A.

PENGERTIAN
Pemeriksaan fisik adalah tindakan keperawatan untuk mengkaji bagian tubuh
pasien baik secara lokal atau (head to toe) guna memperoleh informasi/data dari
keadaan pasien secara komprhensif untuk menegakkan suatu diagnosa
keperawatan maupun kedokteran.
B. TUJUAN
1. Untuk mencari masalah keperawatan
2. Untuk menegakkan / merumuskan diagnose keperawatan/kedokteran
3. Untuk membantu proses rencana keperawatan dan pengoatan
C. TINGKAT KESADARAN
Tingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan respon seseorang terhadap
rangsangan dari lingkungan, tingkat kesadaran dibedakan menjadi :
1. Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat
menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya..
2. Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan
sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.
3. Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak,
berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal.
4. Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor
yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang
(mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban
verbal.
5. Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon
terhadap nyeri.
6. Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap
rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin
juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya)
D. PENGUKURAN TANDA VITAL
1. Posisi klien : duduk/ berbaring
a. Tekan darah
Table 2.3 Rata-rata tekanan darah normal

No Usia Tekanan Darah

1 1 bulan 85/54 mmHg

2 1 tahun 95/65mmHg

3 6 tahun 105/65mmHg

4 10-13 tahun 110/65mmHg

5 14-17 tahun 120/75mmHg

6 Dewasa Menengah 120/80mmHg

7 Lansia 140/90mmHg

b. Suhu tubuh (Normal : 36,5-37,50C)

c. Nadi
a) Frekuensi : normal: 60-100x/menit; takikardia: >100x/menit;
brakikardia: <60x/menit
b) Keteraturan: normal: teratur
c) Kekuatan: 0: tidak ada denyut; 1+: denyutan kurang teraba; 2+:
denyutan mudah teraba, tak mudah lenyap; 3+: denyutan
kuat dan mudah teraba.
d. Pernafasan
a) Frekuensi: normal: 15-20x/menit; takipnea: >24x/menit; bradipnea:
<16x/menit.
b) Keteraturan= Normal : teratur
c) Kedalaman: dalam/dangkal
 d) Penggunaan otot bantu pernafasan: Normal : tidak ada
setelah diadakan pemeriksaan tanda-tanda vital evaluasi hasil yang
di dapat dengan membandikan dengan keadaan normal, dan
dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat.

E. PROSEDUR TINDAKAN

Pemeriksaan Fisik Dari Kepala S.D Ujung Kaki (Head To Toe)

