PENDAHULUAN
Penurunan kesadaran atau koma merupakan salah satu kegawatan neurologi yang
sering ditemukan di unit gawat darurat. Penurunan kesadaran menunjukkan adanya
kegagalan fungsi integritas otak dan sebagai “final common pathway” dari gagal organ
seperti kegagalan jantung, nafas dan sirkulasi. Kesadaran diatur oleh kondisi pusat
kesadaran yang berada di kedua hemisfer serebri dan Ascending Reticular Activating
System (ARAS). Bila kedua sistem ini mengalami kelainan, baik yang melibatkan sistem
anatomi maupun fungsional akan mengakibatkan terjadinya penurunan kesadaran yang
dapat dinilai secara kualitatif dan kuantitatif.
Korteks serebri merupakan bagian yang terbesar dari susunan saraf pusat di mana
kedua korteks ini berperan dalam kesadaran akan diri terhadap lingkngan atau input-input
rangsangan sensoris, hal ini disebut juga sebagai awareness. Respon gangguan kesadaran
pada kelainan di ARAS merupakan kelainan yang berpengaruh kepada sistem arousal
yaitu respon primitif yang merupakan manifestasi rangkaian inti-inti di batang otak dan
serabut-serabut saraf pada susunan saraf.
Kegawatdaruratan di bidang neurologi lainnya adalah status epileptikus. Walaupun
di Indonesia belum merupakan problem kesehatan masyarakat yang besar. Sebelum
membahas penyakit ini, terlebih dahulu diingatkan kembali mengenai batasan dari
epilepsi. Epilepsi adalah suatu keadaan yang ditandai oleh bangkitan (seizure) berulang
sebagai akibat dari adanya gangguan fungsi otak secara intermitten yang disebabkan oleh
lepasnya muatan listrik abnormal dan berlebihan di neuron-neuron secara paroksismal
dan disebabkan oleh berbagai etiologi.
Status epileptikus adalah kejang yang bersifat kontinyu, berulang dan disertai
gangguan kesadaran. Durasi kejang yang diakui oleh para ahli adalah berlangsung lebih
dari 30 menit. Status epileptikus merupakan kejang yang paling serius karena terjadi terus
menerus tanpa berhenti dimana terdapat kontraksi otot yang sangat kuat, kesulitan
bernapas dan muatan listrik di dalam otaknya menyebar luas sehingga apabila status
epileptikus tidak dapat ditangani segera, maka besar kemungkinan dapat terjadi
kerusakan jaringan otak yang permanen dan dapat menyebabkan kematian.
Oleh karena itu, gejala ini harus dapat dikenali dan ditanggulangi secepat mungkin.
Rata-rata 15% penderita meninggal, walaupun pengobatan dilakukan secara tepat. Lebih
kurang 60-80% penderita yang bebas dari kejang setelah lebih dari 1 jam akan menderita
cacat neurologis atau berlanjut menjadi penderita epilepsi. Pembuatan diskusi topik
mengenai penurunan kesadaran dan status epileptikus ini bertujuan untuk memperdalam
pengetahuan mengenai pengenalan hingga tatalaksana kasus-kasus tersebut.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. PENURUNAN KESADARAN
1. Definisi
Kesadaran adalah suatu keadaan dimana seorang individu sepenuhnya
sadar akan diri sendiri, awas, waspada, dan terorientasi dengan lingkungan
sekitar. Penilaian kesadaran dapat terganggu apabila terdapat keadaan-keadaan
dimana pasien sadar namun tidak dapat merespons terhadap stimulus yang
diberikan oleh pemeriksa, seperti keadaan kerusakan input sensorik,
kelumpuhan (locked in states) atau gangguan psikiatrik.
Kesadaran ditentukan oleh kondisi pusat kesadaran yang berada di kedua
hemisfer serebri dan Ascending Reticular Activating System (ARAS). Jika terjadi
kelainan pada kedua sistem ini, baik yang melibatkan sistem anatomi maupun
fungsional akan mengakibatkan terjadinya penurunan kesadaran dengan
berbagai tingkatan. Penurunan kesadaran atau koma merupakan salah satu
kegawatan neurologi yang menjadi petunjuk kegagalan fungsi integritas otak
dan sebagai “final common pathway” dari gagal organ seperti kegagalan jantung,
nafas dan sirkulasi akan mengarah kepada gagal otak dengan akibat kematian.
Jadi, bila terjadi penurunan kesadaran menjadi pertanda disregulasi dan
disfungsi otak dengan kecenderungan kegagalan seluruh fungsi tubuh
2. Anatomi Kesadaran
Kesadaran diatur oleh Ascending Reticular Activating System (ARAS) dan
kedua hemisfer otak. ARAS terdiri dari beberapa jaras saraf yang
menghubungkan batang otak dengan korteks serebri. Batang otak terdiri dari
medulla oblongata, pons dan mesensefalon.
Gambar 1. Jalur ARAS
ARAS terdiri dari akson sensori yang menuju korteks serebral, baik secara
langsung ataupun melewati talamus. Banyak stimulus sensori yang dapat
mengaktivasi ARAS seperti stimulus visual, stimulus auditori, aktivitas mental,
stimulus nyeri, sentuhan, dan stimulus tekanan, serta reseptor di sistem limbik
dan kepala yang menjaga kita tetap awas terhadap posisi tubuh.
3. Penilaian Tingkat Kesadaran
1) Secara Kualitatif
a. Kompos mentis
Keadaan seseorang dalam keadaan sadar sepenuhnya, dapat
bereaksi secara optimal terhadap seluruh rangsangan dan dapat
menjawab pertanyaan tentang dirinya dan lingkungannya.
b. Somnolen
Keadaan seseorang dalam keadaan mengantuk dan cenderung
tertidur. Masih dapat dibangunkan dan menjawab pertanyaan dengan
rangsangan verbal walaupun sedikit bingung, tampak gelisah, orientasi
terhadap sekitarnya menurun dan cenderung untuk tidur kembali.
c. Sopor/Stupor
Keadaan hilang kesadaran, hanya berbaring dan mata tertutup,
tidak menunjukkan reaksi bila dibangunkan, kecuali dengan rangsangan
nyeri. Hanya dapat bersuara satu-dua kata bila dirangsang nyeri. Motorik
hanya berupa gerakan mengelak terhadap rangsang nyeri.
d. Semikoma/soporokoma
Keadaan dimana mata tetap tertutup walaupun dirangsang nyeri
secara kuat, hanya dapat mengerang tanpa arti, motorik hanya berupa
gerakan primitif.
e. Koma
Keadaan hilang kesadaran, tidak menunjukkan reaksi walaupun
dengan semua rangsangan (verbal, taktil dan nyeri) dari luar.
Karakteristik koma adalah tidak adanya arousal dan awareness terhadap
diri sendiri dan lingkungannya. Pada pasien koma hanya terlihat mata
tertutup, tidak berbicaraa dan tidak ada pergerakan sebagai respon
terhadap rangsangan auditori, taktil dan nyeri.
2) Secara Kuantitatif
Secara kuantitatif, kesadaran dapat dinilai dengan menggunakan
Glasgow Coma Scale (GCS) yang meliputi pemeriksaan dan penilaian untuk
Mata (E), Motorik (M) dan Verbal (V). pemeriksaan ini mempunyai nilai
terendah 3 dan nilai tertinggi 15.
4. Klasifikasi
Gangguan kesadaran dibagi 3, yaitu gangguan kesadaran tanpa disertai
kelainan fokal/ lateralisasi dan tanpa disertai kaku kuduk; gangguan
kesadaran tanpa disertai kelainan fokal/ lateralisasi disertai dengan kaku
kuduk; dan gangguan kesadaran disertai dengan kelainan fokal.
a. Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal dan kaku kuduk
1. Gangguan iskemik
2. Gangguan metabolik
3. Intoksikasi
4. Infeksi sistemis
5. Hipertermia
6. Epilepsi
b. Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal tapi disertai kaku kuduk
1. Perdarahan subarakhnoid
2. Radang selaput otak
3. Radang otak
c. Gangguan kesadaran dengan kelainan fokal
1. Tumor otak
2. Perdarahan otak
3. Infark otak
4. Abses otak
5. Komplikasi Penurunan Kesadaran
Keadaan koma tanpa perbaikan dapat berlanjut masuk dalam keadaan mati
batang otak. Kriteria kematian batang otak antara lain koma dinyatakan positif,
penyebab koma diketahui, arefl eks batang otak dinyatakan positif, tidak adanya
respons motorik, dan apnea dinyatakan positif. Adapun kondisi yang segera
mengancam kehidupan terdiri atas peninggian tekanan intrakranial, herniasi dan
kompresi otak dan meningoensefalitis/ ensefalitis.
6. Patofisiologi
Penurunan kesadaran disebabkan oleh gangguan pada korteks secara
menyeluruh misalnya pada gangguan metabolik, dan dapat pula disebabkan
oleh gangguan ARAS di batang otak, terhadap formasio retikularis di
thalamus, hipotalamus maupun mesensefalon4.
Pada penurunan kesadaran, gangguan terbagi menjadi dua, yakni
gangguan derajat (kuantitas, arousal, wakefulness) kesadaran dan gangguan
isi (kualitas, awareness, alertness) kesadaran. Adanya lesi yang dapat
mengganggu interaksi ARAS dengan korteks serebri, apakah lesi
supratentorial, subtentorial dan metabolik akan mengakibatkan menurunnya
kesadaran1.
Gambar 2. Patofisiologi penurunan kesadaran
a) Gangguan metabolik toksik
Fungsi dan metabolisme otak sangat bergantung pada tercukupinya
penyediaan oksigen. Adanya penurunan aliran darah otak (ADO), akan
menyebabkan terjadinya kompensasi dengan menaikkan ekstraksi oksigen
(O2) dari aliran darah. Apabila ADO turun lebih rendah lagi, maka akan
terjadi penurunan konsumsi oksigen secara proporsional.3
Glukosa merupakan satu-satunya substrat yang digunakan otak dan
teroksidasi menjadi karbondioksida (CO2) dan air. Untuk memelihara
integritas neuronal, diperlukan penyediaan ATP yang konstan untuk menjaga
keseimbangan elektrolit.3
O2 dan glukosa memegang peranan penting dalam memelihara keutuhan
kesadaran. Namun, penyediaan O2 dan glukosa tidak terganggu, kesadaran
individu dapat terganggu oleh adanya gangguan asam basa darah, elektrolit,
osmolalitas, ataupun defisiensi vitamin.3
Proses metabolik melibatkan batang otak dan kedua hemisfer serebri.
Koma disebabkan kegagalan difus dari metabolisme saraf1.
1. Ensefalopati metabolik primer
Penyakit degenerasi serebri yang menyebabkan terganggunya
metabolisme sel saraf dan glia. Misalnya penyakit Alzheimer.
2. Ensefalopati metabolik sekunder
Koma terjadi bila penyakit ekstraserebral melibatkan metabolisme otak,
yang mengakibatkan kekurangan nutrisi, gangguan keseimbangan
elektrolit ataupun keracunan. Pada koma metabolik ini biasanya ditandai
dengan gangguan sistem motorik simetris dan tetap utuhnya refleks pupil
(kecuali pasien mempergunakan glutethmide atau atropin), juga utuhnya
gerakan-gerakan ekstraokuler (kecuali pasien mempergunakan
barbiturat)1.
Tes darah biasanya abnormal, lesi otak unilateral tidak menyebabkan
stupor dan koma. Jika tidak ada kompresi ke sisi kontralateral batang otak lesi
setempat pada otak menimbulkan koma karena terputusnya ARAS.
Sedangkan koma pada gangguan metabolik terjadi karena pengaruh difus
terhadap ARAS dan korteks serebri2.
Tabel 2. Penyebab Metabolik atau Toksik pada Kasus Penurunan
Kesadaran5
No Penyebab metabolik Keterangan
atau sistemik
1 Elektrolit imbalans Hipo- atau hipernatremia, hiperkalsemia,
gagal ginjal dan gagal hati.
2 Endokrin Hipoglikemia, ketoasidosis diabetik
3 Vaskular Ensefalopati hipertensif
4 Toksik Overdosis obat, gas karbonmonoksida (CO)
5 Nutrisi Defisiensi vitamin B12
6 Gangguan metabolic Asidosis laktat
7 Gagal organ Uremia, hipoksemia, ensefalopati hepatik
b) Gangguan Struktur Intrakranial
Penurunan kesadaran akibat gangguan fungsi atau lesi struktural formasio
retikularis di daerah mesensefalon dan diensefalon (pusat penggalak
kesadaran) disebut koma diensefalik. Secara anatomik, koma diensefalik
dibagi menjadi dua bagian utama, ialah koma akibat lesi supratentorial dan
lesi infratentorial3.
1. Koma supratentorial1
1) Lesi mengakibatkan kerusakan difus kedua hemisfer serebri,
sedangkan batang otak tetap normal.
2) Lesi struktural supratentorial (hemisfer).
Adanya massa yang mengambil tempat di dalam kranium (hemisfer
serebri) beserta edema sekitarnya misalnya tumor otak, abses dan
hematom mengakibatkan dorongan dan pergeseran struktur di
sekitarnya, terjadilah herniasi girus singuli, herniasi transtentorial
sentral dan herniasi unkus.
a. Herniasi girus singuli
Herniasi girus singuli di bawah falx serebri ke arah
kontralateral menyebabkan tekanan pada pembuluh darah serta
jaringan otak, mengakibatkan iskemi dan edema.
b. Herniasi transtentorial/ sentral
Herniasi transtentorial atau sentral adalah hasil akhir dari
proses desak ruang rostrokaudal dari kedua hemisfer serebri dan
nukli basalis; secara berurutan menekan disensefalon,
mesensefalon, pons dan medulla oblongata melalui celah
tentorium.
c. Herniasi unkus
Herniasi unkus terjadi bila lesi menempati sisi lateral fossa
kranii media atau lobus temporalis; lobus temporalis mendesak
unkus dan girus hipokampus ke arah garis tengah dan ke atas tepi
bebas tentorium yang akhirnya menekan mesensefalon.
2. Koma infratentorial1
Ada dua macam lesi infratentorial yang menyebabkan koma.
1) Proses di dalam batang otak sendiri yang merusak ARAS atau/ serta
merusak pembuluh darah yang mendarahinya dengan akibat iskemi,
perdarahan dan nekrosis. Misalnya pada stroke, tumor, cedera kepala
dan sebagainya.
2) Proses di luar batang otak yang menekan ARAS
a. Langsung menekan pons
b. Herniasi ke atas dari serebelum dan mesensefalon melalui celah
tentorium dan menekan tegmentum mesensefalon.
c. Herniasi ke bawah dari serebelum melalui foramen magnum dan
menekan medulla oblongata.
Tabel 3. Penyebab Struktural pada Kasus Penurunan Kesadaran5
No Penyebab struktural Keterangan
1 Vaskular Perdarahan subarakhnoid, infark batang
kortikal bilateral
2 Infeksi Abses, ensefalitis, meningitis
3 Neoplasma Primer atau metastasis
4 Trauma Hematoma, edema, kontusi hemoragik
5 Herniasi Herniasi sentral, herniasi unkus, herniasi
singuli
6 Peningkatan tekanan Proses desak ruang
intracranial
B. STATUS EPILEPTIKUS
1. Definisi
Status epileptikus adalah kondisi kejang berkepanjangan mewakili
keadaan darurat medis dan neurologis utama. International League Against
Epilepsy mendefinisikan status epileptikus sebagai aktivitas kejang yang
berlangsung terus menerus selama 30 menit atau lebih. Secara sederhana dapat
dikatakan bahwa jika seseorang mengalami kejang persisten atau seseorang yang
tidak sadar kembali selama lima menit atau lebih, harus dipertimbangkan
sebagai status epileptikus.
2. Fisiologi Impuls Saraf
Sel saraf, seperti juga sel hidup umumnya, mempunyai potensial
membran. Potensial membran yaitu selisih potensial antara intrasel dan
ekstrasel. Potensial intrasel lebih negatif dibandingkan dengan ekstrasel. Dalam
keadaan istirahat potensial membran berkisar antara 30-100 mV, selisih
potensial membran ini akan tetap sama selama sel tidak mendapatkan
rangsangan. Potensial membran ini terjadi akibat perbedaan letak dan jumlah
ion-ion terutama ion Na+, K + dan Ca++. Bila sel syaraf mengalami stimulasi,
misalnya stimulasi listrik akan mengakibatkan menurunnya potensial membran.
Penurunan potensial membran ini akan menyebabkan permeabilitas
membran terhadap ion Na+ akan meningkat, sehingga Na+ akan lebih banyak
masuk ke dalam sel. Selama serangan ini lemah, perubahan potensial membran
masih dapat dikompensasi oleh transport aktif ion Na+ dan ion K+, sehingga
selisih potensial kembali ke keadaan istirahat. Perubahan potensial yang
demikian sifatnya tidak menjalar, yang disebut respon lokal. Bila rangsangan
cukup kuat perubahan potensial dapat mencapai ambang tetap (firing level),
maka permiabilitas membran terhadap Na+ akan meningkat secara besar-
besaran pula, sehingga timbul spike potensial atau potensial aksi. Potensial aksi
ini akan dihantarkan ke sel syaraf berikutnya melalui sinap dengan perantara zat
kimia yang dikenal dengan neurotransmiter. Bila perangsangan telah selesai,
maka permiabilitas membran kembali ke keadaan istiahat, dengan cara Na+ akan
kembali ke luar sel dan K+ masuk ke dalam sel melalui mekanisme pompa Na-
K yang membutuhkan ATP dari sintesa glukosa dan oksigen.
Neurotransmitter merupakan zat kimia yang disintesis dalam neuron dan
disimpan dalam gelembung sinaptik pada ujung akson. Zat kimia ini dilepaskan
dari ujung akson terminal dan juga direabsorbsi untuk daur ulang.
Neurotransmiter merupakan cara komunikasi amntar neuron. Setiap neuron
melepaskan satu transmitter. Zat – zat kimia ini menyebabkan
perubahanpermeabilitas sel neuron, sehingga neuron menjadi lebih kurang dapat
menyalurkan impuls. Diketahui atau diduga terdapat sekitar tiga puluh macam
neurotransmitter, diantaranya adalah Norephinephrin, Acetylcholin, Dopamin,
Serotonin, Asam Gama-Aminobutirat (GABA) dan Glisin.
Komponen listrik dari transmisi saraf menangani transmisi impuls du
sepanjang neuron. Permeabilitas membran sel neuron terhadap ion natrium dan
kalium bervariasi dan dipengaruhi oleh perobahan kimia serta listrik dalam
neuron tersebut (terutama neurotransmitter dan stimulus organ reseptor).
Gambar 3. Delapan langkah sintesis gamma aminobutyric (GABA)
Tempat–tempat dimana neuron mengadakan kontak dengan dengan
neuron lain atau dengan organ –organ efektor disebut sinaps. Sinaps merupakan
satu – satunya tempat dimana suatu impuls dapat lewat dari suatu neuron ke
neuron lainnya atau efektor. Ruang antara satu neuron dan neuron berikutnya (
atau organ efektor ) dikenal dengan nama celah sinaptik (synaptic cleft). Neuron
yang menghantarkan impuls saraf menuju ke sinaps disebut neuron
prasinaptik.Neuron yang membawa impuls dari sinaps disebut neuron
postsinaptik.