KUESIONER 6.

Jika Sakit, Apakah Langsung Dibawa Ke Pelayanan

Kesehatan,
Tanggal Wawancara :……………. a. Ya b. Tidak
7. Jika Jawaban Ya Suka Dibawa Kemana?
I. Identitas Responden a. Puskesmas
b. Klinik
1. Nama :…………….
c. Mantri
2. Alamat :…………….rt/rw :……………. d. dokter
8. APAKAH DI KELUARGA PUNYA RIWAYAT PENYAKIT
3. Umur :……………. SEBELUMNYA ?
a. Ya b. Tidak
4. Pendidikan :……………. 9. JIKA YA,PENYAKIT APA ?
a. ASMA
5. Pekerjaan :……………. b. Hipertensi
c. Diabetes
6. Lama tinggal :……………. d. Maag
e. Jantung

10. Apakah anggota keluarga anda pernah mengalami gejala

1. Ada Berapa Jumlah Anggota Dalam Keluarga ?
a. < 3 batuk, pilek yang kadang disertai demam selama kurang
b. > 3 lebih 14 hari?
c. Dll...
2. Apakah Ibu Punya Balita/Bayi? a. Ya b. Tidak
a. Ya
11. Apakah ada anggota keluarga bapak yang mempunyai
b. tidak
3. Apakah Saat Ini Di Keluarga Ada Yang Sedang Sakit kebiasaan merokok?
Jika Jawaban Ya Lanjut Ke No 4,5,6
a. Ya b.Tidak ada
4. Sakit Apa,Sebutkan?
5. Berapa Lama ?
a. 3 HARI b. > 3 HARI
12. Berapa banyak anggota keluarga ibu yang merokok?
 a. Satu 17. Apakah anda setuju dengan adanya anggota keluarga yang
merokok?
b. Lebih dari satu
A. Setuju
13. Menurut yang saudara/i ketahui, dimana biasanya anggota
keluarga merokok setiap harinya ? B. Tidak setuju

a. Di dalam rumah 18. Apa yang anda lakukan jika melihat anak usia kurang dari 10
tahun merokok di lingkungan anda?
b. Diluar rumah
A. Biarkan
14. Menurut Saudara/I, dimana sebaiknya anggota keluarga
merokok saat ada di rumah? ? B. Diberitahu bahaya merokok

a. Di semua ruangan C. Tidak mau tahu

b. Sebaiknya diluar rumah dan tidak merokok dekat dengan 19. Pernahkah ibu menyarankan kepada anggota keluarga yang
anggota keluarga merokok untuk berhenti merokok?

15. Menurut Saudara/i, apa dampak bahaya merokok bagi A. Pernah

kesehatan?
B. Tidak pernah
a. Dapat menyebabkan gangguan kehamilan dan janin, jantung,
kanker, serta kematian PERILAKU

b. Batuk- batuk 20. Siapa saja dalam anggota keluarga anda yang merokok?

16. Apakah terdapat ventilasi di rumah ( lubang angin, jendela (biasa A. Suami B. Anak
dibuka), pintu, exhause fan, AC ? C. Responden D. Lain-lain……………………
a. Ya b.Tidak Ada

SIKAP 21. Sudah berapa lama merokok?

 A. <1 tahun c. A dan b benar

b. 1-5 tahun d. Tidak pernah

c. 5-10 tahun 26. Berapa kali anda mandi dalam sehari ?

a. 1 kali b. 2 kali
d. 10-15 tahun c. > 2 kali d. Tidak mandi
27. Apakah anda menggunakan handuk secara bersama-sama ?
e. >15 tahun a. Ya b. Tidak
28. Apakah anda menggunakan sabun secara bersama-sama?
22. Berapa batang rokok yang di habiskan setiap harinya? a. Ya b. Tidak
29. Sabun apa yang anda gunakan ?
a. 1-3 batang
a. Sabun batang
b. 4-6 batang b. Sabun cair

