PORTOFOLIO

Topik : Asma
Tanggal (kasus) : 09 september 2016 Presenter : dr. Farah Bilqistiputri
Tanggal presentasi : 16 september 2016 Pendamping : dr.Farhan Noor
Tempat presentasi : Aula RSUD dr. A. Dadi Tjokrodipo Kota Bandar Lampung
Obyektif presentasi :
 Keilmuan  Keterampilan  Penyegaran  Tinjauan Pustaka
 Diagnostik  Manajemen  Masalah  Istimewa
 Neonatus  Bayi  Anak  Remaja  Dewasa  Lansia  Bumil
 Deskripsi :
 Tujuan : Mengetahui cara mendiagnosis dan penatalaksanaan Asma
Bahan bahasan :  Tinjauan  Riset  Kasus  Audit
Pusaka
Cara membahas :  Diskusi  Presentasi  Email  Pos
dan diskusi

Data pasien : Nama : Tn. F/ 22tahun No. registrasi : -

Nama klinik : Telp : - Terdaftar sejak : 09 september
2016
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis/Gambaran Klinis : Obs Dispneu ec Asma serangan berat
2. Riwayat Pengobatan : - (Os langsung dibawa ke RSUD A Dadi)
3. Riwayat Kesehatan/ Penyakit : Os datang dengan keluhan sesak nafas, sejak 1 jam
SMRS. Sesak nafas dirasakan disertai bunyi ngik. Sesak dirasakan sangat hebat, pasien
kesulitan berbicara, hanya berbicara kata per kata. Sesak dirasakan setelah bermain
bola di lapangan pasir 2 jam SMRS.
Sesak sebelumnya dirasakan 1 bulan yang lalu, timbul setelah bermain bola, dan
keluhan sesak juga dirasakan sangat hebat, pasien dirawat di RSUDAM karena keluhan
tersebut, setelah pulang pasien tidak kontrol kembali.
Riwayat keluhan sesak dirasakan sejak usia 8 tahun. Selama ini ketika berobat selalu
sembuh dengann meminum obat warung. Pasien tidak pernah kontrol penyakitnya,
hanya mengobati apabila timbul gejala saja. Riwayat merokok disangkal.
4. Riwayat Keluarga/ Masyarakat : Ibu pasien memiliki keluhan serupa
5. Riwayat Pekerjaan : Mahasiswa
6. Lain-lain : -
Daftar Pustaka :

1. Sudoyo, Aru W. Et al. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Ed.V PAPDI :
Jakarta
2. PDPI. 2003. Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Asma di Indonesia
3. GINA. 2015. Pocket Guide for Asthma Management and Prevention

Hasil Pembelajaran :

1. Diagnosis Asma
2. Derajat Serangan Asma

1
 3. Penatalaksanaan medikamentosa dan non-medikamentosa Asma
4. Mengetahui faktor risiko Asma

Subyektif
Os datang dengan keluhan sesak nafas, sejak 1 jam SMRS. Sesak nafas dirasakan
disertai bunyi ngik. Sesak dirasakan sangat hebat, pasien kesulitan berbicara,
hanya berbicara kata per kata. Pasien hanya dapat duduk membungkuk karena
keluhan sesaknya. Sesak dirasakan setelah bermain bola di lapangan pasir 2 jam
SMRS.
Sesak sebelumnya dirasakan 1 bulan yang lalu, timbul setelah bermain bola, dan
keluhan sesak juga dirasakan sangat hebat, pasien dirawat di RSUDAM karena
keluhan tersebut, setelah pulang pasien tidak kontrol kembali.
Riwayat keluhan sesak dirasakan sejak usia 8 tahun. Selama ini ketika berobat
selalu sembuh dengann meminum obat warung. Pasien tidak pernah kontrol
penyakitnya, hanya mengobati apabila timbul gejala saja. Riwayat merokok
disangkal.

