel 7.10 Hasil pemeriksaan mikrobiologi (24 Januari 2017)
Kultur urin no growth
Kultur sputum no growth
 30

Tabel 7.11. Hasil Pemeriksaan laboratorium (24 Januari 2017)

Kimia Darah Hasil Harga normal Satuan
Hb 13 13,5-17,5 g / dl
Hct 38 33-35 %
Eritrosit 4,58 4,50-5,90 106 /uL
Leukosit 9,7 4,5-11 103 /uL
Trombosit 113 150-450 103 /uL
Creatinin 5,7 0,9-1,3 mg/dl
Ureum 115 <50 mg/dl
Natrium 130 136-145 mmol/L
Kalium 5,2 3,5-5,1 mmol/L
Ca 1,11 98-106 mmol/L
Masalah/Diagnosa :
1. G1P0A0 dengan acute on CKD dengan oedem pulmo dd CKD dd
Preeklampsia berat pada primigravida hamil imatur
2. CHF NYHA IV, anatomi kardiomegali, etiologi HHD
3. CAP KR IV PORT 95 (perbaikan)
4. Anemia normokromik-normositik ec penyakit ginjal kronik (perbaikan)
5. Hiperkalemia berat ec CKD (teratasi)
6. Hipervolemia Hiponatremia Berat ec CKD (perbaikan)
7. Hipoalbuminemia sedang ec CKD
Planing Diagnosa :
Terminasi kehamilan dari TS obsgyn post HD
Planing Terapi :
1. Bedrest tidak total
2. O2 2 lpm nk
3. Diet ginjal 1700 kkal rendah garam <2 gr/hari, protein 68 gram/hari
4. Infus Nacl 0,9% 16 tpm mikro
5. Infus EAS primer 16 tpm mikro
6. Inj. Ceftriaxon 2 gr/24 jam IV stop
7. Inj. Metoclopramid 20 mg IV kalau mual
8. Metyldopa 500 mg/8jam po
9. Nifedipin GITS 10 mg/8jam po
10. Asam folat 800mg/24 jam po
11. CaCO3/8 jam po
12. Zinc 20 mg/24 jam po (TS obsgyn)
13. Vitamin E/24jam po(TS obsgyn)
 31

14. Hemodialisa dg free heparin (tunggu jadwal)

15. Transfusi 1 kolf PRC on HD

7.6. Tanggal 25 Januari 2017 (DPH 7)

Subjektif
Anamnesa: sesak napas, batuk dan mual berkurang
Objektif
Keadaan Umum : kesadaran compos mentis GCS E4V5M6
Tanda vital :
Tekanan darah : 170/100 mmHg
Nadi : 88 x/mnt
Pernapasan : 22 x/mnt
Temperatur : 36,8ºC
Mata : edema palpebra (+/+), konjungtiva pucat (+/+)
Paru kiri : Suara dasar vesikuler normal RBH (+) bilateral setinggi SIC VI
ke bawah+ 
Abdomen : Supel (+),dinding perut lebih tinggi dari dinding dada, TFU
setinggi pusat, nyeri tekan (-), His (-), DJJ (+) 146 x/ menit,
ballotement (+)
Ekstremitas superior et inferior : oedema +/+
Balance cairan = -100
Pemeriksaan Penunjang :

Gambar 7.1. Hasil USG Obstetri Ginekologi (25/1/2017)

Hasil USG :
Vesika urinaria terisi cukup, tampak janin tunggal IU, DJJ (+)
 32

dengan FB : BPD : 5,35 cm  UK 21 minggu

AC : 16,63 cm UK 22 minggu
FU : 3,01 cm  UK 20
HC = 15,39
RI/PI = 0,86/1,71
Plasenta insersi di corpus uteri gr II. Air ketuban kesan cukup. Tak tampak
jelas kelainan kongenital mayor. Kesan saat ini janin dalam keadaan baik.
Masalah/Diagnosa :
1. G1P0A0 dengan acute on CKD dengan oedem pulmo dd CKD dd
Preeklampsia berat pada primigravida hamil imatur
2. CHF NYHA IV, anatomi kardiomegali, etiologi HHD
3. CAP KR IV PORT 95 (perbaikan)
4. Anemia normokromik-normositik ec penyakit ginjal kronik (perbaikan)
5. Hiperkalemia berat ec CKD (teratasi)
6. Hipervolemia hiponatremia berat ec CKD (perbaikan)
7. Hipoalbuminemia sedang ec CKD
Planing Diagnosa :
Joint conference denga obsgyn
Cek DR3, ur, Cr, elektrolit post HD
Planing Terapi :
1. Bedrest tidak total
2. O2 2 lpm nk
3. Diet ginjal 1700 kkal rendah garam <2 gr/hari, protein 68 gram/hari
4. Infus Nacl 0,9% 16 tpm mikro
5. Infus EAS primer 16 tpm mikro
6. Inj. Metoclopramid 20 mg/8 jam IV kalau mual
7. Metyldopa 500 mg/8jam po
8. Nifedipin GITS 10 mg/8jam po
9. Asam folat 800mg/24 jam po
10. CaCO3 1 tab/8 jam po
11. Zinc 20 mg/24 jam po (TS obsgyn)
12. Vitamin E/24jam po(TS obsgyn)
 33

