KRITERIA NO DOKUMEN

4.1.1. 1 SOP Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

2 Kerangka acuan, metode, instrumen analisis kebutuhan masyarakat
3 Catatan hasil analisis dan identifikasi
4 SK Kepala Puskesmas tentang rencana kegiatan UKM
5 Pedoman penyelenggaraan UKM
6 Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat, kelompok & sasaran
7 SOP koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas sektor
0
4.1.2 1 Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik pelaksanaan kegiatan UKM
2 Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan tindak lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik
3 SOP pembahasan umpan balik, dokumentasi pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan dan TL pembahasan
4 Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan UKM.
5 Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan.
0
4.1.3 1 Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi, dsb.
2 Regulasi yang terkait dengan program, pedoman penyelenggaraan program dari Kemenkes.
3 Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif.
4
Bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi dengan masyarakat, sasaran kegiatan UKM, lintas
program, dan lintas sektor.
5 Rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi.
6 Bukti pelaksanaan sosialisasi.
0
4.2.1 1 Jadual kegiatan, rencana program kegiatan.
2 Data kepegawaian pelaksana UKM Puskesmas.
3 Bukti pelaksanaan sosialisasi.
4 Bukti pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
5 Bukti evaluasi dan tindak lanjut.
0
4.2.2 1 Bukti penyampaian informasi kepada masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran kegiatan UKM
2 Bukti penyampaian informasi kepada lintas program terkait
3 Bukti penyamppaian informasi kepada lintas sektor terkait
4 Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait
5 Rencana tindak lanjut, dan Tindak lanjut hasil evaluasi.
0
4.2.3 1 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
2
Rencana kegiatan program, hasil evaluasi tentang metode dan teknologi dalam pelaksanaan program, dan
tindak lanjutnya.

3
Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam mengkomunikasikan program kegiatan UKM dengan
masyarakat.
4 Hasil evaluasi terhadap akses.
5 Bukti tindak lanjut.
SOP pengaturan jika terjadi perubahan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan, dokumen bukti perubahan
6
jadwal (jika memang terjadi perubahan jadwal).
0

4.2.4 1
SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama
dengan sasaran kegiatan UKM dan/atau masyarakat.
2
SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama
dengan lintas program dan lintas sektor.
3 SOP monitoring, hasil monitoring.
4 SOP evaluasi, hasil evaluasi.
5 Bukti tindak lanjut hasil evaluasi.
0
4.2.5 1 Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM.
2 Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan, rencana tindak lanjut.
3 Rencana tindak lanjut.
4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
5 Evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan.
0
KRITERIA NO DOKUMEN

4.2.6 1
Surat Keputusan tentang media komunikasi yang digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat atau
sasaran kegiatan UKM.

2
Surat Keputusan tentang media komunikasi yang digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan masyarakat
atau sasaran kegiatan UKM.
3 Bukti analisis keluhan.
4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
5 Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan.
0
4.3 1 Dokumen di Puskesmas
2 Dokumen Eksternal sebagai acuan
3 SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian kinerja UKM.
4 Indikator dan target dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
5 Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan.
6 Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian kegiatan UKM.
7 Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
8 Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut.
196
KRITERIA NO DOKUMEN
5.1.1 1 SK persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas.
2 SK penetapan Penanggung jawab UKM.
3 Hasil analisis kompetensi.
4 Rencana peningkatan kompetensi.

5.1.2 1 SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi.

2 Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
3 SOP dan bukti pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan orientasi).
4 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi.

5.1.3 1 Tujuan, sasaran, tata nilai UKM Puskesmas yang dituangkan dalam kerangka acuan program kegiatan UKM.
2
Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas program, dan
lintas sektor.
3 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai.

5.1.4 1 SOP dan bukti pelaksanaan pembinaan.

2 Kerangka acuan pembinaan, dan bukti pembinaan.
3 Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan pembinaan.
4 Kerangka acuan, tahapan, jadwal kegiatan UKM, dan bukti sosialisasi.
5 Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor.
6 Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sektor.
7 Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor.

5.1.5 1 Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM.
2 Hasil analisis risiko.
3 Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko.
4 Rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasis risiko dengan bukti pelaksanaan.
5 Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.
6 Bukti pelaporan dan tindak lanjut.

5.1.6 1
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat.
2 Rencana, kerangka acuan, SOP pemberdayaan masyarakat.
3 SOP pelaksanaan SMD, Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil SMD
4 SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM Puskesmas.
5 Bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat/swasta.

5.2.1 1 RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM.

