PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

KECAMATAN KRADENAN
KANTOR KEPALA DESA MENDENREJO
Jln. Menden – Randublatung kode Pos 58383

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

No : 451 / / II / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : SUWOTO
Umur : 51 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Ds Goito RT 05 RW 01 Desa Mendenrejo
Kec. Kradenan Kab.Blora

Adalah orang tua dari

Nama : PARMI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir : Blora, 05 – 10 – 1995
Pekerjaan : mahasiswa
Alamat : Ds Goito RT 05 RW 01 Desa Mendenrejo
Kec. Kradenan Kab.Blora

Menyatakan bahwa saat ini, saya selaku orang tua yang berpenghasilan sekitar
……………………………………………….. / bulan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar yang
berkepentingan maklum adanya.
Mendenrejo, 13 – 02 – 2017
Mengetahui
Orang Tua Kepala Desa Mendenrejo

SUWOTO SUKANDAR