Anda di halaman 1dari 3

FORM REKAPITULASI KUESIONER INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT

TERHADAP LAYANAN KESEHATAN DI RSUD GENTENG


KABUPATEN BANYUWANGI TAHUN 2017

Enumerator : Halimatus Sa’diyah

Tanggal : 06-07 Desember 2017

I. KARAKTERISTIK RESPONDEN

1. Jenis Kelamin [1] Laki-laki IIII IIII II


[2] Perempuan IIII IIII IIII III
2. Usia [1] 17 – 25 tahun IIII
[2] 26 – 35 tahun IIIII II
[3] 36 – 45 tahun IIII IIII
[4] 46 – 55 tahun IIII
[5] > 56 tahun III
3. Status Pernikahan [1] Belum menikah IIII
[2] Menikah IIII IIII IIII IIII II
[3] Pernah Menikah III
4. Agama [1] Islam IIII IIII IIII IIII IIII IIII
[2] Protestan I
[3] katolik -
[4] Budha -
[5] Hindu -
5. Tingkat Pendidikan [1] tidak sekolah/tidak tamat SD -
[2] SD/ sederajat IIII II
[3] SMP/sederajat IIII
[4] SMA/sederajat IIII IIII IIII
[5] Diploma II
[6] Sarjana I
[7] Pascasarjana -
6. Pekerjaan [1] PNS -
[2] Pensiunan PNS/TNI/POLRI -
[3] Pegawai Swasta III
[4] Pedagang/Wirausaha IIII IIII
[5] Pendidik (Guru, Dosen, dll) -
[6] Buruh I
[7] Petani/nelayan, dll IIII II
[8] Sopir, Ojeg, dll. -
[9] Pelajar/Mahasiswa III
[10] Lainnya.... IIII II
7. Pengeluaran dana [1] < Rp. 750.000 IIII III
dalam 1 bulan [2] Rp. 750.001 – Rp. 1.500.000 IIII IIII II
[3] Rp. 1.500.001 – Rp. 2.500.000 IIII
[4] Rp. 2.500.001 – Rp. 3.500.000 III
[5] Rp. 3.500.001 – Rp. 4.500.000 III
[6] > Rp. 4.500.001 -
8. Unit Pelayanan [1] Ruang Inap Paviliun [17] Poli Bedah
Kesehatan yang dituju [2] Ruang Kelas 1 [18] Poli Kandungan
(Poli/ruangan) [3] Ruang Kelas 2 [19] Poli Fisioterapi
[4] Ruang Bedah [20] Poli Paru
[5] Ruang Operasi [21] Poli Penyakit Dalam
[6] Ruang Obstetri dan Ginekologi [22] Poli Orto
[7] Ruang Anak [23] Poli Mata
[8] ICU [24] Poli THT
[9] Apotek [25] Poli DOTS II
[10] Radiologi [26] Poli Care Support
[11] Loket And Treatment (CST) IIII
[12] Laboratorium [27] Poli Kulit dan
Kelamin IIII I
[13] Ruang bersalin
[28] Poli Syaraf IIII IIII
[14] Perinatologi
[29] Poli Gigi IIII II
[15] UGD
[30] Ruang Jenazah I
[16] Poli Anak
9. Tipe Pasien [1] Umum IIII IIII II
[2] BPJS IIII IIII IIII II
[3] Asuransi I

II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK


Masing-masing jawaban diberi skor sebagai berikut:
Sangat Setuju = +4, Setuju = +3, Tidak Setuju = +2, Sangat Tidak Setuju = +1
Pertanyaan Indikator Nilai Tidak Puas (TP) Cukup Puas (CP) Puas (P)
A TP = 4 - 8 IIII IIII IIII IIII II IIII III
CP = 9 - 12
P = 13 - 16
B TP = 3 – 6 IIII IIII IIII IIII IIII IIII
CP = 7 – 9
P = 10 – 12
C TP = 4 – 8 IIII IIII IIII IIII I IIII IIII
CP = 9 – 12
P = 13 – 16
D TP = 6 - 12 IIII IIII IIII IIII IIII IIII
CP = 13 - 18
P = 19 - 24
E TP = 5 – 10 I IIII IIII IIII IIII III IIII I
CP = 11 – 15
P = 16 – 20
F TP = 4 - 8 IIII IIII IIII IIII III IIII II
CP = 9 - 12
P = 13 - 16
G TP = 10 – 20 IIII IIII IIII II IIII IIII III
CP = 21 – 30
P = 31 – 40
H TP = 2 – 4 IIII IIII IIII IIII IIII I IIII
CP = 5 – 6
P =7–8
I TP = 4 – 8 I
CP = 9 – 12
P = 13 – 16
Jumlah 1 172 68