Note: sebelum melakukan pemeriksaan fisik perawat harus melakukan
kontrak dengan pasien, yang didalamnya ada penjelasan maksud dan tujuan,
waktu yang di perlukan dan terminasi/ mengakhiri.
Tahap-tahap pemeriksaan fisik haruskan dilakukan secara urut dan menyeluruh
dan dimulai dari bagian tubuh sebagai berikut:
1. Kulit, rambut dan kuku
2. Kepala meliputi: mata, hidung, telinga dan mulut
3. Leher : posisi dan gerakan trachea, JVP
4. Dada : jantung dan paru
5. Abdomen: pemeriksaan dangkal dan dalam
6. Genetalia
7. Kekuatan otot /musculosekletal
8. Neurologi
A. Tahap-Tahap Pelaksanaanya Adalah Sebagai Berikut:
1. Pemeriksaan Kulit, Rambut Dan Kuku:
a. Kulit:
Tujuan:
a) Untuk mengetahui turgor kulit dan tekstur kulit
b) Untuk mengetahui adanya lesi atau bekas luka
Tindakan:
a) Inspeksi: lihat ada/tidak adanya lesi, hiperpigmentasi (warna
kehitaman/kecoklatan), edema, dan distribusi rambut kulit.
b) Palpasi: di raba dan tentukan turgor kulit elastic atau tidak, tekstur :
kasar /halus, suhu : akral dingin atau hangat.
b. Rambut:
Tujuan:
a) Untuk menbetahui warna, tekstur dan percabangan pada rambut
b) Untuk mengetahui mudah rontok dan kotor
Tindakan:
a) Inspeksi: disribusi rambut merata atau tidak, kotor atau tidak,
bercabang
b) Palpasi: mudah rontok/tidak, tekstur: kasar/halus
c. Kuku:
Tujuan:
a) Untuk mengetahui keadaan kuku: warna dan panjang
b) Untuk mengetahui kapiler refill
Tindakan:
a) Inspeksi: catat mengenai warna : biru: sianosis, merah: peningkatan
visibilitas Hb, bentuk: clubbing karena hypoxia pada kangker paru,
beau’s lines pada penyakit difisisensi fe/anemia fe
b) Palpasi: catat adanya nyeri tekan, dan hitung berapa detik kapiler
refill (pada pasien hypoxia lambat s/d 5-15 detik.
2. Pemeriksaan Kepala:
Tujuan:
a. Untuk mengetahui bentuk dan fungsi kepala
b. Untuk mengetahui luka dan kelainan pada kepala
Tindakan:
a. Inspeksi: Lihat kesimetrisan wajah jika, muka ka.ki berbeda atau misal
lebih condong ke kanan atau ke kiri itu menunjukan ada
parese/kelumpuhan, contoh: pada pasien SH.
b. Palpasi: Cari adanya luka, tonjolan patologik, dan respon nyeri dengan
menekan kepala sesuai kebutuhan
a. MATA:
Tujuan:
a) Untuk mengetahui bentuk dan fungsi mata (medan pengelihatan,
visus dan otot-otot mata)
b) Untuk mengetahui adanya kelainan atau peradangan pada mata
Tindakan:
a) Inspeksi: Kelopak mata ada radang atau tidak, simetris ka.ki atau
tidak, reflek kedip baik/tidak, konjungtiva dan sclera:
merah/konjungtivitis, ikterik/indikasi hiperbilirubin/gangguan pada
hepar, pupil: isokor ka,ki (normal), miosis/mengecil, pin point/sangat
kecil (suspek SOL), medriasis/melebar/dilatasi (pada pasien sudah
meninggal)
1) Inspeksi gerakan mata:
 Anjurkkan pasien untuk melihat lurus ke depan
 Amati adanya nistagmus/gerakan bola mata
ritmis(cepat/lambat)
 Amati apakah kedua mata memandang ke depan atau ada
yang deviasi
 Beritahu pasien untuk memandan dan mengikuti jari anda,
dan jaga posisi kepala pasien tetap lalu gerakkan jari ke 8
arah untuk mengetahui fungsi otot-otot mata.
2) Inspeksi medan pengelihatan:
 Berdirilah didepan pasien
 Kaji kedua mata secara terpisah yaitu dengan menutup mata
