Formulir 4

Hal : Permohonan Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian ( STRTTK )

Yang terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Barat
di
Mataram

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis
Kefarmasian (STRTTK) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No. 889/MENKES/PER/V/2011, dengan data-
data sebagai berikut :
Nama Lengkap : …………………………………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………
Lulusan : …………………………... ……………………………………………
Tahun Lulus : …………………………………………………………………………
Alamat Rumah : …………………………………………………………………………
Telp …………………………………………………………………….
Nama Sarana : ………………………………………………………………………….
Alamat Sarana : ………………………………………………………………………….
Telp/fax ………………………………………………………………...
Nomor HP : …………………………………………………………………………..
E-mail : …………………………………………………………………………...
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Fotokopi ijazah Sarjana Farmasi atau Ahli Madya Farmasi atau Analis Farmasi atau Tenaga Menengah
Farmasi/ Asisten Apoteker;
b. Surat keterangan sehat fisik dan mental dari dokter yang memiliki surat izin praktik;
c. Surat pernyataan akan mematuhi peraturan perundang-undangan dan melaksanakan etika kefarmasian;
d. Surat rekomendasi kemampuan dari Apoteker yang telah memiliki STRA, atau pimpinan institusi
pendidikan lulusan, atau organisasi yang menghimpun tenaga Tenaga Teknis Kefarmasian;
e. Sertifikat Kompetensi, dan
f. Pas foto terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan ukuran 2 x 3 cm sebanyak 2
(dua) lembar.
Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.
Mataram, ………………………… 2017
Pemohon,
Pas Foto
Pemohon
4x6
(……………………………………..)
SURAT PERNYATAAN AKAN MEMATUHI PERATURAN
 PERUNDANG-UNDANGAN DAN MELAKSANAKAN ETIKA PROFESI

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : …………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………...
Jenis Kelamin : …………………………………………………
Lulusan Tenaga Teknis Kefarmasian : …………………………………………………
Tahun Lulus : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………

Menyatakan bahwa:
1. Saya akan bersungguh-sungguh mematuhi peraturan perundang-undangan dengan
melaksanakan Etika Profesi serta ketentuan Organisasi Persatuan Ahli Farmasi Indonesia.
2. Saya akan bersungguh-sungguh membangun kebersamaan dan solidaritas antar Anggota
Persatuan Ahli Farmasi Indonesia berdasarkan prinsip saling menghargai serta
menjunjung tinggi tanggung jawab keprofesian.
3. Saya akan bersungguh-sungguh turut membangun, membina dan mengembangkan
kompetensi Tenaga Teknis Kefarmasian Indonesia.
4. Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan atau tekanan dari
pihak manapun serta dapat dipertanggungjawabkan.

Mataram, ………………..2017
Yang membuat pernyataan,

Materai
6.000,-

(..........................................................)