Anda di halaman 1dari 2

Kuesioner Penelitian Studi Perilaku Orang Tua Tentang Karies Gigi Terhadap Adanya Sikat Dan Pasta Gigi

Anak Usia 6-12 Tahun

Pada Warga Dusun Bangun Mulya, Desa Mekarsari, Kec. Palangga, Kab. Konsel 2011

Nomor responden :

Umur :

Jenis kelamin :

Petunjuk : berilah tanda contreng (√) pada jawaban yang anda pilih dari pertanyaan dan pernyataan berikut :

A. Kuesioner Untuk Variabel Pengetahuan B. Kuesioner Untuk Variabel Sikap

Alternatif Alternatif
No Pertanyaan No Pernyataan
Jawaban Jawaban
Tahu Kurang Tahu Tidak
Setuju Kurang Setuju Tidak Setuju
Tahu
Apakah anda tahu tentang karies Anda harus mengurangi
1
(lubang gigi)? konsumsi makanan
Apakah anda tahu makanan yang 1
2 penyebab karies (lubang
dapat menyebabkan karies ? gigi).
Apakah anda tahu bahwa sayur dan Konsumsi makanan
3 buah-buahan bermanfaat bagi berserat (sayur/buah-
kesehatan gigi anak anda ? 2 buahan) perlu ditingkatkan
Apakah anda tahu waktu yang tepat untuk menjaga kesehatan
4 gigi anak anda.
untuk menyikat gigi ?
Apakah anda tahu cara menyikat gigi Anda harus mendorong
5 3 anak anda untuk menyikat
yang baik dan benar ?
gigi.
Apakah anda tahu bahwa dengan
berkumur menggunakan air putih Sikat gigi minimal 2 kali
6 setelah makan makanan penyebab 4 sehari, pagi setelah sarapan
karies ( lubang gigi ) akan dan malam sebelum tidur.
mengurangi resiko terjadinya karies? Anda harus memeriksakan
Apakah anda tahu bahwa gigi yang 5 kesehatan anak anda
telah lubang tetap dapat minimal 6 bulan sekali.
7 Kesehatan gigi anak
dipertahankan dengan cara ditambal
atau dirawat ? harus diperhatikan
Apakah anda tahu bahwa kesehatan karena sangat
6
gigi anak harus dikontrol minimal berpengaruh terhadap
8
tiap 6 bulan ke dokter gigi ? kesehatan tubuh secara
keseluruhan.
C. Kuesioner Untuk Variabel Tindakan D. Hasil Observasi Ada Tidaknya Sikat Dan Pasta Gigi Anak
(diisi oleh peneliti)

Alternatif
No Pertanyaan Ada
Jawaban
Ya, Kadang- Tidak
Selalu Kadang Pernah Tidak ada
Apakah anda selalu menuruti
permintaan anak anda terhadap
1
makanan yang dapat menyebabkan
karies ( lubang gigi )?
Apakah anda selalu mennyediakan
2 sayur-sayuran dan buah-buahan bagi
anak anda ?
Apakah anda selalu memeriksa
3
keadaan gigi anak anda di rumah ?
Apakah anda selalu memastikan anak
anda untuk menyikat gigi pada waktu
4
pagi setelah sarapan dan malam
sebelum tidur ?
Apakah anda selalu membawa anak
anda ke dokter gigi atau petugas
5 kesehatan gigi untuk untuk
melakukan kontrol kesehatan gigi
anak anda tiap 6 bulan ?