c. 7-12 batang KONSUMSI MAKANAN

23. Apakah anda pernah mendapat teguran pada saat merokok 30. Dalam sehari berapak kali anda makan ?
dalam rumah? a. 1 kali
a. Pernah b. Tidak pernah b. 2 kali
24. Apakah ibu pernah melarang merokok bagi anggota keluarga? c. 3 kali
a. Pernah b. Tidak pernah d. > 3 kali
25. Kapan ibu merasa perlu untuk menegur anggota keluarga anda 31. Apakah makanan yg ibu makan beragam ?
yang merokok dalam rumah?
a. Ya b. Tidak
a. Kalau merokok di depan balita
32. Apakah anda sering mengkonsumsi sayur dan buah ?
b. Asap rokok yang mengganggu
a. Ya
 b. Tidak a.Ya b.Tidak
8. Apakah bahan bakar di dapur yang anda gunakan
33. Berapa kali anda mengkonsumsi buah dan sayur dalam menghasilkan asap (kayu bakar, arang, daun) ?
seminggu a.Ya b.Tidak
9. Apakah lokasi rumah anda dekat dengan paparan penghasil
a. 3 kali polutan (jalan raya/ tempat penambangan) ?
a.Ya b.Tidak
b. 5 kali
10. Apakah tersedia sarana air bersih di lingkungan rumah?
c. > 5 kali a.Ya b.Tidak
11. Bila ya, jenis sumber airnya terlindungi ? (PDAM/sumur
34. Apakah saudara sering menghangatkan kembali makanan pompa,sumur gali terlindungi/mata air terlindungi)
sudah dimasak? a.Ya
b.Tidak (sumur terbuka, air sungai, danau/telaga, dll)
a.Ya b.Tidak 12. Apakah penampungan air bersih anda tertutup ?
a.Ya b.Tidak
LINGKUNGAN 13. Apakah air diambil dengan cara perpipaan ?
a.Ya b.Tidak
1. Apakah kamar tidur dihuni lebih dari 2 orang ? 14. Apakah tersedia jamban keluarga ?
a.Ya b.Tidak a. Ya b. Tidak
2. Apakah jenis lantai rumah anda terbuat dari keramik/ubin ? 15. Bila ya, apakah jenis jambannya saniter ? (kloset/leher
a.Ya b.Tidak angsa/plengsengan)
3. Apakah dinding rumah anda terbuat dari bahan permanen ? a. Ya b. Tidak (cemplung)
a.Ya b.Tidak 16. Apakah jarak rembesan tempat tinja dengan sumber air bersih
4. Apakah rumah anda sinar matahari dapat masuk ke dalam
(sumur) lebih dari 10 meter?
rumah dan atap rumah anda terdapat (jendela/genteng kaca)? a.Ya b.Tidak
a.Ya b.Tidak 17. Apakah sampah dibuang pada tempat yang sudah
5. Pada malam hari rumah anda menggunakan sumber
disediakan ?
penerangan berupa listrik/lampu minyak? a.Ya b.Tidak
a.Ya b.Tidak 18. Apakah sampah yang ada dibersihkan setiap hari
6. Apakah atap rumah terbuat dari atap genteng ?
dimusnahkan dengan (dibakar/ditimbun) ?
a.Ya b.Tidak
a.Ya b.Tidak
7. Apakah ruangan dalam rumah anda berdebu ?
19. Apakah saluran pembuangan limbah di rumah anda a. Memeriksakan kesehatan
tertutup/dialirkan melalui perpipaan ?
b. Berobat
a.Ya b.Tidak
20. Apakah di rumah anda memiliki sumur resapan untuk c. Keperluan adminstrasi
menampung atau pembuangan akhir limbah ?
a.Ya b.Tidak 2. Kapan terakhir kali anda ke puskesmas?
21. Apakah jarak tempat pembuangan limbah rumah tangga jauh
a. 1 bulan yang lalu
dari sumber air bersih (± 10 meter) ?
a.Ya b.Tidak b. 3 bulan yang lalu
22. Apakah anda memilili hewan peliharaan ?
a. Ya b. Tidak c. 1 tahun yang lalu
23. Apakah jeis hewan yang dipelihara?
a. Unggas (ayam,bebek, burung) d. Dll...
b. Ternak sedang (kambing, domba)
c. Ternak besar (kerbau, sapi,kuda) 3. Bagaimana pelayanan kesehatan di puskesmas tamansari
d. Dll...
4. Apa harapan saudara untuk puskesmas tamansari ?
24. Berapa jarak kandang dengan rumah ?
a. 5
b. < 10
c. > 10
25. Apakah dalam 3 bulan terakhir dalam anggota
keluarga pernah menderita sakit ?
a.Ya b.Tidak
26. Sebutkan keluhan apa saja yang sering dirasakan dalam 3
bulan terakhir ini?

YANKES

1. Apakah anda sering pergi ke puskesmas tamansari jika ya untuk

apa?