Hindawi Publishing Corporation

Penyakit autoimun
Volume 2012, ID Artikel 874680, 10 halaman
doi: 10.1155 / 2012/874680
Mengulas artikel
Myasthenia Gravis: Review
Annapurni Jayam Trouth, 1 Alok Dabi, 1 Noha Solieman, 1
Mohankumar Kurukumbi, 1 dan Janaki Kalyanam 2
1 Departemen Neurologi, Rumah Sakit Universitas Howard, 2041 Georgia Avenue, Washington, DC 20060, AS
2 Departemen Pengobatan dan Rehabilitasi Fisik, Rumah Sakit Universitas Howard, 2041 Georgia Avenue,
Washington, DC 20060, Amerika Serikat
Korespondensi harus dialamatkan ke Annapurni Jayam Trouth, ajayam-trouth@howard.edu
Diterima 19 Juni 2012; Direvisi 23 Agustus 2012; Diterima 4 September 2012
Editor Akademik: Corrado Betterle
Hak Cipta © 2012AnnapurniJayamTrouthetal. Ini adalah artikel akses terbuka yang
didistribusikan di bawah Creative Commons
Lisensi Atribusi, yang mengizinkan penggunaan, distribusi, dan reproduksi tidak terbatas
dalam media apapun, asalkan karya aslinya adalah
benar dikutip
Mengkonsumsi miastenia gravis adalah kelainan yang relatif jarang terjadi, dengan tingkat
prevalensi yang meningkat menjadi sekitar 20 per 100.000
di populasi AS. Penyakit autoimun ini ditandai dengan kelemahan otot yang berfluktuasi,
memburuk dengan tenaga, dan
membaik dengan istirahat Pada sekitar dua pertiga pasien, keterlibatan otot okuler ekstrinsik
hadir sebagai gejala awal,
biasanya berkembang untuk melibatkan otot-otot bulbar lainnya dan otot-otot ekstremitas,
yang mengakibatkan myasthenia gravis umum. Meskipun
Penyebab kelainan ini tidak diketahui, peran antibodi yang beredar yang ditujukan terhadap
reseptor asetilkolin nikotin dalam
patogenesis sudah mapan Karena gangguan ini sangat bisa diobati, pengakuan segera sangat
penting. Selama dekade terakhir, signifi-
Kemajuan tidak dapat dicapai dalam pemahaman kita tentang penyakit ini, yang mengarah
ke modalitas pengobatan baru dan pengurangan yang signifikan
dalam morbiditas dan mortalitas.
1. Epidemiologi
Diperoleh myasthenia gravis (MG) yang relatif jarang
gangguan, dengan tingkat prevalensi yang telah meningkat menjadi sekitar
20 per 100.000 penduduk AS [ 1 ]. Ini autoimun
Penyakit ini ditandai dengan kelemahan otot yang berfluktuasi,
memburuk dengan tenaga, dan membaik dengan istirahat. Di sekitar
dua pertiga pasien, keterlibatan okular ekstrinsik
Otot (EOM) hadir sebagai gejala awal, biasanya
maju untuk melibatkan otot-otot bulbar lainnya dan otot anggota tubuh-
culatur, menghasilkan miastenia gravis umum (gMG).
Pada sekitar 10% pasien myasthenia gravis, gejalanya adalah
terbatas pada EOM, dengan kondisi resultan yang disebut okular
MG (oMG) [ 2 ]. Seks dan usia tampak mempengaruhi terjadinya-
Kehadiran miastenia gravis. Di bawah 40 tahun, perempuan:
Rasio laki-laki sekitar 3: 1; Namun, antara 40 dan 50 tahun
dan juga saat pubertas, kira-kira sama. Lebih dari 50 tahun,
itu terjadi lebih sering pada laki-laki [ 3 ]. MG anak adalah
jarang terjadi di Eropa dan Amerika Utara, yang terdiri dari 10%
sampai 15% kasus MG. Di negara-negara Asia sekalipun, sampai 50% dari
Pasien memiliki onset di bawah 15 tahun, terutama dengan murni
manifestasi mata [ 4 ].
1.1. Aspek Historis Kasus MG yang dilaporkan pertama kemungkinan terjadi
untuk menjadi Kepala Operasi Amerika Asli Opechancanough,
yang meninggal pada tahun 1664. Itu digambarkan oleh penulis sejarah sejarah
dari Virginia sebagai "kelelahan yang berlebihan yang ia hadapi hancur
konstitusinya; dagingnya menjadi maserated; otot-otot itu hilang
nada dan elastisitasnya; dan kelopak matanya begitu berat sehingga dia
tidak bisa melihat kecuali mereka diangkat oleh petugasnya ... dia
tidak bisa berjalan; Tapi semangatnya naik di atas reruntuhannya
tubuh diarahkan dari sampah tempat dia dibawa olehnya
Orang Indian " [ 2 , 6 ]. Pada tahun 1672, dokter Inggris Willis pertama des-
cribed seorang pasien dengan "kelemahan fatigable" yang melibatkan okular
dan otot bulbar yang digambarkan oleh rekan-rekannya sebagai "palsy palsu."
Pada tahun 1877, Wilks (Guy's Hospital, London) menggambarkan kasus ini
dari seorang gadis muda setelah pemeriksaan patologis sebagai "bulbar
kelumpuhan, fatal, tidak ada penyakit yang ditemukan "[ 7 ]. Pada tahun 1879, Wilhelm
Erb
(Heidelberg, Jerman) menggambarkan tiga kasus myasthenia
gravis di kertas pertama berurusan sepenuhnya dengan penyakit ini,
sambil membawa perhatian pada fitur ptosis bilateral, diplo-
pia, disfagia, paresis wajah, dan kelemahan otot leher
[ 8 ]. Pada tahun 1893, Samuel Goldflam (Warsawa, Polandia) menjelaskan
Tiga kasus dengan deskripsi lengkap tentang myasthenia dan juga
menganalisis berbagai presentasi, tingkat keparahan, dan prognosis

Halaman 2
2
Penyakit autoimun
dari kasusnya. Karena kontribusi signifikan Wilhelm Erb
dan kemudian Samuel Goldflam, penyakit ini sempat diketahui
sebagai "penyakit Erb" dan kemudian untuk waktu yang singkat, itu disebut "Erb-
Sindrom Goldflam "[ 2 ].
Pada tahun 1895, Jolly, di pertemuan Masyarakat Berlin, menjelaskan
dua kasus dengan judul "myasthenia gravis pseudo-
paralytica " [ 9 ]. Dua kata pertama dari sindrom ini grad-
ually diterima sebagai nama resmi dari gangguan ini. Dia juga
menunjukkan sebuah fenomena, yang belakangan kemudian dikenal
"Mary Walker effect" setelah dia sendiri mengamati dan menjelaskan
temuan yang sama di tahun 1938 [ 2 ]. Ini dilaporkan sebagai "jika Anda
merangsang satu kelompok otot untuk kelelahan, kelemahannya adalah
terlihat pada otot yang tidak terstimulasi; bukti a
Faktor sirkulasi menyebabkan kelemahan neuromuskular "[ 10 , 11 ].
Pada tahun 1934, Mary Walker menyadari bahwa gejala MG adalah
mirip dengan keracunan curare, yang diobati
physostigmine, penghambat cholinesterase. Dia menunjukkan
bahwa physostigmine segera meningkatkan myasthenic symp-
tom. Pada tahun 1937, Blalock melaporkan perbaikan pada myasthenic
pasien setelah thymectomy Setelah penemuan ini,
terapi inhibitor cholinesterase dan thymectomy menjadi
standar dan bentuk perawatan yang diterima untuk MG [ 12 ].
Pada tahun 1959-1960, Nastuk dkk. dan Simpson secara mandiri
mengusulkan bahwa MG memiliki etiologi autoimun [ 13 , 14 ]. Di
1973, Patrick dan Lindstrom mampu menginduksi pengalaman-
MG autoimun mental (EAMG) dalam model kelinci yang digunakan
imunisasi seperti acetylcholine receptor (AChR)
[ 15 ]. Pada tahun 1970an prednison dan azathioprin adalah intro-
Duced sebagai modalitas perawatan untuk MG diikuti oleh plasma
Pertukaran itu diperkenalkan untuk perawatan akut yang parah
MG, semuanya mendukung etiologi autoimun [ 16 ].
1.2. Klasifikasi MG. Subtipe MG secara luas diklasifikasikan-
fied sebagai berikut [ 17 ]:
(1) usia awal MG: usia saat onset < 50 tahun. Timus
hiperplasia, biasanya betina,
(2) late-onset MG: usia saat onset > 50 tahun. Thymic atro-
phy, terutama laki-laki,
(3) thymoma-associated MG (10% -15%)
(4) MG dengan antibodi anti-MUSK,
(5) okular MG (oMG): gejala hanya mempengaruhi extraoc-
otot ular,
(6) MG tanpa ACR yang terdeteksi dan spesifik otot
antibodi tirosin kinase (MuSK).
