Anda di halaman 1dari 16

BAB IPENDAHULUAN

P e r a d a n g a n a k u t d i n d i n g k a n d u n g e m p e d u a t a u d i s e b u t j u g a d e n g a n kolesi
stitis akut biasanya terjadi akibat sumbatan duktus sistikus oleh batu. Sekitar 10 – 20%
warga Amerika menderita kolelitiasis (batu empedu) dan sepertiganya juga
menderita kolesistitis akut. Penyakit ini lebih sering terjadi pada wanita, usiatua dan lebih
sering terjadi pada orang kulit putih. Pada wanita, terutama padawanita – wanita
hamil dan yang mengkonsumsi obat – obat hormonal, insidensikolesistitis akut
lebih sering terjadi. Beberapa teori mengatakan hal ini berkaitandengan kadar
progesteron yang tinggi yang menyebabkan statis aliran
kandunge m p e d u . D i I n d o n e s i a , w a l a u p u n b e l u m a d a d a t a e p i d e m i o l o g i s
penduduk,i n s i d e n s k o l e s i s t i t i s d a n k o l e l i t i a s i s d i n e g a r a k i
t a r e l a t i f l e b i h r e n d a h dibandingkan dengan negara – negara barat.
Meskipun dikatakan bahwa pasienkolesistitis akut umumnya perempuan, gemuk dan
berusia di atas 40 tahun, tetapimenuruit Lesman LA, dkk, hal ini sering tidak sesuai
untuk pasien – pasien dinegara kita. (Sudoyo W. Aru,
et al,
2009)K o l e s i s t i t i s a k u t s e r i n g b e r a w a l s e b a g a i s e r a n g a n k o l i k b i l i a r i s ya n
g memburuk secara progresif. Sekitar 60 – 70% pasien melaporkan adanya riwayatserangan
yang sembuh spontan. Namun, seiring dengan makin parahnya serangan,nyeri kolesistitis
akut makin menjadi generalisata di abdomen kanan atas. Sepertikolik biliaris, nyeri
kolesistitis dapat menyebar ke daerah antarskapula, skapulakanan atau bahu. Tanda
peradangan peritoneum seperti peningkatan nyeri dengan penggetaran atau pada pernapasan
dalam dapat ditemukan. Pasien juga mengalamianoreksia dan sering mual. Kolesistitis akut
merupakan suatu penyakit yang dapatmengganggu kualitas hidup pasien. (Sudoyo W. Aru,
et al,
2009)Oleh karena itu dalam kesempatan ini akan dibahas mengenai beberapa hal berkaitan
dengan penyakit peradangan pada dinding kandung empedu ini sertaterapi yang
sesuai.

BAB IIKOLESISTITIS AKUT


2.1. Definisi
Kolesistitis akut (radang kandung empedu) adalah reaksi inflamasi akutdinding
kandung empedu yang disertai keluhan nyeri perut kanan atas, nyeri tekandan demam.
Hingga kini patogenesis penyakit yang cukup sering dijumpai inimasih belum jelas
(Isselbacher, K.J,
et al
, 2009).
2.2 . Fisiologi Produksi dan Aliran Empedu
Empedu yang dibentuk dalam lobulus hati disekresi ke dalam jaringankanalikuli
yang kompleks, duktulus biliaris yang kecil dan duktus biliaris yangl e b i h b e s a r
yang mengalir bersama limfatik dan cabang vena porta dan
a r t e r i hepatika dalam traktus porta yang terletak antara lobulus hati. Duktus
biliarisinterlobulus ini bergabung membentuk duktus biliaris septum yang lebih
besar yang bergabung untuk membentuk duktus hepatikus kanan dan kiri yang
berlanjutsebagai duktus hepatikus komunis. Bersama dengan duktus sistikus dari
kandungempedu, duktus hepatikus komunis bergabung membentuk duktus koledokus
yangk e m u d i a n b e r g a b u n g d e n g a n d u k t u s p a n k r e a t i k u s m a y o r l a l u
m e m a s u k i duodenum melalui ampulla Vater (Price SA,
et al
, 2006). Anatomi duktus biliarissecara lengkap dapat dilihat pada
Gambar 1
.E m p e d u h a t i a d a l a h c a i r a n i s o t o n i k b e r p i g m e n t a s i d e n g a n k o m p o s i s i elek
trolit yang menyerupai plasma darah. Komponen utama cairan empedu terdiridari 82% air,
12% asam empedu, 4% lesitin dan fosfolipid lainnya serta 0,7%kolesterol yang
tidak diesterifikasi. Unsur lain termasuk bilirubin terkonjugasi, protein (IgA),
elektrolit, mukus, dapat pula obat atau hasil metabolisme lainnya..Cairan empedu ditampung
dalam kandung empedu yang memiliki kapasitas ±
50m l . S e l a m a e m p e d u b e r a d a d i d a l a m k a n d u n g e m p e d u , m a k a a k
a n t e r j a d i p e n i n g k a t a n k o n s e n t r a s i e m p e d u o l e h k a r e n a t e r j a d i n ya p r o s
es reabsorps
sebagian besar anion anorganik, klorida dan bikarbonat, diikuti oleh difusi
air sehingga terjadi penurunan pH intrasistik (Sudoyo W. Aru,
et al,
2009)

