UNIVERSIDAD NACIONAL JOSE FAUSTINO SANCHEZ CARRION HUACHO

FACULTAD DE BROMATOLOGIA Y NUTRICION

VALORIZACION GLOBAL SUBJETIVA GENERADA POR EL PACIENTE

Nombre y apellidos:………………………………………………………………………….
Fecha: ………………………....... N° de cama: …………………………………………….

 Peso actual--------------Kg. DIFICULTAD PARA ALIMENTARSE

 Peso hace 3 meses-----Kg. Si No
Alimentación
 Respecto hace 1 mes Si la Respuesta es Si ,señale cual o cuales
 Como más de los siguientes problemas
 Como igual Presenta:
 Como menos Falta de apetito
Tipo de Alimentos Ganas de vomitar
 Dieta normal Vómitos
 Pocos sólidos Estreñimiento
 Sólo Líquidos Diarrea
 Solo preparados nutricionales Olores desagradables
 Muy poco Los alimentos no tienen sabor
ACTIVIDAD COTIDIANA Sabores Desagradables
En el último mes Me siento lleno en seguida
 Normal Dificultad para tragar
 Menor de lo habitual Problemas dentales
 Sin ganas de nada Dolor ¿dónde?_______________
 Paso más de la mitad del día Depresión
 En cama o sentado Problemas económicos

MUCHAS GRACIAS, A PARTIR DE AQUÍ, LO COMPLETARA SU MÉDICO

ENFERMEDADES____________________ Exploración Física

____________________________________ Pérdida de tejido adiposo:
____________________________________ Sí No
TRATAMIENTO ONCOLÓGICO________ Pérdida de masa muscular
____________________________________ Sí No
____________________________________ Edemas y/o ascitis
OTROS TRATAMIENTOS_____________ Sí No
ALBÚMINA antes de tratamiento oncológico Ulceras por presión
__________g/dl Sí No
PREALBÚMINA tras el tratamiento oncológico Fiebre
_________mg/dl Sí No
_________________________________________________________________________
Teniendo en cuenta el formulario, señale lo que corresponda a cada dato clínico para realizar la
evaluación final:

DATO CLÍNICO A B C

Perdida de peso <5% 5-10% >10%

Alimentación Normal Deterioro Deterioro grave

leve/moderado
Impedimentos para la Normal Leves/moderados Graves
ingesta
Deterioro de No Leve/moderado Grave
actividad
Edad ≤65 >65 > 65

Úlceras por No No Sí
presión
Fiebre/corticoides No Leve/moderado Elevada

Tratamiento Bajo riesgo Medio riesgo Alto riesgo

antineoplasico
Pérdida adiposa No Leve/moderada Elevada

Pérdida muscular No Leve/moderada Elevada

Edemas/ascitis No Leve/moderados Importantes

Albúmina >3,5g/dl 3,0 – 3,5 g/d <3.0 g/dl

(previa al tratamiento)
Prealbúmina > 18 mg/dl 15-18 mg/dl < 15 mg/dl
(tras el tratamiento)

VALORACIÓN FINAL

A Bien nutrido
B Moderadamente desnutrido con riesgo de
o desarrollar desnutrición
C Severamente desnutrido

Valorar según clasificación predominante, con especial atención a: pérdida de peso, albúmina y pre
albúmina
 FICHA DE EVALUACIÓN NUTRICIONAL

I.- DATOS GENERALES

Apellidos Y Nombres---------------------------------------------Edad---------Fecha-------------
Dirección-----------------------------------------------------------Ocupación-----------------------
Estado Civil--------- Grado de Instrucción---------------------Religión--------------------------

II.- DIAGNOSTICO CLINICO

----------------------------------------------------

III.- FUNCIONES BIOLOGICAS

Apetito…………………...Sed…………….Orina…………….Heces…………….

III. ACTIVIDAD FISICA

III.- EVALUACIÓN NUTRICIONAL

A. EVALUACIÓN SUBJETIVA

EXAMEN SIGNOS CLINICOS

Cabello-----------------------------------------------Ojos--------------------------------
Mucosas----------------------------------------------Piel---------------------------------
Cavidad bucal--------------------------------------- Encías-----------------------------
Dentición-------------------------------------------- Labios-----------------------------
Lengua----------------------------------------------- Uñas-------------------------------
Glándulas---------------------------------------------Miembros Inferiores------------

Valoración Signos Clínicos--------------------------------------------------

FACTORES QUE AFECTAN LA INGESTA Y ABSORCIÓN DE NUTRIENTES

Anorexia---------------- Disfagia-------------------- Fatiga-------------------
Nauseas ----------------- flatulencia------------------ Depresión-------------
Vómitos------------------ estreñimiento--------------- Dolor--------------------
Diarrea------------------- Saciedad temprana-------- Ansiedad-----------------