Pasien MG dengan Thymoma hampir selalu mendeteksi-
Antibodi AChR bisa di serum. Thymoma terkait MG
mungkin juga memiliki antibodi terkait paraneoplasia tambahan.
ies (misalnya, saluran K + dan Ca ++ yang antivoltage -ated , anti-Hu,
protein terkait antidihidropirrimidinase 5, dan antiglutamik
asam desarboksilase antibodi [ 18 , 19 ]).
Sekitar 15% pasien MG umum tidak memiliki anti-
Antibodi AChR dalam tes laboratorium saat ini. Dalam 40% sub-
kelompok, antibodi terhadap MuSK dan neu-
rujukan romuscular junction (NMJ), ditemukan. Mereka punya
Gambaran klinis atipikal seperti wajah selektif, bulbar, leher, atau
Kelemahan otot pernapasan dengan otot yang ditandai sesekali
atrofi dan dengan relatif hemat otot okular.
Krisis pernafasan lebih sering terjadi dengan keterlibatan
kelompok otot seperti otot paraspinal dan otot esofagus bagian atas.
Sensitivitas yang ditingkatkan, tidak responsif, atau bahkan klinis
memperburuk obat antikolinesterase juga
dilaporkan Onset penyakit lebih awal dengan predominan perempuan
dan histologi timus biasanya normal [ 20 ]. Seronegatif
MG kekurangan antibodi anti-AChR dan anti-MuSK dan
membentuk kelompok heterogen secara klinis dengan mata murni,
penyakit generalized ringan atau parah. Beberapa pasien
Mungkin memiliki antibodi anti-AChR rendah afinitas, nondetectable
dengan tes saat ini Mereka pada dasarnya tidak dapat dibedakan dari
pasien dengan antibodi anti-AChR dalam hal klinis
fitur, respon pengobatan farmakologis, dan mungkin
bahkan kelainan thymus [ 21 , 22 ].
Thymomas sering dikaitkan dengan autoimmunity.
Sel epitel neoplastik di thymomas mengekspresikan angka-
Antigen self-like seperti AChR-like, titin-like, dan
epitel ryanodine-receptor-like [ 19 , 23 ]. Antibodi ini
bereaksi dengan epitop pada protein otot titin dan ryan-
reseptor odin, ditemukan terutama berhubungan dengan thy-
moma dan onset miastenia gravis, dan mungkin berkorelasi
dengan tingkat keparahan miastenia gravis. Antibodi striasional ini
terutama terdeteksi pada sera pasien
MG dan jarang ditemukan pada AChR antibody-negative MG. Itu
frekuensi antibodi striasional pada thymoma-associated
Pasien MG tinggi. Antibodi antititin terdeteksi di
49% -95% MG terkait timus, reseptor antirianodin
antibodi dalam 70% -80%, dan anti-KV1.4 (VGKC) pada 40-70%
dari kasus [ 24 ]. Sejak kehadiran stanasional autoan-
tibodi dikaitkan dengan penyakit yang lebih parah pada semua MG
subkelompok, antibodi ini dapat digunakan sebagai prog-
penentu nostik pada pasien MG [ 25 ].
Untuk menegakkan diagnosis MG, perlu dilakukan penyidikan
termasuk-AChR antibodi, antibodi MuSK, dan CT / MR
mediastinum anterior untuk thymoma atau thymic hyperplasia.
Pemeriksaan neurofisiologis dengan stimulasi saraf berulang
Pengukuran lation dan jitter penting dalam pembentukan
Diagnosis awal, terutama pada pasien tanpa terdeteksi
antibodi [ 16 ].
1.3. Klasifikasi Klinis. Myasthenia Gravis Founda-
Klasifikasi klinis Amerika (MGFA) membagi MG
menjadi 5 kelas utama dan beberapa subclass [ 26 ]. Ini dirancang
untuk mengidentifikasi subkelompok pasien dengan MG yang memiliki perbedaan
ciri klinis atau tingkat keparahan penyakit yang mungkin diindikasikan
prognosis atau respons yang berbeda terhadap terapi. Seharusnya tidak begitu
digunakan untuk mengukur outcome dan sebagai berikut.
Kelas I MG ditandai sebagai berikut:
(i) kelemahan otot okular.
(ii) mungkin memiliki kelemahan penutupan mata.
(iii) semua kekuatan otot lainnya normal.
Kelas II MG ditandai sebagai berikut:
(i) Kelemahan ringan yang mempengaruhi otot selain okular
otot,
(ii) juga memiliki kelemahan otot okular dari tingkat keparahan apapun.

Halaman 3
Penyakit autoimun
3
Kelas IIa MG ditandai sebagai berikut:
(i) terutama mempengaruhi tungkai, otot aksial, atau keduanya
(ii) mungkin juga memiliki keterlibatan orofaringeal yang lebih rendah
otot.
Kelas IIb MG ditandai sebagai berikut:
(i) terutama mempengaruhi oropharyngeal, pernafasan
otot, atau keduanya,
(ii) mungkin juga memiliki keterlibatan anggota badan yang kurang atau setara,
otot aksial, atau keduanya.
Kelas III MG ditandai sebagai berikut:
(i) kelemahan moderat yang mempengaruhi otot selain
otot okular,
(ii) juga memiliki kelemahan otot okular dari tingkat keparahan apapun.
Kelas IIIa MG ditandai sebagai berikut:
(i) terutama mempengaruhi tungkai, otot aksial, atau keduanya,
(ii) mungkin juga memiliki keterlibatan orofaringeal yang lebih rendah
otot.
Kelas IIIb MG ditandai sebagai berikut:
(i) terutama mempengaruhi oropharyngeal, pernafasan
otot, atau keduanya,
(ii) mungkin juga memiliki keterlibatan anggota badan yang kurang atau setara,
otot aksial, atau keduanya.
Kelas IV MG ditandai sebagai berikut:
(i) kelemahan parah yang mempengaruhi otot selain okular
otot,
(ii) juga memiliki kelemahan otot okular dari tingkat keparahan apapun.
Kelas IVa MG ditandai sebagai berikut:
(i) terutama mempengaruhi tungkai, otot aksial, atau keduanya,
(ii) mungkin juga memiliki keterlibatan orofaringeal yang lebih rendah
otot.
Kelas IVb MG ditandai sebagai berikut:
(i) terutama mempengaruhi oropharyngeal, pernafasan
otot atau keduanya,
(ii) mungkin juga memiliki keterlibatan anggota badan yang kurang atau setara,
otot aksial, atau keduanya.
Kelas V MG ditandai sebagai berikut:
(i) intubasi dengan atau tanpa ventilasi mekanis,
kecuali bila dipekerjakan selama operasi pasca operasi
pengelolaan,
(ii) penggunaan tabung makanan tanpa tempat intubasi
pasien di kelas IVb.
2. Patogenesis MG
Terminal saraf menginervasi neuromuskular junc-
tions (NMJ) otot rangka timbul dari terminal
arborisasi neuron α- motorbin dari tanduk ventral
sumsum tulang belakang dan batang otak. NMJ sendiri terdiri
dari celah sinaptik dan ruang tebal 20nm yang berisi
acetylcholinesterase (AChE) beserta pendukung lainnya
protein / proteoglikan. Membran postsynaptic NMJ
memiliki lipatan yang dalam dengan reseptor asetilkolin (AChR) secara ketat
dikemas di bagian atas lipatan ini.
Bila potensi aksi syaraf mencapai sinaptik
bouton, depolarisasi membuka tegangan gated Kalsium chan-
nels pada membran presinaptik, memicu pelepasan ACh
ke celah sinaptik. ACh berdifusi ke sinaptik
celah untuk mencapai reseptor membran postsynaptic di mana ia berada
memicu potensi pelat akhir (EPP) dan terhidrolisis
oleh AChE dalam celah sinaptik.
MuSK (otot tirosin tiroid kinase), sebuah postsynaptic
protein transmembran, merupakan bagian dari reseptor untuk agrin,
protein hadir pada lamina basal sinaptik. Agrin / MuSK
interaksi memicu dan mempertahankan rapsyn-dependent cluster-
ing dari AChR dan protein postsynaptic lainnya [ 27 ]. Rapsyn,
protein membran perifer pada protein postsynaptic
brane, diperlukan untuk pengelompokan AChR. Tikus kurang
agrin atau MuSK gagal membentuk NMJ dan meninggal saat lahir karena
kelemahan otot yang dalam [ 2 , 28 ].