Asam – asam empedu primer (asam kolat & kenodeoksikolat) dibentuk dari
kolesterol di dalam hepatosit, diperbanyak pada struktur
cincin hidroksilasid a n b e r s i f a t l a r u t d a l a m a i r a k i b a t k o n j u g a s i d e n g a
n g l i s i n a t a u t a u r i n d a n diekskresi ke dalam empedu. Sekresi empedu
membutuhkan aktivitas
hepatosit( s u m b e r e m p e d u p r i m e r ) d a n k o l a n g i o s i t ya n g t e r l e t a k s e p a n j a n
g d u k t u l u s empedu. Produksi empedu perhari berkisar 500 – 600 mL (Sudoyo W. Aru,
et al,
2009).Asam empedu mempunyai kegunaan seperti deterjen dalam
mengemulsil e m a k , m e m b a n t u k e r j a e n z i m p a n k r e a s d a n p e n ye r a p a n l e m a
k i n t r a l u m i n a l . Asam empedu primer dapat dialirkan ke duodenum akibat stimulus
fisiologis
olehh o r m o n k o l e s i s t o k i n i n ( C C K ) ( m e s k i p u n t e r d a p a t j u g a p e r a n a n p e r s a
rafan parasimpatis), dimana kadar hormon ini dapat meningkat sebagai
tanggapant e r h a d a p d i e t a s a m a m i n o r a n t a i p a n j a n g d a n k a r b
ohidrat. Adapun efe
kolesistokinin diantaranya (1) kontraksi kandung empedu (2) penurunan resistensisfingster
Oddi (3) peningkatan sekresi empedu hati (4) meningkatkan aliran cairanempedu ke
duodenum (Isselbacher, K.J,
et al
,
2009).A s a m e m p e d u p r i m e r y a n g t e l a h s e k r e s i k a n k e d u
o d e n u m a k a n direabsorpsi kembali di ileum terminalis kemudian memasuki
aliran darah portaldan diambil cepat oleh hepatosit, dikonjugasi ulang dan disekresi ulang
ke
dalame m p e d u ( s i r k u l a s i e n t e r o h e p a t i k ) . S e k i t a r ± 2 0 % e m p e d u i n t
e s t i n a l t i d a k direabsorpsi di ileum, yang kemudian dikonjugasi oleh bakteri
kolon
menjadia s a m e m p e d u s e k u n d e r y a k n i d e o k s i k o l a t d a n l i t o k o l a t d a
n ± 5 0 % a k a n direabsorpsi kembali (Isselbacher, K.J,
et al
, 2009).
2.3 . Faktor Risiko/Etiologi dan Patogenesis
Faktor yang mempengaruhi timbulnya serangan kolesistitis akut
adalahs t a s i s c a i r a n e m p e d u , i n f e k s i k u m a n d a n i s k e m i a d i n d i n g k a n d u n g
e m p e d u . Penyebab utama kolesistitis akut adalah batu kandung empedu (90%)
sedangkansebagian kecil kasus (10%) timbul tanpa adanya batu empedu
(kolesistitis akutakalkulus) (Huffman JL
, et al,
2009).Batu biasanya menyumbat duktus sistikus yang menyebabkan stasis
cairane m p e d u d a n t e r j a d i d i s t e n s i k a n d u n g e m p e d u . D i s t e n s i k a n d
u n g e m p e d u menyebabkan aliran darah dan limfe menjadi terganggu sehingga terjadi
iskemiadan nekrosis dinding kandung empedu (
Gambar 2
). Meskipun begitu, mekanisme pasti bagaimana stasis di duktus sistikus dapat
menyebabkan kolesistitis
akut,s a m p a i s a a t i n i m a s i h b e l u m j e l a s . D i p e r k i r a k a n b a n y a k f a k t
o r y a n g d a p a t mencetuskan respon peradangan pada kolesistitis, sepert
i k e p e k a t a n c a i r a n empedu, kolesterol, lisolesitin dan prostaglandin yang
merusak lapisan
mukosad i n d i n g k a n d u n g e m p e d u y a n g d i i k u t i o l e h r e a k s i i n f l a m a s
i d a n s u p u r a s i . (Donovan JM,
2009).P e r a d a n g a n ya n g d i s e b a b k a n o l e h b a k t e r i m u n g k i n b e r p e r a n p a d a 5
0 sampai 85 persen pasien kolesistitis akut. Organisme yang paling sering
dibiak d a r i k a n d u n g e m p e d u p a r a p a s i e n i n i a d a l a h
E. Coli
, spesies
Klebsiella
,
Streptococcus
grup D, spesies
Staphylococcus
dan spesies
Clostridium
. Endotoxin
yang dihasilkan oleh organisme – organisme tersebut
d a p a t m e n ye b a b k a n h i l a n g n y a l a p i s a n m u k o s a , p e r d a r a h a n , p e r l e k a
t a n f i b r i n , y a n g a k h i r n y a menyebabkan iskemia dan selanjutnya nekrosis dinding
kandung empedu (CullenJJ, et al, 2009)

Kolesistitis akut akalkulus terdapat pada 10 % kasus. Peningkatan


resikot e r h a d a p p e r k e m b a n g a n k o l e s i s t i t i s a k a l k u l u s t e r u t a m a b e r h u b u n g a
n dengant r a u m a a t a u l u k a b a k a r y a n g s e r i u s , d e n g a n p e r i o d e p a s c
a p e r s a l i n a n y a n g menyertai persalinan yang memanjang
dan dengan operasi pembedahan besar nonbiliaris lainnya dalam periode
pascaoperatif. Faktor lain yang
mempercepatt e r m a s u k v a s k u l i t i s , a d e n o k a r s i n o m a k a n d u n g e m p e d u ya n g
mengobstruksi,diabetes mellitus, torsi kandung empedu, infeksi bakteri
k a n d u n g e m p e d u (misalnya
Leptospira, Streptococcus, Salmonella
atau
Vibrio cholera
) dan infeksi parasit kandung empedu. Kolesistitis akalkulus mungkin juga tampak
bersamadengan berbagai penyakit sistemik lainnya (sarkoidosis, penyakit
kardiovaskuler,sifilis, tuberkulosis, aktinomises) (Isselbacher, K.J,
et al
, 2009).Selain itu, dapat timbul juga pada pasien yang dirawat cukup lama
yangmendapat nutrisi secara parenteral. Hal ini dapat terjadi karena kandung
empedut i d a k m e n d a p a t k a n s t i m u l u s d a r i k o l e s i s t o k i n i n ( C C K ) ya n g b e r f
ungsi untuk mengosongkan kantong empedu, sehingga terjadi statis dari
c a i r a n e m p e d u . (Sitzmann JV
, et al,
2008).
2.4 . Tanda dan Gejala Klinis
K e l u h a n ya n g a g a k k h a s u n t u k s e r a n g a n k o l e s i s t i t i s a k u t a d a l a h k o l i k p
erut di sebelah kanan atas epigastrium dan nyeri tekan, takikardia serta
kenaikans u h u t u b u h . K e l u h a n t e r s e b u t d a p a t m e m b u r u k s e c a r a p r o g r e s i f .
K a d a n g – kadang rasa sakit menjalar ke pundak atau skapula kanan dan
dapat berlangsungsampai 60 menit tanpa reda. Berat ringannya keluhan sangat bervariasi
tergantungdari adanya kelainan inflamasi yang ringan sampai dengan gangren atau
perforasikandung empedu. Sekitar 60 – 70% pasien melaporkan adanya riwayat
seranganyang sembuh spontan (Sudoyo W. Aru,
et al,
2009).T a n d a p e r a d a n g a n p e r i t o n e u m s e p e r t i p e n i n g k a t a n n y e
r i d e n g a n penggetaran atau pada pernapasan dalam dapat ditemukan.
Pasien mengalamianoreksia dan sering mual. Muntah relatif sering terjadi dan
dapat menimbulkangejala dan tanda deplesi volume vaskuler dan ekstraseluler.
Pada
pemeriksaanf i s i s , k u a d r a n k a n a n a t a s a b d o m e n h a m p i r s e l a l u n ye r i b i l a d
ipalpasi. Pada

