Anda di halaman 1dari 15

FORMAT PENGKAJIAN PERIOPERATIF KAMAR BEDAH

Kelompok : kelompok 3
Nama Anggota/NIM :- Eliza Dyah Arsyta
- Fatah Amrullah
- Masulfa Istiqomah
- Ika Dwi Lestari
Tgl & jam pengkajian : 09.00 wib

I. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama Pasien : Ny. S
b. Tgl lahir/ Umur : 07/07/1975 / 42 tahun
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMP
e. Alamat : Wates
f. No RM : 0879xx
g. Diagnosa Medis : Mioma uteri

2. IDENTITAS ORANG TUA/ PENANGGUNG JAWAB


a. Nama : Tn. S
b. Umur : 45 tahun
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMP
e. Pekerjaan : Swasta
f. Hubungan dengan pasien : Suami

Asal pasien □ Rawat Jalan


√ Rawat Inap
□ Rujukan
A. PRE OPERASI
1. Keluhan Utama :
Pasien mengeluh nyeri pada perut bagian bawah dan mengalami perdarahan sejak 1
bulan yang lalu.
2. Riwayat Penyakit :
□ DM □ Asma □ Hepatitis □ Jantung □ Hipertensi □ HIV √Tidak ada

3. Riwayat Operasi/anestesi :
□ Ada, sebutkan……………. √Tidak ada

4. Riwayat Alergi :
□ Ada, sebutkan.................. √Tidak ada

5. Jenis Operasi : Histerektomi

6. TTV :
Suhu :36 C, Nadi :88 x/mnt,
Respirasi :22 x/mnt, TD :124/56 mmHg

7. □ TB 160 cm □ BB 62 kg

8. Golongan Darah :
Kebutuhan Darah :
□ Di OR _______ kantong
□ Bank Darah _______ kantong

9. Laboratorium :
√DL □ Kimia Klinik
□ Analisis Urin □ Tes Kehamilan
10. Data Penunjang :
√EKG □ CT Scan □ USG
□ Thoraks □ MRI □ Lainnya___________

11. Imform Consents :


√Operator √Anestesi □ Bank Darah

12 Status Puasa :
√Puasa, jam 22.00 □ Tidak Puasa, karena________

13. JalanNapas :
√Tidak Ada □ Nasal
□ Oral □ D/C _____________

14. Intubasi :
√Tidak Ada □ Nasal, ukuran______
□ Oral, ukuran ______ □ Ekstubasi_______

15. Pasien Terpasang :


√IV line, jenis cairan RL □ Ventilator □ IABP
√Kateter □ Cardiac Monitor □ Lainnya ______
□ Trakeostomi : □ Ya, ukuran_________ □ Tidak

16. Prosthesis
√Tidak Ada □ Perhiasan □ Posisi ______________
□ Gigi Palsu

17. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe) :


Normal
Jika tidak, jelaskan
Ya Tidak

Kepala


Leher


Dada

√ Teraba massa di abdomen bagian bawah, terasa nyeri


Abdomen
tekan menurut pasien.


Genetalia

Integument


Ekstremitas

RIWAYAT PSIKOSOSIAL/SPIRITUAL
1. Status Emosional

□ Tenang □ Bingung √ Kooperatif

□ Tidak Kooperatif □ Menangis □ Menarik diri

2. Tingkat Kecemasan :

□ Tidak Cemas √Cemas

Skala Cemas :
□ 0 = Tidak cemas
√ 1 = Mengungkapkan kerisauan
□ 2 = Tingkat perhatian tinggi
□ 3 = Kerisauan tidak berfokus
□ 4 = Respon simpate-adrenal
□ 5 = Panik
3. Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog
Scale )

Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Sangat Nyeri Nyeri tak
tertahan
√ 0-1 □ 2-3 □4-5 □ 6-7 □ 8-9 □ 10
B. INTRA OPERASI
1. Pembedahan dimulai jam : 10.05
2. Posisi Operasi :
√Telentang □Litotomi □Tengkurap/knee chees
□Lateral: □Kanan □Kiri □Lainnya
3. Catatan Anestesi :
Waktu Anestesi: 10.00
Jenis Anestesi : □ GA √Regional □ Lokal
Teknik Anestesi: AU: □ Masker □ Intubasi □ LMA
Reg : □ Epidural √Spinal
□ Blok : □ Aksila □ Femoral □ Lain-lain________
□ Sedasi IV □ Lokal

