Anda di halaman 1dari 9

PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL

Mengeluarkan stres dalam mengendalikan aliran


Jill Blaser Farrukh MSc MD CCFP, Kellie Towriss ACPR, Nora McKee RN MD CCFP
FCFP

Candace, seorang administrator kantor berusia 49 tahun, datang menemui Anda


untuk pemeriksaan kesehatan periodik tahunannya. Dia melaporkan bahwa
menstruasinya menjadi lebih tidak teratur dan tidak dapat diprediksi. Sebelumnya
siklus haidnya 30 hari, tapi selama 6 bulan terakhir sudah 24 sampai 40 hari. Haidnya
memburuk sejak kehamilan keduanya 21 tahun yang lalu dan semakin parah. Selama
2 hari pertama menstruasi, dia harus mengganti tampon dan pad berukuran besar
(digunakan bersamaan) setiap 1 sampai 2 jam untuk mencegah kebocoran ke
pakaiannya; Ada kram ringan tetapi tidak ada bekuan darah yang terlihat. Masa
menstruasinya menjadi sangat buruk sehingga ia sering mengambil cuti selama ini.
Dia menyangkal adanya bercak di antara periode atau perdarahan setelah koitus. Dia
kadang-kadang mengalami hot flashes tanpa gejala menopause lainnya.
Candace baru-baru ini mulai mengkonsumsi hidroklorothiazide 25 mg/hari untuk
hipertensi esensial. Dia tidak memiliki kondisi medis lainnya. Untuk kram
menstruasi, dia mengkonsumsi asetaminofen 325 mg setiap 6 jam bila dibutuhkan
dan ibuprofen 200 mg sekali sehari bila dibutuhkan. Dia tidak memiliki alergi.
Sejarah bedah mencakup tonsilektomi saat kanak dan ligasi tuba. Riwayat obstetri
dan ginekologisnya mencakup hubungan monogami dengan suami dan gravid 2, para
2 – keduanya adalah persalinan normal spontan tanpa komplikasi atau perdarahan
pasca persalinan. Candace bukan seorang perokok dan hanya minum alkohol sesekali.
Riwayat keluarganya sangat diketahui yaitu hipertensi pada ibunya; Tidak ada
riwayat keluarga kanker payudara atau koagulopati. Ibunya menjalani histerektomi
pada usia 40 tahun karena fibroid.
Pemeriksaan fisik Candace menunjukkan tanda vital normal dan indeks massa
tubuh 32 kg/m2. Semua temuan pemeriksaan fisik tidak khas kecuali uterus “besar”
yang ditemukan saat pemeriksaan bimanual. Hasil tes Papanicolaou baru-baru ini
normal.
Anda melakukan tes biopsi endometrium dan pemeriksaan untuk menghitung
jumlah darah lengkap dan tingkat hormon perangsang tiroid, tes urine untuk klamidia
dan gonore, serta ultrasound pelvis.
Perdarahan uterus abnormal (PUA) adalah kondisi yang mempengaruhi sekitar
30% pada wanita selama masa reproduksi. Ini merupakan beban perawatan kesehatan
yang cukup besar bagi wanita dan memiliki efek pasti pada kualitas hidup. Praktisi
perawatan kesehatan sering menangani masalah ini.
Pendarahan uterus abnormal memiliki berbagai definisi dan klasifikasi. Hal ini
dapat didefinisikan secara longgar sebagai variasi dari siklus menstruasi yang normal.
Variasinya bisa berupa keteraturan, frekuensi, durasi aliran, atau jumlah kehilangan
darah. Seringkali pendarahan “berat”, yaitu “kehilangan darah menstruasi yang
berlebihan yang mengganggu kualitas fisik, sosial, emosional dan/atau material
wanita”. Istilah menoragia dan metroragia, serta kombinasi lainnya, telah
ketinggalan zaman.
Perdarahan uterus abnormal dapat diklasifikasikan sebagai premenopause,
perimenopause, atau pascamenopause. Pada wanita premenopause dan
perimenopause, PUA dapat dikategorikan lebih lanjut sebagai ovulasi dan anovulasi.