seperempat sampai separuh pasien dapat diraba kandung empedu yang tegang
danmembesar. Inspirasi dalam atau batuk sewaktu palpasi subkosta kudaran
kanana t a s b i a s a n y a m e n a m b a h n y e r i d a n m e n y e b a b k a n i n s p i r a s i t
e r h e n t i ( t a n d a Murphy) (Sudoyo W. Aru,
et al,
2009).K e t o k a n r i n g a n p a d a d a e r a h s u b k o s t a k a n a n d a p a t m e n
y e b a b k a n p e n i n g k a t a n n ye r i s e c a r a m e n c o l o k . N ye r i l e p a s l o k a l d i k u
a d r a n k a n a n a t a s sering ditemukan, juga distensi abdomen dan penurunan bising usus
akibat ileus paralitik, tetapi tanda rangsangan peritoneum generalisata dan rigiditas
abdomen biasanya tidak ditemukan, asalkan tidak ada perforasi. Ikterus dijumpai pada
20%k a s u s , u m u m n y a d e r a j a t r i n g a n ( b i l i r u b i n < 4 , 0 m g / d l ) . A p a b i l a k o n
s e n t r a s i bilirubin tinggi, perlu dipikirkan adanya batu di saluran empedu ekstra
hepatik.P a d a p a s i e n – p a s i e n ya n g s u d a h t u a d a n d e n g a n d i a b e t e s
m e l l i t u s , t a n d a d a n gejala yang ada tidak terlalu spesifik dan kadang hanya berupa mual
saja (SudoyoW. Aru,
et al,
2009).Walaupun manifestasi klinis kolesistitis akalkulus tidak dapat
dibedakandengan kolesistitis kalkulus, biasanya kolesistitis akalkulus terjadi pad
a pasiend e n g a n k e a d a a n i n f l a m a s i k a n d u n g e m p e d u a k u t y a n g s u d a h p a r a
h w a l a u p u n sebelumnya tidak terdapat tanda – tanda kolik kandung empedu. Biasanya
pasiensudah jatuh ke dalam kondisi sepsis tanpa terdapat tanda – tanda kolesistitis akutyang
jelas sebelumnya (Isselbacher, K.J,
et al
, 2009).
2.5.DiagnosisBanding
Keterlambatan penegakkan diagnosis kolesistitis akut, dapat menyebabkan peningkatan
angka morbiditas dan mortalitas pasien. Pada pasien – pasien yangdirawat di
ICU, kecurigaan terhadap timbulnya kolestitis akut akalkulus
harusd i p e r t i m b a n g k a n b i l a t e l a h t e r d a p a t t a n d a d a n g e j a l a , h a l i n i u n t u k
m e n c e g a h terjadinya perburukan kondisi pasien. (Sudoyo W. Aru,
et al,
2009)Diagnosis banding untuk nyeri perut kanan atas yang tiba – tiba,
perlud i p i k i r k a n s e p e r t i p e n j a l a r a n n y e r i s a r a f s p i n a l , k e l a i n a n o r
g a n d i b a w a h d i a f r a g m a s e p e r t i a p p e n d i k s ya n g r e t r o s e k a l , s u m b a t a n u
s u s , p e r f o r a s i u l k u s peptikum, pankreatitis akut, pielonefritis dan
infark miokard. Pada wanita hami

kemungkinannya dapat preeklampsia, appendisitis dan kolelitiasis.


Pemeriksaanlebih lanjut dan penanganan harus dilakukan segera karena dapat
mengancamnyawa ibu dan bayi (Yates MR
, et al, 2009
).
2.6.Diagnosis
Diagnosis kolesistitis akut biasanya dibuat beradasarkan riwayat yang khasd a n
p e m e r i k s a a n f i s i s . T r i a s ya n g t e r d i r i d a r i n ye r i a k u t k u a d r a n k a n a n
a t a s , d e m a m d a n l e u k o s i t o s i s s a n g a t s u g e s t i f . B i a s a n ya t e r j a d i l e u k o s i t o
s i s ya n g berkisar antara 10.000 sampai dengan 15.000 sel per mikroliter dengan
pergeseranke kiri pada hitung jenis. Bilirubin serum sedikit meningkat [kurang
dari
85,5µ m o l / L ( 5 m g / d l ) ] p a d a 4 5 % p a s i e n , s e m e n t a r a 2 5 % p a s i e n
m e n g a l a m i peningkatan aminotransferase serum (biasanya kurang dari
l i m a k a l i l i p a t ) . Pemeriksaan alkali phospatase biasanya meningkat pada 25
% pasien dengank o l e s i s t i t i s . P e m e r i k s a a n e n z i m a m i l a s e d a n l
i p a s e d i p e r l u k a n u n t u k menyingkirkan kemungkinan pankreatitis, namun
amilase dapat meningkat padakolesistitis. Urinalisis diperlukan untuk menyingkirkan
kemungkinan
pielonefritis.A p a b i l a k e l u h a n b e r t a m b a h b e r a t d i s e r t a i s u h u t i n g g i d
a n m e n g g i g i l s e r t a leukositosis berat, kemungkinan terjadi empiema dan perforasi
kandung empedudipertimbangkan (Isselbacher, K.J,
et al
,
2009).P e m i n d a i a n s a l u r a n e m p e d u d e n g a n r a d i o n u k l i d a ( m i s . H D A ) d a p a t
memberikan konfirmasi bila pada pemeriksaan pencitraan hanya tampak
duktusk a n d u n g e m p e d u t a n p a v i s u a l i s a s i k a n d u n g e m p e d u ( I s s e l b a c h e r ,
K.J,
et al
,2009).Foto polos abdomen tidak
dapat memperlihatkan gambaran kolesistitisa k u t . H a n ya p a d a 1 5 % p a s i e n
k e m u n g k i n a n d a p a t t e r l i h a t b a t u t i d a k t e m b u s pandang (radiopak) oleh karena
mengandung kalsium cukup banyak (
Gambar 3
).Kolesistografi oral tidak dapat memperlihatkan gambaran kandung empedu
bilaada obstruksi sehingga pemeriksaan ini tidak bermanfaat
untuk kolesistitis akut.Gambaran adanya kalsifikasi diffus dari kandung empedu
(empedu porselain)menunjukkan adanya keganasan pada kandung empedu (Towfigh S,
et al,
2010)
Pada pemeriksaan ultrasonografi (USG) sebaiknya dikerjakan secara
rutindan sangat bermanfaat untuk memprlihatkan besar, bentuk, penebalan
dindingkandung empedu, batu dan saluran empedu ekstra hepatik. Nilai kepekaan
dank e t e p a t a n U S G m e n c a p a i 9 0 – 9 5 % . A d a p u n g a m b a r a n d i U S G
y a n g p a d a kolesistitis akut diantaranya adalah cairan perikolestik, pen
e b a l a n d i n d i n g kandung empedu lebih dari 4 mm dan tanda sonographic
Murphy. Adanya batuempedu membantu penegakkan diagnosis (Roe J
,2
009)