4. Pemasangan Alat-alat :
Airway : □Terpasang ETT no: ______ □Terpasang LMA no:_______
□OPA □O2 Nasal

5. Tanda-Tanda Vital:
Suhu_______0C Nadi 80x/mnt Teraba □Kuat □Lemah √Teratur
□Tidak Teratur RR 22x/mnt TD 117/78mmHg Saturasi O2 98%

6. Cairan
Total Cairan Masuk : □ Infus RL 500 cc
□ Transfusi _______________ cc
Total Cairan Keluar : □ Infus _____________ cc
□ Transfusi _______________ cc
Balance Cairan ________________ cc
Diagnosa : Mioma uteri Tanggal :
SURGICAL SAFETY CHECKLIST
Tindakan : Histerektomi Jam Induksi :10
Nama : Ny. S Operator : dr. Didik Sp.OG Asisten :dr. PPDS Jam Insisi :10.
Umur / Jenis Kelamin : 42 thn/ Perempuan Anastesi :dr. Yani Sp.An Asisten : Pak Eko Jam Selesai :11
Ruang / Register :Cempaka/0879xx Instrument : Pak Endro
Semua proses harus dihadiri oleh seluruh tim Sebelum insisi (TIME OUT) Sebelum meninggalkan kamar operasi (SIGN
sebelum induksi (SIGN IN) OUT)

Apakah pasien telah dikonfirmasikan identitas, area operasi, Konfirmasi bahwa semua tim operasi telah
tindakan operasi, dan lembar persetujuan? memperkenalkan nama dan tugas masing-masing Perawat membacakan:
√ sudah □ belum √ sudah □ belum  Jenis tindakan : histerektomi
Apakah area operasi telah ditandai? Konfirmasi nama pasien, jenis tindakan dan area yang  Kecocokan jumlah instrument, kasa, jarum sebelum
√ sudah □ belum □ tidak perlu akan dioperasi dan sesudah operasi : lengkap
Apakah mesin anestesi dan obat-obatan telah diperiksa √ sudah □ belum  Label pada specimen (membacakan identitas pasien,
kesiapannya? Apakah antibiotic profilaksis telah diberikan paling tidak jenis specimen, register, ruangan yang tertera pada
√ sudah □ belum 60 menit sebelum operasi? label) : sudah
Apakah pulse oksimeter pada pasien telah berfungsi dengan √ sudah, jam: …….. □ belum  Apakah ada permasalahan pada alat-alat yang
baik? Antisipasi kejadian kritis digunakan : tidak ada
√ ya □ tidak Operator
Apakah pasien mempunyai riwayat alergi? Apakah ada tindakan darurat atau prosedur di luar standard
√ tidak operasi yang akan dilakukan? Instrument + Anestesi + Operator
□ ya, ………………………. √ tidak □ ya, ………….  Apa yang menjadi perhatian khusus pada saat masa
Penyulit airway atau risiko aspirasi? □ berapa lama operasi? pemulihan (recovery)
√ tidak □ bagaimana antisipasi kehilangan darah? …………………………………………........
Anestesi ………………………………………………
□ ya, tapi telah tersedia peralatan untuk mengatasinya
………………………………………………
Risiko kehilangan darah >500ml atau 7cc/kgBB (anak) Apakah ada perhatian khusus mengenai pembiusan pada
√ tidak pasien ini?
□ ya, tapi telah direncanakan 2 IV line atau akes vena sentral √ tidak □ ya …………. Operator Anestesi Perawat Sirkuler
Instrument
√ apakah peralatan sudah disterilisasi?sudah
√ apakah ada perhatian khusus pada peralatan?tidak
Apakah diperlukan instrumentasi radiologi?
□ ya √ tidak
Jumlah Akhir
Persiapan Awal Penambahan Total Pemakaian Sisa
(Total=Pemakaian+sisa)
Deepers - - - - -

Kasa Kecil 30 30 20 10 30

Kasa Besar 4 4 4 0 4

…………
KET: Kolom penambahan diisi dengan tanda X, untuk deepers 1 kotak = 1 bendel (10 biji), kasa kecil 1 kotak = 1 bendel (10 biji)
Kolom penambahan kasa besar diisi dengan tanda V, untuk kasa besar 1 kotak = 1 bendel (5 biji)

(INVENTARIS INSTRUMEN)
Persiapan Awal Penambahan Pengurangan Jumlah Akhir
42 - - 42
Instrument
5 - - -
Jarum
Permasalahan pada -
instrumen

(SPESIMEN)
Jenis Pemeriksaan Petugas
Nama Spesiemen Jumlah Dikirim ke-
PA VC Kultur Lain-lain Pengirim Penerima
Cairan - - - - - - - -