yang tidak di periksa
 Beritahu pasien untuk melihat lurus ke depan dan
memfokuskan pada satu titik pandang, misal: pasien disuruh
memandang hidung pemeriksa.
 Kemudian ambil benda/ballpoint dan dekatkan kedepan
hidung pemeriksa kemudian tarik atau jauhkan kesamping
ka.ki pasien, suruh pasien mengatakan kapan dan dititik mana
benda mulai tidak terlihat (ingat pasien tidak boleh melirik
untuk hasil akurat).
3) Pemeriksaan visus mata:
 Siapkkan kartu snllen (dewasa huruf dan anak gambar)
 Atur kursi pasien, dan tuntukan jarak antara kursi dan kartu,
misal 5 meter (sesuai kebijakkan masing ada yang 6 dan 7
meter).
 Atur penerangan yang memadai, agar dapat melihat dengan
jelas.
 Tutup mata yang tidak diperiksa dan bergantian kanan kiri
 Memulai memeriksa dengan menyuruh pasien membaca dari
huruf yang terbesar sampai yang terkecil yang dapat dibaca
dengan jelas oleh pasien.
 Catat hasil pemeriksaan dan tentukan hasil pemeriksaan.
 Misal: hasil visus:
 OD (Optik Dekstra/ka): 5/5
 Berarti : pada jarak 5 m, mata masih bisa melihat huruf yang
seharusnya dapat dilihat/dibaca pada jarak 5 m
 OS (Optik Sinistra/ki) : 5/2
  Berarti : pada jarak 5 m, mata masih dapat melihat/membaca
yang seharusnya di baca pada jarak 2 m.
b) Palpasi: Tekan secara ringan untuk mengetahui adanya TIO (tekanan
intra okuler) jika ada peningkatan akan teraba keras (pasien
glaucoma/kerusakan dikus optikus), kaji adanya nyeri tekan.
b. Hidung:
Tujuan:
a) Untuk mengetahui bentuk dan fungsi hidung
b) Untuk mendetahui adanya inflamasi/sinusitis
Tindakan:
a) Inspeksi: Apakah hidung simetris, apakah ada inflamasi, apakah ada
secret
b) Palpasi: Apakah ada nyeri tekan, massa
c. Telinga
Tujuan:
a) Untuk mengetahui keadaan telinga luar, saluran telinga, gendang
telinga
b) Untuk mengetahui fungsi pendengaran
Tindakan:
Telinga luar:
a) Inspeksi: Daun telinga simetris atau tidak, warna, ukuran, bentuk,
kebresihan, adanya lesy.
b) Palpasi: Tekan daun telinga apakah ada respon nyeri, rasakan
kelenturan kartilago.
Telinga dalam:
Note : Dewasa : Daun telinga ditarik ke atas agar mudah di lihat
Anak : Daun telinga ditarik kebawah
a) Inspeksi: Telinga dalam menggunakan otoskop perhatikan memberan
timpani (warna, bentuk) adanya serumen, peradangan dan benda
asing, dan darah.
Pemeriksaan pendengaran:
a) Pemeriksaan dengan bisikan
 Mengatur pasien berdiri membelakangi pemeriksa pada jarak 4-6
m
 Mengistruksikan pada klien untuk menutup salah satu telinga
yang tidak diperiksa.
 Membisikan suatu bilangan misal “6 atau 5”
 Menyuruh pasien mengulangi apa yang didengar
 Melakukan pemeriksaan telinga yang satu
 Bandingkan kemempuan mendengar telinga kanan dan kiri.
b) Pemeriksaan dengan arloji
 Mengatur susasana tenang.
 Pegang sebuah arloji disamping telinga klien.
 Menyuruh klien menyatakan apakah mendengar suara detak arloji.
 Memimndahkan arloji secara berlahan-lahan menjauhi. telinga
dan suruh pasien menyatakan tak mendengar lagi.
 Normalnya pada jarak 30 cm masih dapat didengar.
c) Pemeriksaan dengan garpu tala:
1) Tes Rinne
 Pegang garpu tala (GT) pada tangkainya dan pukulkan
ketelapak tangan
 Letakkan GT pada prosesus mastoideus klien