Pendarahan ovulasi terjadi pada interval menstruasi yang teratur dan biasanya
berhubungan dengan gejala premenstruasi dan saat periode terasa nyeri. Pendarahan
anovulasi lebih sering terjadi pada menarke dan menopause dan ditandai oleh periode
yang berat, tidak teratur, dan berkepanjangan. Ada hubungan yang lebih besar dengan
hiperplasia endometrium dan kanker dengan perdarahan anovulasi pada wanita
perimenopause dan menopause.
PENYEBAB DAN TUJUAN PENGOBATAN
Ada banyak penyebab PUA, termasuk penyebab anatomi, sistemik, dan obat-
obatan. Setelah pemeriksaan telah menentukan penyebabnya dan menyingkirkan
kondisi premalignan atau ganas, banyak prinsip pengobatan yang sama. Bagan rinci
tentang penyebab dan pengobatan untuk PUA tersedia dari CFPlus®. Tujuan
pengobatan secara keseluruhan untuk PUA termasuk menangani kondisi medis yang
berkontribusi, menangani anemia jika ada, mengembalikan perdarahan yang
diprediksi atau menghentikan menstruasi, mendorong pencapaian berat badan yang
sehat, dan meminimalkan efek pendarahan abnormal pada aktivitas sehari-hari
wanita.
Bagi pasien kami, Candace, penting untuk menentukan ekspektasinya mengenai
kondisinya dalam rangka mengembangkan rencana penatalaksanaan yang berpusat
pada pasien. Wanita sering melakukan penelitian tentang pilihan pengobatan dan
telah berbicara dengan teman dan kolega-nya. Candace mungkin berasumsi bahwa
dia akan menjalani histerektomi seperti ibunya di masa lalu.
Temuan pemeriksaan Candace normal. Pada kunjungan berikutnya, Anda
meninjau temuan ini dan mendiskusikan pilihan pengobatan.

PILIHAN PENGOBATAN
Candace masuk dalam kategori perimenopause PUA. Karena temuan
pemeriksaannya normal, pengobatan farmakologis harus dipertimbangkan sebagai
pilihan pertama (Gambar 1), dan pilihannya mencakup terapi hormonal, obat anti
inflamasi non steroid (NSAID), dan antifibrinolitik (Tabel 1).
Terapi hormonal. Pilihan hormonal yang tersedia untuk pengobatan PUA
meliputi sistem intrauterin levonorgestrel (LNG-IUS), kombinasi kontrasepsi oral
(COCs), depot medroksiprogesteron asetat (DMPA), dan pil progestin. Pilihan
hormonal umumnya adalah pilihan pengobatan untuk PUA, karena membantu dalam
mengatur siklus menstruasi dan mengurangi kemungkinan episode perdarahan yang
tidak terjadwal, berkepanjangan, atau berat. Banyak wanita mengalami efek hormonal
yang merugikan dengan COC dibandingkan dengan LNG-IUS karena peningkatan
penyerapan sistemik obat. Keluhan mencakup mual, sakit kepala, perdarahan
berlebihan, retensi cairan, nyeri tekan payudara, dan perubahan mood.
Idealnya, pasien harus menggunakan pilihan hormonal untuk masa percobaan 3
sampai 6 bulan untuk menentukan keefektifannya.
Sistem intrauterin levonorgestrel: LNG-IUS dirancang untuk melepaskan
levonorgestrel 20 μg/hari hingga 5 tahun. Hal ini terbukti mengurangi kehilangan
darah menstruasi sebesar 86% pada 3 bulan dan 97% pada 12 bulan, dengan 20%
sampai 80% pasien menjadi amenore selama 1 tahun. Dismenore dan nyeri panggul
juga dapat membaik. Bukti menunjukkan bahwa LNG-IUS adalah pilihan yang
paling andal pada wanita gemuk dan kelebihan berat badan. Beberapa keluhan yang
paling umum dialami wanita dengan LNG-IUS termasuk perdarahan tidak teratur
atau bercak (terutama pada 3 sampai 6 bulan pertama), kram, dan pengeluaran
perangkat. Tinjauan meta-analisis Cochrane yang membandingkan penanganan medis
dengan penanganan bedah (penghancuran endometrium dan histerektomi)
menunjukkan bahwa LNG-IUS kurang efektif untuk mengurangi perdarahan namun
memberikan peningkatan kualitas hidup yang setara. LNG-IUS dosis rendah (6
μg/hari selama 3 tahun) sekarang tersedia di Kanada; Namun, secara resmi tidak
diindikasikan untuk pengobatan PUA.