Pus - - - - - - - -
Jaringan/tumor Ada

…………………..
C. POST OPERASI
1. Pasien pindah ke:
□ ICU/PICU/NICU, jam ___________
√ RR , jam 11.40

2. Keluhan saat di RR:


□ Mual □ Muntah √ Pusing √ Nyeri Luka Operasi √ Kaki terasa baal
□ Menggigil □ Lainnya ______________

3. Keadaan umum: √ Baik □ Sedang □ Sakit Berat

4. Tanda-tanda Vital
Suhu 36,2 0C , Nadi 105 x/mnt , RR 22 x/mnt
TD 138/102 mmHg , Saturasi O2 98 %

5. Kesadaran : √ CM □ Apatis □ Somnolen □ Sopor □ Koma

6. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)

Normal
Jika tidak, jelaskan
Ya Tidak

Kepala


Leher


Dada

√ Terdapat luka bekas operasi, tertutup kassa dan hipafix


Abdomen


Genetalia


Integument


Ekstremitas
7. ABC
 Airway
Jalan napas paten
Tidak terpasang alat bantu pernapasan
 Breathing
Napas spontan
Tidak sesak
RR 22 x/mnt
 Circulation
CRT <2 detik
Nadi 105 x/mnt
INTERVENSI, IMPLEMENTASI & EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. S
Umur : 42 tahun
No. Registrasi : 0879xx
DIAGNOSA TUJUAN & IMPLEMENTASI
NO. INTERVENSI EVALUASI
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL JAM TINDAKAN
PERIOPERATIF
1 Ansietas b.d NOC : 1. Identifikasi tingkat 09.10 1. Mengidentifikasi tingkat S : Pasien mengatakan
kurang - Anxiety self control kecemasan pasien kecemasan pasien sedikit tenang dan tidak
pengetahuan - Anxiety level 2. Gunakan pendekatan 2. Melakukan pendekatan deg-degan
tindakan operasi yang menenangkan yang menenangkan pada O : TD = 124/56 mmhg
Kriteria hasil : 3. Jelaskan semua pasien N = 88x/menit
- klien mampu prosedur dan apa 3. Menjelaskan prosedur RR = 22x/menit
mengidentifikasi dan yang dirasakan dan apa yang dirasakan - Tingkat kecemasan 1
mengungkapkan selama prosedur 4. Mengajari pasien teknik - k/u baik
gejala kecemasan 4. Ajari pasien teknik relaksasi napas dalam A : Masalah teratasi
- klien mampu relaksasi napas dalam 5. Memberikan pendkes sebagian
melakukan kontrol 5. Edukasi pasien tentang tentang penyakitnya dan P : Lanjutkan intervensi
cemas penyakitnya dan prosedur yang akan 1,4,5
- klien tampak tenang tindakan operasi dilakukan
- TTV dalam batas
normal :
-TD = 110/70-120/80
mmhg
- N = 60-100 x/menit
- S = 36-37 C
- RR = 16-22 x/menit
INTRAOPERATIF
1 Resiko NOC : 1. Identifikasi penyebab 10.15 1. Mengidentifikasi S:-
perdarahan b.d - Blood lose severity perdarahan penyebab perdarahan O : TD = 117/78 mmhg
tindakan - Blood coagulation 2. Monitor ketat tanda- 2. Memonitor tanda-tanda N = 99x/menit
pembedahan tanda perdarahan perdarahan dan cek RR = 22x/menit
Kriteria Hasil : 3. Monitor TTV jumlah kassa yang SPo2 = 98%
- Kehilangan darah 4. Monitor intake dan terpakai - Terpasang IV line
dapat dikontrol output cairan 3. Memonitor TTV - Kassa besar terpakai 4
( jumlah kassa 5. Pertahankan IV line 4. Memonitor intake dan - Kassa kecil terpakai 20
terbuang ) lancar output cairan A : Masalah tidak terjadi
- Tidak ada hematum, 6. Lakukan 5. Mempertahankan IV line P : Hentikan intervensi
hematemesis perawatan/manajemen lancar
- TTV dalam batas perdarahan 6. Melakukan
normal : 7. Kolaborasi dalam perawatan/manajemen
-TD = 110/70-120/80 pemberian tranfusi perdarahan (cauterisasi,
mmhg bila diperlukan deep kassa)
- N = 60-100 x/menit
- S = 36-37 C
- RR = 16-22 x/menit

POST OPERASI