Recordatorio de ingesta de 24 horas

Desayuno Almuerzo Comida adicional Proteína CHO grasa Kcal
FRECUENCIA DE INGESTA DE ALIMENTOS

Grupo de Alimentos Si No Diario Semanal Mensual Cantidad

Leche
Lácteos Yogurt
Queso
Rojas
Carnes Aves
pescado
vísceras
Huevo
Menestras
Cereales
C. Andinos
Tubérculos
Verduras
frutas
azúcar

Valoración dietética

B.- EVALUACION OBJETIVA

DATOS ANTROPOMETRICOS
Edad----------------------- Talla------------------------ P.Cintura---%grasa------
Peso Actual--------------- IMC------------------------ P/E-------------------------
Peso Habitual------------- IMC PG------------------- T/E-------------------------
Peso Ideal----------------- Contextura---------------- P/T-------------------------
Peso Corregido----------- P. Braquial---------------
Peso PG------------------- CMB--------%------------
Ganancia Peso------------ PCT---------%------------

Valoración Nutricional Antropométrica-----------------------------------------------------------

INDICADORES BIOQUIMICOS
Proteínas Totales---------- Hemoglobina------------- IC---------------------------
Albúmina------------------ Hematocrito--------------- Glucosa---------------------
Transferrina---------------- RTL------------------------- Urea-------------------------
Pre albumina--------------- ICT-------------------------- Creatinine------------------
P. L de Retinol------------ BN--------------------------

Valoración nutricional Bioquímica------------------------------------------------------------------

IV. DIAGNOSTICO NUTRICIONAL
- Somático------------------------------------------
- Reserva visceral---------------------------------
- Inmunológico------------------------------------
- Deficiencia de nutrientes-----------------------

V. PLAN NUTRICIONAL: (problemas, objetivos, intervención nutricional)

Objetivos:

VI. INTERVENCION NUTRICIONAL

Tipo de Régimen:
Requerimientos nutricionales.
- Calorías Kcal /kg. Peso------------Calorías Totales---------------
- Proteínas g/kg peso---------Proteínas Totales---------% proteínas----------------
Proteínas AVB%----------- Kcal T /g N.-------------- Kcal nP/gN----------------
- Lípidos g/kg peso----------Grasa total-----------------% grasa---------------------
AGI-------AGP------AGS-------
- Carbohidratos g/kg peso-------CHO Totales---------% carbohidratos----------
Fibra----------
- Volumen total ---------------- % de líquidos------------------
- Consistencia-----------------Horario-------------

----------------------------------------
Firma sello Nutricionista

Curso Nutrición Clínica

Docente. Lic. Olga Minaya Pozo
 KARDEX NUTRICIONAL

I.- FILIACION
Apellidos Y Nombres---------------------------------------------------- Edad---------------------
Fecha de ingreso-----------------------------------------------------------Fecha alta --------------

II.- DIAGNOSTICO CLINICO:----------------------------------------------------

III.- DIAGNOSTICO NUTRICIONAL: -----------------------------------------

Peso:---------------Talla:----------IMC------------

IV.- FUNCION DIGESTIVA

Apetito:--------------------Intolerancias:----------------Estado Odontologico:------------
Consumo de alimentos:------------------------------

Fecha Evolución Dietética, Monitoreo Nutricional Dietoterapia Firma/sello

Nutricionista
S
O
A
P
 GUIA DE ANOTACIONES EN LA HISTORIA CLÍNICA
FORMATO SOEP

DEFINICIÓN

S: Subjetivo
O: Objetivo
E: Evaluación
P: Plan

En el formato SOEP es necesario incluir todos los componentes. En cada entrada de la

historia clínica en caso de no disponer de las informaciones o que estas no sean pertinentes.
Puede señalarse simplemente especificando “nada”

SUBJETIVO

 Contiene informaciones pertinentes al problema o a los problemas listados, que

son obtenidas del paciente, su familia u otros.
 Las informaciones pueden registrarse entre comillas: "No consigo tragar alimentos
sólidos" o pueden parafrasearse: "El paciente rechaza alimentos sólidos". La
característica clave de la información subjetiva es la percepción del paciente
acerca de su problema.
 Las informaciones de la historia pueden incluir factores médicos, psicológicos,
sociales, económicos y ambientales. Por ejemplo, una frase que refleje una expe-
riencia previa del paciente con una dieta en particular o detalles de su estilo de
vida.
 El peso habitual relatado, los cambios de peso y del apetito, las alergias
alimentarias y las dictas utilizadas en el pasado son algunos ejemplos de
información subjetiva.
Formato de anotaciones SOEP4
Componente ¿Dónde se registra
En el SOEP?
• Antecedente pertinente SuO
• Comentarios del paciente sobre la dieta S
• Alimentos contraindicados SuO
• Datos antropométricos O
• Incidentes o sucesos no habituales O
• Habilidad motora deficiente para alimentarse O