 Menganjurkan klien mangatakan pada pemeriksa sewaktu
tidak merasakan getaran
 Kemudian angkat GT dengan cepat dan tempatkan didepan
lubang telinga luar jarak 1-2 cm, dengan posisi parallel
dengan daun telinga.
 Mengistrusikan pada klien apakah masih mendengara atau
tidak.
 Mencatat hasil pemeriksaan
 2) Tes Weber
 Pegang GT pada tangkainya dan pukulkan pada telapak
tangan atau jari
 Letakkan tangkai GT di tengah puncak kepala/os. Frontalis
atas.
 Tanayakan pada klien apakah bunyi terdengar saama jelas
antara telinga ka.ki atau hanya jelas pada satu sisi saja.
 Mencatat hasil pemeriksaan
3) Tes Swebeck
 Untuk mengetahui membandingkan pendengaran pasien
dengan pemeriksa
 Dekatkan GT pada telinga klien kemudian dengan cepat di
dekatkan ke telinga pemeriksa.
d. Mulut Dan Faring:
Tujuan:
a) Untuk mengetahui bentuk dan kelainan pada mulut
b) Untuk mengetahui kebersihan mulut
Tindakan:
a) Inspeksi: Amati bibir apa ada klainan kogenital (bibir sumbing),
warna, kesimetrisan, kelembaban, pembengkakkan, lesi.
Amati jumlah dan bentuk gigi, gigi berlubang, warna, plak, dan
kebersihan gigi
1) Inspeksi mulut dalam dan faring:
 Menyuruh pasien membuka mulut amati mucosa: tekstur,
warna, kelembaban, dan adanya lesi
 Amati lidah tekstur, warna, kelembaban, lesi
 Untuk melihat faring gunakan tongspatel yang sudah
dibungkus kassa steril, kemudian minta klien
menjulurkan lidah dan berkata “AH” amati
ovula/epiglottis simetris tidak terhadap faring, amati
tonsil meradang atau tidak (tonsillitis/amandel).
 b) Palpasi: Pegang dan tekan daerah pipi kemudian rasakan apa ada
massa/ tumor, pembengkakkan dan nyeri.
Lakukkan palpasi dasar mulut dengan menggunakkan jari
telunjuk dengan memekai handscond, kemudian suruh pasien
mengatakan kata “EL” sambil menjulurkan lidah, pegang ujung
lidah dengan kassa dan tekan lidah dengan jari telunjuk, posisi
ibu jari menahan dagu. Catat apakah ada respon nyeri pada
tindakan tersebut.
3. LEHER
Tujuan:
a) Untuk menentukan struktur integritas leher
b) Untuk mengetahui bentuk leher dan organ yang berkaitan
c) Untuk memeriksa sistem limfatik
Tindakkan:
a) Inspeksi:
 Amati mengenai bentuk, warna kulit, jaringan parut
 Amati adanya pembengkakkan kelenjar tirod/gondok, dan adanya
massa
 Amati kesimeterisan leher dari depan, belakang dan samping
kanan,kiri.
 Mintalah pasien untuk mengerakkan leher (fleksi-ektensi ka.ki), dan
merotasi- amati apakah bisa dengan mudah dan apa ada respon nyeri.
b) Palpasi: Letakkan kedua telapak tangan pada leher klien, suruh pasien
menelan dan rasakan adanya kelenjar tiroid (kaji ukuran, bentuk,
permukaanya.
Palpasi trachea apakah kedudukkan trachea simetris atau tidak.
4. Dada/Thorax
a. Paru/Pulmonalis
Tujuan:
a) Untuk mengetahui bentuk, kesimetrisan, ekspansi paru
b) Untuk mengetahui frekuensi, irama pernafasan
c) Untuk mengetahui adanya nyeri tekan, adanya massa, peradangan,
edema, taktil fremitus.
d) Untuk mengetahui batas paru dengan organ disekitarnya
e) Mendengarkan bunyi paru / adanya sumbatan aliran udara
Tindakkan:
a) Inspeksi: Amati kesimetrisan dada ka.ki, amati adanya retraksi
interkosta, amati gerkkan paru.
Amati klavikula dan scapula simetris atau tidak

