Nama : Dwi Puspita Sari

Insitusi : Universitas 17 Agustus 1945

DOKUMENTASI KONSELING

Nama Pasien: Tn. Muhammad Agus

Jenis Kelamin: Laki-Laki

Tanggal Lahir:
Nomor RM: 0077xxxx
Alamat dan No Telp: -
Nama Dokter:
Diagnosa: Hyperglikemik, Gastritis
3 Prime Question: 1. Apakah dokter telah menjelaskan obat apa
(Jika pertanyaan 1 Tidak, maka yang anda gunakan? Tidak
pertanyaan 2 dan 3 tidak perlu 2. Apakah dokter sudah menjelaskan tentang cara
ditanyakan lagi) penggunaan obat? Tidak
3. Apakah dokter telah menjelaskan harapan
setelah mengkonsumsi obat? Tidak
Nama Obat, Dosis dan Cara 1. Levemir 1 x 22 unit, digunakan untuk diabetes
Pemakaian: disuntikkan ke lengan/paha/perut. Disuntikkan
nya pada malam hari.
2. Flunarizin HCl digunakan jika pusing saja,
digunakan 2 x ½ tablet.
Riwayat Alergi: Tidak ada
Keluhan: Pasien mengeluh pusing, kadar glukosa tinggi
Tindak Lanjut: Pasien diberi edukasi selain menggunakan obat-
obatan yang diresepkan dokter, diharapkan pasien
juga melakukan kontrol terhadap makanan yang di
konsumsi, karena pasien juta menderita gastritis
maka disarankan untuk kurangi konsumsi makanan
yang mengandung asam dan pedas. Serta harus
teratur minum obat. Pasien disarankan untuk
konsultasi ke dokter jika keluhan tidak kunjung
membaik.
Pasien/Keluarga yang menerima Apoteker yang member konseling
Konseling

( ) ( )
Nama Pasien:

Jenis Kelamin:
Tanggal Lahir:
Nomor RM:
Alamat dan No Telp:
Nama Dokter:
Diagnosa:
3 Prime Question: 1. Apakah dokter telah menjelaskan obat apa
(Jika pertanyaan 1 Tidak, maka yang anda gunakan? Tidak
pertanyaan 2 dan 3 tidak perlu 2. Apakah dokter sudah menjelaskan tentang cara
ditanyakan lagi) penggunaan obat? Tidak
3. Apakah dokter telah menjelaskan harapan
setelah mengkonsumsi obat? Tidak
Nama Obat, Dosis dan Cara
Pemakaian:

Riwayat Alergi:
Keluhan:
Tindak Lanjut:

Pasien/Keluarga yang menerima Apoteker yang member konseling

Konseling

( ) ( )