Temuan NMJ itu mempengaruhi kerentanan terhadap otot
Kelemahan dan MG: EPP yang dihasilkan pada NMJ normal lebih besar
dari ambang batas yang dibutuhkan untuk menghasilkan postsynaptic
potensial aksi dengan ukuran lipatan ganda. Ini
Transmisi neuromuskular "faktor keamanan" berkurang
Pasien MG. Pengurangan jumlah atau aktivitas AChR
molekul di NMJ menurunkan EPP, yang mungkin
cukup istirahat; tapi saat pelepasan kuadrat ACh adalah
berkurang setelah aktivitas berulang, EPP mungkin jatuh di bawah
ambang batas yang dibutuhkan untuk memicu aksi potensial [ 29 ]. Ini
diterjemahkan sebagai kelemahan otot klinis, dan saat EPP, saat istirahat
secara konsisten berada di bawah ambang batas potensial tindakan, itu mengarah
untuk kelemahan terus-menerus.
2.1. Mekanisme Pendorong Antibodi Anti-AChR (Anti-
AChR Abs). Abnsi Anti-AChR mempengaruhi transmis neuromuskular-
sion oleh setidaknya 3 mekanisme [ 2 ]:
(i) melengkapi ikatan dan aktivasi pada NMJ,
(ii) modulasi antigenik (akselerasi AChR endositosis
molekul yang dihubungkan silang oleh antibodi),
(iii) AChR fungsional mencegah blok ACh normal
lampirkan dan bertindak di AChR.
2.2. Peran sel T CD4 + di MG. Patogen anti-AChR Abs
adalah IgG dengan afinitas tinggi - dan sintesisnya memerlukan diaktifkan
Sel CD4 + T berinteraksi dengan dan merangsang sel B. Karena itu,
thymectomy, dengan penghitungan spesifik CD4 spesifik
Sel T, membantu meringankan gejala pada pasien MG [ 30 ].
Demikian pula, pengobatan dengan antibodi anti-CD4 juga telah dilakukan
terbukti memiliki dampak terapeutik. Pasien AIDS dengan

Halaman 4
4
Penyakit autoimun
Penurunan sel T CD4 + menunjukkan gejala myasthenic
perbaikan.
2.3. Peran Subtipe dan Sitokin T-T + CD4 pada MG dan
EAMG (Eksperimental Autoimun MG). Sel T CD4 + adalah
dikelompokkan menjadi dua subtipe utama: sel Th1 dan Th2. Th1
sel mensekresi sitokin proinflamasi, seperti IL-2, IFN- γ ,
dan TNF- α , yang penting dalam kekebalan yang dimediasi sel
tanggapan. Sel-sel Th2 mensekresikan sitokin anti-inflamasi,
seperti IL-4, IL-6, dan IL-10, yang merupakan induser penting dari
tanggapan kekebalan humoral. IL-4 lebih jauh menstimulasi perbedaan-
sel Th3 yang mensekresi TGF- β , yang terlibat
dalam mekanisme imunosupresif [ 31 ].
Pasien MG memiliki sel anti-AChR Th1 yang melimpah di
darah yang banyak mengenali epitop AChR dan mampu
menginduksi sel B untuk menghasilkan afinitas tinggi anti-AChR
antibodi. Sel Th1 sangat diperlukan dalam pengembangan
EAMG terbukti pada hewan. Terapi melawan Th1
sitokin (TNF- α dan IFN- γ ) telah terbukti pada hewan
model untuk memperbaiki gejala EAMG [ 32 , 33 ].
Sel-sel Th2 Anti-AChR memiliki peran kompleks dalam EAMG
patogenesis Mereka bisa menjadi pelindung, tapi sitokin IL-
5, IL-6, dan IL-10 juga dapat memfasilitasi perkembangan EAMG [ 2 ].
Sel CD4 + T yang mengekspresikan penanda CD25 dan transkripsi
faktor Foxp3 disebut "Tregs" dan penting di main-
Mencabut toleransi diri. Treg pada pasien MG mungkin func-
cacat fisik dan terbukti meningkat setelah thymec-
tomy dengan perbaikan gejala yang berkorelasi. Peran alam
pembunuh (NK) dan sel pembunuh alami T (NKT) di MG dan
EAMG: Sel pembunuh alami T (NKT) dengan Treg membantu
mengatur respons anti-AChR. Model mouse telah ditunjukkan
penghambatan pengembangan EAMG setelah stimulasi NKT
sel [ 34 ]. IL-18-disekresikan oleh sel penyajian antigen (APC),
merangsang sel NK untuk menghasilkan IFN- γ , yang memungkinkan dan
meningkatkan sel Th1 untuk menginduksi EAMG. Tikus defisien IL-18
resisten terhadap EAMG, dan blok farmakologis IL-18
menekan EAMG Pasien MG telah terbukti memiliki
peningkatan kadar IL-18 serum, yang cenderung menurun
perbaikan klinis [ 35 ].
2.4. Autoantigens lainnya di MG. Pasien MG seronegatif
(yang kekurangan antibodi anti-AChR) mungkin memiliki anti-MuSK anti-
badan (sampai 40% dari subkelompok ini). Kelompok etnis lainnya
atau lokasi (misalnya, Cina dan Norwegia) lebih rendah
frekuensi antibodi anti-MuSK G dalam MG seronegatif
pasien. Pasien MG dengan antibodi anti-MuSK tidak
memiliki Abs anti-AChR, kecuali seperti yang dilaporkan dalam kelompok
Pasien Jepang [ 36 ].
Jalur pensinyalan agrin / MuSK mempertahankan struktur
dan integritas fungsional aparatus NMJ postsynaptic
di sel otot dewasa. Antibodi anti-MuSK mempengaruhi
agrin-dependent AChR cluster maintenance di NMJ,
menyebabkan berkurangnya jumlah AChR. Pelengkap dimediasi
kerusakan juga dapat menyebabkan penurunan AChR
nomor di NMJ saat ditargetkan oleh anti-MuSK Abs. Beberapa
Studi kultur sel otot manusia telah menunjukkan siklus sel
penangkapan, downregulation subunit AChR dengan rapsyn, dan
ekspresi protein otot lainnya, saat terpapar sera dari
pasien MG yang anti-MuSK positif [ 2 ]. Sel antimuscle lainnya
antibodi protein (misalnya reseptor antititin dan antirianodin
antibodi) juga didalilkan untuk memiliki peran patogen dalam
MG seperti telah dibahas sebelumnya.
3. Fitur Klinis
Fitur utama MG adalah fluktuasi kelemahan yaitu
fatigable, memburuk dengan aktivitas berulang dan membaik
dengan istirahat Kelemahan diperburuk dengan paparan panas, infec-
tion, dan stress [ 3 ]. Fitur fluktuasi membedakan MG
Dari kelainan lain yang hadir dengan kelemahan serupa.
Biasanya kelemahannya melibatkan otot skeletal yang spesifik
kelompok. Distribusi kelemahan umumnya okular,
bulbar, ekstremitas proksimal dan leher, dan pada beberapa pasien,
Ini melibatkan otot-otot pernapasan. Pada pasien dengan MG,
Kelemahannya ringan di 26%, sedang di 36%, dan parah
pada 39%, berhubungan dengan disfagia, batuk tertekan, dan
mengurangi kapasitas vital [ 37 ].
Kelemahan otot okular adalah yang paling umum terjadi
gejala awal MG, terjadi pada kira-kira 85%
pasien. Perkembangan umum akan berkembang dalam 50% dari
pasien ini dalam dua tahun [ 37 ]. Ini hadir dengan berfluktuasi
ptosis dan diplopia atau terkadang penglihatan kabur. Diplopia bisa
Dipicu oleh pasien yang tampak lateral selama 20-30
detik yang mengakibatkan kelelahan otot mata mengungkap myas-
kelemahan fisik.
Ptosis bisa unilateral atau bilateral, seragam dengan
upgaze, dan upgaze bertahan selama 30 detik atau lebih
biasanya menginduksi itu Ptosis bisa cukup parah
benar-benar menutup visi jika bersifat bilateral. Yang paling umum
Otot ekstraokuler yang terlibat adalah rektus medial. Secara klinis
Pemeriksaan, biasanya lebih dari satu otot ekstraokuler
lemah dengan lesu. Kelemahannya tidak mengikuti
Setiap pola keterlibatan saraf atau otot tertentu, distin-
Menggiringnya dari gangguan lain seperti paresis tatapan vertikal,
oculomotor palsy, atau ophthalmoplegia internuclear (INO).
Keterlibatan otot bulbar selama perjalanan
Kelainan bisa dilihat pada 60% pasien, hadir
seperti mengunyah fatik, terutama pada mengunyah makanan padat
dengan penutupan rahang lebih banyak daripada rahang yang dibuka [ 38 , 39 ].