Sensitifitas dan spesifisitas pemeriksaan CT scan abdomen dan MRId i l


aporkan lebih besar dari 95% (
Gambar 4
) . P a d a k o l e s i s t i t i s a k u t d a p a t ditemukan cairan perikolestik, penebalan
dinding kandung empedu lebih dari 4mm, edema subserosa tanpa adanya ascites,
gas intramural dan lapisan mukosayang terlepas. Pemeriksaan dengan CT – scan
dapat memperlihatkan
adanyaa b s e s p e r i k o l e s i s t i k y a n g m a s i h k e c i l y a n g m u n g k i n t i d a k
t e r l i h a t p a d a pemeriksaan USG (Kim YK
, et al,
2009).

Skintigrafi saluran empedu mempergunakan zat radioaktif HIDA atau 96nTc6 Iminodiacetic
acid mempunyai nilai sedikit lebih rendah dari USG tapi teknik ini tidak mudah (
Gambar 5
). Normalnya gambaran kandung empedu, duktus biliaris komunis dan duodenum
terlihat dalam 30-45 menit setelah
penyuntikanz a t w a r n a . T e r l i h a t n ya g a m b a r a n d u k t u s k o l e d o k u s t a n p a a d a
n ya g a m b a r a n

ndoscopic Retrogard Cholangiopancreatography


( E R C P ) d a p a t digunakan untuk melihat struktur anatomi bila
terdapat kecurigaan terdapat batuempedu di duktus biliaris komunis pada pasien
yang beresiko tinggi menjalanilaparaskopi kolesistektomi (Sahai AV
, et al,
2009).Pada pemeriksaan histologi, terdapat edema dan tanda – tanda
kongesti p a d a j a r i n g a n . G a m b a r a n k o l e s i s t i t i s a k u t b i a s a n y a s e r u p a d e n g
an gambarankolesistitis kronik dimana terdapat fibrosis, pendataran mu
k o s a d a n s e l – s e l inflamasi seperti neutrofil. Terdapat gambaran herniasi dari lapisan
mukosa yangd i s e b u t d e n g a n s i n u s R o k i t a n s k y -
A s c h o f f . P a d a k a s u s – k a s u s l a n j u t d a p a t ditemukan gangren dan perforasi
(Kumar V,
et al
, 2009)

2.7.Tatalaksana2.7.1. Terapi konservatif


Walaupun intervensi bedah tetap merupakan terapi utama untuk kolestasisakut dan
komplikasinya, mungkin diperlukan periode stabilisasi di rumah
sakits e b e l u m k o l e s i s t e k t o m i . P e n g o b a t a n u m u m t e r m a s u k i s t i r a h a t t o t a l ,
p e r b a i k i status hidrasi pasien, pemberian nutrisi parenteral, diet ringan, koreksi
elektrolit,o b a t p e n g h i l a n g r a s a n y e r i s e p e r t i p e t i d i n d a n a n t i s p a s m o
d i k . P e m b e r i a n antibiotik pada fase awal sangat penting untuk menceg
ah komplikasi seperti peritonitis, kolangitis dan septisemia. Golongan
ampisilin, sefalosporin danmetronidazol cukup memadai untuk mematik
a n k u m a n – k u m a n y a n g u m u m terdapat pada kolesistitis akut seperti
E. Coli, Strep. faecalis
dan
Klebsiela,
namun pada pasien diabetes dan pada pasien yang memperlihatkan tanda sepsis
gramnegatif, lebih dianjurkan pemberian antibiotik kombinasi (Isselbacher, K.J,
et al
,2009).Berdasarkan rekomendasi Sanford, dapat diberikan ampisilin/sulbactamden
gan dosis 3 gram / 6 jam, IV, cefalosporin generasi ketiga atau metronidazoledengan dosis
awal 1 gram, lalu diberikan 500 mg / 6 jam, IV. Pada kasus – kasusyang sudah lanjut
dapat diberikan imipenem 500 mg / 6 jam, IV. Bila terdapatmual dan muntah
dapat diberikan anti – emetik atau dipasang nasogastrik
tube.P e m b e r i a n C C K s e c a r a i n t r a v e n a d a p a t m e m b a n t u m e r a n g s a n g p e n g
o s o n g a n kandung empedu dan mencegah statis aliran empedu lebih lanjut. Pasien –
pasiend e n g a n k o l e s i s t i t i s a k u t t a n p a k o m p l i k a s i y a n g h e n d a k d i p u
l a n g k a n h a r u s dipastikan tidak demam dengan tanda – tanda vital yang stabil,
tidak terdapattanda – tanda obstruksi pada hasil laboratorium dan USG, penyakit –
penyakit lainy a n g m e n y e r t a i ( s e p e r t i d i a b e t e s m e l l i t u s ) t e l a h t e r k o n t r o l . P
a d a s a a t p u l a n g , pasien diberikan antibiotik yang sesuai seperti Levofloxasin
1 x 500 mg PO danMetronidazol 2 x 500 mg PO, anti-emetik dan analgesik yang sesuai
(Isselbacher,K.J,
et al
, 2009).
2.7.2. Terapi bedah
Saat kapan dilaksanakan tindakan kolesistektomi masih
diperdebatkan,a p a k a h s e b a i k n ya d i l a k u k a n s e c e p a t n ya ( 3 h a r i ) a t a u d i t u n
g g u 6 – 8 m i n g g u setelah terapi konservatif dan keadaaan umum pasien lebih baik.
Sebanyak 50 %k a s u s a k a n m e m b a i k t a n p a t i n d a k a n b e d a h . A h l i b e d a h ya n g
p r o o p e r a s i d i n i menyatakan, timbul gangren dan komplikasi kegagalan terapi
konservatif dapatdihindarkan dan lama perawatan di rumah sakit menjadi lebih
singkat dan
biayad a a t d i t e k a n . S e m e n t a r a y a n g t i d a k s e t u j u m e n y a t a k a n , o p e r
a s i d i n i a k a n menyebabkan penyebaran infeksi ke rongga peritoneum dan teknik operasi
lebihsulit karena proses infalamasi akut di sekitar duktus akan mengaburkan
anatomi(Wilson E
, et al,
2010). N a m u n , k o l e s i s t o s t o m i a t a u k o l e s i s t e k t o m i d a r u r a t m u n g k i
n p e r l u d i l a k u k a n p a d a p a s i e n ya n g d i c u r i g a i a t a u t e r b u k t i m e n g a l a m i k
o m p l i k a s i kolesistitis akut, misalnya empiema, kolesistitis emfisematosa atau perforasi.
Padak a s u s k o l e s i s t i t i s a k u t n o n k o m p l i k a t a , h a m p i r 3 0 % p a s i e n t i d a k b e r
e s p o n s t e r h a d a p t e r a p i m e d i s d a n p e r k e m b a n g a n p e n ya k i t a t a u a n c a m a n
k o m p l i k a s i m e n ye b a b k a n o p e r a s i p e r l u l e b i h d i n i d i l a k u k a n ( d a l a m 2 4 s
ampai 72 jam).Komplikasi teknis pembedahan tidak meningkat pada pas
i e n ya n g m e n j a l a n i kolesistektomi dini dibanding kolesistektomi yang tertunda.
Penundaan
intervensi b e d a h m u n g k i n s e b a i k n ya d i c a d a n g k a n u n t u k ( 1 ) p a s i e n ya n g k
o n d i s i m e d i s keseluruhannya memiliki resiko besar bila dilakukan operasi segera dan (2)
pasienyang diagnosis kolesistitis akutnya masih meragukan (Wilson E
, et al,
2010).Kolesistektomi dini/segera merupakan terapi pilihan bagi sebagian
besar p a s i e n k o l e s i s t i t i s a k u t . D i s e b a g i a n b e s a r s e n t r a k e s e h a t a n , a n g k
a m o r t a l i t a s untuk kolesistektomi darurat mendekati 3 %, sementara resiko
mortalitas untuk kolesistektomi elektif atau dini mendekati 0,5 % pada pasien berusia
kurang dari60 tahun. Tentu saja, resiko operasi meningkat seiring dengan adanya
penyakit pada organ lain akibat usia dan dengan adanya komplikasi jangka
pendek atau jangka panjang penyakit kandung empedu. Pada
pasien kolesistitis yang sakit