• Evaluación de la ingesta anterior pertinente S, O y E* •

• Evaluación de la ingesta alimentaria S, 0 y E*

actual
• Evaluación del estado nutricional actual E
• Evaluación de la comprensión y aceptación E
del paciente de las instrucciones nutricionales
• Implementación, monitoreo y revisión P
del plan de cuidado nutricional
• Alta, necesidad de derivación y seguimiento P

• Cambio del procedimiento estándar E y P**

* El resumen de los antecedentes alimentarios debe incluirse en S. El cálculo de las

necesidades nutricionales y la cuantificaciones de la ingenia alimentaria se registran en O.
La evaluación de los datos subjetivos y objetivos recolectados entra en E.
** La explicación del motivo debe incluirse en E. y las recomendaciones, en P.

OBJETIVO

• Contiene informaciones fácticas relevantes respecto del problema y que pueden ser
confirmadas por otros. Por ejemplo, antropometría, resultados de laboratorio, físicos, vías
de alimentación, medicamentos, dieta o suplementos prescriptos, observaciones de otros
profesionales de la salud, entre otras.

EVALUACIÓN

 Contiene la interpretación de las informaciones subjetivas y objetivas.

 Es la enunciación del juicio del profesional sobre el problema o los problemas a
partir de las informaciones provistas por el paciente y los datos fácticos. Por ejem-
plo: "La ingesta alimentaria actual del paciente es inadecuada para sus
requerimientos nutricionales" o "El paciente necesita aumentar su ingesta diaria en
aproximadamente 1.000 kcal y 30 g de proteínas".
 Suele incluir un resumen de los aspectos pertinentes de la historia alimentaria, como
hábitos alimentarios e influencias del estilo de vida, además de una evaluación de la
adecuación de la ingesta alimentaria anterior y su relación con los problemas
actuales.
 La evaluación del estado nutricional actual implica el análisis de la ingesta
alimentaria anterior y presente, así como de los hallazgos antropométricos, de
laboratorio y físicos, los cuales se resumen en S y O y se interpretan en E. Los
resultados de la evaluación física y de laboratorio se usan para respaldar el
diagnóstico y para monitorear el problema nutricional identificado. La explicación
de la indicación de la vía de alimentación (oral, por sonda o parenteral) entra en esta
sección.
 La evaluación de la comprensión y aceptación del paciente de las instrucciones
nutricionales se anota en E.
 La necesidad de intervención de otros profesionales o servicios, como la asistencia
pública o el servicio social, también se registra aquí.

PLAN

 Contiene el curso específico de acción que se va a tomar para resolver o mitigar el

problema del paciente sobre la base de S, O y E.
 El plan puede incluir los siguientes componentes o parte de ellos:
 o Plan de diagnóstico o investigación adicional: recomendación de una
evaluación más completa, en caso de que las informaciones presentes no sean
suficientes para arribar a un resultado sobre el estado nutricional del paciente.
Por ejemplo, exámenes de laboratorio adicionales o específicos y mediciones
calóricas.
o Plan de terapia: tipo de dieta, método o vía de alimentación sugeridos o
cambios de la dieta, indicación de suplementos alimentarios y solicitud de au-
xilio para la alimentación.
o Plan de educación: plan de futuras instrucciones individuales o en grupo,
incluidos los materiales educativos que van a emplearse, y plan de seguimiento.
 En caso de recomendación de consulta, evaluación o seguimiento por otros
profesionales, el motivo del pedido de consulta se debe mencionar en E, pero la
recomendación en P.
 El alta hospitalaria se debe incluir en P, al final de la anotación.
 Las variaciones o cambios de los procedimientos nutricionales convencionales
deben registrarse en la historia clínica a fin de alertar a otros profesionales de la
salud de que ello fue planeado y no se trata de un error o distracción. Por ejemplo,

CLASIFICACION INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES CIE-10-

PARA DIAGNOSTICO NUTRICIONAL

CODIGO DIAGNOSTICO NUTRICIONAL

Z71.3 Normal (consulta para la intervención y vigilancia de la dieta)
R63.5 Sobrepeso
R63.4 Bajo peso
E44.1 Desnutrición aguda Leve (DCP)
E44.0 Desnutrición Aguda Moderada
E45.0 Desnutrición Crónica
D40 Kwashior
E41 Marasmo nutricional
E42 Kwashior marasmatico
E66.0 Obesidad
025 Desnutrición en el embarazo
026 Sobrepeso en el embarazo
026.1 Bajo peso.