b) Palpasi ekspansi paru:

 Berdiri di depan klien dan taruh kedua telapak tangan pemeriksa
di dada dibawah papilla, anjurkan pasien menarik nafas dalam,
rasakkan apakah sama paru ki.ka.
 Berdiri deblakang pasien, taruh telapak tangan pada garis bawah
scapula/setinggi costa ke-10, ibu jari ka.ki di dekatkan jangan
samapai menempel, dan jari-jari di regangkan lebih kurang 5 cm
dari ibu jari. Suruh pasien kembali menarik nafas dalam dan
amati gerkkan ibu jari ka.ki sama atau tidak.
c) Palpasi Taktil vremitus posterior dan anterior:
 Meletakkan telapak tangan kanan di belakang dada tepat pada
apex paru/stinggi supra scapula (posisi posterior) .
 Menginstrusikkan pasien untuk mengucapkkan kata “Sembilan-
sembilan” (nada rendah)
 Minta klien untuk mengulangi mengucapkkan kata tersebut,
sambil pemeriksa mengerakkan ke posisi ka.ki kemudian
kebawah sampai pada basal paru atau setinggi vertebra thoraxkal
ke-12.
 Bandingkan vremitus pada kedua sisi paru
 Bila fremitus redup minta pasien bicara lebih rendah
 Ulangi/lakukkan pada dada anterior
d) Perkusi =
  Atur pasien dengan posisi supinasi
 Untuk perkusi anterior dimulai batas clavikula lalu kebawah
sampai intercosta 5 tentukkan batas paru ka.ki (bunyi paru
normal : sonor seluruh lapang paru, batas paru hepar dan jantung:
redup)
 Jika ada edema paru dan efusi plura suara meredup.
e) auskultasi =
 Gunakkan diafragma stetoskop untuk dewasa dan bell pada anak
 Letakkan stetoskop pada interkostalis, menginstruksikkan pasien
untuk nafas pelan kemudian dalam dan dengarkkan bunyi nafas:
vesikuler/wheezing/creckels
b. Jantung/Cordis
a) Amati denyut apek jantung pada area midsternu lebih kurang 2 cm
disamping bawah xifoideus.
b) Merasakan adanya pulsasi
 Palpasi spasium interkostalis ke-2 kanan untuk menentukkan area
aorta dan spasium interkosta ke-2 kiri letak pulmonal kiri.
 Palpasi spasium interkostalis ke-5 kiri untuk mengetahui area
trikuspidalis/ventikuler amati adanya pulsasi
 Dari interkosta ke-5 pindah tangan secara lateral 5-7 cm ke garis
midklavicula kiri dimana akan ditemukkan daerah apical jantung
atau PMI ( point of maximal impuls) temukkan pulsasi kuat pada
area ini.
 Untuk mengetahui pulsasi aorta palpasi pada area epigastika atau
dibawah sternum.
c) Perkusi
 Perkusi dari arah lateral ke medial untuk menentukkan batas
jantung bagian kiri,
 Lakukan perkusi dari sebelah kanan ke kiri untuk mengetahui
batas jantung kanan.
  Lakukan dari atas ke bawah untuk mengetahui batas atas dan
bawah jantung
 Bunyi redup menunjukkan organ jantung ada pada daerah
perkusi.
d) Auskultasi
 Menganjurkkan pasien bernafas normal dan menahanya saat
ekspirasi selesai
 Dengarkkan suara jantung dengan meletakkan stetoskop pada
interkostalis ke-5 sambil menekan arteri carotis
 Bunyi S1: dengarkan suara “LUB” yaitu bunyi dari menutupnya
katub mitral (bikuspidalis) dan tikuspidalis pada waktu sistolik.
 Bunyi S2: dengarkan suara “DUB” yaitu bunyi meutupnya katub
semilunaris (aorta dan pulmonalis) pada saat diastolic.
 Adapun bunyi : S3: gagal jantung “LUB-DUB-CEE…” S4: pada
pasien hipertensi “DEE..-LUB-DUB”.
5. Perut/Abdomen
Tujuan:
a. Untuk mengetahui bentuk dan gerak-gerakkan perut
b. Untuk mendengarkan bunyi pristaltik usus