berat atau keadaan umumnya lemah dapat dilakukan kolesistektomi dan


drainases e l a n g t e r h a d a p k a n d u n g e m p e d u . K o l e s i s t e k t o m i e l e k t i f k
e m u d i a n d a p a t dilakukan pada lain waktu (Mutignani M
, et al,
2009)S e j a k d i p e r k e n a l k a n t i n d a k a n b e d a h k o l e s i s t e k t o m i l a p a r o s k o p i k d i
Indonesia ada awal 1991, hingga saat ini sudah sering dilakukan di pusat –
pusat b e d a h d i g e s t i f . D i l u a r n e g e r i t i n d a k a n i n i h a m p i r m e n c a p a i a n g k a
9 0 % d a r i seluruh kolesitektomi. Konversi ke tindakan kolesistektomi konvensional
menurutI b r a h i m A . d k k , s e b e s a r 1 , 9 % k a s u s , t e r b a n y a k o l e h k a r e n
a s u k a r d a l a m mengenali duktus sistikus yang diakibatkan perlengketan luas (27%),
perdarahandan keganasan kandung empedu. Komplikasi yang sering dijumpai pada
tindakanini yaitu trauma saluran empedu (7%), perdarahan, kebocoran
empedu. Menurutkebanyakan ahli bedah tindakan kolesistektomi laparoskopik ini
sekalipun invasif mempunyai kelebihan seperti mengurangi rasa nyeri
pasca operasi. Menurunkanangka kematian, secara kosmetik lebih baik,
memperpendek lama perawatan dirumah sakit dan mempercepat aktivitas pasien
(Siddiqui T
, et al,
2008). Padawanita hamil, laparaskopi kolesistektomi terbukti aman dilakukan
pada semuatrimester (Cox MR
, et al,
2008)A d a p u n b e b e r a p a k o n t r a i n d i k a s i d a r i l a p a r o s k o p i k o l e s i s t e k
t o m i diantaranya adalah:

Resiko tinggi terhadap anastesi umum

Tanda – tanda perforasi kandung empedu seperti abses, fistula dan peritonitis

Batu empedu yang besar atau dicurigai keganasan

Penyakit hati terminal dengan hipertensi portal dan gangguan sistem pembekuan
darah (Wilson E
, et al,
2010).
2.8 . Komplikasi kolesistitis2.8.1.Empiema dan hidrops
Empiema kandung empedu biasanya terjadi akibat perkembangan
kolesistitis akut dengan sumbatan duktus sistikus persisten menjadi superinfeksi
empedu yang tersumbat tersebut disertai kuman – kuman pemben
t u k p u s . Biasanya terjadi pada pasien laki - laki dengan kolesistitis akut akalkulus dan
jugamenderita diabetes mellitus. Gambaran klinis mirip
kolangitis dengan demamtinggi, nyeri kuadran kanan atas yang hebat, leukositosis berat
dan sering keadaanumum lemah. Empiema kandung empedu memiliki resiko tinggi
menjadi
sepsisg r a m n e g a t i f d a n / a t a u p e r f o r a s i . D i p e r l u k a n i n t e r v e n s i b e d a h d a r u
r a t d i s e r t a i perlindungan antibiotik yang memadai segera setelah diagnosis dicurigai
(Gruber PJ
, et al,
2009).H i d r o p s a t a u m u k o k e l k a n d u n g e m p e d u j u g a t e r j a d i a k i b a t s u m b a t a
n b e r k e p a n j a n g a n d u k t u s s i s t i k u s b i a s a n ya o l e h s e b u a h k a l k u l u s b e s a r .
D a l a m keadaan ini, lumen kandung empedu yang tersumbat secara progresif
mengalami peregangan oleh mukus (mukokel) atau cairan transudat jernih
(hidrops) yangd i h a s i l k a n o l e h s e l – s e l e p i t e l m u k o s a . P a d a p e m e r i k s a a n
f i s i s s e r i n g t e r a b a massa tidak nyeri yang mudah dilihat dan diraba menonjol
dari kuadran
kanana t a s m e n u j u f o s s a i l i a k a k a n a n . P a s i e n h i d r o p s k a n d u n g e m p e d u s e
r i n g t e t a p a s i m t o m a t i k , w a l a u p u n n ye r i k u a d r a n k a n a n a t a s k r o n i k j u g a
d a p a t t e r j a d i . Kolesistektomi diindikasikan, karena dapat timbul komplikasi empiema,
perforasiatau gangren (Gruber PJ
, et al,
2009).
2.8.2. Gangren dan perforasi
Gangren kandung empedu menimbulkan iskemia dinding dan nekrosis jaringan
bebercak atau total. Kelainan yang mendasari antara lain adalah distensi berlebihan
kandung
empedu, vaskulitis, diabetes mellitus, empiema atau torsiy a n g m e n ye b a b k a n o
k l u s i a r t e r i . G a n g r e n b i a s a n ya m e r u p a k a n p r e d i s p o s i s i perforasi kandung
empedu, tetapi perforasi juga dapat terjadi pada kolesistitiskronik tanpa gejala atau
peringatan sebelumnya abses (Chiu HH
, et al,
2009).Perforasi lokal biasanya tertahan dalam omentum atau oleh adhesi
yangditimbulkan oleh peradangan berulang kandung empedu. Superinfeksi bakter
i pada isi kandung empedu yang terlokalisasi tersebut menimbul
k a n a b s e s . Sebagian besar pasien sebaiknya diterapi dengan kolesistektomi,
tetapi pasien
yang sakit berat mungkin memerlukan kolesistektomi dan drainase abses
(ChiuHH
, et al,
2009).Perforasi bebas lebih jarang terjadi tetapi menyebabkan angka
kematiansekitar 30%, Pasien ini mungkin memperlihatkan hilangnya secara transien
nyerik u a d r a n k a n a n a t a s k a r e n a k a n d u n g e m p e d u y a n g t e r e g
a n g m e n g a l a m i dekompresi, tetapi kemudian timbul tanda peritonitis
generalisata (Chiu HH
, et al,
2009).
2.8.3. Pembentukan fistula dan ileus batu empedu
Fistulisasi dalam organ yang berdekatan melekat pada dinding kandungempedu
mungkin diakibatkan dari inflamasi dan pembentukan perlekatan. Fistuladalam duodenum
sering disertai oleh fistula yang melibatkan fleksura
hepatikak o l o n , l a m b u n g a t a u d u o d e n u m , d i n d i n g a b d o m e n d a n p e l v i s g i n
j a l . F i s t u l a e n t e r i k b i l i a r i s “ b i s u / t e n a n g ” ya n g s e c a r a k l i n i s t e r j a d i s e b a
gai komplikasik o l e s i s t i t i s k r o n i k p e r n a h d i t e m u k a n p a d a 5 %
p a s i e n y a n g m e n j a l a n i kolesistektomi (Isselbacher, K.J,
et al
, 2009).Fistula kolesistoenterik asimtomatik mungkin kadang didiagnosis dengantemuan
gas dalam percabangan biliaris pada foto polos abdomen. Pemeriksaankontras
barium atau endoskopi saluran makanan bagian atas atau kolon
mungkinm e m p e r l i h a t k a n f i s t u l a , t e t a p i k o l e s i s t o g r a f i o r a l a k a n h a m p i r t i
d a k p e r n a h menyebabkan opasifikasi baik kandung empedu atau saluran fistula. Terapi
pada p a s i e n s i m t o m a t i k b i a s a n y a t e r d i r i d a r i k o l e s i s t e k t o m i , e k s p
l o r a s i d u k t u s koledokus dan penutupan saluran fistula (Isselbacher, K.J,
et al
,
2009).I l e u s b a t u e m p e d u m e n u n j u k p a d a o b s t r u k s i i n t e s t i n a l m e k a n i k ya n
g diakibatkan oleh lintasan batu empedu yang besar ke dalam lumen usus.
Batut e r s e b u t b i a s a n y a m e m a s u k i d u o d e n u m m e l a l u i f i s t u l a k o l e s i s t o e n t e
r i k p a d a tingkat tersebut. Tempat obstruksi oleh batu empedu yang terjepit biasanya
padak a t u p i l e o s e k a l , a s a l k a n u s u s k e c i l y a n g l e b i h p r o k s i m a l b e r k a l i b e r
n o r m a l . S e b a g i a n b e s a r p a s i e n t i d a k m e m b e r i k a n r i w a ya t b a i k g e j a l a t r a
k t u s b i l i a r i s s e b e l u m n ya m a u p u n k e l u h a n k o l e s i s t i t i s a k u t ya n g s u g e s t i f
a t a u f i s t u l i s a s i (Isselbacher, K.J,
et al
, 2009).
Batu yang berdiameter lebih besar dari 2,5 cm dipikirkan memb
e r i kecenderungan pembentukan fistula oleh erosi bertahap melalui fundus
kandunge m p e d u . P e m a s t i a n d i a g n o s t i k a d a k a l a n ya m u n g k i n d i t e m u k a n f
o t o p o l o s abdomen (misalnya obstruksi usus-kecil dengan gas dalam
percabangan biliarisdan batu empedu ektopik berkalsifikasi) atau menyertai rangkaian
gastrointestinalatas (fistula kolesistoduodenum dengan obstruksi usus kecil pada
katup ileosekal).Laparotomi dini diindikasikan dengan enterolitotomi dan palpasi usus kecil
yangl e b i h p r o k s i m a l d a n k a n d u n g e m p e d u ya n g t e l i t i u n t u k m e n yi n g k i r k
a n b a t u lainnya (Isselbacher, K.J,
et al
, 2009).
2.8.4. Empedu limau (susu kalsium) dan kandung empedu porselin.
G a r a m k a l s i u m m u n g k i n d i s e k r e s i k e d a l a m l u m e n k a n d u n g e m p e d u dala
m konsentrasi yang
cukup untuk menyebabkan pengendapan kalsium danopasifikasi empedu yang difus
dan tidak jelas atau efek pelapis pada rontgenografi polos abdomen. Apa yang disebut
empedu limau atau susu empedu secara klinis biasanya tidak berbahaya, tetapi
kolesistektomi dianjurkan karena empedu limausering timbul pada kandung empedu yang
hidropik. Sedangkan kandung empedu porselin terjadi karena deposit garam kalsium
dalam dinding kandung
empeduy a n g m e n g a l a m i r a d a n g s e c a r a k r o n i k , m u n g k i n d i d e t e k s i
p a d a f o t o p o l o s abdomen. Kolesistektomi dianjurkan pada semua pasien dengan
kandung empedu porselin karena pada kasus presentase tinggi temuan ini tampak
terkait dengan perkembangan karsinoma kandung empedu (Isselbacher, K.J,
et al
, 2009).
2.9 . Komplikasi pascakolesistektomi2.9.1. Komplikasi dini
Komplikasi dini setelah kolesistektomi adalah atelektasis dan gangguan paru
lainnya,
pembentukan abses (sering subfrenik), perdarahan eksterna dani n t e r n a , f i s t u l
a biliaris-
enterik dan kebocoran empedu. Ikterus mungkinmengisyaratkan
a b s o r p s i e m p e d u d a r i s u a t u s u m b e r i n t r a a b d o m e n a k i b a t kebocoran
empedu atau sumbatan mekanis duktus koledokus oleh batu, bekuan
darah intraduktus atau tekanan ekstrinsik. Untuk mengurangi insidensi
komplikasid i n i t e r s e b u t s e c a r a r u t i n d i l a k u k a n k o l a n g i o g r a f i i n t r a o
p e r a t i f s e w a k t u kolesistektomi (Isselbacher, K.J,
et al
,
2009).S e c a r a k e s e l u r u h a n , k o l e s i s t e k t o m i m e r u p a k a n o p e r a s i ya n g s a n g a t
berhasil yang menghasilkan kesembuhan lengkap atau hampir lengkap atas
gejala p a d a 7 5 s a m p a i 9 0 p e r s e n p a s i e n . P e n y e b a b p a l i n g s e r
i n g p a d a g e j a l a pascakolesistektomi yang menetap adalah adanya gangguan
ekstrabiliaris
yangt i d a k d i k e t a h u i ( m i s a l n y a e s o f a g i t i s r e f l u k s , u l k u s p e p
t i k u m , s i n d r o m pascagastrektomi, pankreatitis atau sindroma usus iritabel). Namun,
pada
sebagiank e c i l p a s i e n t e r d a p a t g a n g g u a n d u k t u s k a n d u n g e m p e d u e k s t r a h e
p a t i k ya n g m e n y e b a b k a n g e j a l a p e r s i s t e n . A p a y a n g d i s e
b u t s e b a g a i s i n d r o m a pascakolesistektomi mungkin disebabkan o
l e h ( 1 ) s t r i k t u r a b i l i a r i s , ( 2 ) b a t u empedu yang tertahan (3) sindroma tunggal
(
stump
) duktus sistikus (4) stenosisatau diskinesia sfingster Oddi atau (5) gastritis atau
diare akibat garam empedu(Isselbacher, K.J,
et al
, 2009).
2.9.2. Sindroma tunggal duktus sistikus
Tanpa batu yang tampak secara kolangiografik, gejala kelainan mirip
kolik biliaris atau kolestitis pada pasien pascakolesistektomi ini sering
diperkirakand i s e b a b k a n o l e h g a n g g u a n p a d a s i s a d u k t u s s i s t i k u s ya n g p a
njang (>1 cm)( s i n d r o m a t u n g g a l d u k t u s s i s t i k u s ) . N a m u n
, p e n e l i t i a n y a n g c e r m a t memperlihatkan bahwa keluhan
pascakolesistektomi pada hampir semua pasienyang kompleks gejalanya semula
diduga timbul akibat adanya tunggal duktussistikus yang panjang juga dapat
disebabkan oleh sebab lain. Dengan demikian, perlu dilakukan pemeriksaan
cermat mengenai faktor lain
yang menyebabkangejala pascakolesistektomi sebelum menyatakannya sebagai si
ndroma tunggalduktus sistikus (Isselbacher, K.J,
et al
, 2009).
2.9.3. Katarsis dan gastritis akibat garam empedu
Pasien pascakolesistektomi mungkin mempunyai gejala dan tand
a gastritis, yang dihubungkan dengan refluks empedu duodenogastrik. Namun, data
k u a t ya n g m e n g h u b u n g k a n p e n i n g k a t a n i n s i d e n s i g a s t r i t i s e m p e d u d e n g
a n pembedahan penyingkiran kandung empedu tidak cukup. Demikian pula,
kejadiand i a r e r e s p o n s i f – k o l e s t i r a m i n p a d a s e j u m l a h k e c i l p a s i e n
y a n g m e n y e r t a i kolesistektomi dihubungkan dengan perubahan sirkulas
i k a n d u n g e m p e d u enterohepatik (Isselbacher, K.J,
et al
, 2009).
2.10.Prognosis
P a d a k a s u s k o l e s i s t i t i s a k u t t a n p a k o m p l i k a s i , p e r b a i k a n g e j a l a d a p a t terl
ihat dalam 1 – 4 hari bila dalam penanganan yang tepat. Penyembuhan spontandidapatkan
pada 85% kasus, sekalipun kadang kandung empedu menjadi tebal,fibrotik,
penuh dengan batu dan tidak berfungsi lagi. Tidak jarang pula,
menjadikolesistitis rekuren. Kadang – kadang kolesistitis akut berkembang
secara cepatmenjadi gangren, empiema dan perforasi kandung empedu, fistel, abses hati
atau peritonitis umum pada 10 – 15% kasus. Bila hal ini terjadi, angka kematian
dapatm e n c a p a i 5 0 – 6 0 % . H a l i n i d a p a t d i c e g a h d e n g a n p e m b e r i a n
a n t i b i o t i k ya n g adekuat pada awal serangan. Pasien dengan kolesistitis akut
akalkulus memilikiangka mortalitas sebesar 10 – 50%. Tindakan bedah pada pasien tua
(>75
tahun)m e m p u n ya i p r o g n o s i s ya n g j e l e k d i s a m p i n g k e m u n g k i n a n b a n ya k t
i m b u l komplikasi pasca bedah. (McPhee SJ
, et al,
2009).