16. Hemodialisa rutin 20 jam/minggu

7.7. Tanggal 26 Januari 2016 (DPH 8)

Subjektif
Anamnesa: sesak napas, batuk berkurang, sudah tidak mual
Objektif
Keadaan Umum : kesadaran compos mentis GCS E4V5M6
Tanda vital :
Tekanan darah : 155/102 mmHg
Nadi : 82 x/mnt
Pernapasan : 22 x/mnt
Temperatur : 36,2ºC
Mata : edema palpebra (+/+), konjungtiva pucat (+/+)
Paru kiri : Suara dasar vesikuler intensitas normal, RBH (+) bilateral
setinggi SIC VI ke bawah+ 
Abdomen : Supel (+),dinding perut lebih tinggi dari dinding dada, TFU
setinggi pusat, nyeri tekan (-), His (-), DJJ (+) 146 x/ menit,
ballotement (+)
Ekstremitas superior et inferior : oedema +/+
Balance cairan = -210
Pemeriksaan Penunjang :
Tabel 7.12. Hasil Pemeriksaan laboratorium (26 Januari 2017)
Kimia Darah Hasil Harga normal Satuan
Hb 9,0 13,5-17,5 g / dl
Hct 27 33-35 %
Eritrosit 2,99 4,50-5,90 106 /uL
Leukosit 9,8 4,5-11 103 /uL
Trombosit 93 150-450 103 /uL
Creatinin 5,5 0,9-1,3 mg/dl
Ureum 111 <50 mg/dl
Natrium 128 136-145 mmol/L
Kalium 5,3 3,5-5,1 mmol/L
Ca 1,21 98-106 mmol/L
 34

Masalah/Diagnosa :
1. G1P0A0 dengan acute on CKD dengan oedem pulmo dd CKD dd
Preeklampsia berat pada primigravida hamil imatur
2. CHF NYHA IV, anatomi kardiomegali, etiologi HHD
3. CAP KR IV PORT 95 (teratasi)
4. Anemia normokromik-normositik ec penyakit ginjal kronik (perbakan)
5. Hipervolemia Hiponatremia sedangt ec CKD (perbaikan)
6. Hipoalbuminemia sedang ec CKD
Planing Diagnosa :
Konsul mata
Planing Terapi :
1. Bedrest tidak total
2. O2 2 lpm nk
3. Diet ginjal 1700 kkal rendah garam <2 gr/hari, protein 68 gram/hari
4. Infus Nacl 0,9% 16 tpm mikro
5. Infus EAS primer 16 tpm mikro
6. Inj. Metoclopramid 20 mg/8 jam IV kalau mual
7. Metyldopa 500 mg/8jam po
8. Nifedipin GITS 10 mg/8jam po
9. Asam folat 800mg/24 jam po
10. CaCO3 1 tab/8 jam
11. Zinc 20 mg/24 jam po (TS obsgyn)
12. Vitamin E/24jam po(TS obsgyn)
13. Hemodialisa rutin 20 jam/minggu
14. Pertahankan kehamilan (hasil joint conference)

7.8. Tanggal 27 Januari 2017 (DPH 9)

Subjektif
Anamnesa: sesak napas, batuk berkurang, sudah tidak mual
Objektif
Keadaan Umum : kesadaran compos mentis GCS E4V5M6
 35

Tanda vital :
Tekanan darah : 140/100 mmHg
Nadi : 84 x/mnt
Pernapasan : 22 x/mnt
Temperatur : 36,2ºC
Mata : edema palpebra (+/+), konjungtiva pucat (+/+)
Paru kiri : Suara dasar vesikuler intensitas normal, RBH (+) bilateral
setinggi SIC VI ke bawah+ 
Abdomen : Supel (+),dinding perut lebih tinggi dari dinding dada, TFU
setinggi pusat, nyeri tekan (-), His (-), DJJ (+) 146 x/ menit, ballotement
(+)
Ekstremitas superior et inferior : oedema +/+
Balance cairan = -100
Pemeriksaan Penunjang:
Tabel 7.13. Hasil Pemeriksaan laboratorium urin (27 Januari 2017)
Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan
Protein /24jam 3300 <300mg/hari mg/hari
Na urin 24 jam 37 30-300 mmol/24jam
Klorida urin 24 jam 63 110-250 mmol/24jam
Kalium urin 24 jam 30,00 25,00-125,00 mmol/24jam

Hasil konsultasi dengan TS Spesialis Mata

Telah dilakukan pemeriksaan pftalmologis saat ini dengan hasil status
oftalmologis : ODS : VOD=VOS > 3/60
Lasix tenang
Funduskopi ODS :
AVR 2/3, spasme arteri (-), cressing phenomena (-), copperwire (-), silver
wire (-)
Kesimpulan : saat ini tidak didapatkan adanya ODS retinopati eklampsia
maupun retinopati hipertensi (tidak ada kelainan pada mata)
Demikian, BTK
Masalah/Diagnosa :
1. G1P0A0 dengan acute on CKD dengan oedem pulmo
2. CHF NYHA IV, anatomi kardiomegali, etiologi HHD
 36

