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Curso de Patología Clínica

Dr. Alejandro De la Cruz Montoro


Trombocitopenia
 Las plaquetas son
producidas por
megacariocitos de la
médula ósea y son
necesarias para la
coagulación de la sangre.
 Cuando un vaso
sanguíneo se daña y
empieza a perder sangre,
las plaquetas se agrupan
para taponar la zona
lesionada y detener el
sangrado.
La trombocitopenia es un descenso por debajo de 10000
plaquetas/ ml en la sangre circulante. En la mayoría de las
especies, un descenso por debajo de 50000 por ml se
acompaña de una predisposición anómala a las hemorragias.
En los perros, se producen hemorragias cuando el número de
plaquetas es inferior a 30000/ml.
El diagnóstico de una deficiencia en plaquetas se basa
principalmente en tres criterios: una historia de hemorragias,
recuentos bajos de plaquetas y un aumento del tiempo de
hemorragia. La historia debiera incluir una tendencia a las
hemorragias, ya que es imposible que exista una deficiencia de
plaquetas, incluso durante breves periodos de tiempo sin que se
encuentre afectada la hemostasia. El recuento de plaquetas
debiera ser bajo, aunque se puede producir una deficiencia de
plaquetas cuando las propias plaquetas son anormales.Para
confirmar el diagnostico de una deficiencia de plaquetas es
esencial que exista un tiempo de hemorragia anormal.
Mecanismos inmunológicos e inflamatorios causan
incremento del consumo de plaquetas. Sin embargo
ocasionalmente existe tendencia al sangrado sin
trombocitopenia. La función plaquetaria alterada debida a un
defecto de membrana adquirido se ha asociado con
hiperglobulinemia. La vasculitis también puede contribuir al
trastorno de la hemostasis.
Mecanismos de trombocitopenia:

1- Deficiente formación de plaquetas en la medula ósea (ej:


intoxicación por estrógenos)
2 - Excesivo empleo de plaquetas (que sucede en cualquier
enfermedad con una lesión endotelial amplia): Coagulación
intravascular diseminada
3- Destrucción prematura (por lisis intra vascular o por
eliminación por el sistema reticuloendotelial):
Trombocitopenias inmunes
Coagulación intravascular diseminada
(CID).
 La coagulación intravascular diseminada es un
trastorno de la "cascada de coagulación", que
ocasiona disminución de los factores de
coagulación en la sangre.
 La coagulación intravascular diseminada
aparece cuando los mecanismos de
coagulación de la sangre se activan en todo el
cuerpo, en vez de localizarse en un área
lesionada.
 Los pequeños coágulos de sangre se forman en
todo el cuerpo, y finalmente los factores de
coagulación de la sangre se agotan y no pueden
formar coágulos en los sitios de tejido realmente
lesionado.
Trombocitopenia inmune
o inmunomediada
Puede ser:
 Primaria: autoinmune, idiopática
 Secundaria o adquiridos: a vacunas,
fármacos, virus o rickettsias como E. canis
o E. platys o por transfusión incompatible
Trombocitopenia inmunomediadas o
autoinmune primaria
Cuando no es posible identificar
mecanismos conocidos de
trombocitopenia como causas de la
misma, el proceso es denominado púrpura
trombocitopénica idiopática.
Trombocitopenia congénita:

La trombocitopenia fetal o neonatal aloinmune ocurre cuando se producen


anticuerpos maternos contra un antígeno paterno de las plaquetas fetales.

Ejemplo:

Un grupo de corderos criados artificialmente y alimentados con calostro


bovino presentaban un sangrado prolongado de las heridas de punción
hechas para colocar el crotal en la oreja, hematomas subcutáneos, debilidad
y palidez de las membranas mucosas. Todos los corderos afectados
murieron en las 48 horas siguientes al nacimiento.

