Anda di halaman 1dari 22

FORMAT PENGKAJIAN MATERNITAS

1. Data Demografi

Tanggal Pengkajian : 27 Desember 2017

No. Rekam Medis : 54-33-1X-XX

Ruangan : Paviliun Sakinah

No. Tempat Tidur : VK 1

Usia : 28 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Pedagang

Agama : Islam

Alamat : Bebekan Selatan RT 25 Sidoarjo

Tanggal Masuk : 27 Desember 2017

Alasan masuk RS : Ketuban Pecah Dini

Diagnosa Awal : G3P1A1 37/38/TAH KPP hp

Diagnosa Sekarang :

Pembedahan (Jenis Pembedahan) :-

Alasan Pembedahan :-

Tanggal Pembedahan :-

Penyulit dalam Pembedahan :-

2. Status Kesehatan Saat Ini

Keluhan Utama : (hal-hal yang dikeluhkan pasien saat pengkajian)

Pasien mengeluh perut terasa kencang-kencang

Upaya yang sudah dilakukan untuk mengatasi :


Pasien telah dibawa ke puskesmas oleh keluarga dan mendapatkan

penanganan berupa pemasangan infus dengan cairan RL dan mendapatkan

injeksi IV Amoksilin.

Riwayat Penyakit Sekarang : (Perjalanan penyakit yang sekarang diderita,

mulai dari awal sampai MRS pada saat ini)

Pasien merasakan perut kencang sejak 1 minggu yang lalu kemudian pada

tanggal 27 Desember 2017 pukul 10.00 pagi pasien merasakan keluar air

ketuban secara spontan dan banyak, dan keluarga membawa pasien ke

Puskesmas Taman Sidoarjo. Setelah itu di Puskesmas dilakukan pemasangan

infus RL dan injeksi Amoksilin 1 ampul dan dirujuk ke Rumah Sakit Siti

Khodijah.

Riwayat Penyakit Dahulu : (penyakit dahulu yang pernah diderita atau

masih diderita dan tidak dipadukan dengan penyakit sekarang)

Pasien mengatakan tidak punya riwayat penyakit menurun seperti hipertensi,

DM, asma dan tidak punya penyakit menular seperti TBC, Hepatitis dan HIV.

Riwayat pengobatan yang pernah dikonsumsi/jenis pengobatan :

Klien mengatakan tidak mengkonsumsi obat obatan atau jamu

Riwayat alergi :

Klien mengatakan tidak mempunyai alergi, baik itu alergi makanan ataupun

obat-obatan

Keadaan umum:

Compos mentis, GCS 4-5-6, dapat menjelaskan waktu, tempat dan nama

orang dengan baik.


Tanda-tanda vital:

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Frekuensi pernafasan : 18 x/menit

Suhu : 36,4⁰C

Nadi :84 x/menit

Berat badan : 49 kg

Tinggi badan : 155 cm

Index massa tubuh : Berat Badan Normal

3. Riwayat Obsetrik

a. Riwayat Mentruasi

Menarche umur : 14 tahun

Banyaknya : 1 pembalut penuh

HPHT : 17 April 2017

Siklus : teratur ( √ ) tidak teratur ( ) 28 hari

Lamanya : 7 hari

Keluhan : disminorea

b. Riwayat keluarga berencana

Melaksanakan KB : Ya ( √ ) tidak ( )

Jenis kontrasepsi yang digunakan : suntik 1 bulan

Sejak kapan menggunakan alat kontrasepsi : 2010 (7 tahun)

Masalah yang terjadi : tidak ada


c. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas Yang Lalu
Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak

No Tahun Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit Leserasi Infeksi Perdarahan Jenis BB PB
kehamilan kelamin
1. 7 thn 38 minggu - spontan Bidan - - - - Perempua 3 Kg 49 cm
n
2 5 thn 35 minggu - spontan Dokter - - - - Laki-laki 2,3 Kg 46 cm

3. - 20 minggu - curet Bidan - - - -

4. Hamil ini - - - - -
4. Pengkajian Pola Fungsional Kesehatan (Menurut Gordon)

a. Pola managemen kesehatan-presepsi kesehatan

Persepsi pasien terhadap kesehatan cukup baik, pasien rutin melakukan

pemeriksaan kehamilannya ke bidan didekat rumahnya. Selama hamil

pasien tidak pernah mengonsumsi jamu dan obat-obatan selain vitamin

yang didapatkan dari bidan.

Masalah keperawatan :

Tidak ada

b. Pola nutrisi-metabolik

SMRS :

Selama hamil pasien makan teratur 3-4x sehari habis 1 porsi sedang

dengan menu nasi, sayur, lauk pauk dan buah-buahan. Pasien juga minum

air putih 3 liter per hari.

