Anda di halaman 1dari 2

Blora,

KEPADA
Perihal : Permohonan Yth. Bapak Ketua Pengadilan Negeri Blora
Surat Keterangan di.-
BLORA

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………..……..……
Tempat lahir : ………………………………………………………..……..……
Umur / Tanggal Lahir : ………………………………………………………..……..……
Jenis Kelamin : ………………………………………………………..……..……
Kebangsaan : ………………………………………………………..……..……
Tempat Tinggal : ………………………………………………………..……..……
………………………………………………………..……..……
Agama : ………………………………………………………..……..……
Pekerjaan : ………………………………………………………..……..……
Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………..……..……

Dengan ini dihadapan Bapak Ketua Pengadilan Negeri Blora hendak


mengajukan permohonan yaitu mohon untuk dapatnya diterbitkan surat
keterangan yang menyatakan tidak pernah dijatuhi hukuman pidana
penjara berdasarkan putusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam pidana
penjara 5 (lima) tahun atau lebih.

Selanjutnya sebagai bahan pertimbangan, telah saya lampirkan


dalam permohonan ini antara lain :

- Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP).


- Foto Copy Kartu Daftar Susunan Keluarga (KSK).
- Foto Copy surat Keterangan Catatan Kepolisian.
- Daftar Riwayat Hidup.
- Surat keterangan atau pengantar dari Kepala Desa
- Surat Pernyataan tidak pernah dihukum dan dibubuhi meterai
Rp.6000,-
- Foto Copy Ijasah terakhir.

Adapun Surat Keterangan tersebut diatas akan saya gunakan


untuk memenuhi persyaratan administrasi sebagai : …………….……………..
………......
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
Demikian permohonan ini dibuat, atas terkabulnya kami
sampaikan terima kasih.

Hormat Pemohon,

__________________
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIHUKUM KARENA TINDAK PIDANA KEJAHATAN
PALING SINGKAT 5 (LIMA) TAHUN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………..……..……
Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………..……..……
Umur : ………………………………………………………..……..……
Kebangsaan : ………………………………………………………..……..……
Jenis kelamin : ………………………………………………………..……..……
Pendidikan : ………………………………………………………..……..……
Agama : ………………………………………………………..……..……
Pekerjaan : ………………………………………………………..……..……
Alamat/Tempat tinggal : ………………………………………………………..……..……

Dengan ini menyatakan bahwa Saya Tidak Pernah Dihukum Karena


Tindak Pidana Kejahatan Dengan Hukuman Paling Singkat 5
(lima)Tahun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya


tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari
ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil
tindakan hukum sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang
berlaku.

Blora,
Yang membuat pernyataan

Meterai
Rp. 6.000,-

________________________