Se vió trombocitopenia en la sangre total y las plaquetas estaban


notablemente disminuidas en los frotis sanguíneos. Se sospechaba de la
presencia de anticuerpos dirigidos contra las plaquetas porque las vacas de
las que se obtuvo el calostro habían sido utilizadas en un experimento
previo en el cual habían sido inmunizadas contra la sangre de oveja.
Trombocitopenia idiopática, púrpura
trombocitopénica inmune o púrpura trombocitopénica
idiopatica

 Púrpura se refiere al sangrado característico que ocurre bajo la piel


o en las membranas mucosas, lo cual produce hematomas o una
apariencia semejante a una erupción roja.
 Se caracteriza por la destrucción inmune tanto de plaquetas
circulantes como, menos frecuentemente, de los megacariocitos
medulares. Se ha visto en perros y caballos.
 Los signos clínicos incluyen petequias de las encías o la piel y
equimosis, melenas o epistaxis.
 Las plaquetas son normalmente <100000/ml. La baja concentración
de plaquetas y el bajo volumen plaquetario medio se han detectado
en las etapas iniciales, pero no en las tardías. La evaluación de los
megacariocitos ( por aspiración de la medula ósea) ayuda a
determinar si las plaquetas circulantes o los megacariocitos de la
medula son diana para los anticuerpos.
Se recomienda la administración de corticosteroides, empezando por
una dosis considerablemente alta y disminuyéndola progresivamente.

Otros tratamientos que se han comunicado son la administración de


danazol y ascorbato.

La esplecnectomía se debe reservar como tratamiento para los animales


que tienen episodios recurrentes de trombocitopenia.

La vincristina se ha usado para potenciar la liberación de plaquetas de


los megacariocitos de la medula, pero su utilidad para disminuir la
destrucción inmune de plaquetas es cuestionable.
Equimosis abdominal ventral en canino con
trombocitopenia inmunomediada
Petequias sobre el pabellón auricular de un canino
trombocitopénico
Trombocitopenia autoinmune:

 Es frecuente, especialmente en los perros. La media de perros


afectados es de 5 a 6 años. Las hembras se afectan con mayor frecuencia
que en machos.
 El signo clínico mas habitual es la hemorragia de la piel y de las
membranas mucosas. Otros síntomas que también pueden observarse
son melena, epistaxis y hematuria y se puede producir una anemia
intensa. La anemia hemolítica y la trombocitopenia a veces aparecen
conjuntamente.
 La trombocitopenia puede ser inferior a 30,000 plaquetas/ul (otros
autores menor a 50,000). Si el sangrado es reciente (3 a 4 días) se
puede presentar una anemia normocítica normocrómica, si ha sido
demasiada extensa y prolongada se puede observar una anemia
microcítica hipocrómica.
 Otras enfermedades inmunitarias que pueden producirse
concomitantemente con la trombocitopenia autoinmune son el lupus
eritematoso y la artritis reumatoidea.
 La trombocitopenia autoinmune normalmente se diagnostica
basándose en los recuentos reducidos de plaquetas periféricas a
pesar de existir una megacariocitosis pronunciada en la medula. A
veces, sin embargo, los megacariocitos pueden estar ausentes de
la medula.

 El diagnóstico normalmente se establece por el aspecto clínico y la


respuesta al tratamiento, mas que por pruebas de anticuerpos
antiplaquetarios.
Trombocitopenia purpúrea

Es una enfermedad que sólo se presenta en lechones a los


3 días ó entre los 14-30 días de vida.

Afecta a menos del 1 %.

Es un trastorno inmunológico tanto de la producción como


de la transformación de plaquetas.
Etiología.

Cuando una cerda se aparea más de una vez con un


mismo verraco con el tipo trombocítico diferente al suyo, se
produce una isoinmunización de la madre contra los
antígenos plaquetarios del padre que contienen los fetos.
Es bastante frecuente entre machos Large White y hembras
Landrace.

Los lechones lactantes enferman al ingerir la isoaglutinina


procedente del calostro.
Se produce una aglutinación directa de los trombocitos, los
anticuerpos parecen producir un efecto tóxico sobre los
megacariocitos de la médula ósea.
Patogenia.

Se produce el efecto tóxico en el lechón en dos fases:

1ª.-Primeros días de vida (día 3) como consecuencia de la


ingestión directa de anticuerpos maternales.
2ª.-A partir de la segunda semana de vida (día 7 al 30) como
consecuencia de la degeneración de megacariocitos.
Los lechones de una camada padecen la enfermedad todos
a la vez y los animales afectados son los más fuertes ya que
son los que han ingerido mayor cantidad de calostro.
Síntomas

No hay fiebre, Ictericia, mucosas pálidas. Hemorragias tipo


sufusiones en piel, sobre todo en abdomen.Cianosis de
orejas.

A la necropsia se observa:

Hemorragias en forma de petequias en: glotis,miocardio,


pleura, peritoneo, curvatura mayor del estomago, intestino,
páncreas, riñones, vejiga y cadena ganglionar en general.

En la analítica de sangre se observa:

Anemia, disminución plaquetaria: 50.000 a 70.000 e incluso


en algunos casos la ausencia ( normal 850.000)
Diagnostico diferencial

Hemorragias petequiales por PPC


Septicemias bacterianas.
Enteritis necrotico-hemorragicas(Clostridium perfringens tipo C)
Intoxicación por cumarinas.
Anemias hemolíticas de origen inmunológico.

Tratamiento.

Los animales afectados se mueren prácticamente en su totalidad


no existiendo tratamiento eficaz alguno.

Prevención

Cambiar de verraco en las siguientes cubriciones con esa cerda.


Evitar que los lechones de esa cerda tomen calostro en caso de
ser hijos del mismo verraco.
Manchas en el abdomen del cerdo Ictericia y Hemorragias en el abdomen
Petequias en glotis
Trombocitopenia inmunomediada
secundaria (adquirida)

Las trombocitopenias adquiridas o inducidas se comunican


frecuentemente en perros y gatos, menos a menudo en caballos y
raramente en otras especies. Se han identificado numerosas
causas, la mayoría de las cuales tienen que ver con la destrucción
inmunológica o directa de plaquetas.

Se puede producir una trombocitopenia adquirida en las


enfermedades infecciosas sistémicas, en las lesiones radiactivas
agudas, durante el tratamiento farmacológico y como parte de
ciertos procesos inmunológicos en los que existen anticuerpos
antiplaquetarios.
Ehrlichiosis:

Las enfermedades por Ehrlichia, causadas por Ehrlichia plathys y E. canis,


causan trombocitopenia leve a severa en perros. La infección por Ehrlichia
platys (trombocitopenia clínica infecciosa canina) normalmente se
caracteriza por trombocitopenia leve, a menudo clínica en las etapas
agudas de la enfermedad. Las enfermedades crónicas a menudo tienen
trombocitopenia leve a moderada constante.

Aunque la vasculitis inducida por rickettsias, con activación y consumo


plaquetario secundarios, es la causa más importante de trombocitopenia
en infecciones por E.canis, también juega un papel importante el
aclaramiento plaquetario inmunomediado
Las mórulas (únicas o múltiples, inclusiones basófilas redondas a ovales)
se pueden identificar algunas veces en las plaquetas de los perros
infectados. Las garrapatas son los vectores probables.

Las infecciones por E.canis se caracterizan por alteraciones variables en


el recuento total de hematíes, el hematocrito y el recuento de plaquetas.
En las infecciones agudas, normalmente hay trombocitopenia y
probablemente anemia o leucopenia. En las infecciones crónicas puede
no haber trombocitopenia o anemia, sin embargo algunas veces hay
leucocitosis y algunas veces hiperglobulinemia (monoclonal y policlonal).

Los perros infectados pueden tener epistaxis, melenas, sangrado


gingival, hemorragias retinianas, formación de hematomas y sangrado
prolongado después de la venopunción o la cirugía.
EHRLICHIA CANIS

 Produce la ehrlichiosis y es transmitida por la garrapata:


Rhipicephalus sanguineus.
 La rickettsia se replica en el interior de las células mononucleadas
de la sangre, el bazo, el hígado y los ganglios linfáticos,
produciendo aumento de tamaño del órgano por hiperplasia
linforreticular.
 Los monocitos infectados se adhieren a los pequeños vasos,
provocando vasculitis y hemorragia.
 Los perros inmunocompetentes generalmente eliminan los
microorganismos tras padecer una enfermedad clínicamente
manifiesta.
 En otros perros, como algunos Pastores alemanes, la presentación
de una fase crónica provoca depresión de la médula ósea.
 Consumo y destrucción de plaquetas por los anticuerpos frente a
las plaquetas produce trombocitopenia.
 Existe aumento de la velocidad de sedimentación.
 La presencia de proteínas en la orina y una relación
proteína/creatinina en orina elevada (>1) indican pérdida de
proteínas por glomérulonefritis.
 Niveles elevados de proteínas plasmáticas totales y de globulina
sugieren exceso de inmunoglobulinas.
 Valores séricos elevados de fosfatasa alcalina, GGT y bilirrubina
indican colestasis por hiperplasia linforreticular. Una actividad sérica
alta de ALT indica compromiso hepático.
 Examen citológico del estrato leucocitario o de la sangre recogida
de la vena del borde de la oreja se usa para aislamiento de
microorganismos en el interior de monocitos y neutrófilos.
 Las pruebas de anticuerpos antiplaquetarios pueden ser positivas,
confundiendo el diagnostico con el de lupus eritematoso.
 El examen citológico de la medula ósea muestra pancitopenia. Las
radiografías y ecografías muestran aumento de tamaño de hígado y
bazo.
EHRLICHIA PLATYS

 El agente etiológico de la trombocitopenia cíclica infecciosa canina


es Ehrlichia platys, que es morfológicamente similar a E.canis, pero
afecta solamente a plaquetas.
 Por lo general los perros no muestran signos de infección por E.
Plathys a pesar de la presencia del microorganismo en las
plaquetas. El primer signo consiste en una trombocitopenia clínica
que recurre cada 10 días. Generalmente la naturaleza clínica
disminuye y la trombocitopenia adquiere un carácter leve,
resolviéndose lentamente.
EHRLICHIA PLATYS

 Con cualquier tinción de Romanowski se pueden observar mórulas


en las plaquetas. Sin embargo, la parasitemia es rara o nula cuando
el número de plaquetas es bajo y la proporción afectada disminuye
con cada ciclo sucesivo; por lo tanto su demostración directa puede
ser difícil. La seroconversión ocurre de 13 a 19 días después de la
inoculación y se puede observar con seguridad mediante una
prueba de anticuerpos por detección fluorescente indirecta. Los
títulos positivos confirman la exposición previa, pero su significado
debe correlacionarse con los hallazgos clínicos.
 En ciertas áreas el 50% de los perros infectados por E.canis
también presentan anticuerpos frente a E.plathys, aunque no se
conoce con exactitud la relación clínica entre los dos
microorganismos. No existen reacciones cruzadas.
Mecanismos por los que los virus producen una
trombocitopenia:

La amplia diátesis hemorrágica que caracteriza a las enfermedades


víricas sobreagudas es debida a la lesión endotelial difusa inducida por
virus (ej: hepatitis infecciosa canina, peste porcina clásica). La
trombocitopenia es grave debido a la adhesión de las plaquetas a las
zonas de lesión endotelial existentes por todo el organismo. Cuando
existe una depleción de plaquetas y no se llegan a cubrir los puntos de
lesión endotelial, se produce hemorragia.

En la mayoría de las enfermedades hemorrágicas víricas, la


trombocitopenia es producto de los efectos combinados de la lesión
vírica directa a las plaquetas y al endotelio (ej: hemorragias petequiales y
equimóticas de la piel y de las superficies subserosas en la peste porcina
clásica aguda).
En las fases terminales de la hepatitis infecciosa canina son
características las hemorragias en zonas submucosas y subserosas. La
aparición de una extravasación de eritrocitos, esta correlacionada con
los niveles mas bajos en la curva del recuento de plaquetas. Aunque
existe una lesión hepática y se detectan concentraciones disminuidas
de protrombina y fibrinógeno en el plasma, dichos factores tienen una
menor entidad en la aparición de las hemorragias. Simplemente
incrementan la tendencia a la hemorragia. El examen de las lesiones
hepáticas al comienzo de la enfermedad revela la naturaleza de la
trombocitopenia; las plaquetas son atrapadas en tal cantidad en los
sinusoides hepáticos por el endotelio alterado, que llegan a
desaparecer de la circulación.
Trombocitopenia inducida por vacunación:

Se ha observado en perros vacunados repetidamente con adenovirus


vivos modificados y vacunas de paramixovirus. La trombocitopenia
sucede 3-10 días después de la vacunación repetida, es normalmente
transitoria, y puede ser suficientemente leve como para que una
tendencia al sangrado no sea evidente a menos que se superponga a
otro trastorno de las plaquetas o de la coagulación. La trombocitopenia
se puede desarrollar debido a la producción de anticuerpos contra
agentes virales adheridos a la superficie de las plaquetas o a la unión
no especifica de complejos antígeno-anticuerpo a la superficie de las
plaquetas.
Trombocitopenia inducida por fármacos:

 Se da en perros, gatos y caballos. Un mecanismo es la supresión


medular de los megacariocitos o la supresión medular generalizada de
células madre ( tras la administración de estrógenos, cloranfenicol,
fenilbutazona, difenilhidantoina y sulfonamidas). Otro mecanismo es la
destrucción y consumo aumentados de plaquetas (tras la administración
de sulfisoxazol, aspirina, difenilhidantoina, acetaminofen, ritocetina,
levamisol, meticilina y penicilina).
 Hay medicamentos que no disminuyen la producción de plaquetas,
pero sí afectan su función de tal manera que no puedan adherirse unas
con otras, como sucede con la aspirina que provoca la disminución de la
capacidad adhesiva de las plaquetas.
 Las reacciones a fármacos son idiosincrasias y por lo tanto
impredecibles. Las plaquetas habitualmente vuelven a la normalidad
poco después de haber suspendido el fármaco. La supresión de la
medula inducida por fármacos puede ser prolongada.
Hiperesplenismo

 Es el incremento de la actividad del bazo


 El agrandamiento del bazo está frecuentemente
acompañado por la ausencia de uno o más tipos de
células sanguíneas.
Síntomas de Trombocitopenia:
 Los síntomas pueden incluir:
Amoratamiento; moretones o petequia.
Hemorragias nasales o sangrado oral; signos de
sangrado en otros aparatos y sistemas del cuerpo.
Erupción cutánea.
Ictericia.

 La trombocitopenia leve puede no tener


presencia de síntomas.
Signos y exámenes:
 Además del examen físico y los antecedentes
médicos completos, la herramienta de
diagnóstico más importante para detectar la
trombocitopenia son los análisis de sangre en
los que se efectúa un recuento de plaquetas.
Conteo sanguíneo completo (CSC):
muestra disminución en las plaquetas.
 Se utiliza para Dx y manejar un gran # de enf.
 Los resultados de este examen pueden reflejar
problemas relacionados con el volumen de líquidos o
con la pérdida de sangre; puede mostrar anomalías en
la producción, vida media y tasa de destrucción de
células sanguíneas.
 Igualmente, puede reflejar infecciones agudas o
crónicas, alergias y problemas relacionados con la
coagulación.
Aspiración de médula ósea
 = Punción de la cresta ilíaca = punción esternal; o una
biopsia pueden ser normales o revelar una reducción de
megacariocitos (precursores de plaquetas) o una
enfermedad de infiltración.
 Este examen se utiliza para Dx leucemia y otros
trastornos que afectan la sangre. Asimismo, puede
ayudar a determinar si un cáncer ha hecho metástasis y
también sirve para Dx algunos tipos de anemia e
infecciones.
 La médula debe contener células hematopoyéticas,
células grasas y tejido conectivo.
Tiempo de tromboplastina parcial
activado
 El estudio de coagulación PTT es normal.
 Es un examen que mide el tiempo de coagulación en el
plasma está enfocado en un paso específico del proceso
de coagulación.
 Este examen se utiliza para evaluar una amplia variedad
de trastornos de la coagulación sanguínea y sirve para
la evaluación de los trastornos de coagulación y
sangrado excesivos.
Tiempo de protrombina
 El estudio de coagulación PT es normal.
 Es un examen que mide el tiempo de coagulación del
plasma (la porción líquida de la sangre).
 El TP es un examen de tamizaje amplio para muchos
tipos de trastornos de sangrado. Se utiliza para evaluar
trastornos de la coagulación sanguínea, usualmente
sangrado.
 El TP se utiliza para evaluar la suficiencia del sistema
extrínseco. Además, mide la capacidad de coagulación
de los factores I (fibrinógeno), II (protrombina), V, VII y
X. Cuando cualquiera de estos factores está presente en
cantidades deficientes, el TP se prolonga.
Anticuerpos asociados a las plaquetas

 Pueden estar presentes.