c. Untuk mengetahui respon nyeri tekan pada organ dalam abdomen
Tindakkan:
a. Inspeksi: Amati bentuk perut secara umum, warna kulit, adanya retraksi,
penonjolan, adanya ketidak simetrisan, adanya asites.
b. Palpasi
 Palpasi ringan: Untuk mengetahui adanya massa dan respon nyeri
tekan letakkan telapak tangan pada abdomen secara berhimpitan dan
tekan secara merata sesuai kuadran.
 Palpasi dalam: Untuk mengetahui posisi organ dalam seperi hepar,
ginjal, limpa dengan metode bimanual/2 tangan.
a. Hepar:
 a) Letakkan tangan pemeriksa dengan posisi ujung jari keatas pada
bagian hipokondria kanan, kira;kira pada interkosta ke 11-12
b) Tekan saat pasien inhalasi kira-kira sedalam 4-5 cm, rasakan adanya
organ hepar. Kaji hepatomegali.
b. Limpa:
a) Metode yang digunakkan seperti pada pemeriksaan hapar
b) Anjurkan pasien miring kanan dan letakkan tangan pada bawah
interkosta kiri dan minta pasien mengambil nafas dalam kemudian
tekan saat inhalasi tenntukkan adanya limpa.
c) Pada orang dewasa normal tidak teraba
c. Renalis:
a) Untuk palpasi ginjal kanan letakkan tangan pada atas dan bawah
perut setinggi Lumbal 3-4 dibawah kosta kanan.
b) Untuk palpasi ginjal kiri letakkan tangan setinggi Lumbal 1-2 di
bawah kosta kiri.
c) Tekan sedalam 4-5 cm setelah pasien inhalasi jika teraba adanya
ginjal rasakan bentuk, kontur, ukuran, dan respon nyeri.
6. Genetalia
Tujuan
a. Untuk mengetahui adanya lesi
b. Untuk mengetahui adanya infeksi (gonorea, shipilis, dll)
c. Untuk mengetahui kebersihan genetalia
Tindakkan:
a. Genetalia laki-laki:
a) Inspeksi: Amati penis mengenai kulit, ukuran dan kelainan lain.
Pada penis yang tidak di sirkumsisi buka prepusium dan amati kepala
penis adanya lesi.
Amati skrotum apakah ada hernia inguinal, amati bentuk dan ukuran
b) Palpasi: Tekan dengan lembut batang penis untuk mengetahui
adanya nyeri
Tekan saluran sperma dengan jari dan ibu jari
b. Genetalia wanita:
a) Inspeksi kuantitas dan penyebaran pubis merata atau tidak
Amati adanya lesi, eritema, keputihan/candidiasis
b) Palpasi: Tarik lembut labia mayora dengan jari-jari oleh satu tangan
untuk mengetahui keadaan clitoris, selaput dara, orifisium dan
perineum.
7. Rektum Dan Anal
Tujuan:
a. Untuk mengetahui kondisi rectum dan anus
b. Untuk mengetahui adanya massa pada rectal
c. Untuk mengetahui adanya pelebaran vena pada rectal/hemoroid
Tindakkan:
a. Posisi pria sims/ berdiri setengah membungkuk, wanita dengan posisi
litotomi/terlentang kaki di angkat dan di topang.
b. Inspeksi jaringan perineal dan jaringan sekitarnya kaji adanya lesi dan
ulkus
 c. Palpasi : ulaskan zat pelumas dan masukkan jari-jari ke rectal dan
rasakan adanya nodul dan atau pelebaran vena pada rectum.
8. Pemeriksaan Muskuloskeletal
Tujuan:
a. Untuk memperoleh data dasar tentang otot, tulang dan persendian
b. Untuk mengetahui mobilitas, kekuatan otot, dan gangguan-gangguan
pada daerah tertentu.
Tindakkan:
a. Muskuli/Otot:
a) Inspeksi mengenai ukuran dan adanya atrofi dan hipertrofi (ukur dan
catat jika ada perbedaan dengan meteran)
b) Palpasi pada otot istirahat dan pada saat otot kontraksi untuk
mengetahui adanya kelemahan dan kontraksi tiba-tiba
c) Lakukan uji kekuatan otot dengan menyuruh pasien menarik atau
mendorong tangan pemeriksa dan bandingkan tangan ka.ki