MRS :

Saat pengkajian Pasien tetap makan, 3 x sehari dengan menu TKTP dan

habis tiap porsinya. Minum air putih habis 2 liter dalam sehari.

A : BB SMRS 49 kg BB MRS 49 kg

B:-

C : turgor kulit normal, mukosa bibir basah

D : SMRS 3x sehari habis 1 porsi. MRS 3x sehari habis 1 porsi

Masalah Keperawatan :

Tidak ada
c. Pola eliminasi

SMRS :

Selama hamil pasien mengatakan BAK 6-7x sehari warna kuning jernih

bau khas urine, dan BAB 1x/sehari konsistensi, warna, dan bau seperti

feses pada umumnya.

MRS :

Saat pengkajian pasien BAK 4 x/ hari warna kuning jernih bau khas

urine, terpasang infus RL tersisa 350 cc. Pasien mengatakan belum BAB

selama di rumah sakit.

Masalah Keperawatan :

Tidak ada

d. Pola aktivitas-latihan

SMRS :

Selama hamil pasien melakukan aktivitas sebagai ibu rumah tangga dan

berdagang di pasar dari pukul 05.30 – 13.00. Tidak ada kesulitan dalam

melakukan ADL

MRS :

Pasien tampak tirah baring di tempat tidur. ADL dibantu oleh suami,

ataupun ibu pasien, dank arena adanya indikasi ketuban pecah pasien

dianjurkan untuk membatasi aktivitas dikarenakan menghindari kontak

langsung janin dengan dunia luar akibat pecahnya pelindung janin.

Masalah Keperawatan :

Tidak ada
e. Pola istirahat tidur

SMRS :

Selama hamil dalam sehari pasien istirahat selama 8 jam yaitu 6 jam

tidur malam dan 2 jam tidur siang dan juga tidak mengalami gangguan

dalam tidur.

MRS :

Pasien mengatakan bisa tidur namun sering terbangun karena merasa

perutnya kencang. Dalam sehari pasien tidur 3-4 jam dengan kualitas

buruk yaitu sering terbangun

Masalah Keperawatan :

Tidak ada

f. Pola persepsi kognitif

Pasien dalam keadaan sadar , bicara normal menggunakan bahasa jawa,

pendengaran normal, penglihatan dibantu kacamata, penciuman normal.

Kemampuan mengingat pasien juga tidak mengalami gangguan. Dalam

mengambil keputusan untuk mengatasi masalah pasien selalu

bermusyawarah dengan suami

Masalah Keperawatan :

tidak ada

g. Pola konsep diri-persepsi diri

Persepsi diri

Pasien mengatakan ingin sembuh dan segera pulang berkumpul dengan

anak-anaknya dan keluarga.


Konsep diri

1. Body Image

Pasien mengatakan menerima dengan bentuk tubuhnya dan selalu

bersyukur

2. Identitas

Pasien merupakan seorang perempuan berusia 28 tahun

3. Peran diri

Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga. selama di RS Siti khodijah

Sepanjang klien tidak dapat menjalankan tugas sebagai seorang istri

karena membutuhkan perawatan

4. Ideal diri

Pasien berharap agar cepat sembuh dan dapat menjalankan tugasnya

sebagai seorang istri dan ibu yang baik bagi suami dan anaknya

5. Harga diri

Pasien tidak ada masalah dalam harga dirinya.

Masalah Keperawatan :

Tidak ada

h. Pola hubungan peran

SMRS :

Selama hamil pasien mengatakan hubungan dengan orang lain berjalan

baik, pasien juga mempunyai banyak teman dan tetangga. Orang

terdekat pasien adalah suami dan keluarga, tidak terdapat gangguan

dalam berhubungan dengan orang lain


MRS :

Selama di RS Siti Khodijah Sepanjang klien mampu berkomunikasi

dengan baik, dan pasien juga terlihat kooperatif terhadap tenaga

kesehatan.

Masalah Keperawatan :

Tidak ada

i. Pola reproduksi seksual

Pasien mengatakan menarche pada usia 14 tahun, dengan siklus haid 28

hari, lama haid biasanya 7 hari dan saat haid pasien tidak mengalami

keluhan apapun

j. Pola toleransi terhadap stress-koping

Pasien tampak cemas, wajah tegang, khawatir dengan keadaan dan

proses persalinannya yang ditandai dengan selalu menanyakan

keadaannya dan janin apakah dalam bahaya.

Masalah keperawatan :

Ansietas

k. Pola keyakinan-nilai

Pasien beragama islam selama hamil klien mampu menjalankan ibadah

dengan baik

5. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala

- Inspeksi

Kepala simetris, rambut berwarna hitam dan kurang rapi.