Gejala bulbar dengan disfagia dan dysarthria tanpa rasa sakit
mungkin merupakan presentasi awal 15% pasien [ 39 ]. Itu
Kurangnya keterlibatan okular pada pasien ini mungkin salah-
didiagnosis sebagai penyakit motor neuron. Kelemahan yang terjadi
Otot pernafasan jarang menghadirkan fitur yang pertama
2 tahun onset [ 35 ]. Kelemahan otot pernafasan bisa terjadi
untuk krisis myasthenic yang bisa mengancam nyawa, membutuhkan
ventilasi mekanis dan pemberian tabung naso-lambung (NG).
Hal ini dapat diendapkan oleh infeksi dan medica tertentu-
seperti aminoglikosida, telitromisin, neuromuskular
agen pemblokir, magnesium sulfat, beta bloker, dan
antibiotik fluoroquinolone.
Keterlibatan anggota badan di MG menghasilkan secara dominan
Kelemahan otot proksimal mirip dengan miopati lain disor-
ders. Namun, lengan cenderung lebih sering terkena daripada
kaki. Terkadang kelemahan otot distal bisa terjadi
MG [ 40 ]. Otot wajah sering dilibatkan dan dibuat
pasien tampak tanpa ekspresi. Leher ekstensor dan fleksor

Halaman 5
Penyakit autoimun
5
(Sebuah)
(b)
Gambar 1: (a) Foto pasien dengan MG menunjukkan ptosis kanan parsial. Tutup kiri
menunjukkan retraksi pseudolid kompensasi karena
Kesamaan inervasi levator palpabrae superioris (hukum Herring). (b) Tes Post-Tensilon:
catat peningkatan ptosis (dengan izin
dari Kurukumbi dkk. [ 5 ]).
otot biasanya terpengaruh. Berat kepala
Bisa mengatasi ekstensor, menghasilkan "kepala terjatuh
sindrom. "Meski sudah menjadi nyata bahwa alam
MG adalah peningkatan umum 57% dan remisi
dalam 13% setelah 2 tahun pertama, kelemahan parah bisa terjadi
disertai dengan angka kematian yang tinggi. Hanya 20% pasien yang tersisa
tidak berubah, dan kematian akibat penyakit ini adalah 5% -9%. Hanya
4% pasien yang bertahan 2 tahun pertama menjadi lebih parah.
Dari mereka yang akan mengembangkan myasthenia umum, secara virtual,
semua melakukannya dua sampai tiga tahun [ 3 ].
3.1. Diagnosa
3.1.1. Uji Tensilon (Edrophonium Chloride). Edrophonium
klorida adalah penghambat asetilkolinesterase short-acting itu
memperpanjang durasi aksi asetilkolin di NMJ.
Edrophonium diberikan secara intravena dan pasien
diamati untuk peningkatan kekuatan otot secara obyektif
terutama ptosis kelopak mata dan / atau otot ekstraokular
gerakan Gambar 1 ). Hanya perbaikan yang tidak pasti
Kekuatan otot sentinel harus diterima sebagai positif
hasil. Pasien harus terhubung dengan jantung dan darah
monitor tekanan sebelum injeksi karena kemungkinan resiko
dari aritmia dan hipotensi. Atropin harus tersedia
di tempat tidur untuk digunakan jika efek samping seperti bradikardi berat
(detak jantung di bawah 37) berkembang. Efek samping dari Edro-
Fonium meliputi peningkatan air liur dan berkeringat, mual,
kram perut, dan fascikulasi otot. Hipotensi
dan bradikardia jarang terjadi dan biasanya sembuh dengan sendirinya
beristirahat dalam posisi telentang. Uji Tensilon memiliki sensitivitas
71,5% -95% untuk diagnosis MG [ 41 , 42 ].
3.1.2. Uji Paket Es Uji ice pack adalah non farmakologis-
tes cal yang bisa dipertimbangkan pada penderita ptosis
ketika tes Edrophonium dikontraindikasikan. Ini adalah per-
dibentuk dengan meletakkan es di atas mata selama 2-5 menit
dan menilai peningkatan ptosis [ 43 ].
3.1.3. Tes Elektrofisiologi. Dua prinsip elektro-
Tes fisiologis untuk diagnosis MG adalah saraf berulang
studi stimulasi dan elektromiografi serat tunggal. Repet-
stimulasi saraf itis menguji transmisi neuromuskular. Saya t
dilakukan dengan menstimulasi saraf supramaximally pada 2-
3 Hz. Penurunan 10% antara yang pertama dan kelima yang ditimbulkan
Potensi aksi otot adalah diagnostik untuk MG. Dengan tidak adanya
Dari pengurangan tersebut, olahraga bisa digunakan untuk menginduksi kelelahan
otot dan penurunan dokumen. Tesnya tidak normal
di sekitar 75% pasien dengan gMG dan 50% dari
pasien dengan oMG [ 44 , 45 ].
Elektromiografi single-fiber (SFEMG) paling banyak
tes diagnostik sensitif untuk MG. Hal itu dilakukan dengan menggunakan yang spesial
elektroda jarum yang memungkinkan identifikasi aksi poten-
tangis dari serat otot individu. Ini memungkinkan simultan
Rekaman potensi aksi dua serat otot
diinervasi oleh akson motor yang sama. Variabilitas dalam waktu
dari potensi aksi kedua relatif terhadap yang pertama disebut "jit-
"Di MG, jitter akan meningkat karena faktor keamanan
Transmisi di persimpangan neuromuskular berkurang.
SFEMG mengungkapkan jitter abnormal pada 95% -99% pasien
dengan MG jika otot yang sesuai diperiksa [ 44 , 45 ].
Meski sangat sensitif, jitter yang meningkat tidak spesifik
penyakit NMJ primer Ini mungkin abnormal pada motor neuron
penyakit, polymyositis, neuropati perifer, Lambert-Eaton
myasthenic syndrome (LEMS), dan neuromuskular lainnya
gangguan. Namun, ini khusus untuk kelainan neu-
Transmisi romusular bila tidak ada kelainan lainnya
terlihat pada pemeriksaan EMG jarum standar [ 42 ]. Yang paling
tes imunologi yang umum digunakan untuk diagnosis MG
mengukur konsentrasi serum antibodi Anti-AChR
dan sangat spesifik untuk myasthenia gravis [ 46 ]. Salah posi-
buah langka jarang terjadi dan mungkin terjadi dengan titer rendah di LEMS (5%),
penyakit motor neuron (3% sampai 5%), dan polymyositis ( < 1%).
Sensitivitas tes ini kira-kira 85% untuk gMG
dan 50% untuk oMG [ 47 , 48 ]. Anti-AChR antibodi concen-
Tracy tidak bisa digunakan untuk memprediksi keparahan penyakit
pada pasien individu karena konsentrasi anti-
Tubuh tidak berkorelasi dengan gambaran klinis. Seroneg-
ativitas dapat terjadi dengan imunosupresi atau jika tes
dilakukan terlalu dini dalam penyakit [ 49 , 50 ]. Seperti yang ditunjukkan
Di atas, antibodi otot lurik melawan otot sitoplasma
protein (titin, myosin, aktin, dan reseptor ryanodin) adalah
terdeteksi terutama pada pasien dengan MG thymomatous dan
Juga pada beberapa pasien thymoma tanpa MG [ 24 , 51 ]. Itu
Kehadiran antibodi ini pada awal mulanya MG meningkatkan
kecurigaan adanya timoma. Titin antibodi dan lainnya lurik
Antibodi otot juga ditemukan pada hingga 50% pasien

Halaman 6
6
Penyakit autoimun
Gambar 2: Citra dada CT pada pasien dengan MG mengungkapkan besar
massa nekrotik di mediastinum anterior kiri (panah putih) dan
limfadenopati hilar bilateral (dengan izin dari Kurukumbi
et al. [ 5 ]).
dengan late-onset dan nonthymomatous MG dan kurang
Bermanfaat sebagai prediktor thymoma pada pasien di atas 50 tahun
[ 51 ]. Antibodi anti-KCNA4 bisa menjadi penanda yang berguna
untuk mengidentifikasi pasien dengan timoma tapi bisa juga terlihat
dalam miokarditis / myositis [ 52 ]. Pasien dengan gMG yang
antibodi anti-AChR negatif harus diuji untuk anti-
Antibodi MuSK yang ditemukan di sekitar 40%
pasien dalam kelompok ini. Seperti disebutkan, rendahnya afinitas anti-AChR
Antibodi yang mengikat AChR yang terkumpul telah ditemukan
pada 66% sera dari pasien dengan gGG seronegatif [ 53 ].