d) kekuatan suatu otot dengan memberi penahanan pada anggota gerak
atas dan bawah, suruh pasien menahan tangan atau kaki sementara
pemeriksa menariknya dari yang lemah sampai yang terkuat amati
apakah pasien bisa menahan.
b. Tulang/Ostium:
a) Amati kenormalan dan abnormalan susunan tulang
b) Palpasi untuk mengetahui adanya nyeri tekan dan pembengkakka
c. persendiaan/articulasi:
a) Inspeksi semua persendian untuk mengetahui adanya kelainan sendi.
b) Palpasi persendian apakah ada nyeri tekan
c) Kaji range of mosion/rentang gerak (abduksi-aduksi, rotasi, fleksi-
ekstensi, dll)
9. Pemeriksaan Sistem Neurologi
Tujuan:
a) Untuk mengetahui integritas sistem persyrafan yang meliputi fungsi
nervus cranial, sensori, motor dan reflek.
Tindakkan:
Pengkajian 12 syaraf cranial (O.O.O.T.T.A.F.A.G.V.A.H)
a) Olfaktorius/penciuman:
Meminta pasien membau aroma kopi dan vanilla atau aroma lain yang
tidak menyengat. Apakah pasien dapat mengenali aroma.
b) Opticus/pengelihatan:
Meminta kilen untuk membaca bahan bacaan dan mengenali benda-
benda disekitar, jelas atau tidak.
c) Okulomotorius/kontriksi dan dilatasi pupil:
Kaji arah pandangan, ukur reaksi pupil terhadap pantulan cahaya dan
akomodasinya.
d) Trokhlear/gerakkan bola mata ke atas dan bawah:
Kaji arah tatapan, minta pasien melihat k etas dan bawah
e) Trigeminal/sensori kulit wajah, pengerak otot rahang:
 Sentuh ringan kornea dengan usapan kapas untuk menguji reflek
kornea (reflek nagatif (diam)/positif (ada gerkkan))
 Ukur sensasi dari sentuhan ringan sampai kuat pada wajah kaji nyeri
menyilang pada kuit wajah
 Kaji kemampuan klien untuk mengatupkan gigi saat mempalpasi
otot-otot
f) Abdusen/gerakkan bola mata menyamping:
Kaji arah tatapan, minta pasien melihat kesamping ki.ka
g) Facial/ekspresi wajah dan pengecapan:
Meminta klien tersenyum, mengencangkan wajah, menggembungkan
pipi, menaikan dan menurunkan alis mata, perhatikkan kesimetrisanya.
h) Auditorius/pendengaran:
 kaji klien terhadap kata-kata yang di bicarakkan, suruh klien mengulangi
kata/kalimat.
i) Glosofaringeal/pengecapan, kemampuan menelan, gerakan lidah:
 Meminta pasien mengidentifikasi rasa asam, asin, pada bagian
pangkal lidah.
 Gunakkan penekan lidah untuk menimbulkan “reflek gag”
 Meminta klien untuk mengerakkan lidahnya
j) Vagus/sensasi faring, gerakan pita suara:
 Suruh pasien mengucapkan “ah” kaji gerakkan palatum dan
faringeal
 Periksa kerasnya suara pasien
k) Asesorius/gerakan kepala dan bahu:
Meminta pasien mengangkat bahu dan memalingkan kepala kearah yang
ditahan oleh pemeriksa, kaji dapatkah klien melawan tahanan yang
ringan
l) Hipoglosal/posisi lidah:
Meminta klien untuk menjulurkan lidah kearah garis tengah dan
menggerakkan ke berbagai sisi.
10. Pengkajian syaraf sensori:
Tindakkan:
a. Minta klien menutup mata
b. Berikkan rasangan pada klien:
a) Nyeri superficial: gunakkan jarum tumpul dan tekankan pada kulit pasien
pada titik-titik yang pemeriksa inginkan, minta pasien untuk
mengungkapkan tingkat nyeri dan di bagian mana
b) Suhu: sentuh klien dengan botol panas dan dingin, suruh pasien
mengatakkan sensasi yang direasakan.
c) Vibrasi: tempelkan garapu tala yang sudah di getarakan dan tempelkan
pada falangeal/ujung jari, meminta pasien untuk mengatakkan adanya
getaran.