- Palpasi

Saat dilakukan palpasi pada bagian kepala, tidak didapatkan nyeri

tekan

b. Mata

- Inspeksi

Mata simetris, konjungtiva normal, sclera putih, di bawah mata

terdapat kantung mata

- Palpasi

Tidak terdapat nyeri tekan pada saat dilakukan penekanan area sekitar

mata

c. Hidung

- Inspeksi

Hidung simetris dengan dua lubang hidung, warna hidung sama

dengan warna kulit wajah, tidak terdapat perubahan warna pada

hidung

- Palpasi

Pada saat dilakukan penekanan pada daerah hidung, tidak ada nyeri

yang dirasakan pasien, serta tidak terdapat benjolan pada hidung

d. Mulut dang tenggorokan

- Inspeksi

Mukosa bibir basah, bibir berwarna kecoklatan, tidak terdapat gigi

tanggal dan berlubang, pada bagian lidah, tidak ada perubahan warna.
- Palpasi

Saat diakukan penekanan pada bagian leher, tidak terdapat nyeri tekan

dan tidak ada benjolan pada leher

e. Dada dan axilla

1. Jantung

I : Ictus cordis tidak tampak, tidak tampak retraksi dinding dada

Pa : Ictus cordis teraba pada ics ke 4 dan 5, tidak ada nyeri tekan

Pe : berbunyi pekak

A : S1 dan S2 reguler, tidak ada suara tambahan

2. Paru

I : pengembangan dada simetris

Pa : tidak ada nyeri tekan, fokal fremitus seimbang kanan dan kiri

Pe : bunyi sonor

A : irama nafas regular.

3. Payudara

Simetris antara kanan dan kiri, payudara kencang, puting menonjol,

aerola hiperpigmentasi.

f. Abdomen (pemeriksaan fisik reproduksi)

I : tidak terdapat bekas luka operasi

Pa : perut membesar

Pe : bunyi perut timpani dikuadran kiri bawah

A : DJJ 136x/m
g. Genitourinary

1. Vagina : tidak ada edema, hematoma, maupun megalami keputihan

2. Perineum : ada bekas jahitan episiotomi

3. Anus : tidak ada hemoroid

h. Pemeriksaan khusus ekstremitas dan muskuloskeletal

Tidak ada edema, kedua ekstremitas atas maupun bawah sama-sama

simetris, Kekuatan otot 5, Reflek baik.

6. Data Penunjang

a. Terapi Medikasi

Inj. Amoksilin 1x1

Inj. Ceftriaxone 3x1

Inj. Santagesik 3x1

Inf. RL drip oksitoksin 1 amp 20 tpm


DAFTAR OBAT YANG DIBERIKAN PADA PASIEN

Nama obat Klasifikasi Dosis Dosis Cara Mekanisme kerja Kontra indikasi Side effect obat

obat umum pasien pemberian dan fungsi obat

obat

Amoksilin Antibiotik 20-50 1x1 IV Mengobati dan Hipersensitivitas Mual, muntah,

mg/kg mencegah infeksi terhadap glongan diare, reaksi

yang disebabkan penicillin apapun. hipersensitivitas

oleh bakteri (munculnya ruam).

Ceftriaxone Antibiotik 20-50 3x1 IV Mengobati dan Alergi Lelah, sariawan,

cephalosporin mg/kg mencegah infeksi nyeri tenggorokan,

yang disebabkan diare

oleh bakteri
Santagesik 2-5 ml IV 3x1 IV Menghambat Penyakit jantung Reaksi

sebagai sintesis dan paru-paru anafilaksis/anafilakt

dosis prostaglandin oid, dispnea,

tunggal. 10 urtikaria,

ml/hari angioedema berat,

sebagai bronkospasme,

dosis harian aritmia kordis,

hipotensi, dan syok


ANALISA DATA

Nama pasien : Ny. N

Usia : 28 Tahun

No register : 3318xx

Diagnose medis : KPP

No Tanggal Data Problem

1. 27 Desember DS : Resiko Infeksi

2017
Pasien mengatakan keluar air

ketuban pada tanggal 27 /12/2017

jam 10.00 secara spontan.

