Anda di halaman 1dari 13

FORM PENILAIAN UJI PORTOFOLIO INDIVIDU

UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL RADIOGRAFER AHLI PERTAMA


KE JENJANG AHLI MUDA

A. IDENTITAS PEMANGKU JABATAN FUNGSIONAL

Nama :

Nomor Ujian :

NIP :

Jenis Jabatan Fungsional : RADIOGRAFER AHLI

Nomor SK Jabfung terakhir :

Tanggal SK Jabfung terakhir :

Jenjang yang akan dipangku : AHLI PERTAMA

Alamat Rumah :

Instansi Kerja/ Rumah Jabatan :

Unit Kerja :

No HP dan Alamat E-mail :

B. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

NO Pendidikan Hasil Keterangan


Sesuai Tidak Sesuai
1 Setara SLTA
2 Diploma I
3 Diploma II
4 Diploma III
5 Diploma IV
6 Sarjana 1
7 Magister
8 Dan seterusnya
b. Pelatihan/Workshop/Seminar

Verifikasi Dokumen Portofolio Peserta Uji Kompetensi


Jabatan Fungsional Kesehatan

Instansi Penyelenggara Uji :


Jenis Jabatan Fungsional : Radiografer Ahli
Jenjang Jabatan Fungsional sekarang : Ahli Pertama
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :

No Komponen Hasil Verifikasi Bobot Hasil


memadai valid asli terkini Nilai Kelulusan
1 Komponen Utama 80% Lulus
√ √ √ √
Kegiatan pelayanan Radiologi

2. Komponen Tambahan Relevan Tidak Relevan 20% Tidak


a. Sertifikat Pelatihan √ Lulus
b. Karya Pengembangan Profesi
c. Penghargaan yang relevan
bidang kesehatan
100%

*Batas kelulusan minimal 70% dari nilai total keseluruhan dengan komposisi 80% dari komponen
utama dan 20% dari komponen tambahan

*komponen utama wajib di lakukan dan komponen tambahan dapat memilih diantara 3 pilihan (a
dan/atau, b dan/atau c)

Dengan ini saya menyatakan bahwa penilaian yang saya lakukan sesuai dengan kondisi peserta yang sebenarnya,
dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya beresedia mempertanggung
jawabkannya.

……………………., ……………….……..2017

Pennguji, Ketua Tim Penguji,

(Nama) (Nama)
NIP….. NIP……….

Surat Pernyataan Peserta Uji

Yang bertanda tangan di bawah ini :


1. Nama peserta :
2. NIP :
3. Jenis Jabatan Fungsional : Radiografer Ahli
4. Jenjang jabatan fungsioal sekarang : Ahli Pertama
5. Jenis Kelamin :
6. Tempat, tanggal lahir :
7. Pendidikan terakhir :
8. Instansi Bekerja
a. Nama Instansi Kerja :
b. Unit Kerja :
c. Alamat instansi kerja :
d. Kabupaten /Kota :
e. Provinsi :
f. Nomor telp instansi kerja :

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio terlampir ini benar – benar hasil
karya saya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata pernyatan dan bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia
menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang – undangan yang berlaku.
……………………………..,……………2018

Peserta Uji Kompetensi

Materai
6000

(…………………………………..)

Mengetahui,

Pimpinan Instansi Pimpinan Langsung

Cap
Instansi

----------------------- -----------------------

NIP NIP
Komponen Portofolio

A. KOMPONEN UTAMA

Σ Validasi
No Kewenangan Klinis/butir-butir kegiatan Bukti Fisik Portofolio
M V A T

