Anda di halaman 1dari 1

Perihal : Pernyataan memiliki tempat praktek

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kayong Utara
Di Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Agus Darmanto
Alamat : Dusun Mentubang RT/RW 009/003 Desa Harapan Mulia
Kec. Sukadana Kab. Kayong Utara
Tempat, Tanggal lahir : Mentubang, 03 Januari 1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
Lulusan : Fakultas Kedokteran Universitas Tanjungpura
Tahun Lulusan : 2016
Nomor STR : 6111100117171942
Alamat Praktek : Dusun Mentubang RT/RW 009/003 Desa Harapan Mulia
Kec. Sukadana Kab. Kayong Utara

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar memiliki tempat praktek tersebut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Sukadana, 29 September 2017


Pembuat pernyataan

Dr. Agus Darmanto