FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

A. IDENTITAS PASIEN
NAMA :
NO REG :
UMUR :
JENIS KELAMIN:
SUKU :
AGAMA :
PENDIDIKAN:
ALAMAT :

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Keluhanutama:
b. Riwayatpenyakitsekarang :
c. Riwayatpenyakitdahulu:
d. Riwayatkesehatankeluarga:
e. Genogram :

C. PENGKAJIAN PERSISTEM
a. Keadaanumum :
b. b. TTV : TD : mm/Hg N: x/menit S: C RR : x/menit

TUGAS :Jelaskankembalisecara detail

Breath Pergerakan dada o Simetris
(B1) o Tidaksimetris
Pemakaianotot bantu nafas o Ada . Jenis :
o Tidakada
Suaranafas o Vesikuler
o Wheezing
o Ronki

Lokasi :
Batuk o Produktif
o Tidakproduktif
 Sputum o Coklat
o Kental
o Berdarah
o Encer
Alat bantu nafas o Tidakada
o Ada.Jenis:
Lain – lain
Blood Suarajantung S1 S2 S3 S4
(B2) o Tunggal
o Gallop
o Murmur
Iramajantung o Regular
o Irregular
CRT o ≤ 2 detik
o > 2 detik
JVP o Normal
o Meningkat
CVP o Ada
o Tidakada
Nilai :
Edema o Ada
o Tidakada
Tempat :
Lain-Lain

Brain Tingkat kesadaran o Kualitatif

(B3) o Kuantitatif (GCS)
E………………….V……………M…………………
Reaksi pupil
o Kanan o Ada, diameter
o Tidakada
o Kiri o Ada, Diameter
o Tidakada
Reflekfisiologis o Ada
o Tidakada
Reflekpatologis o Brudzinki
o Babinski
Meningeal sign o Ada
 o Tidakada
Lain-lain
Bladder Urin o Jumlah
(B4) o Warna
Kateter o Ada, harike…….
o Jenis…………….
o Tidakada……
Kesulitan BAK o Ya
o Tidak
Lain-lain
Bowel Mukosabibir o Kering
(B5) o Lembab
Lidah o Kotor
o Bersih
Keadaangigi o Lengkap
o Gigi palsu
Nyeritelan o Ya
o Tidak
Abdomen o Distensi
o Tidakdistensi
Peristaltic usus o Normal
o Menurun
o Meningkat
o Nilai :
Mual o Ya
o Tidak
Muntah o Ya
o Tidak
o Jumlah/frekuensi
hematemesis o Ya
o Tidak
o Jumlah/frekuensi
Melena o Ya
o Tidak
o Jumlah/ frekuensi
Terpasang NGT o Ya
o Tidak
 Diare o Ya
o Tidak
o Jumlah/frekuensi
Konstipasi o Ya
o Tidak
o Sejak
Asites o Ya
o Tidak
Lain-lain
Bone Turgor o Baik
(B6) o Jelek
Perdarahankulit o Ada
o Tidakada
o Jenis
Icterus o Ya
o Tidakada
Akral o Hangat
o ]kering
o Merah
o Dingin
o Pucat
o Basah
Pergerakansendi o Bebas
o Terbatas
o Skala
Fraktur o Ada
o Tidakada
o Jenis
o Lokasi
Luka o Ada
o Tidakada
o Jenis
o Lokasi
Lain-lain
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

E. LAIN-LAIN

F. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Nyeri
2. bersihan jalan nafas inefektif
3. pola nafas tidak efektif
4. Nutrisikurangdarikebutuhantubuh
5. Resikokerusakanintegritaskulit
6. Resikoinfeksi

G. INTERVENSI

H. IMPLEMENTASI

I. EVALUASI

SITUATION
Pasien Ny N umur 40 tahun masuk 20 November 2017 hari rawat ke 3 dengan masalah
keperawatan :

BACKGROUND
Pasienterpasang WSD tanggal 21 November, terpasanginfusdengan NS 500/12 jamtanggal 20
nov, kateter 21 nov.tidakadariwayatalergidanobat.

1.Jelaskankeluhanutama, intervensiygtelahdilakukandanresponpasiendrsetiap dx kep

2.Sebutkanriwayatalergi, pembedahan, pemasanganinvasif, danobat –obatan
3.Cairan IVFD
4.Jelakanpengetahuanpasiendankelterhadap dx medis

ASSESMENT
1. Nyeri PQRST
2. Bersihanjalannafas
3. Polanafas
4. Nutrisi ABCD
5. Skorbraden
6. Resikoinfeksi

RECOMMENDATION
1. Recomendasikanintervensikeperawatan yang perludilanjurkan
2. Discharge Planning
3. Edukasiuntukpasiendankeluarga

Mengetahui

(……………….)