UNIT KOMPETENSI TEKNIS AHLI PERTAMA

Melakukan Tindakan Pemeriksaan CT Scan Non Kontras


1 1) Kepala
2) Orbita Dokumen 160
3) Sela Tursica berupa
4) Mastoid LogBook
5) Tulang-tulang Wajah (facial bone) (catatan
6) Tulang Belakang (columna vertebralis) harian)
7) Ekstremitas Atas (extremity superior) yang telah
8) Ekstremitas Bawah (extremity inferior) diverifikasi
9) Thoraks oleh
10) Perut (abdomen) atasan
11) Panggul (pelvis)
12) Nasopharing
13) Laring
14) Mediastinum
15) Abdomen Atas
16) Abdomen Bawah
17) Abdomen 3 phase
Melakukan Tindakan Pemeriksaan CT Scan dengan Kontras
2 1) Kepala (skull)
2) Orbita
3) Sela Tursica
4) Mastoid
5) Tulang-tulang Wajah (facial bones)
6) Rahang Atas (Maxilaris)
7) Rahang Bawah (Mandibularis)
8) Tulang Belakang (Columna Vertebralis)
9) Panggul (pelvis)
10) Nasopharing
11) Leher
12) Thorax
13) Abdomen
Melakukan Tindakan Pemeriksaan MRI Non Kontras
3 1) Kepala
2) MRA Otak
3) MRA Otak TOF
4) Ektremitas Bawah
5) Ektremitas Atas
6) Elbow joint
7) Shoulder joint
8) Pedis kasus OA
9) Pedis Kasus Plantar Kapitis
10) Ankle joint
11) Vertebralis
Melakukan Tindakan Pemeriksaan USG Non Kontras
4 1) Liver
2) Kandung Empedu
3) Pancreas
4) Spleen
5) Ginjal
6) Vesica urinaria
7) Prostat
8) Uterus and adnexa
9) Paraaorta
10) Appendix
11) Thyroid
12) Obgyn Trimester I
13) Obgyn Trimester II dan III
14) Testis
15) Superficial mass
16) Guiding
17) Trans cranial
18) Mammae
19) Common bile duct
20) Gaster
21) Vena cava inverior
22) Liver dengan Doppler
23) Pancreas dengan Doppler
24) Spllesn dengan Doppler
25) Ginjal dengan Doppler
26) Transvaginal
27) Transrectal
28) Prostat dengan Doppler
29) Uterus dan Adnexa dengan Doppler
Melakukan Persiapan Radioterapi
5 1) Simulasi Penyinaran Teknik SSD Satu Lapangan Radiasi
2) Simulasi Penyinaran Teknik SSD Lapangan Radiasi
Tangensial
3) Simulasi Penyinaran Teknik Lapangan Radiasi Cranio-Spinal
4) Membuat Alat Bantu Fiksasi Kepala Berupa Masker
5) CT Planning Tanpa Kontras Media dengan Pesawat CT/ CT
Stimulator
6) CT Planning pada Pasien dengan Fikasasi Head Frame SRS
di Pesawat CT Simulator
7) Perencanaan Terapi Radiasi Ekterna Menggunakan
Computer TPS
8) Set up Teknik penyinaran Total Body Iradiation (TBI)

9) Set up Penyinaran Pada Pasien Kasus Kegawatdaruratan


Radioterapi
Melakukan Tindakan Radioterapi
6 1) Ekternal
a) Verifikasi set up Penyinaran dengan Foto Portal
Gammagrafi/Foton-Grafi
b) Verifikasi set up Penyinaran Dengan Pesawat Simulator
c) Penyinaran dengan Alat Imobilisasi breast board/belly board
d) Penyinaran dengan Alat Fiksasi Kepala Masker
e) Penyinaran dengan Alat Fiksasi Kepalan head clamper
f) Penyinaran dengan Alat Fiksasi Kepala head frame (SRS)
g) Penyinaran dengan Alat
h) Fiksasi Kepala headfix/ mouthfix (SRT)
i) Penyinaran dengan Alat Fiksasi Tubuh vacuum bag/ body fix
(SBRT)

2) Brakhioterapi:
a) Membuat Foto X-ray dengan Pesawat C-arm dalam Proses
Lokalisasi Target/ Aplikator
b) Merencanakan Brachyterapi Dengan Computer TPS
c) Memasang dan Melepaskan transfer tube pada Aplikator
Brachyterapi Intra Caviter/ Intra Luminer
d) Memasang dan melepaskan transfer tube pada Aplikator
Superfisial atau impant (Interstitial)
e) Memonitor Proses treatment delivery Dalam Penyinaran
Pasien
f) Melakukan Quality Assurance (QA) dan
g) /Quality Control (QC) Bulanan Alat Radioterapi
h) Melakukan Pengukuran Paparan Radiasi Lingkungan
Radioterapi (survey radiasi)
Melakukan Pemeriksaan Kedokteran Nuklir
1). Static
a) Brainscan
b) KNF Mibi
c) Whole body
d) Cyternografi
e) Lymphoscinitigafi
f) Gastric emptying
g) Sentinel node dengan Nanocis
h) Pharathyroid Sestamibi
i) Phlebography
2). Scintigrafi Thalium Radionuklida
Ventriculografi
3). Dinamik Renogram Konvesional
4). SPECT gamma
a) Bloodpool
b) KNF Mibi
c) Mamoscintigrafi
d) Meckel scan
e) Lymphoscintigrafi
f) Whole body