3. CAP KR IV PORT 95
4. Anemia normokromik-normositik ec penyakit ginjal kronik
5. Hiperkalemia berat ec CKD (teratasi)
6. Hipervolemia hiponatremia berat ec CKD (perbaikan)
7. Hipoalbuminemia sedang ec CKD
Planing: Rawat jalan
Terapi Pulang :
1. Diet ginjal 1700 kkal rendah garam <2 gr/hari, protein 68 gram/hari
2. Metyldopa 500 mg/8jam po
3. Nifedipin GITS 10 mg/8jam po
4. Asam folat 800mg/24 jam po
5. CaCO3/8jam po
6. Zinc 20 mg/24 jam po (TS obsgyn)
7. Vitamin E/24jam po(TS obsgyn)
8. Hemodialisa 20 jam/minggu; jadwal tersedia Rabu dan Sabtu

7.9.Tanggal 4 Februari 2017 (DPH 0)

Pasien masuk RS kembali post HD, diterima oleh TS Obsgyn
Subjektif : Pasien G1P0A0, 22 minggu datang dari UGD dengan
keterangan kencang-kenceng, pasien merasa hamil 5 bulan, gerakan janin
tidak dirasakan, kencang teratur sudah dirasakan, air ketuban sudah
dirasakan keluar, lendir darah (+)
Riwayat gagal ginjal (+)
Objektif
Pukul 14.45
Keadaan Umum : kesadaran compos mentis GCS E4V5M6
Tanda vital :
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 90 x/mnt
Pernapasan : 20 x/mnt
Temperatur : 36,4ºC
 37

Abdomen : supel, NT(-), balotement (+), TFU teraba dipertengahan SOP

pusat, DJJ (-)
Genitalia VT : v/u tenang, dinding vagina dbn, portio mendatar,
diameter 7 cm, eff 80%, kepala turun HIII, IKK di jam 9, KK (-), AK
(+), STLD (+)
Masalah/Diagnosa :
Kala II IUFD pada primigravida hamil imatur dengan CKD st V
Planing Terapi :
1. pimpin persalinan pervaginam
2. Konsul interna
Pukul 15.00: Lahir bayi perempuan, 350 gr, maserasi (-)
Pukul 15.05 : plasenta lahir spontan kesan tidak lengkap
Perdarahan kala II : 300 cc
Perdarahan kala III : 20 cc
USG : tampak VU terisi cukup
Tampak gambaran massa amorf intra abdomen
Adnexa kanan-kiri dalam batas normal
Kesan menyokong gambaran sisa plasenta
Masalah/Diagnosa :
post partus spontan IUFD pada primipara hamil imatur + CKD st V +
retensi sisa plasenta + leukositosis+ pemanjangan APTT + insuff hepar
Planing Terapi :
1. pro kuretase jika KU baik
2. Konsul interna
3. Konsul anestesi
4. Inform consent
5. Cek lab lengkap
6. Terapi : Inj. Ceftriaxon 2 gr/24j
Inj. Metronidazole 500mg/8 jam
Hasil Konsultasi Anestesi Tanggal 4/2/2017
TS Yth
Telah kami lakukan pemeriksaan pada pasien Ny. Ernawati
 38

TD : 124/80, HR= 112, Rr= 24, Suhu= 36,2

Pada prinsipnya kami setuju dilakukan tindakan pada pasien tersebut dan
secara klinis pasien tersebut dengan risiko ASA III, sedia darah (-) post op
bangsal
Saran : asam traneksamat 500mg/8jam
Vit K 1 amp/8 jam
Inj. Metoclopramid 1 ampul

Hasil Konsultasi TS Kardiologi Tanggal 4/2/2017

TS Yth
Kami hadapkan kembali Pasien atas nama Ny. Ernawati usia 25 tahun
Pada pemeriksaan kami dapatkan HHD compensated
Toleransi tindakan risiko ringan. Acc raber
Terapi : captopril 12,5 mg/8 jam po (bila interna setuju)

Pukul 19.00 Pasien dikonsulkan ke Interna

Subjektif :
Anamnesa: sesak napas
Objektif :
Keadaan Umum : kesadaran compos mentis GCS E4V5M6
Tanda vital :
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 82 x/mnt
Pernapasan : 24 x/mnt
Temperatur : 36,2ºC
Mata : edema palpebra (+/+), konjungtiva pucat (+/+)
Paru kiri : Suara dasar vesikuler normal, RBH (-)
Abdomen : Supel (+), dinding perut lebih tinggi dari dinding dada, nyeri
tekan (-)
Ekstremitas superior et inferior : oedema +/+
 39