DO :

Pecah ketuban dini

Vt : 3

2. 27 Desember DS: Ansietas

2017
Pasien berulang kali menanyakan

keadaannya dan janinnya

DO :

Wajah terlihat cemas dan tegang


DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA MASALAH KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan TTD

1. Resiko Infeksi

2. Ansietas berhubungan dengan ancaman pada status

terkini.
RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA NOC NIC

Resiko Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Pertahankan teknik aseptik

Infeksi pasien tidak mengalami infeksi dengan 2. Batasi jumlah pengunjung, bila perlu

kriteria hasil : 3. Cuci tangan setiap sebelum dan

sesudah cuci tangan


- Klien bebas dari tanda dan
4. Bantu pasien dalam meningkatkan
gejala infeksi
intake nutrisi
- Menunjukkan kemampuan
5. Monitor tanda dan gejala infeksi
untuk mencegah timbulnya
sistemik dan lokal
infeksi
6. Inspeksi kulit dan membran mukosa
- Jumlah leuksit dalam batas
terhadap kemerahan, panas, drainase.
normal
7. Ajarkan pasien dan keluarga
- Status imun, gastrointestinal,
mengenai tanda dan gejala infeksi
genitourinaria dalam batas
8. Monitor VT dan lakukan seperlunya
normal.
jika ada indikasi his.

Ansietas Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Gunakan pendekatan yang

kecemasan pasien teratasi dengan menenangkan

kriteria hasil : 2. Jelaskan semua prosedur dan apa

yang dirasakan selama prosedur.


- Klien mampu mengidentifikasi
3. Berikan informasi faktual mengenai
dan mengungkapkan gejala
diagnosis, tindakan, prognosis.
cemas.
4. Libatkan keluarga untuk
- Mengidentifikasi,
mengungkapkan dan mendampingi klien

menunjukkan teknik untuk 5. Intruksikan klien dalam penggunaan

mengontrol cemas. teknik relaksasi.

- Vital sign dalam batas normal. 6. Identifikasi tingkat kecemasan pasien

- Postur tubuh, ekspresi wajah, 7. Dorong klien untuk mengungkapkan

bahasa tubuh dan tingkat perasaan, ketakutan persepsi.

aktivitas menunjukkan

berkurangnya kecemasan.
IMPLEMENTASI

Nama pasien : Ny. N

Usia : 28 th

No register : 3318xx

Diagnose medis : KPP

Tgl/jam Implementasi Respon

Dx

27/12/17 1. Monitor TTV 1. TD : 110/70mmhg, N :


2. Batasi jumlah pengunjung 84x/m, RR : 18x/m, S :
16.00
3. Lakukan cuci tangan setiap tindakan dan 36,4⁰C
Dx1 sesudah tindakan 2. Klien ditunggu 1 orang
4. Mengajarkan pasien dan keluarga 3. Klien terhindar dari
kontaminasi saat
mengenai tanda dan gejala infeksi
tindakan
4. Klien mengatakan
mengerti tanda dan
gejala infeksi
27/12/17 1. Gunakan pendekatan yang menenangkan 1. Klien mengatakan
kawatir akan keadaannya
16.00 2. Jelaskan semua prosedur dan apa yang
2. Klien mengatakan
dirasakan selama prosedur.
Dx1 mengerti akan tindakan
3. Berikan informasi faktual mengenai dan apa yang dirasakan
selama prosedur.
diagnosis, tindakan, prognosis.
3. Klien mengerti
4. Libatkan keluarga untuk mendampingi
mengenai tindakan dan
klien prosedur yang dilakukan.
4. Klien merasa tenang
5. Intruksikan klien dalam penggunaan 5. Klien sedikit tenang
6. Klien kawatir mengenai
teknik relaksasi.
keadaannya dan
6. Identifikasi tingkat kecemasan pasien
janinnya.
EVALUASI

Nama pasien : Ny. N

Usia : 28 th

No register : 3318xx

Diagnose medis : KPP

Tgl/ jam Dx Evaluasi Ttd

28/12/17 Dx 1 S : klien mengatakan air ketuban masih keluar

08.00 O : tidak terdapat tanda-tanda infeksi seperti demam,

kemerahan, takikardia, tanda-tanda vital : TD

110/70 mmHg, Nadi 88 x/menit, Suhu 36,20 C

A : Pasien terhindar dari infeksi

P : Intervensi dilanjutkan

- Pantau tanda-tanda infeksi


- Pantau hasil laboratorium
- Batasi jumlah pengunjung
DAFTAR PUSTAKA

Manuaba, 2010. “Ilmu Kesehatan Penyakit Kandungan dan Keluarga

Berencana untuk Pendidikan Bidan”. Jakarta : EGC

Nugroho, Taufan. 2010. “Kasus Emergency Kebidanan” Yogyakarta : Nuha

Medika.

Nurarif, Amin Huda. 2016 “Asuhan Keperawatan Praktis Edisi Revisi”.

Yogyakarta : Medication.

Prawirohardjo, Sarwono. 2010 “Ilmu Kebidanan” Jakarta : Yayasan Bina

Pustaka.