Apakah antibodi afinitas rendah hadir di oMG tetap ada
untuk ditentukan, tapi tes berbasis sel ini pada akhirnya mungkin
berikan tes diagnostik yang lebih sensitif di subkelompok ini.
CT dada atau MRI dilakukan pada semua pasien dengan MG yang dikonfirmasi
untuk menyingkirkan adanya timoma ( Gambar 2 ). Terinodinasi
Agen kontras harus digunakan dengan hati-hati karena mereka
bisa memperburuk kelemahan myasthenic [ 54 , 55 ]. MG sering
hidup berdampingan dengan penyakit tiroid, jadi tes awal tiroid
Fungsi harus diperoleh pada saat diagnosis.
Pengelolaan Myasthenia Gravis. Pengelolaan MG
harus disesuaikan menurut karakteristik pasien
dan tingkat keparahan penyakitnya. Ada dua pendekatan untuk
pengelolaan MG berdasarkan patofisiologi
penyakit. Yang pertama adalah dengan meningkatkan jumlah asetilkolin
yang tersedia untuk mengikat dengan reseptor postsynaptic menggunakan
agen penghambat asetilkolinesterase, dan yang kedua adalah
dengan menggunakan obat imunosupresif yang menurunkan
pengikatan reseptor asetilkolin melalui antibodi.
Ada empat terapi dasar yang digunakan untuk mengobati MG:
(i) pengobatan simtomatik dengan asetilkolinesterase
penghambat,
(ii) pengobatan imunomodulasi jangka pendek yang cepat dengan
plasmapheresis dan imunoglobulin intravena,
(iii) pengobatan imunomodulasi jangka panjang yang kronis
dengan glukokortikoid dan imunosupresif lainnya
narkoba,
(iv) perawatan bedah.
3.2. Inhibitor asetilkolinesterase. Asetilkolinesterase
Penghambat adalah pengobatan lini pertama pada pasien dengan MG.
Respon terhadap perlakuan bervariasi dari peningkatan yang ditandai pada
beberapa pasien untuk sedikit atau tidak ada perbaikan pada orang lain. Asetil-
Penghambat kolinesterase digunakan sebagai terapi simtomatik
dan bertindak dengan meningkatkan jumlah acetylcholine yang tersedia
di NMJ [ 56 ]. Mereka tidak mengubah perkembangan penyakit atau
hasil. Pyridostigmine adalah obat yang paling sering digunakan.
Ini memiliki onset tindakan yang cepat dalam waktu 15 sampai 30 menit
puncak aktivitas sekitar dua jam. Efeknya berlangsung sekitar
tiga sampai empat jam Dosis oral awal adalah 15-30 mg setiap
4-6 jam dan dititrasi ke atas tergantung pada pasien
tanggapan. Efek samping yang merugikan dari Pyridostigmine kebanyakan
karena khasiat kolinergik obat seperti abdomen-
kram inal, diare, peningkatan air liur dan bronkial
sekresi, mual, berkeringat, dan bradikardia. Sisi nikotinik
Efeknya juga sering terjadi dan termasuk fascikulasi otot dan
kram Dosis tinggi pyridostigmine melebihi 450mg
setiap hari, diberikan kepada pasien dengan gagal ginjal
dilaporkan menyebabkan memburuknya kelemahan otot [ 57 ].
3.3. Terapi Imunomodulasi Jangka Pendek. Plasma
pertukaran dan imunoglobulin intravena memiliki onset yang cepat
tindakan dengan perbaikan dalam beberapa hari, tapi ini adalah a
efek sementara Mereka digunakan dalam situasi tertentu seperti
myasthenic crisis dan preoperatively sebelum thymectomy atau
prosedur operasi lainnya Mereka bisa digunakan sebentar-sebentar
Pertahankan remisi pada penderita MG yang tidak sehat
dikendalikan meski menggunakan imunomodulasi kronis
narkoba.
3.4. Plasmapheresis. Ini meningkatkan kekuatan pada kebanyakan pasien
dengan MG dengan langsung mengeluarkan AChR dari peredaran
[ 58 ]. Biasanya satu pertukaran dilakukan setiap hari untuk a
total empat sampai enam kali. Efek samping plasmapheresis
termasuk hipotensi, parestesia, infeksi, trombotik
komplikasi yang berhubungan dengan akses vena, dan perdarahan cenderung-
cies karena faktor koagulasi yang menurun [ 59 ].
3.5. Terapi Imunoglobulin Intravena (IVIg). Ini melibatkan
Mengisolasi imunoglobulin yang diisolasi dari kumpulan manusia
plasma dengan kriopresipitasi etanol dan diberikan untuk
5 hari pada dosis 0.4g / kg / hari, infus lebih sedikit pada tingkat yang lebih tinggi
dosis juga digunakan Mekanisme kerja IVIg adalah
kompleks. Faktor-faktor meliputi penghambatan sitokin kompe-
tition dengan autoantibody, dan penghambatan pelengkap
endapan. Interferensi dengan pengikatan reseptor Fc pada
makrofag, reseptor Ig pada sel B, dan interferensi dengan
Pengenal antigen oleh sel T yang peka adalah mecha-
nisms [ 60 ]. Teknik yang lebih spesifik untuk menghilangkan patogen
Antibodi anti-AChR yang memanfaatkan imunoadsorpsi
Telah dikembangkan baru-baru ini, yang menawarkan lebih bertarget
pendekatan pengobatan MG. Uji klinis menunjukkan signifikan
pengurangan antibodi pemblokiran dengan klinis bersamaan
perbaikan pada pasien yang diobati dengan imunoadsorpsi
teknik [ 61 ].
IVIg dianggap aman namun jarang terjadi komplikasi.
Tions memang terjadi seperti trombosis akibat kenaikan darah
viskositas dan komplikasi lainnya yang berhubungan dengan volume besar
persiapan yang diinfuskan [ 62 ].

Halaman 7
Penyakit autoimun
7
Dibandingkan dengan pertukaran plasma, IVIg serupa dalam hal
khasiat, mortalitas, dan komplikasi [ 63 ]. Namun, plasma
exchange (PLEX) memiliki kelebihan biaya yang cukup besar dibanding IVIg
dengan rasio biaya manfaat 2: 1 untuk pengobatan myasthenia
gravis [ 64 ].
3.6. Terapi Immune Jangka Panjang. Tujuan imun-
Terapi terarah MG adalah untuk menginduksi remisi atau mendekati
remisi gejala dan pertahankan.
3.7. Kortikosteroid Kortikosteroid adalah yang pertama dan paling banyak
obat imunosupresan yang umum digunakan di MG.
Prednisone umumnya digunakan saat gejala MG tersebut
tidak cukup dikontrol oleh cholinesterase inhibitor saja.
Respon yang baik dapat dicapai dengan dosis awal yang tinggi dan
kemudian meruncingkannya ke dosis terendah untuk mempertahankan respons.
Eksaserbasi sementara dapat terjadi setelah memulai dosis tinggi
prednison dalam 7-10 hari pertama yang bisa bertahan
beberapa hari [ 65 , 66 ]. Pada kasus ringan, cholinesterase inhibitor
Biasanya digunakan untuk mengatasi masalah ini. Dalam kasus yang dikenal
memiliki eksaserbasi parah, pertukaran plasma atau IVIg bisa
diberikan sebelum terapi prednison untuk mencegah atau mengurangi
tingkat keparahan kelemahan akibat kortikosteroid dan untuk menginduksi
sebuah respon yang lebih cepat. Prednisone oral mungkin lebih
efektif daripada obat antikolinesterase di oMG dan seharusnya
Oleh karena itu dipertimbangkan pada semua pasien dengan oMG [ 67 , 68 ].
3.8. Agen Imunosupresif Nonsteroidal. Azathioprine,
sebuah analog purin, mengurangi sintesis asam nukleat, dengan demikian
mengganggu proliferasi sel T dan B. Telah
digunakan sebagai agen imunosupresan di MG sejak
1970-an dan efektif pada 70% -90% pasien dengan MG [ 65 ].
Biasanya dibutuhkan waktu hingga 15 bulan untuk mendeteksi respons klinis.
Bila digunakan dalam kombinasi dengan prednisone, mungkin saja
lebih efektif dan lebih baik ditoleransi dibanding prednisone saja
[ 69 ]. Efek samping yang merugikan meliputi hepatotoksisitas dan leukope-
nia [ 70 ].
Mycophenolate mofetil secara selektif menghalangi purin synthe-
sis, sehingga menekan proliferasi T-sel dan B-sel.
Banyak digunakan dalam pengobatan MG, khasiatnya pada MG itu
sebenarnya disarankan oleh beberapa percobaan klinis non-acak
[ 71 , 72 ].