Pemeriksaan Penunjang:
Tabel 7.14. Hasil Pemeriksaan laboratorium (4 Februari 2017)
Kimia Darah Hasil Harga normal Satuan
Hb 10,1 13,5-17,5 g / dl
Hct 30 33-35 %
Eritrosit 3,53 4,50-5,90 106 /uL
Leukosit 19,6 4,5-11 103 /uL
Trombosit 219 150-450 103 /uL
PT 14,9 10,0-15,0 detik
APTT 72,3 20,0-40,0 detik
INR 1.240
GDS 104 60-140 mg/dL
SGOT 97 0-35 U/L
SGPT 101 0-45 U/L
Albumin 3,1 3,5-4 gr/dl
Creatinin 9,4 0,9-1,3 mg/dl
LDH 1035 140-300 u/l
Ureum 218 <50 mg/dl
Natrium 134 136-145 mmol/L
Kalium 4 3,5-5,1 mmol/L
Cl 95 98-106 mmol/L
Tabel 7.15. Hasil Pemeriksaan laboratorium Analisa Gas Darah (4
Februari 2017)
Kimia Darah Pkl 4.00 Pkl 4.49 Harga normal Satuan
PH 7,3 7,49 7,350-7,450
BE -4,3 -1 -2-+3 Mmol/L
PCO2 45 29,4 27,0-41,0 mmHg
PO2 27 70,4 83,0-108,0 mmHg
Hematokrit 29 27 37-50 %
HCO3 20,7 22,6 21-28 Mmol/L
Total CO2 23,5 23,5 19,0-24,0 Mmol/L
O2 saturasi 92 95,4 94,0-98,0 %
Laktat arteri 1,7 1,5 0,36-0,75 Mmol/L
Tabel 7.16. Hasil Urin stick
protein +3
leukosit 70
Masalah/Diagnosa :
1. CKD Stage V (Post kuretase sisa plasenta, post partus spontan IUFD
pada primipara hamil imatur)
2. CHF NYHA IV, anatomi kardiomegali, etiologi HHD
2. Alkalosis metabolik terkompensasi
3. Anemia normositik normokromin ec perdarahan dan PGK
4. Hipervolemia hiponatremia ringan ec CKD
Planing terapi :
1. Bedrest tidak total
 40

2. O2 2 lpm nk
3. Diet Ginjal 1700 kkal, RG< 2 gr/hr, protein 68 gr/hr
4. Inf EAS primer 16 tpm mikro
5. Candesartan 16mg/24 jam po
6. Asam folat 800mg/24j po
7. N-Acetyl sistein 200mg/8j po
8. Hemodialisa sesuai jadwal
9. Antibiotik sesuai ts obsgyn

7.10.Tanggal 6 Februari 2017 (DPH 2)

Subjektif :
Anamnesa: sesak napas berkurang, pasien sering berteriak-teriak dan marah,
Objektif :
Keadaan Umum : kesadaran compos mentis GCS E4V5M6
Tanda vital :
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi : 84 x/mnt
Pernapasan : 22 x/mnt
Temperatur : 36,5ºC
Mata : edema palpebra (+/+), konjungtiva pucat (+/+)
Paru kiri : Suara dasar vesikuler normal, RBH (-)
Abdomen : Supel (+),dinding perut lebih tinggi dari dinding dada, nyeri
tekan (-),TFU pertengahan pusat-SOP, kontraksi baik
Ekstremitas superior et inferior : oedema +/+
Pemeriksaan Penunjang :
Tabel 7.16. Hasil Pemeriksaan laboratorium (6 Februari 2017)
Kimia Darah Hasil Harga normal Satuan
Hb 8,1 13,5-17,5 g / dl
Hct 26 33-35 %
Eritrosit 2,75 4,50-5,90 106 /uL
Leukosit 9,5 4,5-11 103 /uL
Trombosit 188 150-450 103 /uL
Creatinin 8,4 0,9-1,3 mg/dl
Ureum 171 <50 mg/dl
Natrium 134 136-145 mmol/L
Kalium 4,4 3,5-5,1 mmol/L
Ca 1,1 98-106 mmol/L
 41

Alih leader interna Tanggal 6/2/2017

Terima kasih atas konsulannya, telah kami periksa pasien Ny. Ernawati 26
tahun dan kami diagnosa dengan CKD, anemia normokromik-normositik ec
OCD dan imbalance elektrolit.
Pasien akan kami tatalaksana dibidang kami dan akan mendapatkan
Hemodialisa2x/minggu. Atas perhatiannya kami ucapkan BTK
Planing Diagnosis :
Konsul BTKV pro repair HD cath
Konsul TS Psikiatri
Masalah/Diagnosa :
1. CKD Stage V (Post kuretase sisa plasenta, post partus spontan IUFD
pada primipara hamil imatur)
2. CHF NYHA IV, anatomi kardiomegali, etiologi HHD
3. Alkalosis metabolik terkompensasi
4. Anemia normositik normokromin ec perdarahan dan PGK
5. Hpervolemia hiponatremia ringan ec CKD
Planing diagnosis :
Laboratorium darah rutin, ureum, creatinin dan elektrolit post HD
Planing terapi :
1. Diet Ginjal 1700 kkal, RG< 2 gr/hr, protein 68 gr/hr
2. Inf EAS primer 16 tpm mikro
3. Inj. Ceftriaxon 2 gr/24j (TS Obsgyn)
4. Inj. Metronidazole 500mg/8 jam (TS Obsgyn)
5. Asam mefenamat 500mg/8 jam (TS Obsgyn)
6. Candesartan 16mg/24 jam po
7. Anemolat 800mg/24j po
8. N-Acetyl sistein 200mg/8j po
9. CaCO3 /8jam po
10. Hemodialisa
11. Transfusi PRC 2 kolf on HD
 42