Kontrasepsi oral kombinasi: Kontrasepsi oral kombinasi adalah pilihan hormonal
yang tersedia lainnya. Tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa satu jenis COC
lebih efektif daripada yang lain, namun memilih produk dengan paling sedikit 30 μg
etinil estradiol direkomendasikan. Kontrasepsi oral kombinasi menurunkan
kehilangan darah menstruasi hingga 40% sampai 50% dan memperbaiki dismenore.
Ada banyak rejimen yang diresepkan dalam literatur, dengan yang paling agresif 1
tablet 3 kali sehari sampai perdarahan berhenti, diikuti dengan menurunkan dosis
sekali sehari terus menerus selama 3 bulan sebelum memberikan interval bebas pil.
Namun, mulai dengan dosis sekali sehari dengan atau tanpa interval bebas pil juga
tepat. Penggunaan COC monofasik dalam rejimen dosis terus menerus sampai 3
sampai 6 bulan telah terbukti efektif dalam pengobatan PUA; Namun, ada bukti
terbatas yang mendukung penggunaan COC trifasik terus-menerus. Permukaan
transdermal atau cincin vagina, yang digunakan secara terus menerus atau dengan
cara siklik, juga merupakan pilihan tepat untuk penanganan PUA; Namun, bukti
terbatas tersedia untuk indikasi ini. Saat meresepkan, penting untuk meninjau semua
risiko tromboembolisme pasien (Tabel 1).
Pasien kami tidak memiliki kontraindikasi terhadap COC, tapi dia harus diedukasi
tentang tanda dan gejala tromboemboli vena jika ini adalah pilihan pengobatannya.
Depot medroksiprogesteron asetat: Pemberian DMPA 150 mg intramuskular
setiap 12 minggu merupakan pilihan yang sesuai untuk pengobatan PUA. Meskipun
tidak ada uji coba yang menilai keefektifan dan keamanan DMPA pada PUA, telah
terbukti menurunkan kehilangan darah menstruasi sebesar 60% sampai 70%, dengan
kebanyakan wanita menjadi amenore pada 1 tahun pertama saat menggunakannya
untuk kontrasepsi. Hal ini juga dapat menyebabkan pendarahan tidak teratur, nyeri
tekan payudara, mual, gejala mood, dan penambahan berat badan. Selain itu, DMPA
telah terbukti menyebabkan penurunan kepadatan mineral tulang yang kecil, sekitar
1,5%, yang reversibel saat penghentian. Depot medroksiprogesteron asetat dapat
dipertimbangkan untuk Candace pada usia 49 tahun, namun jika dia memilih pilihan
ini, dia harus diedukasi tentang diet dan olahraga yang tepat untuk membantu
kesehatan tulang.
Pil progestin: Pil progestin adalah pilihan hormonal lain yang tersedia untuk
pengobatan PUA. Dosis medroksiprogesteron asetat 10 mg setiap hari dari siklus hari
ke 5 sampai 26 (21 hari) atau dosis progesteron berukuran mikro 100 mg dari hari ke
14 sampai 28 (fase luteal) mencapai keteraturan menstruasi hanya pada 50% wanita.
Fase luteal progestin biasanya tidak efektif untuk perdarahan menstruasi yang berat.