 Este es un examen para detectar la presencia de
anticuerpos antiplaquetarios anormales en la sangre.
 Este examen se puede ordenar cuando hay un bajo
conteo de plaquetas (trombocitopenia) y se usa para
detectar anticuerpos contra las plaquetas.
 Un examen negativo es normal.
Aproximación al diagnostico
Tratamiento de la
trombocitopenia y
trombocitopatía
Transfusión de plaquetas
Concentrado de plaquetas

Es el componente sanguíneo que contiene en un volumen


reducido ( 50-70 ml), al menos el 85% de las plaquetas de
la sangre procesada (0.5 x 1011 plaquetas). Una vez
obtenido mediante fraccionamiento de una unidad de
sangre el concentrado permanece en una bolsa cerrada
en constante agitación a una temperatura entre 20 y 24 ºC
con un periodo de conservación máximo de cinco días.
Una vez infundidas en el torrente sanguíneo el efecto
hemostático no es inmediato, comenzando entre las 5-7
horas postransfusión, siendo la duración media del efecto
de 2 a 3 días.
El uso de repetidas transfusiones de plaquetas puede
generar aloinmunización a antígenos del sistema HLA u
otros antígenos específicos plaquetarios y ser causa de no
obtener incrementos en la cifra plaquetaria postrasfusional
(refractariedad ). Esta complicación debe ser sospechada
cuando los recuentos a la hora postransfusión no son los
esperados, comprobándose este hecho al menos en dos
transfusiones y cuando no existan factores clínicos
concomitantes que causen bajo rendimiento transfusional
(fiebre, coagulopatía de consumo, sangrado, anfotericina
B,….). Una vez establecido este diagnóstico se deben
utilizar plaquetas de donante único (HLA compatible)
obtenidas por plaquetoféresis.
El concentrado de plaquetas obtenida mediante plaquetoféresis
de un solo donante equivale a un mínimo de 6 concentrados
estándar. Están indicados en situaciones en que queramos
disminuir la exposición a múltiples donantes, además de en
algunos pacientes refractarios aloinmunizados.

El uso de plaquetas está indicado siempre con finalidad


terapéutica para detener una hemorragia clínicamente
significativa debida a trombocitopenia o trombocitopatía.
También se encuentran indicadas en ciertas situaciones con
intención profiláctica (prevención de sangrado en situaciones
de alto riesgo).
1-trombocitopenia severa reversible con cifra de plaqueta
menor de 10000/microL salvo en trombocitopenias de
mecanismo periférico como la púrpura trombocitopénica
autoinmune en la cual la transfusión está inicialmente
contraindicada.
2-trombocitopenia con cifras menores de 20.000/microL y
aumento del riesgo por factores asociados (fiebre,
hipertensión, drogas,..).
3-recuento de plaquetas menores de 50.000/microL en
pacientes que van a ser sometidos a cirugía mayor.
Sustitutos de las plaquetas

Un variado número de sustitutos de plaquetas está en


desarrollo, entre ellos:

•Plaquetas congeladas-descongeladas y fijadas.


Desarrolladas por el grupo de Bode, se ha observado que
acortan el tiempo de sangramiento en el modelo de
trombocitopenia en conejos de Blajchman y su adherencia
al subendotelio, pero no al endotelio. Estos estudios han
dado buenos resultados con el empleo de plaquetas
frescas.
•Plaquetas liofilizadas.
•Membrana plaquetaria infundible. Compuesta por
micropartículas plaquetarias procesadas con un bajo
contenido en antígenos HLA, se puede obtener a partir de
plaquetas vencidas. Al parecer, para su acción requiere e la
presencia de algunas plaquetas residuales en el paciente y
el producto actúa promoviendo la agregación de estas al
sitio de daño.
•Microesferas de albúmina.
•Eritrocitos recubiertos con fibrinógenos o péptidos
derivados de fibrinógeno.
•Microesferas unidas a fibrinógeno.
•Liposomas con receptores plaquetarios.
Información adicional importante
El hallazgo de petequias, púrpura o equimosis indica
trombocitopenia o anomalías vasculares. Los hematomas,
hemoperitoneo o hemotórax, ocasionados por problemas
hemorrágicos, indican déficit de factores de coagulación.
La melena, hematoquecia, hematuria o epistaxis pueden
producirse con problemas vasculares, plaquetarios o de
los factores de la coagulación.

Las hemorragias más importantes a causa de


coagulopatías en general se deben a la ingestión de
rodenticidas o a defectos hereditarios; las hemorragias en
cavidad pleural y las pulmonares son comunes en las
intoxicaciones por rodenticidas. La enfermedad de Von
Willebrand o déficit de factor VIII requiere de una lesión
quirúrgica o traumática para que se desencadene la
pérdida de sangre, la mayor parte de la cual se produce
en el sitio traumatizado.