Dosis standar yang digunakan dalam MG adalah 1000mg dua kali sehari,
Tapi dosis hingga 3000mg setiap hari bisa digunakan. Dosis tinggi
berhubungan dengan myelosupresi, dan darah lengkap
hitungan harus dipantau setidaknya sekali sebulan. Obat
dikontraindikasikan pada kehamilan dan harus digunakan dengan
hati-hati pada penyakit ginjal, penyakit GI, supresan sumsum tulang-
sion, dan pasien lanjut usia [ 73 ].
Cyclophosphamide diberikan secara intravena dan
secara lisan adalah pengobatan yang efektif untuk MG [ 74 ]. Lebih dari separuh
pasien menjadi asimtomatik dalam 1 tahun pengobatan-
ment. Efek samping yang tidak diinginkan meliputi rambut rontok, mual,
muntah, anoreksia, dan perubahan warna kulit, yang membatasi
gunakan untuk pengelolaan pasien yang tidak berespon
perawatan imunosupresif lainnya [ 2 ].
Cyclosporine menghambat sintesis IL-2 sitokin recep-
tors dan protein lainnya penting untuk fungsi CD4 + T
sel. Cyclosporin digunakan terutama pada pasien yang tidak
mentolerir atau menanggapi azatioprin. Retrospektif besar
penelitian telah mendukung penggunaannya sebagai agen hemat steroid [ 75 ].
Tacrolimus telah berhasil digunakan untuk mengobati MG pada tingkat rendah
dosis. Ini memiliki keuntungan teoritis kurang nefrotoksisitas
daripada siklosporin. Namun, ada percobaan yang lebih terkontrol
data yang mendukung penggunaan siklosporin. Seperti imuno-
agen penekan, Tacrolimus juga memiliki potensi
efek samping yang parah [ 2 ].
Pasien MG yang resisten terhadap terapi telah berhasil
diobati dengan siklofosfamid dikombinasikan dengan tulang
transplantasi sumsum atau dengan rituximab, monoklonal anti-
tubuh melawan penanda permukaan sel B CD20 [ 76 ].
Etanercept, nekrosis tumor rekombinan dan mudah rekombinan
faktor (TNF) penghambat reseptor, juga telah terbukti memiliki
efek hemat steroid dalam penelitian pada kelompok kecil pasien
[ 2 , 77 ].
3.9. Manajemen Bedah
Thymectomy. Perawatan bedah sangat dianjurkan
untuk pasien dengan timoma. Kemanjuran klinis thymec-
Dalam situasi lain telah dipertanyakan karena
bukti pendukung penggunaannya tidak padat. Perawatan bedah
sangat dianjurkan untuk pasien dengan timoma. Itu
Manfaat thymectomy berkembang selama beberapa tahun. Thymec-
Hal ini disarankan segera setelah tingkat kelemahan pasien
cukup terkontrol untuk mengizinkan pembedahan. Pasien menjalani
Operasi biasanya dilakukan pretreated dengan glukokortikoid dosis rendah
dan IVIg. Thymectomy mungkin bukan pengobatan yang tepat
Pendekatan untuk pasien antibodi-positif anti-MuSK karena
timus mereka kekurangan pusat germinal dan infiltrat
Limfosit yang menjadi ciri thymi pada pasien yang memiliki
antibodi anti-AChR. Ini mendukung patologis yang berbeda
Mekanisme anti-MuSK Ab-positif dan anti-AChR Ab-
positif MG [ 78 , 79 ]. Kebanyakan ahli mempertimbangkan thymectomy untuk
Jadilah pilihan terapeutik di gmG anti-AChR Ab-positif dengan
onset penyakit sebelum usia 50 tahun [ 2 ].
3.10. Rehabilitasi. Sebuah program rehabilitasi di combina-
Dengan bentuk perawatan medis lainnya bisa membantu meringankan
gejala dan memperbaiki fungsi MG. Tujuan utamanya adalah
untuk membangun kekuatan individu untuk memudahkan kembali bekerja
dan aktivitas kehidupan sehari-hari. Intensitas dan perkembangan
dari latihan ini tergantung pada stadium penyakit dan
kesehatan secara keseluruhan. Pendekatan interdisipliner termasuk neu-
obat romgia, pengobatan fisik dan rehabilitasi,
dan terapi pernafasan dianjurkan. Terapi fisik
bermanfaat untuk restorasi jangka panjang kekuatan otot.
Latihan penguatan bertingkat membantu individu tetap tinggal
ses fungsional mungkin. Terapi okupasi membantu
individu beradaptasi dengan cara baru dalam menjalankan tugas sehari-hari
menggunakan teknik konservasi energi dan kompensasi.
Ada terapi wicara untuk pelatihan pidato esofagus
mengikuti trakeostomi Konseling mungkin terjadi
diperlukan jika persyaratan pekerjaan saat ini tidak dapat dipenuhi.
Intervensi psikologis untuk mengatasi penyakit mungkin terjadi
perlu.

Halaman 8
8
Penyakit autoimun
Singkatan
Sakit:
Enzim asetilkolin esterase
AChR:
Reseptor asetilkolin
Abs anti-AChR: antibodi reseptor antiasetilkolin
APCs:
Sel penanda antigen
EAMG:
Misil eksperimental autoimun
gravis
EOM:
Otot ekstraokuler
gMG:
Generalized myasthenia gravis
Hz:
Hertz
Interferon:
Interferon
IL:
Interleukin
IVIg:
Imunoglobin intravena
LEMS:
Sindrom myasthenic Lambert Eaton
MuSK:
Tirosin kinase tiroid spesifik
MG:
Myasthenia gravis
MGFA:
Myasthenia gravis yayasan Amerika
Sel NK:
Sel pembunuh alami
Sel NKT:
Sel T pembunuh alami
NMJ:
Persimpangan neuromuskular
Oh Tuhan:
Miasthenia gravis okuler
SFEMG:
Elektromiografi serat tunggal
Sel Th:
Sel penolong
Tregs:
T regulator sel
TGF:
Tissue growth factor
TNF:
Tissue necrosis factor.
Referensi
[1] N. Robertson, "Enumerasi neurologi," Otak , vol. 123, tidak
4, hlm. 663-664, 2000.
[2] BM Conti-Baik, M. Milani, dan HJ Kaminski, "Myasthenia
gravis: masa lalu, sekarang, dan masa depan, " Journal of Clinical Investiga-
tion , vol. 116, tidak 11, hlm. 2843-2854, 2006.
[3] D. Grob, N. Brunner, T. Namba, dan M. Pagala, "Seumur Hidup
Tentu myasthenia gravis, " Muscle and Nerve , vol. 37, tidak
2, hlm. 141-149, 2008.
[4] X. Zhang, M. Yang, J. Xu dkk., "Studi klinis dan serologis
dari myasthenia gravis di Provinsi Hu Bei, China, " Journal of
Neurologi, Bedah Saraf dan Psikiatri , vol. 78, tidak 4, hlm. 386-
390, 2007.
[5] M. Kurukumbi, RL Weir, J. Kalyanam, M. Nasim, dan A.
Jayam-Trouth, "Rare association of thymoma, myasthenia
gravis dan sarkoidosis: sebuah laporan kasus, " Journal of Medical Case
Laporan , vol. 2, artikel no. 245, 2008.
[6] HB Marsteller, "Kasus myasthenia Amerika pertama
gravis, " Arsip Neurologi , vol. 45, no. 2, hlm. 185-187, 1988.
[7] Wilks, Sir Samuel, Bart. Di: Roll Munk's, editor. Dicetak ulang oleh
RCPs, 1955, P.86.
[8] T. Willis, Patologia Cerebri et Nervosi Generis Specimen , Ja
Allestry, Oxford, Inggris, 1667.
[9] F. Jolly, Ueber Myasthenia Gravis Pseudoparalytica , vol. 32, Klin
Wochenschr, Berlin, Jerman, 1895.
[10] T. Hughes, "Sejarah awal myasthenia gravis," Neuro-
Muscular Disorders , vol. 15, tidak 12, hlm. 878-886, 2005.
[11] MB Walker, "Kasus yang menunjukkan efek prostigmin
myasthenia gravis, " Journal of Royal Society of Medicine ,
vol. 28, hlm. 759-761, 1935.
[12] RM Pascuzzi, "Sejarah myasthenia gravis," Neurologis
Klinik , vol. 12, tidak 2, hlm. 231-242, 1994.
[13] WL Nastuk, AJL Strauss, dan KE Osserman, "Cari
agen pemblokir neuromuskular dalam darah pasien dengan
myasthenia gravis, " The American Journal of Medicine , vol. 26,
tidak. 3, hal. 394-409, 1959.