7.11.Tanggal 8 Februari 2017 (DPH 4)

Subjektif :
Anamnesa: sesak napas berkurang, pasien sering berteriak-teriak dan
marah,nyeri berkurang
Objektif :
Keadaan Umum : kesadaran compos mentis GCS E4V5M6
Tanda vital :
Tekanan darah : 150/90 mmHg
Nadi : 88 x/mnt
Pernapasan : 24 x/mnt
Temperatur : 36,6ºC
Mata : edema palpebra (+/+), konjungtiva pucat (+/+)
Paru kiri : Suara dasar vesikuler normal, RBH (-)
Abdomen : Supel (+),dinding perut lebih tinggi dari dinding dada, nyeri
tekan (-), TFU pertengahan pusat-SOP, kontraksi baik
Ekstremitas superior et inferior : oedema +/+
Balance cairan = -100 cc
Pemeriksaan Penunjang :
Tabel 7.17. Hasil Pemeriksaan laboratorium (8 Februari 2017)
Kimia Darah Hasil Harga normal Satuan
Hb 11 13,5-17,5 g / dl
Hct 33 33-35 %
Eritrosit 3,84 4,50-5,90 106 /uL
Leukosit 8 4,5-11 103 /uL
Trombosit 183 150-450 103 /uL
Creatinin 6,2 0,9-1,3 mg/dl
Ureum 114 <50 mg/dl
Natrium 134 136-145 mmol/L
Kalium 3,7 3,5-5,1 mmol/L
Ca 96 98-106 mmol/L

Hasil Konsultasi TS BTKV tanggal 8/2/ 2017

TS Yth.
Terima kasih atas konsulan TS. Telah kami lakukan pemeriksaan terhadap
pasien diatas, selanjutnya akan kami lakukan tindakan repair HD cath dan
tatalaksana sesuai bidang kami. Atas kerjasamanya BTK.
 43

Hasil Konsultasi TS Psikiatri tanggal 8/2/2017

Dengan hormat, pada pemeriksaan kami terhadap Ny. Ernaawati /25 tahun
dengan CKD st V, post kuretase atas indikasi abortus iminens, CHF st IV,
kami diagnosa dengan gangguan penyesuaian dengan reaksi depresi
singkat,kami terapi dengan sandepril (Maprotiline) 12,5 mg 1x1 malam po
Demikian atas perhatiannya dan kerjasamanya BTK. Acc raber.
Masalah/Diagnosa :
1. CKD Stage V (Post kuretase sisa plasenta, post partus spontan IUFD
pada primipara hamil imatur)
2. CHF NYHA IV , anatomi kardiomegali, etiologi HHD
3. Alkalosis metabolik terkompensasi
4. Anemia normositik normokromin ec PGK
5. Hipervolemia hiponatremia ringan ec CKD
6. Hipokalsemia berat
7. Gangguan penyesuaian dengan reaksi depresi singkat
Planing terapi :
1. Diet Ginjal 1700 kkal, RG< 2 gr/hr, protein 68 gr/hr
2. Inf EAS primer 16 tpm mikro
3. Inj. Ceftriaxon 2 gr/24j (TS Obsgyn)
4. Inj. Metronidazole 500mg/8 jam (TS Obsgyn)
5. Inj.Furosemid 40mg/8 jam
6. Inj. Ca Glukonas 1 gr/24j
7. Candesartan 16 mg/24j po
8. Asam mefenamat 500mg/8 jam (TS Obsgyn)
9. Anemolat 800mg/24j po
10. N-Acetyl sistein 200mg/8j po
11. CaCO3 /8jam po
12. Sandepril (Maprotiline) 12,5mg/24j po
13. Hemodialisa 2x/minggu
14. Transfusi 2 kolf on HD
 44

7.12.Tanggal 10 Februari 2017 (DPH 6)

Subjektif :
Anamnesa: sesak napas berkurang, pasien sering berteriak-teriak dan
marah,nyeri berkurang
Objektif :
Keadaan Umum : kesadaran compos mentis GCS E4V5M6
Tanda vital :
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/mnt
Pernapasan : 22 x/mnt
Temperatur : 36,6ºC
Mata : edema palpebra (+/+), konjungtiva pucat (+/+)
Paru kiri : Suara dasar vesikuler normal, RBH (-)
Abdomen : Supel (+),dinding perut lebih tinggi dari dinding dada, nyeri
tekan (-), TFU pertengahan pusat-SOP, kontraksi baik
Ekstremitas superior et inferior : oedema +/+
Balance cairan = -100 cc
Pemeriksaan Penunjang :