BAB IIISIMPULAN
Kolesistitis merupakan peradangan pada dinding kandung empedu yangditandai
dengan trias gejalanya yakni nyeri perut kuadran kanan atas, demam danleukositosis.
Terdapat dua jenis kolesistitis berdasarkan penyebab utamanya yaknikolesistitis akut kalkulus
dan kolesistitis akut akalkulus. Patofisiologi
kolesistitisa k u t s a m p a i s a a t i n i m a s i h b e l u m d a p a t s e p e n u h n y a d i m e n g e r t i .
Penegakkandiagnosis untuk kolestitis adalah dengan anamnesa, pemeri
k s a a n f i s i k d a n pemeriksaan penunjang. Kolesistitis akut kalkulus lebih
banyak ditemukan padawanita, usia > 40 tahun dan pada wanita hamil atau yang
mengkonsumsi obathormonal, walaupun pada kenyataannya tidak selalu seperti
itu. Pasien – pasienyang menerima nutrisi parenteral total (TPN) beresiko menderita
kolesistitis akutakalkulus, sama halnya pada pasien dengan riwayat DM & demam
tyfoid.Pasien sering mengeluhkan nyeri perut kanan atas sakit bila ditekan (tandaMurphy
positif), takikardia, mual, muntah, anoreksia dan demam. Dapat
teraba p u l a m a s s a d i k u a d r a n k a n a n a t a s p e r u t . P e m e r i k s a a n p e n u
n j a n g s e r i n g menunjukkan leukositosis, peningkatan serum aminotransferasi, alkali
fosfatase,s e r u m b i l i r u b i n d a n s e r u m a m i l a s e . P e m e r i k s a a n U S G d a p
a t m e r u p a k a n pemeriksaan penunjang yang banyak dilakukan karena
kesensitifitasannya
sampai9 5 % . T e r a p i d i b a g i m e n j a d i d u a y a k n i t e r a p i k o n v e n s i o n a l b e r u p a
p e r b a i k a n kondisi umum pasien, antibiotik sesuai dengan pola kuman, analgesik
dan anti-emetik dan terapi pembedahan bila terdapat inidikasi, dimana saat ini lebih
seringdilakukan laparaskopik kolesistektomi dikarenakan dapat memberi keuntun
gan p a d a p a s i e n y a k n i r a s a n y e r i p a s c a o p e r a s i m i n i m a l , m e m p e r
p e n d e k m a s a perawatan dan memperbaiki kualitas hidup pasien lebih cepat.
DAFTAR PUSTAKA
1 . C h i u H H , C h e n C M , M o L R . E m p h ys e m a t o u s c h o l e c ys t i t i s . A m
J S u r g . S e p 2009;188(3):325-6.2.Cox MR, Wilson TG, Luck AJ, et al.
Laparoscopic cholecystectomy for acuteinflammation of the gallbladder. Ann Surg
.
Nov 2008;218(5):630-4.3 . C u l l e n J J , M a e s E B , A g g r a w a l S , e t
al. Effect of endotoxin
o n o p o s s u m g a l l b l a d d e r m o t i l i t y: a m o d e l o f a c a l c u l o u s c h o l e c ys t i t i s .
Ann Surg
.
Aug2009;232(2):202-
7.4 . D o n o v a n J M . P h y s i c a l a n d m e t a b o l i c f a c t o r s i n g a l l s t o n e p a t
h o g e n e s i s . Gastroenterol Clin North Am. Mar 2009;28(1):75-
97.5 . G r u b e r P J , S i l v e r m a n R A , G o t t e s f e l d S , e t a l . P r
e s e n c e o f f e v e r a n d leukocytosis in acute cholecystitis. Ann Emerg Med. Sep
2009;28(3):273-7.6 . H u f f m a n J L , S c h e n k e r S .
A c u t e a c a l c u l o u s c h o l e c y s t i t i s - a r e v i e w . C l i n Gastroenterol Hepatol
.
Sep 9 2009.7 . I s s e l b a c h e r , K J , B r a u n w a l d E , M a r t i n J B , F a u c i A S , K a s p e r
D L . H a r r i s o n : Prinsip – Harrison. Prinsip – Prinsip Ilmu Penyakit Dalam.
Editor BahasaIndonesia: Prof. Dr. H. Ahmad H. Asdie. Edisi 13. EGC. Jakarta.
2009.8 . K u m a r V , C o t r a n R S , R o b b i n s S L . B u k u A j a r
Patologi Edisi 7.
Jakarta : EGC.2009.9.Kim YK, Kwak HS, Kim CS, Han YM, Jeong TO, Kim IH, et
al. CT findingsof mild forms or early manifestations of acute cholecystitis. Clin Imaging.
Jul-Aug 2009;33(4):274-
80.1 0 . M c P h e e S J , P a p a d a k i s M A , T i e r n e y L M , C u r r e n t M e d i c a l D
i a g n o s i s & Treatment. McGraw Hill: Lange. 2009.11.Mutignani M, Iacopini F, Perri
V, et al. Endoscopic gallbladder drainage
for a c u t e c h o l e c y s t i t i s : t e c h n i c a l a n d c l i n i c a l r e s u l t s .
Endoscopy
.
Jun2009;41(6):539-46.12.Price SA, Wilson LM. Patofisiologi: Konsep Klinis Dasar
– Dasar Penyakit.EGC. Jakarta. 2006.1 3 . R o e J . E v i d e n c e -
b a s e d e m e r g e n c y m e d i c i n e . C l i n i c a l a s s e s s m e n t o f a c u t e cholecystitis in
adults. Ann Emerg Med
.
Jul 2009;48(1):101-3.1 4 . S a h a i A V , M a u l d i n P D , M a r s i V , e t a l .
Bile duct stones
a n d l a p a r o s c o p i c c h o l e c ys t e c t o m y: a d e c i s i o n a n a l ys i s t o a s s e s s t h e r o l e
s of intraoperative