Dosis siklus panjang (21 hari) telah terbukti menurunkan perdarahan menstruasi yang
berat, namun efek samping hormonal membatasi kepraktisannya. Regimen resep yang
rumit seperti dosis siklik sering menyebabkan ketidakpatuhan. Dosis norethindone
rendah (yaitu 0,35 mg/hari) belum dipelajari untuk pengobatan PUA.
Obat anti inflamasi non steroid dan antifibrinolitik. Semua pilihan hormonal
dapat dikombinasikan dengan pilihan non hormonal seperti NSAID atau
antifibrinolitik untuk menangani PUA secara optimal. Antifibrinolitik hanya
memberikan kelegaan gejala saja, dan NSAID kurang efektif daripada pilihan
hormonal. Obat anti inflamasi non steroid dapat meningkatkan perdarahan secara
umum; Namun, hal itu menyebabkan reaksi paradoks saat mengobati PUA. Obat anti
inflamasi non steroid menurunkan produksi prostaglandin total untuk meningkatkan
vasokonstriksi uterus dan benar-benar mengurangi perdarahan pada PUA. Dalam
kebanyakan kasus, manfaat penggunaan NSAID untuk PUA sebenarnya lebih besar
daripada risikonya. Karena tidak ada perbedaan substansial dalam efektivitas NSAID,
pilihan mungkin berdasarkan pada biaya dan tolerabilitas.
Penanganan bedah. Penanganan bedah tidak dianggap sebagai lini pertama
dalam kasus Candace karena sifatnya yang invasif. Selain itu, dia belum mengalami
kegagalan terapi obat, tidak memiliki kontraindikasi terhadap terapi obat, dan dia
tidak mengalami anemia. Perlu dicatat bahwa sekitar 50% wanita yang menerima
terapi obat akhirnya memilih terapi bedah karena pendarahan refrakter atau keinginan
untuk pengobatan definitif.
Anda berdiskusi dengan Candace bahwa pasien yang lebih muda dengan PUA
sering memilih COC dan NSAID tapi pada wanita perimenopause biasanya lebih
menyukai LNG-IUS. Anda juga menjelaskan kepadanya bahwa LNG-IUS adalah
pilihan hormonal yang paling andal mengingat indeks massa tubuhnya yang
meningkat.
Candace merasa berhati-hati dengan LNG-IUS (walaupun biopsi endometrium
ditoleransi dengan baik) dan memutuskan untuk mencoba COC. Anda meresepkan
formulasi etinil estradiol 30-μg dan rencanakan kunjungan tindak lanjut untuk
meninjau pengobatan ini dalam waktu 3 bulan. Anda juga memberi resep naproxen
1000 mg untuk dikonsumsi sehari sebelum menstruasi, kemudian 500 mg dua kali
sehari selama 3 sampai 5 hari untuk membantu gejala dan mengurangi perdarahan.
Namun, 2 bulan kemudian Candace kembali memberitahu Anda bahwa
menstruasinya lebih ringan tapi bertahan 9 hari, yang menurutnya tidak dapat
diterima. Dia ingin meninjau kembali pilihan pengobatan lainnya.
Candace dapat mencapai kontrol aliran yang lebih baik jika dia melanjutkan COC
awal selama beberapa bulan lagi. Mengubah formulasi COC menjadi satu dengan
komponen estrogen yang lebih tinggi atau jenis progestogen lain mungkin dapat
membantu. Tidak ada bukti yang terbaik.
Candace memberitahu Anda bahwa seorang teman di tempat kerja telah berhasil
dengan LNG-IUS dan ia ingin mencobanya. Anda menyebutkan bahwa biaya di
muka sekitar $350, tetapi secara keseluruhan pilihan biaya efektif $70 per tahun.
Anda memasukkan perangkat tanpa komplikasi. Anda menindaklanjutinya dengan
Candace di klinik 3 bulan kemudian. Dia sangat senang dengan LNG-IUS. Setelah
mengalami beberapa bercak sesaat dan kram selama bulan pertama, semuanya telah
beres dan sekarang dia hanya mengalami bercak beberapa hari, yang kemungkinan
sesuai dengan menstruasi.