UNIT KOMPETENSI TEKNIS AHLI MUDA

Melakukan Tindakan Pemeriksaan CT Scan Non Kontras


1 1) Rahang Atas (maxilaris)
2) Rahang Bawah (mandibularis) Dokumen 40
3) Untuk Tindakan Radioterapi (CT planning)
Melakukan Tindakan Pemeriksaan MRI Non Kontras
2 1) Art genu rupture meniscus
2) Art genu rupture PCL
3) Art genu rupture ACL
4) Crista Iliaca
5) Pelvis
6) Orbita
Melakukan Tindakan Pemeriksaan USG Non Kontras
3 1) Paraaorta dengan Doppler
2) Thyroid dengan Doppler
3) Obgyn Trimester I dengan Doppler
4) Obgyn Trimester II dan III Dengan doppler
5) Testis dengan doppler
6) Superfisial mass dengan Doppler
7) Transvaginal dengan Doppler
8) Transrectal dengan Doppler
9) Trans cranial dengan Doppler
10) Mammae dengan Doppler
11) Vasculer Carotis
12) Vasculer Carotis dengan Doppler
13) Vasculer Ektremitas Atas
14) Vasculer Ektremitas Atas dengan Doppler
15) Vasculer Ektremitas Bawah
16) Vasculer Ektremitas Bawah dengan Doppler
17) Liver 4D
18) Kandungan Empedu 4D
19) Pancreas 4D
20) Spleen 4D
21) Ginjal 4D
22) Vesica Urinaria 4D
23) Prostat 4D
24) Uterus dan Adnexa 4D
25) Obgyn Trimester I 4D
Melakukan Persiapan Radioterapi
4 1) Simulasi Penyinaran Pasien dengan Imobilisator Traksi
2) Membuat Rekayasa Alat Bantu Khusus untuk Kebutuhan
Teknik Penyinaran
3) Ct Planning pada Pasien dengan Fiksasi Masker di Pesawat
CT/ CT Simulator
4) CT Planning pada Pasien dengan fiksasi vacuum bag
(bogyfix) di Pesawat CT/CT Simulator
5) CT Planning Menggunakan Kontras Media dengan Pesawat
CT/CT Simulator
6) Transfer Data Ct Planning untuk back up/Copy Dalam Media
Film/CD/DVDV /LAN
Melakukan Pemeriksaan Kedokteran Nuklir
5 1). Static
a) Liverscan
b) Dacrio Scintigraphy
c) Hepatobiliary Scintigraphy
d) Venography
2). Sidik Perkusi Miokardial dengan Tc 99 Mo
Sestamibi Sidik Perkusi Miokardial dengan TI

3). Sidik Infark Miokard Akut

4). SPECT gamma camera


a) Cysternography
b) Brain scan
c) Renografi Captropil
d) Renografi Dieresis
e) Renogram ERPF
f) Pharatiroid Sestamibi
g) Whole body dengan TC-Sestamibi
h) Thyroid scan
i) Sistography
5). SPECT – CT
a) Thyroid scan
b) Mamoscintigraphy
c) Meckelscan
d) Brain scan
e) Lymphoscintigraphy
f) Bloodpool

Jumlah Portofolio 200

Keterangan :
1. Bukti fisik
a. Lampirkan dokumen, berupa log book (kegiatan harian ), berupa rekapan bulanan dan tahunan.
b. Jika peserta uji tidak mengerjakan butir kegiatan sesuai dengan jenjang nya Karena alasan yang dapat
diterima , maka peserta uji memperlihatkan sertifikat pelatihan /workshop tekhnis yang terkait dengan butir
kegiatan tersebut.

2. Jumlah kegiatan/ Dokumen :


a. Jumlah kegiatan yang harus dipenuhi adalah 200 kegiatan, terdiri dari 160 kegiatan pada jenjang yang sedang
di pangku dan 40 kegiatan pada jenjang yang akan di pangku.
b. Jumlah kegiatan yang di laporkan pada log book sedapat mungkin lebih dari satu butir kegiatan.

