Anda di halaman 1dari 1

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek (SIP) Dokter

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kayong Utara
Di Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Agus Darmanto
Alamat : Dusun Mentubang RT/RW 009/003 Desa Harapan Mulia
Kec. Sukadana Kab. Kayong Utara
Tempat, Tanggal lahir : Mentubang, 03 Januari 1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
Lulusan : Fakultas Kedokteran Universitas Tanjungpura
Tahun Lulusan : 2016
Nomor STR : 6111100117171942
Alamat Praktek : Dusun Mentubang RT/RW 009/003 Desa Harapan Mulia
Kec. Sukadana Kab. Kayong Utara

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) Dokter.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) dokter yang diterbitkan oleh Konsil
Kedokteran Indonesia dan masih berlaku
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Fotokopi Ijazah
Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Sukadana, 29 September 2017


Pemohon

Dr. Agus Darmanto