cholangiography, EUS, and ERCP. Gastrointest Endosc


.
Mar 2009;49(3 Pt1):334-43.15.Siddiqui T, MacDonald A, Chong PS, et al. Early
versus delayed laparoscopicc h o l e c ys t e c t o m y f o r a c u t e c h o l e c ys t i t i s : a m e t a -
a n a l ys i s o f r a n d o m i z e d clinical trials.
Am J Surg
. Jan 2008;195(1):40-
7.1 6 . S i t z m a n n J V , P i t t H A , S t e i n b o r n P A , e t a l . C h o l e c y s t o k i n i n
p r e v e n t s parenteral nutrition induced biliary sludge in humans. Surg Gynecol
Obstet
.Jan 2008;170(1):25-31.17.Sudoyo W. Aru, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S.
PerhimpunanDokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam.Jilid I Edisi IV. EGC. Jakarta. 2009.1 8 . T o w f i g h S , M c F a d d e n D W ,
C o r t i n a G R , e t a l . P o r c e l a i n g a l l b l a d d e r i s n o t associated with gallbladder
carcinoma. Am Surg
.
Jan 2010;67(1):7-10.1 9 . W i l s o n E , G u r u s a m y K , G l u u d C , D a v i d s o n
B R . C o s t - u t i l i t y a n d v a l u e o f information analysis of early versus delayed
laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Br J Surg
.
Feb 2010;97(2):210-9.2 0 . Y a t e s M R , B a r o n T H . B i l i a r y t r a c t d i s e a s e i n
p r e g n a n c y. C l i n L i v e r D i s . 2009;3:131-147