3. Validasi
a. M (Memadai) : Jumlah kegiatan yang dilaporkan sesuai dengan yang ditetapkan
b. V (Valid) : Dokumen (logbook) yang dinilai telah diverifikasi oleh atasan langsung, ditandai dengan
tanda tangan atasan langsung dan cap basah instansi/unit kerja.
c. A (Asli) : Adanya Logbook / Lembar kegiatan Individu yang di tanda tangani oleh atasan langsung,
jika sertifikat harus memperlihat yang asli
d. T (Terkini ) : Kegiatan yang dilaporkan dikerjakan dalam kurun waktu kurang dari 5 Tahun terhitung
dari SK jabfung terakhir
4. Cara penilaian portofolio :

Jumlah kegiatan x 80% = …. (Batas kelulusan minimal 70%)


Jumlah target

B. KOMPONEN TAMBAHAN
Komponen tambahan adalah dimana setiap pejabat fungsional memilih salah satu komponen saja, bisa sertifikat
pelatihan atau karya pengembangan profesi atau penghargaan yang relavan. Dengan kriteria sebagai berikut :

1. Sertifikat Pelatihan
Tuliskan sertifikat keahlian/keterampilan yang pejabat fungsional kesehatan peroleh pada tabel berikut :

No Nama Sertifikat Tahun Jumlah Lembaga yang Penilaian Skor


Keahlian Waktu Jam mengeluarkan (Relevan/Tidak
Perolehan Pelatihan Relevan)
1
2
3

*Lampirkan fotocopy sertifikat yang tertulis diatas


* Total skor untuk komponen tambahan sertifikat pelatihan

Skor Penilaian Sertifikat Pelatihan yang Relevan berdasarkan Lembaga yang mengeluarkan
 Internasional : 50
 Nasional : 30
 Provinsi : 20
 Kabupaten/Kota : 10
100

2. Karya Pengembangan Profesi


Apabila pejabat fungsional kesehatan mempunyai karya tulis yang berupa artikel yang dimuat pada jurnal
ilmiah dana atau tulisan ilmiah popular yang dimuat pada majalah, tabloid, koran, news letter, bulletin,
tuliskan dalam tabel berikut :

No Karya Tulis Berupa Keterangan Penilaian (Relevan/Tidak Skor


Relevan)
1 Artikel a. Nama jurnal, koran, majalah
b. Volume/bulan/tahun terbit
2 Buku a. Judul buku
b. Nomor ISBN
c. Penerbit dan tahun terbit
3 Modul/Diktat a. Sasaran/pemakai
b. Lingkup pemakaian
c. Tahun terbit
4 Laporan Penelitian a. Judul
b. Tahun
c. Status (ketua/anggota)
5 Karya Teknologi a. Nama Karya
b. Tahun
tepat guna
c. Deskripsi singkat tentang
karya yang dihasilkan

Keterangan :
 Untuk artikel lampirkan naskah asli yang dipublikasikan
 Untuk buku lampirkan buku asli
 Untuk modul/diklat tuliskan siapa pengguna modul diklat yang diterbitkan, dan terangkan kaluasan
pengguna modul diklat
 Untuk laporan penelitian lampirkan naskah asli laporan hasil penelitian secara utuh dan diketahui
pimpinan instansi
 Untuk karya teknologi tepat guna lampirkan keterangan dari lembaga/institusi yang memberikan
pengakuan terhadap karya teknologi yang dilegalisasi oleh pejabat dari lembaga/institusi yang
mengeluarkan surat keterangan tersebut.

Skor Penilaian Karya Pengembangan Profesi yang Relevan berdasarkan kualifikasi sbb :

Jenis Karya Keterangan Kriteria Penilaian Skor


Tulis
Artikel  Nama jurnal, koran, majalah a. Jurnal terakreditasi
 Volume/bulan/tahun terbit b. Jurnal tdk terakreditasi
Buku  Judul buku a. Internasional
 Nomor ISBN b. Nasional
 Penerbit dan tahun terbit c. Provinsi
d. Kabupaten/Kota
Modul/Diklat  Sasaran/pemakai a. Kualitas Modul Baik
 Lingkup pemakaian b. Kualitas Kurang Baik
 Tahun terbit
Laporan  Judul a. Sebagai ketua
 Tahun b. Sebagai anggota
Penelitian
 Status (ketua/anggota

Karya Teknologi  Nama Karya a. Internasional 50


 Tahun b. Nasional 40
tepat guna
 Deskripsi singkat tentang karya c. Provinsi 30
d. Kabupaten/Kota 20
yang dihasilkan
e. Tingkat Instansi 10

3. Penghargaan yang relevan Bidang Kesehatan

No Jenis Pemberi Penilaian (Relevan/Tidak


Tingkat Tahun Skor
Penghargaan Penghargaan Relevan)
1
2
Dst
*Lampirkan fotocopy sertifikat/piagam/surat keterangan yang tertulis pada tabel diatas

Skor Penghargaan yang relevan bidang kesehatan berdasarkan Lembaga yang mengeluarkan
 Internasional : 50
 Nasional : 30
 Provinsi : 20
 Kabupaten/Kota : 10

100

Anda mungkin juga menyukai