Obyektif
1. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : CM, GCS : 15
Status Gizi : Cukup
BB ; 60kg
Tanda-tanda vital :
 Tekanan darah : 130/90 mmHg
 Nadi 128x/menit, isi tegangan cukup
 Respirasi rate : 32x/menit
 Suhu : 36,5 °𝐶
Pada pemeriksaan status generalis ditemukan :
 Kepala : Normoochepal, simetris.
 Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Pupil isokor (3 mm/3mm), Reflek cahaya (+/+).

2
 Hidung : Nafas cuping hidung (-) , darah (-), secret (-).
 Telinga : Darah (-), secret (-).
 Mulut : Mukosa basah (+), sianosis (-), lidah kotor (-).
 Leher : JVP tdk meningkat, trakea di tengah
 Thorax : Emfisema subkutis (-), jejas(-)
 Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat
 Perkusi : Batas jantung kesan dalam batas normal
 Auskultasi :Bunyi jantung I-II intensitas normal,
reguler, bising (-)

 Paru
 Inspeksi : Pada saat statis maupun dinamis, gerakan dada
simetris. Retraksi intercostal (-).
 Palpasi : Fremitus raba kanan-kiri simetris
 Perkusi : Sonor (+/+)
 Auskultasi : Vesikuler (+/+) Ronki(-/-) Wheezing (+/+)

 Abdomen
Inspeksi : Dinding perut sejajar dengan dinding dada
Auskultasi : Peristaltik (+) normal
Perkusi : Tympani
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba

 Trunk

Inspeksi : Skoliosis (-), kifosis (-), lordosis (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-), massa (-)
Perkusi : Nyeri ketok (-)

3
  Ekstremitas
Oedem : (-/-)
Akral : Hangat

2. Laboratorium
 Darah Lengkap :
Hb : 13,8 gr/dl
Hematokrit : 51,4%
Leukosit : 8000/uL (0/0/0/53/40/7)
Eritrosit: 5.930.000/uL
Trombosit 255.000

3. Rontgen Thoraks PA: dalam batas normal

Assessment (Penalaran Klinis)

Os datang dengan keluhan sesak nafas, sejak 1 jam SMRS. Sesak nafas dirasakan
disertai bunyi ngik. Sesak dirasakan sangat hebat, pasien kesulitan berbicara,
hanya berbicara kata per kata. Sesak dirasakan setelah bermain bola di lapangan
pasir 2 jam SMRS. Pasien mengalami serangan asma akut derajat berat, dan
dibuktikan pada pemeriksaan fisik pernafasan 32x/menit, dan Nadi 120x/menit.
Hal ini harus nya dibuktikan kembali dengan mengunakan Spirometri atau
Saturasi Oksigen. Tetapi karena keterbatasan alat di IGD, tidak dilakukan.

Sesak sebelumnya dirasakan 1 bulan yang lalu, timbul setelah bermain bola, dan
keluhan sesak juga dirasakan sangat hebat, pasien dirawat di RSUDAM karena
keluhan tersebut, setelah pulang pasien tidak kontrol kembali.
Riwayat keluhan sesak dirasakan sejak usia 8 tahun. Selama ini ketika berobat
selalu sembuh dengann meminum obat warung. Pasien tidak pernah kontrol
penyakitnya, hanya mengobati apabila timbul gejala saja. Ini merupakan kondisi
asma tidak terkontrol.

Plan
Diagnosis : Obs Dispneu ec Asma serangan berat

4
Pengobatan : Pada pasien ini dilakukan tatalaksana nonmedikamentosa dan
medikamentosa. Adapun tatalaksana medikamentosa yang diberikan pada pasien
ini adalah :
Tanggal 09 September 2016 (UGD), jam 21.00
S: Sesak nafas (+)
O: HR 128x/m, RR 32x/m, Wheezing ekspiratoar (++/++)
A: Asma Serangan Berat
P:

No. Tatalaksana Medikamentosa

1. Nebulisasi Salbutamol 1flc (I)
2. IVFD RL + ½ amp Aminofilin XX
tpm

Tanggal 09 September 2016 (UGD), jam 21.20

S: Sesak nafas (+) tidak berkurang
O: HR 124x/m, RR 30x/m, Wheezing ekspiratoar (++/++)
A: Asma Serangan Berat
P:

No. Tatalaksana Medikamentosa

1. Nebulisasi Salbutamol+Ipratropium
Bromide (Combivent) 1flc (II)
2. IVFD RL + ½ amp Aminofilin XX
tpm
3. Metilprednisolon vial IV

Tanggal 09 September 2016 (UGD), jam 21.40

S: Sesak nafas (+) berkurang
O: HR 110x/m, RR 28x/m, Wheezing ekspiratoar (+/+) berkurang
A: Asma Serangan Berat
P:

No. Tatalaksana Medikamentosa

1. Nebulisasi Salbutamol+Ipratropium

5
 Bromide (Combivent) + Flexotide
1flc (II)
2. IVFD RL + ½ amp Aminofilin XX
tpm

Tanggal 09 September 2016 (UGD), jam 22.00

S: Sesak nafas berkurang. Dapat berbicara kalimat,
O: HR 100x/m, RR 24x/m, Wheezing ekspiratoar (+/+) berkurang
A: Asma Serangan Berat
P: Observasi selama 1 jam di UGD

No. Tatalaksana Medikamentosa

1. IVFD RL + ½ amp Aminofilin XX
tpm

No. Tatalaksana Non-Medikamentosa

1. Oksigen nasal kanul 4L/menit

Tanggal 09 September 2016 (Ruangan E1), jam 23.00

S: Sesak nafas berkurang. Dapat berbicara kalimat,
O: HR 100x/m, RR 20x/m, Wheezing ekspiratoar (+/+) berkurang
A: Asma Serangan Berat
P:

No. Tatalaksana Medikamentosa

1. IVFD RL + ½ amp Aminofilin XX
tpm
2. Combivent + flexotide nebu/ 6 jam
3. Metil prednisolon 3 x 4mg

No. Tatalaksana Non-Medikamentosa

1. Oksigen nasal kanul 4L/menit

6
Tanggal 10 September 2016 (Ruangan E1), jam 07.00
S: Sesak nafas(-)
O: HR 88x/m, RR 20x/m, Wheezing ekspiratoar (-/-)
A: Asma Serangan Berat
P:

No. Tatalaksana Medikamentosa

1. IVFD RL + ½ amp Aminofilin XX
tpm
2. Combivent + flexotide nebu/ 6 jam
3. Metil prednisolon 3 x 4mg

No. Tatalaksana Non-Medikamentosa

1. Oksigen nasal kanul 4L/menit

Tanggal 11 September 2016 (Ruangan E1), jam 23.00

S: Sesak nafas(-)
O: HR 88x/m, RR 22x/m, Wheezing ekspiratoar (-/-)
A: Asma Serangan Berat
P:

No. Tatalaksana Medikamentosa

1. IVFD RL + ½ amp Aminofilin XX
tpm
2. Combivent + flexotide nebu/ 6 jam
3. Metil prednisolon 3 x 4mg

No. Tatalaksana Non-Medikamentosa

1. Oksigen nasal kanul 4L/menit

Tanggal 12 September 2016 (Ruangan E1), jam 23.00

S: Sesak nafas (-)
O: HR 88x/m, RR 20x/m, Wheezing ekspiratoar (-/-)

7
A: Asma Serangan Berat
P:

No. Tatalaksana Medikamentosa

1. IVFD RL + ½ amp Aminofilin XX
tpm
2. Combivent + flexotide nebu/ 8 jam
3. Metil prednisolon 3 x 4mg
4. Omeprazol cap 2x1

No. Tatalaksana Non-Medikamentosa

1. Oksigen nasal kanul 4L/menit

Tanggal 13 September 2016 (Ruangan E1), jam 09.00 (pulang)

S: Sesak nafas (-)
O: HR 88x/m, RR 18x/m, Wheezing ekspiratoar (-/-)
A: Asma Intermitten
P:
1. Seretide125 inhaler 2x2 semprot
2. Amoksisilin 500mg 3x1 tab
3. Omeprazol cap 2x1 tab

Asma merupakan interaksi antara faktor penjamu/ sifat atopi, dan faktor
lingkungan. Pada pasien ini faktor penjamunya adalah memiliki ibu pasien
memiliki riwayat asma, dan punya keluhan asma sebelumnya, serta faktor
lingkungannya adalah debu atau pasir pada lapangan pasir saat bermain bola.

Spirometri dilakukan pada saat awal pasien datang dan setelah pasien dilakukan
nebulisasi. Spirometri dilakukan untuk mendiagnosis asma, menilai derajat
serangan, serja melihat obstruksi dan reversibilitas. Obstruksi jalas nafas diketahui
apabila nilai rasio VEP1/KVP <75% atau VEP1<80% nilai prediksi. Revesibilitas,
yaitu perbaikan VEP1>= 15% secara spontan setelah inhalasi bronkodilator.

8
Reversibilitas juga dapat dilihat dengan menggunakan Peak Flow Meter untuk
menilai Arus Puncak Ekspirasi (APE)

Pada saat serangan asma di rumah sakit. Penilaian awal yang harus dilakukan
adalah menilai derajat serangan nya terlebih dahulu. Pada pasien sesak dirasakan
sangat berat. Pasien hanya dapat berbicara per kata, duduk membungkuk,
merupakan gejala serangan berat. Hal ini juga ditunjang dengan RR 32x/m dan
HR 128x/m.

Setelah menentukan derajat serangan, kita lakukan tatalaksana awal inhalasi beta-
2 agonis kerja singkat nebulisasi, setiap 20 menit dalam 1 jam. Pada pasien ini
awalnya hanya diberikan nebulisasi salbutamol.
Agonist beta 2 kerja singkat direkomendasikan untuk mengatasi serangan asma.
Diprioritaskan ingalasi karena onset lebih cepat dan lokal, serta efek samping
minimal. Mekanisme kerja nya adalah merelaksasi otot polos saluran napas,
meningkatkan bersihan mukosilier, menurunkan permeabilitas pembuluh darah
dan modulasi pelepasan mediator sel mast.

Setelah 20 menit keluhan membaik diberikan tambahan antikolinergik nebulisasi.

Mekanisme kerjanya adalah memblok efek pelepasan asetilkolin dari saraf

9
kolinergik pada jalan nafas. Menimbulakn bronkodilatas dengan menurunkan
tonus kolinergik.

Pada nebulisasi ketiga, ditambah dengan kortikosteroid flexotide. Ini merupakan

step therapy pada pasien serangan berat. Aminofilin drip dan injeksi
kortikosteroid juga diberikan. Apabila setelah 1 jam respon buruk, pasien
harusnya dirujuk untuk dirawat di ICU. Tetapi pada pasien ini, keluhan membaik,
jadi pasien diobservasi lalu dirawat di ruangan.

Setelah serangan menghilang. Kita bisa menentukan derajat beratnya asma. Pada
pasien ini keluhan kambuh bulanan. Sehingga dapat disimpulkan berdasarkan
derajat beratnya, pasien menderita Asma intermitten.

Harusnya pada pasien dengan intermitten, tidak perlu diberikan controller

kortikosteroid inhalasi, hanya perlu diberikan salbutamol inhalasi apabila terjadi
serangan. Tetapi karena setiap serangan, selalu serangan berat, maka pasien juga
diberikan controller kortikosteroid.

10
Pendidikan : Dilakukan kepada pasien dan keluarga untuk membantu pasien
meperbaiki pola hidup seperti berolahraga rutin, menghindari pencetus serangan
asthma. Pasien juga diedukasi untuk kontrol secara rutin di pusat kesehatan dan
meminum obat-obatan secara teratur. Keluarga juga diedukasi untuk melakukan
pertolongan emergency apabila keluhan sewaktu-waktu berulang.

Konsultasi : Dijelaskan secara rasional tentang diagnosa dan tatalaksana yang

diberikan hingga komplikasi penyakit, serta cara mengontrolnya.

Rujukan : Rujukan kepada dokter spesialis paru,

Kontrol : Pasien dapat kontrol ke Poli Paru setelah 3 hari.

11