Tabel 1. Pilihan terapi obat untuk PUA
PILIHAN TERAPI CIRI
Pilihan hormonal  Dapat digunakan untuk pencegahan dan pengobatan PUA
 Menurunkan kemungkinan episode perdarahan yang tidak terjadwal
atau berkepanjangan dan berat
 Pilihan bagus bagi wanita yang menginginkan kontrasepsi yang
andal
 LNG-IUS  Mengurangi kehilangan darah menstruasi sebesar 86% pada 3 bulan
dan 97% pada 12 bulan; 20% -80% pasien mengalami amenore pada
1 tahun
 Hanya harus dimasukkan setiap 5 tahun
 Pilihan paling efektif pada wanita gemuk dan kelebihan berat badan
 Hindari pada pasien kanker payudara atau mereka yang berulang atau
PID baru-baru ini
 Gunakan dengan hati-hati pada pasien dengan immunocompromised
atau mereka yang berisiko tinggi terkena IMS
 COC  Mengurangi kehilangan darah menstruasi sebesar 40% -50%
 Pilih COC dengan ≥ 30 μg etinil estradiol
 Dosis bersifat kontinu atau siklik
 Hindari pada pasien dengan riwayat stroke atau VTE, HTN yang
tidak terkontrol, migrain dengan gejala neurologis, kanker payudara,
atau penyakit hati aktif.
 DMPA  60% -70% pasien menjadi amenore setelah satu tahun pertama
 Dosis diberikan setiap 12 minggu
 Hindari pada penderita kanker payudara, penyakit hati aktif, atau
tumor hati
 Pil progestin  50% wanita mencapai keteraturan siklik
 Medroksiprogesteron 10 mg/hari dari siklus hari 5 – 26 (21 hari) atau
progesteron berukuran mikro 100 mg/hari dari hari 14 – 28 (fase
luteal)
 Hindari pada penderita kanker payudara atau penyakit hati
NSAID  Menurunkan produksi prostaglandin untuk meningkatkan
 Naproxen vasokonstriksi uterus dan mengurangi perdarahan
 Ibuprofen  Dapat diambil secara aman dengan kontrasepsi oral untuk
 Asam mefenamat penanganan dismenore
 Sarankan dimulai satu hari sebelum menstruasi dan lanjutkan selama
3 – 5 hari atau sampai pendarahan berhenti
 Tidak ada bukti bahwa satu NSAID lebih baik dari yang lain; biaya
bervariasi
 Hindari pada pasien dengan gangguan trombosit atau koagulasi,
penyakit ulkus peptik, dan gastritis yang sudah ada sebelumnya
Anti fibrinolitik  Memberikan pengobatan simtomatik saja
 Asam traneksamat  Tidak mengatasi penyebab yang mendasarinya
 Hindari pada pasien dengan riwayat VTE sebelumnya
Agen lainnya  Biasanya digunakan dalam konsultasi dengan ginekolog atau
 Danazol spesialis lainnya
 Gonadotropin – agen  Digunakan sebagai agen lini kedua
pelepas hormon
 Ulipristal
PUA – perdarahan uterus abnormal, COC – kontrasepsi oral kombinasi, DMPA – depot
medroksiprogesteron asetat, HTN – hipertensi, LNG-IUS – sistem intrauterin levonorgestrel, NSAID – obat
anti inflamasi non steroid, penyakit PID – peradangan pelvis, IMS – infeksi menular seksual, VTE –
tromboemboli vena.
Data dari Towriss.
Gambar 1. Algoritma pengobatan PUA perimenopause

PUA – perdarahan uterus abnormal, COC – kontrasepsi oral kombinasi, DMPA – depot
medroksiprogesteron asetat, HTN – hipertensi, LNG-IUS – sistem intrauterin levonorgestrel, NSAID – obat
anti inflamasi non steroid, VTE – tromboemboli vena.
*Kontraindikasi COC termasuk riwayat strok atau VTE, HTN tidak terkontrol, penyakit hati aktif, atau
riwayat kanker payudara
Data dari Towriss.