2 RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap UKM.
3 RUK dan RPK.
4 Kerangka acuan kegiatan tiap UKM.
5 Jadwal kegiatan tiap UKM.

5.2.2 1 Hasil kajian kebutuhan masyarakat.

2 Hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran.
3 Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan masayarakat dan sasaran
4 RPK Puskesmas.
5 Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan usulan masyarakat/sasaran.

5.2.3 1 Hasil monitoring

2 SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring.
3 SOP pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan.
4 Hasil penyesuaian rencana.
5 SOP perubahan rencana kegiatan.
6 Dokumentasi hasil monitoring.
7 Dokumentasi proses dan hasil pembahasan.

5.3.1 1 Dokumen uraian tugas Penanggung jawab.

2 Dokumen uraian tugas pelaksana.
3 Isi dokumen uraian tugas.
4 Isi dokumen uraian tugas.
5 Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas.
6 Bukti pendistribusian uraian tugas.
7 Bukti pelaksanaan sosialisasi urairan tugas pada lintas program.
5.3.2 1 Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas.
2 Hasil monitoring.
3 Bukti tindak lanjut.
4 Bukti tindak lanjut.

5.3.3 1 SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas, SOP kajian ulang uraian tugas.
2 Bukti pelaksanaan kajian ulang dan Hasil tinjauan ulang.
3 Uraian tugas yang direvisi.
4 Ketetapan hasil revisi uraian tugas.

5.4.1 1 Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing.

2 Uraian peran lintas program untuk tiap program Puskesmas.
3 Uraian peran lintas sektor untuk tiap program Puskesmas.
4 Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sektor.
5 Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor.

5.4.2 1 SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program.
2 Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor.
3 Bukti pelaksanaan koordinasi.
4
Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi lintas program dan
lintas sektor.

5.5.1 1 SK Kepala Puskesmas dan SOP pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
2 Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan SOP.
3 SOP Pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan pengendalian dokumen eskternal.
4 SOP dan bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan penyelenggaraan UKM Puskesmas.

5.5.2 1
SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. Hasil monitoring
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
2 SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring.
3 Hasil monitoring.
4 Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring.

5.5.3 1 SK evaluasi kinerja UKM

2 SOP evaluasi kinerja.
3 SOP evaluasi kinerja, hasil evaluasi.
4 Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM Puskesmas.

5.6.1 1 SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan UKM. Bukti pelaksanaan monitoring
2 Hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan bukti tindak lanjut hasil monitoring.
3 Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut.

5.6.2 1 Bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana.

2 Bukti pelaksanaan kajian.
3 Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
4 Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut.
5 Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja.

5.6.3 1 Hasil penilaian kinerja.

2 Kerangka acuan, SOP pertemuan penilaian kinerja, bukti pelaksanaan pertemuan.
3 Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

5.7.1 1 SK hak dan kewajiban sasaran.

2 SOP sosialisasi hak dan kewajiban sasaran.

5.7.2 1 SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.

2 Bukti tindak lanjut.
KRITERIA NO DOKUMEN

6.1.1. 1
Bukti adanya komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja (bukti-bukti proses pertemuan, maupun dokumen
lain yang membuktikan adanya kegiatan penggalangan komitmen).
2 SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja.
3 SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
4 Rencana perbaikan kinerja, dan tindak lanjut.
5 Bukti-bukti inovasi program kegiatan UKM atas masukan pelaksana, lintas program, lintas sektor.

6.1.2 1 Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan.

2 Indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya.
3 Bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
4 Rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring.
5 Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja.

6.1.3 1 Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja yang melibatkan lintas program dan lintas terkait.
2 Bukti-bukti saran inovatif dari lintas program dan lintas sektor.
3 Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja.
4 Bukti-bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.

6.1.4 1 Panduan dan instrumen survei, bukti pelaksanaan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat,
2 LSM, pelaksanaan
Bukti dan/atau sasaran.
pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM, sasaran kegiatan UKM untuk memperoleh
3 masukan.
Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja, rencana (plan of action) perbaikan program
4 kegiatan UKM. dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
Bukti keterlibatan

6.1.5 1 SK Kepala Puskesmas, SOP pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja.

2 Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja.
3 Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke lintas program dan lintas sektor.

6.1.6 1 Rencana kaji banding pelaksanaan UKM Puskesmas.

2 Instrumen kaji banding.
3 Laporan pelaksanaan kaji banding.
4 Rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan UKM berdasar hasil kaji banding.
5 Laporan pelaksanaan perbaikan.
6 Hasil evaluasi kegiatan kaji banding.
7 Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding.