POMR (Problem Oriented Medical Record)

SMF Ilmu Penyakit Syaraf

RSU HAJI SURABAYA JAUHAROTUL JANNAH / C28

PLANNING
SUMMARY
PROBLEM PLANNING
OF DATA BASE CLUE AND CUE INITIAL DX THERAPY MONITORING EDUCATION
LIST DIAGNOSIS
Identitas  Tn, And 1. CVA Dx Klinis 1. CT SCAN Umum  TTV : TD,  Memberitahu
 Tn, And  57 tahun infark  Tn, And kepala tanpa Brain : - Nadi, RR, pasien dan
 57 tahun  Hemiparesis  57 tahun kontras Breath : - Suhu, GCS keluarga pasien
Keluhan Utama sinistra  Hemiparesis 2. TFL Blood : PZ 14  Status tentang keadaan
Lemah badan sebelah kiri 3. TFR tpm neurologis pasien, dan
 HT + sinistra
mendadak  HT +
4. Foto thorax Bowel : 1900  BAK dan BAB penyakit yang
 Paresis N.
Anamnesis 5. EKG kkal/hari  Efek samping diderita yaitu
RPS XII sinistra  Paresis N. XII Bladder : - stroke iskemia
obat
Lemah badan sebelah kiri tipe sentral sinistra tipe Bone & skin:  Memberitahu
mendadak sejak kemarin  Siriraj score - sentral miring kanan kiri pemeriksaan dan
sore. Bicara pelo sejak 5  Siriraj score -5 terapi yang
tadi malam. Mual -, Khusus dilakukan kepada
muntah -, nyeri kepala - Piracetam 4x15 pasien.
Dx Topis
RPD cc  Memberitahu
a.cerebri media
 HT+, Jantung -, Omeprazole 2x1 kepada pasien
DM - dextra Aspilet 1x1 dan keluarganya
RPK Sohobion 1x1 bahwa asal dari
 HT+ Dx Etiologis Labetolol afasia pasien
Rsos CVA infark merupakan efek
 Sehari-hari sebagai trombotik dd emboli dari serangan
pemadam stroke pada
kebakaran di pasien tersebut
pabrik gudang  Memberitahu
garam tentang prognosis
dan kemungkinan
terjadinya gejala-
gejala sisa pada
Pemeriksaan Fisik pasien.
TTV
 Tensi : 160/100
mmHg
 Nadi : 88x/menit
 Suhu : 35,8 oC
 RR : 20x/ menit
Status Generalis
 K/L : a-/i-/c-/d-
 Ekstremitas : Akral
hangat

Status Neurologis
 GCS : E4V5M6
 N. Cranialis : Pupil
bulat dan isokor
 N. Cranialis lain :
Paresis N. XII
sinistra tipe sentral
 Sensorik : dalam
batas normal
 Motorik
5 4
5 4

 Refleks fisiologis :
BPR : +2/+2
TPR : +2/+2
APR : +2/+2
KPR : +2/+2
 Refleks patologis :
Babinski –
 Cadock –
Hofmen –
Tromer -
 ANS : dalam batas
normal
Laboratorium
 DL
Hb : 14,5 g/dl
Leu : 7400
Hct : 42%
Trom : 215000
GDA : 115
BUN : 15
SC : 0,8
SGOT : 22
SGPT : 26
K: 4,4
Na : 136
Cl : 97

Siriraj score:
(2,5 x DK) + (2 x M) + (2
x NK) + (0,1 x D) – (3 x
AM) – 12
= (2,5 x 0) + (2 x 0) + (2
x 0) + (0,1 x 100) – (3 x
1) – 12
= -5