Gambar 7.2. Hasil Pemeriksaan Echocardiografi (10/2/2017)

 45

Keterangan :
Measurement Normal Measurement Normal
Aorta Root 22 20-39 mm Left LVIDd 57 35-52
diameter Ventricel mm
Left Atrium Dimension 33 15-40 mm LVIDs 51 26-36
mm
LA/AO 1,4 <1,3 IVSd 8
Right Dimension 28 <30 mm IVSs 8
Ventricel
Heart EF 23 53-77% IVS Frac >30%
Function T
IVS/PW <1,3 LVPWd 7 7-12
ratio
EPSS <10 mm LVPWs 9
MVA <3 cm PW Fract 30%
(planim) T
E/A >1 dengan DT 132 mec
E/E 13,38
Dimensi LV dilatasi , IVS & PW TIDAK menebal, massa tidak meningkat
Kontraktilitas LV menurun, EF 22%.
Fungsi diastolik baik
Wall motion : Global Hipokinetik
Dimensi LA, RA & RV : normal
Kontraktilitas LV menurun (TAPSE 1,2 cm)
Katup-katup jantung: Aorta : 3 kuspis, dalam batas normal
Mitral : MR mild dengan Peak PG 105,52 mmHg
Trikuspid : TR mild dengan peak PG 21,72 mmHg
Pulmonal : PR mild dengan PR PHT 247 msec
Kesimpulan : LV dilatasi dengan kontraktilitas LV menurun EF 22 % MR
mild TR mild dan PR mild
Saran : Medikamentosa
Planing : Rawat jalan
Masalah/Diagnosa :
1. CKD Stage V (Post kuretase sisa plasenta, post partus spontan IUFD
pada primipara hamil imatur)
2. CHF NYHA IV, anatomi LV enlargement, etiologi HHD
3. Alkalosis metabolik terkompensasi
4. Anemia normositik normokromin ec PGK
5. Hipervolemia hiponatremia ringan ec CKD
 46

6. Gangguan penyesuaian dengan reaksi depresi singkat

Planing Diagnosis :
Repair HD cath
Konsul Psikiatri
Planing terapi :
1. Candesartan 16 mg/24j
2. Asam mefenamat 500mg/8 jam (TS Obsgyn)
3. Anemolat 800mg/24j po
4. N-Acetyl sistein 200mg/8j po
5. CaCO3 /8jam po
6. Sandepril (Maprotiline) 12,5mg/24j po
7. Hemodialisa 2x/minggu

8. PROGRESS MONITORING
8.1. Monitoring Tekanan Darah

Gambar 8.1. Grafik Monitoring Tekanan Darah

8.2. Monitoring Nadi dan Pernapasan

Gambar 8.2. Grafik Monitoring Nadi dan Pernapasan

 47

8.3. Monitoring HB

Gambar 8.3. Grafik Monitoring Hb

8.4. Monitoring Creatinin

Gambar 8.4. Grafik Monitoring Creatinin

8.5. Monitoring Ureum

Gambar 8.5. Grafik Monitoring Ureum

8.6.Monitoring Natrium Serum

Gambar 8.6. Grafik Monitoring Natrium

 48

8.7. Monitoring Kalium Serum

Gambar 8.7. Grafik Monitoring Kalium

8.8. Monitoring Balance cairan

Gambar 8.8. Grafik Monitoring Balance Cairan

9.PROGNOSIS
MASALAH AD AD AD
VITAM FUNGSIONAM SANATIONAM
CKD stage V dengan oedem malam malam malam
pulmo
CHF NYHA IV a/ LV malam malam malam
enlargement e/HHD
Gagal napas ec Oedema bonam bonam bonam
pulmonum
Community Acquired bonam bonam bonam
Pneumonia KR IV PORT 95
Anemia normokromik- malam malam malam
normositik ec penyakit ginjal
kronik
Hipervolemia Hiponatremia bonam bonam bonam
sedangt ec CKD (perbaikan)
Hiperkalemia ec CKD bonam bonam bonam
Hipoalbuminemia sedang ec bonam bonam bonam
CKD
Gangguan penyesuaian bonam bonam bonam
dengan reaksi depresi singkat

Prognosis dari penyakit secara keseluruhan adalah dubia ad malam.