[14] JA Simpson, "Myasthenia gravis, sebuah hipotesis baru," Scott
Medis , vol. 5, hal. 419-436, 1960.
[15] J. Patrick dan J. Lindstrom, "Respon autoimun terhadap asetil-
kolin reseptor, " Ilmu , vol. 180, tidak 4088, hlm. 871-872,
1973.
[16] S. Sathasivam, "Steroid dan obat imunosupresan di Indonesia
myasthenia gravis, " Nature Clinical Practice Neurology , vol. 4,
tidak. 6, hlm. 317-327, 2008.
[17] NE Gilhus, JF Owe, JM Hoff, F. Romi, GO Skele, dan
JA Aarli, "Myasthenia gravis: review pengobatan yang tersedia
pendekatan, " Penyakit autoimun , vol. 10, hlm. 1-6, 2011.
[18] MI Leite, P. Waters, dan A. Vincent, "Penggunaan diagnostik dari
autoantibodi di myasthenia gravis, " autoimmunity , vol. 43,
tidak. 5-6, hlm. 371-379, 2010.
[19] MN Meriggioli dan DB Sanders, "miastenia autoimun
gravis: muncul heterogenitas klinis dan biologis, " The
Lancet Neurology , vol. 8, tidak 5, hlm. 475-490, 2009.
[20] S. Vernino dan VA Lennon, "profil Autoantibody dan neu-
korelasi rologis thymoma, " Clinical Cancer Research ,
vol. 10, tidak 21, hlm. 7270-7275, 2004.
[21] MI Leite, P. Scröbel, M. Jones dkk., "Perubahan timim yang lebih sedikit
pada antibodi MuSK-positif dibandingkan dengan antibodi MuSK-negatif
MG, " Annals of Neurology , vol. 57, tidak 3, hlm. 444-448, 2005.
[22] A. Vincent, J. McConville, ME Farrugia, dan J. Newsom-
Davis, "Seronegative myasthenia gravis," Seminar di Neurol-
ogy , vol. 24, tidak 1, hlm. 125-133, 2004.
[23] TI Morgenthaler, LR Brown, TV Colby, CM Harper, dan
DT Coles, "Thymoma," Mayo Clinic Proceedings , vol. 68, tidak
11, hlm. 1110-1123, 1993.
[24] F. Romi, GO Skeie, NE Gilhus, dan JA Aarli, "Striational
antibodi pada miastenia gravis: reaktivitas dan kemungkinan klinis
signifikansi, " Arsip Neurologi , vol. 62, tidak 3, hlm. 442-446,
2005.
[25] F. Romi, GO Skeie, JA Aarli, dan NE Gilhus, "The
Tingkat keparahan miastenia gravis berkorelasi dengan serum
konsentrasi antibodi reseptor titin dan ryanodin, "
Arsip Neurologi , vol. 57, tidak 11, hlm. 1596-1600, 2000.
[26] A. Jaretzki, RJ Barohn, RM Ernstoff dkk, "Myasthenia
gravis: rekomendasi untuk standar penelitian klinis, "
Annals of Thoracic Surgery , vol. 70, tidak 1, hlm. 327-334, 2000.
[27] BW Hughes, LL Kusner, dan HJ Kaminski, "Molekuler
arsitektur persimpangan neuromuskular, " otot dan
Nerve , vol. 33, tidak 4, hlm. 445-461, 2006.
[28] DJ Glass, DC Bowen, TN Stitt et al., "Agrin bertindak melalui a
Kompleks reseptor MuSK, " Cell , vol. 85, tidak 4, hlm. 513-523,
1996.
[29] M. Morgutti, BM Conti-Tronconi, A. Sghirlanzoni, dan F.
Clementi, "Respons kekebalan seluler terhadap asetilkolin recep-
tor di myasthenia gravis: II. Thymectomy dan kortikosteroid, "
Neurologi , vol. 29, tidak 5, hlm. 734-738, 1979.
[30] HL Weiner, "Induksi dan mekanisme aksi trans-
membentuk growth factor- β -secreting Th3 regulatory cells, "
Tinjauan Imunologis , vol. 182, hlm. 207-214, 2001.
[31] P. Christadoss dan E. Goluszko, "Pengobatan eksperimental
miasthenia gravis autoimun dengan rekombinan manusia
reseptor faktor nekrosis tumor Fc protein, " Journal of Neu-
roimmunology , vol. 122, tidak 1-2, hlm. 186-190, 2002.
[32] T. Feferman, PK Maiti, S. Berrih-Aknin dkk, "Overexpres-
protein IFN yang diinduksi 10 dan reseptornya CXCR3 di Indonesia

Halaman 9
Penyakit autoimun
9
myasthenia gravis, " Jurnal Imunologi , vol. 174, tidak 9, hlm.
5324-5331, 2005.
[33] FD Shi, HB Wang, H. Li et al., "Sel pembunuh alami menghalangi-
Saya mendapatkan hasil autoimunitas yang dimediasi sel B, " Alam
Imunologi , vol. 1, tidak 3, hlm. 245-251, 2000.
[34] S. Jander dan G. Stoll, "Peningkatan kadar serum
interferon- γ -induksi sitokin interleukin-18 di myasthenia
gravis, " Neurologi , vol. 59, tidak 2, hlm. 287-289, 2002.
[35] JC Keesey, "Evaluasi klinis dan pengelolaan myas-
thenia gravis, " Muscle and Nerve , vol. 29, tidak 4, hlm. 484-505,
2004.
[36] A. Vincent dan MI Leite, "Sambungan neuromuskular autoim-
penyakit mune: antibodi kinase spesifik otot dan mengobati-
untuk myasthenia gravis, " Opini Saat Ini dalam Neurologi ,
vol. 18, tidak 5, hlm. 519-525, 2005.
[37] D. Grob, L. Arsura, NG Brunner, dan T. Namba, "Kursusnya
myasthenia gravis dan terapi yang mempengaruhi hasil, " Annals
dari New York Academy of Sciences , vol. 505, hlm. 472-499,
1987.
[38] S. Pal dan D. Sanyal, "kelemahan otot rahang: perbedaan indi-
cator kelemahan neuromuskular - pengamatan pendahuluan, "
Otot dan Saraf , vol. 43, tidak 6, hlm. 807-811, 2011.
[39] D. Grob, "Kursus dan pengelolaan miastenia gravis,"
Journal of American Medical Association , vol. 153, tidak 6,
hal 529-532, 1953.
[40] P. Werner, S. Kiechl, W. Löscher, W. Poewe, dan J. Willeit,
"Distal myasthenia gravis - frekuensi dan jalur klinis dalam a
seri prospektif besar, " Acta Neurologica Scandinavica , vol.
108, tidak 3, hal. 209-210, 2003.
[41] RM Pascuzzi, "Tes edrophonium ," Seminar di Neurol-
ogy , vol. 23, tidak 1, hlm. 83-88, 2003.
[42] MN Meriggioli dan DB Sanders, "Kemajuan dalam diagnosis
gangguan persimpangan neuromuskular, " American Journal of
Pengobatan Fisik dan Rehabilitasi , vol. 84, tidak 8, hal. 627-
638, 2005.
[43] KD Sethi, MH Rivner, dan TR Swift, "Uji pak es untuk
myasthenia gravis, " Neurologi , vol. 37, tidak 8, hlm. 1383-1385,
1987.
[44] DB Sanders, JF Howard, dan TR Johns, "Serat tunggal
elektromiografi di myasthenia gravis, " Neurologi , vol. 29,
tidak. 1, hlm. 68-76, 1979.
[45] SJ Oh, DE Kim, R. Kuruoglu, RJ Bradley, dan D. Dwyer,
"Sensitivitas diagnostik tes laboratorium di myasthenia
gravis, " Muscle and Nerve , vol. 15, tidak 6, hal. 720-724, 1992.
[46] JM Lindstrom, ME Seybold, dan VA Lennon, "Antibodi
untuk reseptor asetilkolin di myasthenia gravis. Prevalensi,
korelasi klinis, dan nilai diagnostik, " Neurologi , vol. 26,
tidak. 11, hlm. 1054-1059, 1976.
[47] VA Lennon, "profil serologis myasthenia gravis dan
perbedaan dari sindrom myasthenic Lambert-Eaton, "
Neurologi , vol. 48, tidak 4, hlm. S23-S27, 1997.
[48] A. Vincent dan J. Newsom-Davis, "Reseptor Acetylcholine anti-
tubuh sebagai tes diagnostik untuk miastenia gravis: berakibat pada
153 kasus yang divalidasi dan 2967 tes diagnostik, " Journal of
Neurologi Bedah Saraf dan Psikiatri , vol. 48, tidak 12, hlm.