 Posisi: tekan ibu jari kaki oleh tangan pemeriksa dan gerakkan naik-
turun kemudian berhenti suruh pasien mengtakkan diatas/bawah.
d) Stereognosis: berikkan pasien benda familiar ( koin atau sendok) dan
berikkan waktu beberapa detik, dan suruh pasien untuk mengatakkan
benda apa itu.
11. Pengkajian reflex:
a. Refleks Bisep
a) Fleksikan lengan klien pada bagian siku sampai 45 derajat, dengan
posisi tangan pronasi (menghadap ke bawah)
b) Letakkan ibu jari pemeriksa pada fossa antekkubital di dasar tendon
bisep dan jari-jari lain diatas tendon bisep
c) Pukul ibu jari anda dengan reflek harmmer, kaji reflex
b. Refleks Trisep
a) Letakkan lengan tangan bawah pasien diatas tangan pemeriksa
b) Tempatkan lengan bawah diantara fleksi dan ekstensi
c) Meminta pasien untuk merilekkan lengan
d) Raba terisep untuk mmeastikan otot tidak teggang
e) Pukul tendon pada fossa olekrani, kaji reflek
c. Refleks Patella
a) Minta pasien duduk dan tungkai menggantung di tempat tidur/kursi
b) Rilexkan pasien dan alihkan perhatian untuk menarik kedua tangan
di depan dada
c) Pukul tendo patella, kaji reflex
d. Refleks Brakhioradialis
a) Letakkan lengan tangan bawah pasien diatas tangan pemeriksa
b) Tempatkan lengan bawah diantara fleksi dan ekstensi serta sedikit
pronasi
c) Pukul tendo brakhialis pada radius bagian distal dengan bagian datar
harmmer, catat reflex.
e. Reflex Achilles
 a) Minta pasien duduk dan tungkai menggantung di tempat tidur/kursi
seperti pada pemeriksaan patella
b) Dorsofleksikan telapak kaki dengan tangan pemeriksa
c) Pukul tendo Achilles, kaji reflek
f. Reflex Plantar (babinsky)
a) Gunakkan benda dengan ketajaman yang sedang (pensil/ballpoint)
atau ujung stick harmmer
b) Goreskan pada telapak kaki pasien bagian lateral, dimulai dari ujung
telapak kaki sampai dengan sudut telapak jari kelingking lalu belok
ke ibu jari. Reflek positif telapak kaki akan tertarik ke dalam.
g. Refleks Kutaneus
a) Gluteal
1) Meminta pasien melakukan posisi berbaring miring dan buka
celana seperlunya
2) Ransang ringan bagian perineal dengan benda berujung kapas
3) Reflek positif spingter ani berkontraksi
b) Abdominal
1) Minta klien berdiri/berbaring
2) Tekan kulit abdomen dengan benda berujung kapas dari lateal ke
medial, kaji gerakkan reflek otot abdominal
3) Ulangi pada ke-4 kuadran (atas ki.ka dan bawah ki.ka
c) Kremasterik/pada pria
1) Tekan bagian paha atas dalam menggunakkan benda berujung
kapas
2) Normalnya skrotum akan naik/meningkat pada daerah yang
diransang
 DAFTAR PUSTAKA

 Potter and Perry. (2004). Fundamental of nursing:Concepts,process &

practice. Fourth Edition.St. Louse, Missouri: Mosby-year Book,Inc.
 Enykus, 2003, keterampilan dasar dan prosedur perawatan dasar, ed 1.
Semarang, Kilat press
 Pery, Anne Griffin, Potter, patricia A.,(1999).Fundamental Keperawatan
Konsep proses dan praktek.EGC: Jakarta
 Pery, Anne Griffin, Potter, patricia A., Yasmin, Asih
(editor). (1999). Buku Saku Ketrampilan Dan Prosedur Dasar. EGC:
jakarta
 Taylor, C., Lilis, C., and LeMone, P., ( 1998 ).Fundamental of Nursing :
the art and science of nursing care ‘Lippincott.
 Robert Priraharjo, 1996, Pengkajian Fisik Keperawatan ,cetakan II,
Jakarta, EGC
 Indriana, 2004, Asuhan keperawatan dengan gangguan mata, ed.I, Jakarta,
EGC
-