 49

10.ALUR KETERKAITAN MASALAH

Gambar 10.1. Alur Keterkaitan Masalah

11.PEMBAHASAN
Pada pasien ini di diagnosa dengan CKD berdasarkan adanya anamnesa
sesak terus-menerus yang tidak berkurang dengan istirahat, pasien tidur dengan 2
bantal atau lebih ataupun dengan setengah duduk. Pasien juga mengalami bengkak
pada seluruh tubuh. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 180/120
mmHg, nadi 104 x/menit, RR= 28 x/ menit, oedema palpebra, konjungtiva pucat,
dengan jantung kesan melebar ke caudolateral, RBH pada kedua lapang paru dan
edema pada kesemua ekstremitas. Pemeriksaan penunjang yang mendukung adalah
Hb=7,9 g/dL, creatinin: 7,4 mg/dl, ureum: 182 mg/dl. Perhitungan estimated GFR
(CKD-EPI)= 7ml/min/1,73m2 dan USG ginjal kanan : ukuran normal, echostruktur
meningkat, batas cortex dan medulla kurang tegas, pyramid prominent dan ginjal
kiri: ukuran normal, echostruktur meningkat, batas cortex dan medulla kurang tegas,
mengarah gambaran awal CKD bilateral dengan nefritis dextra. Perhitungan
estimated GFR pada kondisi kehamilan tidak bisa dijadikan patokan diagnosis CKD
karena adanya perubahan fisiologi pada kehamilan1,2.GFR bisa meningkat 40-60%
pada kehamilan.2-9
Diagnosa CKD pada kehamilan pada pasien ini awalnya kami diagnosa
banding dengan preeklampsia karena adanya keraguan pada anamnesis bahwa pasien
tidak pernah diberikan terapi antihipertensi sebelumnya dan dengan kondisi awal
 50

masuk RS : tekanan darah 180/120 mmHg, LDH=611, protein urin +4. Preeklampsia
sendiri didefinisikan dengan adanya hipertensi, proteinuria, edema, peningkatan
waktu koagulasi atau fungsi liver setelah kehamilan 20 minggu pada nullipara. 4
Diagnosa CKD tegak dengan reanamnesis ulang bahwa pasien telah didiagnosa
dengan hipertensi 1 tahun sebelumnya namun tidak kontrol rutin, pemeriksaan 1
bulan SMRS ke RSUD Sukoharjo mengkonfirmasi hal yang sama. Pasien
mempunyai faktor risiko sering sakit gigi namun tidak mendapatkan tatalaksana yang
memadai (pasien tidak berobat ke dokter dan hanya makan obat anti nyeri). Hal ini
dikonfirmasi dengan pemeriksaan ulang USG ginjal bahwa pasien telah mengalami
CKD. Pasien mengalami Acute on CKD selain karena perubahan fisiologis pada
kehamilan, dimana terjadi perubahan hemodinamik, juga dicetuskan oleh infeksi/
CAP.10 Beberapa diagnosa banding pada kondisi pasien ini kami sajikan pada bagan
berikut :

Gambar 11. 1. Sistem Klasifikasi Hipertensi pada Kehamilan

Dikutip dari : Baylis C, Davidson JM. Renal Physiology in Normal Pregnancy. In : Johnson RJ,
Feehally J, Floege J. Comprehensive Clinical Nephrology. 4 th ed. Philadelphia: Elsevier. 2015. 497-
503
 51

Terapi pada pasien ini yaitu dengan oksigenasi, diet 1700 kkal (sesuai berat
badan) dengan protein 0.8 g/kg/hari saat sebelum CKD dan ditingkatkan menjadi 1
g/kg/hari dan rendah garam < 2 gram/ hari sesuai dengan rekomendasi KDIGO
2012.11 Terapi untuk CKD adalah hemodialisa yang direncanakan 20 jam/
minggu.3,8,12 Namun, karena keterbatasan BPJS dan tempat (pasienberencana HD
dengan biaya swadaya) maka HD hanya bisa dilakukan 2x/minggu. HD yang
kurang adekuat, kontrol tekanan darah yang tidak optimal akan mengakibatkan
pertumbuhan janin kurang maksimal, 50% pasien CKD dengan kehamilan tidak
berhasil mempertahankan kehamilannya 1,13 dan 80% diantaranya melahirkan bayi
prematur.14
Pasien mengalami gagal napas tipe 1 pada hari pertama perawatan yang
kami kaji disebabkan oleh oedem pulmo sebagai komplikasi dari CKD. Untuk
mengatasi masalah oedem pulmo pada pasien ini, kami rencanakan pasien
dilakukan intubasi dan ventilasi mekanik, namun dari keluarga pasien menolak.
Terapi dengan furosemid sempat diberikan pada pasien ini saat maasuk RS yang
kemudian dihentikan dengan pertimbangan furosemid padda kehamilan akan
mempengaruhi volume plasma, perfusi utero-plasenta dan cardiac output.15,16
Meskipun beberapa peneliti berpendapat lain. 17 Terapi dengan furosemid 40mg/8
jam IV dilanjutkan kembali setelah pasien partus.
Pasien didiagnosa dengan fungsional CHF NYHA IV karena
memenuhi kriteria Framingham yaitu 3 kriteria mayor : paroksismal nocturnal
dyspneu dan ortopneu, kardiomegali dan edema paru akut dengan 2 kriteria
minor edema pergelangan kaki dan batuk pada malam hari. Selanjutnya pasien
dlakukan echocardiografi post partum dengan hasil : LV dilatasi dengan
kontraktilitas LV menurun EF 22 % MR mild TR mild dan PR mild, sehingga
bisa disimpulkan penyebabnya adalah LV enlargement dengan etiologi HHD.
Terapi yang diberikan pada pasien ini saat kehamilan adalah metyldopa 500
mg/8jam po dan nifedipin GITS 10mg/8 jam karena mempunyai profile
keamanan yang cukup baik untuk kehamilan.1,3,8,18
Pasien kami diagnosa dengan Community Acquired Pneumonia (CAP)
kelas risiko IV skor PORT 95 19 berdasarkan adanya anamnese keluhan batuk
berdahak 1 minggu SMRS, dahak warna kekuningan (+), demam sumer-sumer 2
 52