1246-1252, 1985.
[49] TW Mittag dan J. Caroscio, "Immunoassay positif palsu
untuk antibodi reseptor asetilkolin di lateral amyotrophic
sklerosis, " The New England Journal of Medicine , vol. 302, tidak
15, hlm. 868, 1980.
[50] HC Koon, DH Lachance, CM Harper, dan VA Lennon,
"Frekuensi seronegativitas pada orang dewasa diperoleh generalisasi
myasthenia gravis, " Muscle and Nerve , vol. 36, tidak 5, hlm. 651-
658, 2007.
[51] N. Cikes, MY Momoi, CL Williams dkk., "Striational
autoantibodi: deteksi kuantitatif oleh enzim immunoas-
katakanlah dalam myasthenia gravis, thymoma, dan penerima D-
penicillamine atau allogeneic bone sums, " Mayo Clinic Pro-
ceedings , vol. 63, tidak 5, hlm. 474-481, 1988.
[52] S. Suzuki, T. Satoh, H. Yasuoka dkk., "Novel autoantibodi ke
saluran kalium berkorelasi voltase KV1.4 dalam bentuk parah
myasthenia gravis, " Jurnal Neuroimunologi , vol. 170, tidak
1-2, hlm. 141-149, 2005.
[53] MI Leite, S. Jacob, S. Viegas et al., "IgG1 antibodi terhadap
reseptor asetilkolin dalam "seronegatif" myasthenia gravis, "
Otak , vol. 131, no. 7, hal. 1940-1952, 2008.
[54] Y. Chagnac, M. Hadani, dan Y. Goldhammer, "Myasthenic
krisis setelah pemberian kontras iodinasi secara intravena
agen, " Neurologi , vol. 35, tidak 8, hlm. 1219-1220, 1985.
[55] S. Eliashiv, I. Wirguin, T. Brenner, dan Z. Argov, "Kejengkelan
dari myasthenia gravis manusia dan eksperimental sebaliknya
media, " Neurologi , vol. 40, tidak 10, hlm. 1623-1625, 1990.
[56] DB Drachman, "Kemajuan medis: myasthenia gravis," The
New England Journal of Medicine , vol. 330, no. 25, hlm. 1797-
1810, 1994.
[57] EP Bosch, B. Subbiah, dan MA Ross, "krisis kolinergik
setelah obat anticholinesterase dosis konvensional di Indonesia
Gagal ginjal kronis, " Otot dan saraf , vol. 14, tidak 10, hlm.
1036-1037, 1991.
[58] AP Batocchi, A. Evoli, CD Schino, dan P. Tonali, "Thera-
apheresis peutic pada myasthenia gravis, " Therherutic Apheresis ,
vol. 4, tidak 4, hlm. 275-279, 2000.
[59] R. Gold dan C. Schneider-Gold, "Standar saat ini dan masa depan
dalam pengobatan myasthenia gravis, " Neurotherapeutics , vol. 5,
tidak. 4, hlm. 535-541, 2008.
[60] A. Samuelsson, TL Towers, dan JV Ravetch, "Anti-inflamasi-
Aktivitas matory IVIG dimediasi melalui penghambatan Fc
reseptor, " Ilmu pengetahuan , vol. 291, tidak 5503, hlm. 484-486, 2001.
[61] L. Psaridi-Linardaki, N. Trakas, A. Mamalaki, dan SJ Tzartos,
"Imunisasi spesifik dari autoantibodi dari
pasien myasthenic menggunakan domain ekstraselular dari
reseptor asetilkolin otot manusia α- subunit. Mengembangkan-
strategi antigen-spesifik terapeutik, " Journal of
Neuroimunologi , vol. 159, tidak 1-2, hlm. 183-191, 2005.
[62] TH Brannagan, KJ Nagle, DJ Lange, dan LP Rowland,
Komplikasi pengobatan globulin imun intravena di Indonesia
penyakit neurologis, " Neurologi , vol. 47, tidak 3, hlm. 674-677,
1996.
[63] D. Barth, M. Nabavi Nouri, E. Ng, P. Nwe, dan V. Bril, "Com-
penghubung IVIg dan PLEX pada pasien dengan myasthenia gravis, "
Neurologi , vol. 76, tidak 23, hal. 2017-2023, 2011.
[64] J. Robinson, M. Eccher, A. Bengier, dan J. Liberman, "Biaya
dan biaya untuk pertukaran plasma (PLEX) versus intravena
imunoglobulin (IVIg) dalam pengobatan neuromuskular
penyakit, " Neurologi , vol. 78, artikel PD6.008., 2012.
[65] RM Pascuzzi, H. Cabang Coslett, dan TR Johns, "Long-
pengobatan kortikosteroid jangka panjang myasthenia gravis: laporan
116 pasien, " Annals of Neurology , vol. 15, tidak 3, hlm. 291-298,
1984.
[66] A. Evoli, AP Batocchi, MT Palmisani, M. Lo Monaco,
dan P. Tonali, "Hasil terapi kortikosteroid jangka panjang di Indonesia
pasien dengan miastenia gravis, " Neurologi Eropa , vol. 32,
tidak. 1, hlm. 37-43, 1992.
[67] MJ Kupersmith, M. Moster, S. Bhiiiyan, F. Warren, dan H.
Weinberg, "Efek menguntungkan kortikosteroid pada okular
myasthenia gravis, " Arsip Neurologi , vol. 53, tidak 8, hlm.
802-804, 1996.

Halaman 10
10
Penyakit autoimun
[68] MJ Bhanushali, J. Wuu, dan M. Benatar, "Pengobatan
gejala okular pada myasthenia gravis, " Neurologi , vol. 71, tidak
17, hlm. 1335-1341, 2008.
[69] J. Palace, J. Newsom-Davis, dan B. Lecky, "Teracak
percobaan double-blind prednisolone saja atau dengan azatioprin
di myasthenia gravis, " Neurologi , vol. 50, tidak 6, hlm. 1778-1783,
1998.
[70] JT Kissel, RJ Levy, JR Mendell, dan RC Griggs, "Azathi-
toksisitas oprine pada penyakit neuromuskular, " Neurology , vol. 36,
tidak. 1, hlm. 35-39, 1986.
[71] V. Chaudhry, DR Cornblath, JW Griffin, R. O'Brien, dan D.
B. Drachman, "Mycophenolate mofetil: yang aman dan menjanjikan
imunosupresan pada penyakit neuromuskular, " Neurologi ,
vol. 56, tidak 1, hlm. 94-96, 2001.
[72] E. Ciafaloni, JM Massey, B. Tucker-Lipscomb, dan DB
Sanders, "Mycophenolate mofetil untuk myasthenia gravis: an
open-label pilot study, " Neurology , vol. 56, tidak 1, hlm. 97-99,
2001.
[73] MN Meriggioli, E. Ciafaloni, KA Al-Hayk dkk, "Mycophe-
nolate mofetil untuk myasthenia gravis: analisis kemanjuran,
keamanan, dan tolerabilitas, " Neurologi , vol. 61, tidak. 10, hlm. 1438-
1440, 2003.
[74] PJ Spring dan JM Spies, "Myasthenia gravis: pilihan dan
waktu pengobatan imunomodulator, " BioDrugs , vol. 15,
tidak. 3, hal. 173-183, 2001.
[75] RSA Tindall, JT Phillips, JA Rollins, L. Wells, dan K.
Hall, "Percobaan terapi klinis cyclosporine di Myasthenia
gravis, " Annals dari New York Academy of Sciences , vol. 681,
hlm. 539-551, 1993.
[76] MD Pescovitz, "Rituximab, monoklonal anti-CD20
antibodi: sejarah dan mekanisme aksi, " American Journal
Transplantasi , vol. 6, tidak 5, hlm. 859-866, 2006.
[77] E. Tüzün, MN Meriggioli, J. Rowin, H. Yang, dan P.
Christadoss, "Pasien Myasthenia gravis dengan plasma rendah IL-
6 dan IFN- γ mendapat manfaat dari perawatan etanercept, " Journal of
Autoimmunity , vol. 24, tidak 3, hlm. 261-268, 2005.
[78] GS Gronseth dan RJ Barohn, "Parameter Praktik: thymec-
tomi untuk myasthenia gravis autoimun (berbasis bukti
review): laporan Subkomite Standar Mutu dari
American Academy of Neurology, " Neurology , vol. 55, tidak 1,
hal. 7-15, 2000.
[79] D. Lavrnic, M. Losen, A. Vujic et al., "Fitur dari myasthe-
nia gravis dengan autoantibodi ke MuSK, " Journal of Neurology,
Bedah Saraf dan Psikiatri , vol. 76, tidak 8, hlm. 1099-1102,
2005.