PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jl. Dikin No.497 Telp. (0528) 31783 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911
PURUK CAHU

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………..
Umur : ………………………………..
Jenis kelamin : L/P
Pekerjaan : ………………………………..
Alamat : ………………………………..

Adalah Suami / Istri / Ayah / Ibu / Anak / Keluarga dari penderita:

Nama : ………………………………..
Umur : ………………………………..
Jenis kelamin : L/P
Pekerjaan : ………………………………..
Alamat : ………………………………..

Bersedia untuk dilakukan tindakan medis berupa:

…………………………………………………………………..

terhadap Suami / Istri / Ayah / Ibu / Keluarga saya tersebut diatas yang
dilakukan di Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu pada tanggal
………………….. 20

Apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama dan sesudah tindakan
medis tersebut terhadap Suami / Istri / Ayah / Ibu / Anak / Keluarga saya
tersebut diatas saya mau pun keluarga tidak akan menuntut pihak Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu.

Demikian surat persetujuan ini Saya buat dengan sesungguhnya.

Murung Raya,...…………..20

Mengetahui (Pihak RS), Yang membuat persetujuan,

(………………………) (……………………….)