hari. Pada pemeriksaan fisik : didapatkan suara dasar vesikuler intensitas

meningkat di SIC III-IV kiri ronchi (+) pada SIC III-IV kiri. Dengan AL :
16,3.103 dengan kondisi CKD dan gagal napas. CKD merupakan salah satu
predisposisi terjadinya CAP.11 Sedangkan CAP sendiri merupakan kondisi
infeksi yang bisa menyebabkan kondisi Acute on CKD pada pasien ini. Kami
terapi pasien ini dengan ceftriaxon 2gr/ 24 jam sesuai dengan rekomendasi IDSA
2007.20
Pasien kami diagnosis dengan anemia normositik normokromik et
causa penyakit ginjal kronik dengan Hb awal masuk RS 7,9 mg/dl, serum Iron:17
ug/dl, TIBC: 272 ug/dl, transferin 6% dan feritin 259,1 ng/ml, hasil morfologi
darah tepi anemia normokromik normositik dengan netrofilia relatif dan
trombositois susp ec proses kronik dd defisiensi besi disertai infeksi.21 Transfusi
saat HD diindikasikan untuk tindakan terminasi yang akan dilakukan TS Obsgyn,
yang kemudian dalam joint conference diputuskan untuk mempertahankan
kehamilan. Tatalaksana anemia pada CKD selanjutnya adalah dengan pemberian
EPO 3000 iu, 2 kali seminggu. Dosis Epoetin-alfa atau epoetin-beta yang
direkomendasikan KDIGO 2012 adalah dimulai dengan 20-50 IU/kg BB,
diberikan 3 kali perminggu. Selain itu pasien juga mendapatkan terapi
suplementatif asam fotal 800mg/24 jam po.21,22
Kondisi hiperkalemia berat (7,2 mmol/L) dan hipervolemia
hiponatremia berat (124 mmol/L), dengan kalium urin 24 jam normal (30
mmol/L), demikian juga natrium urin 24 jam normal (37 mmol/L) sehingga bisa
disimpulkan bahwa kondisi imbalance elektrolit pada pasien ini disebabkan oleh
kondisi CKD.23-24 Setelah terapi CKD, terjadi perbaikan elektrolit sehingga
dilanjutkan terapi yang meliputi terapi nutrisi, hemodialisa, kontrol tensi, terapi
anemia dan pemberian suplemen CaCO3.3,10
Pada kehamilan 22 minggu, pasien mengalami intra uterine fetal
death (IUFD) yang terdeteksi post hemodialisa rutin. Pasien melahirkan bayi
perempuan secara spontan dengan berat bayi 350 gram dilanjutkan dengan
kuretase plasenta. Tatalaksana CKD selanjutnya adalah terapi hipertensi
metyldopa diganti dengan candesartan 16 mg/24 jam po untuk mengurangi
proteinuria. Hemodialisa pada pasien ini dilanjutkan dengan program HD 2
 53

kali/minggu. Sedangkan terapi nutrisi, tatalaksana anemia dan suplementasi

dilanjutkan. Kondisi gangguan penyesuaian dengan reaksi depresi singkat post
kuretase sisa plasenta, post partus spontan IUFD pada primipara hamil imatur
pada pasien ini kami rawat bersama dengan TS Psikiatri dengan terapi tambahan
sandepril (maprotiline)12,5 mg/ 24 jam malam po.

12.KESIMPULAN
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang, maka pada pasien ini telah ditegakkan diagnosa : CKD stage V (post
kuretase sisa plasenta, post partus spontan IUFD pada primipara hamil imatur),
CHF NYHA IV, anatomi LV enlargement, etiologi HHD, CAP KR IV PORT 95,
dengan masalah anemia normokromik-normositik, hipervolemia hiponatremia
hiperkalemia dan hipoalbuminemia serta gangguan penyesuaian dengan reaksi
depresi singkat karena komplikasi dari CKD yang dideritanya.
Dari perjalanan penyakit dan riwayat perawatan, terapi yang diberikan
berespon baik. Prognosis dari penyakit secara keseluruhan adalah dubia ad
malam. Satu penyakit dengan penyakit yang lain saling terkait sehingga
diperlukan tatalaksana dan monitoring yang baik.

13.SARAN
Pasien harus dimotivasi untuk rutin kontrol dan menjalani HD rutin (2
kali per minggu) agar tidak terjadi komplikasi lebih jauh. Selain itu, masih
diperlukan upaya motivasi dan edukasi kepada pasien secara berkelanjutan serta
edukasi dan motivasi bagi keluarga untuk perawatan komprehensif lebih lanjut.