Instructions à suivre pour faciliter le

traitement des dossiers

DECLARATION MALADIE
1. Les ordonnances pour  La ventilation des frais
traitements spéciaux annexes, aide, anesthésie,
A remplir par votre entreprise :
doivent préciser le nombre etc. Raison sociale :
et la nature des traitements ……………………………………………….…
 Le nombre de jours Cachet de l’entreprise
ainsi que le coefficient d’hospitalisation ; Date de dépôt du dossier :
correspondant et le détail  Le détail des fournitures …………………………………………….…….
des honoraires. pharmaceutiques ;
2. Les factures de pharmacie,  Les factures. A remplir par vous-même ou vos bénéficiaires :
notes de frais d’analyses ou 5. Forfait naissance : le
Nom et prénoms de l’adhérent : ………………………………………………………………..
de traitements spéciaux versement de l’indemnité
doivent toujours être s’effectue sur présentation Nom et prénoms du malade (si différent de l’adhérent) :
accompagnés des d’un acte de naissance de ………………………………………………………
ordonnances du médecin l’enfant.
Date de naissance du malade : …………………………………………………………………
qui les a prescrites ainsi que 6. Optique : la déclaration doit
des photocopies des comporter la prescription Tél du malade : …………………... E-mail du malade : …………………………….
résultats d’analyses médicale de la facture
Lien de parenté avec l’adhérent :
biologiques ou des comptes acquittée de l’opticien
rendus d’examens précisant les références des Moi-même Conjoint Enfant
radiologiques. verres achetés.
3. Afin de proroger la garantie 7. Pli confidentiel : Dans le cas Montant global des frais exposés : ……………………… DZD
des enfants âgés de plus de où la maladie aurait un Signature
21 ans, l’adhérent doit caractère confidentiel, en
produire annuellement un préciser la nature sou pli
Dans le cas où la maladie aurait un caractère confidentiel, communiquer la déclaration sous pli séparé à
certificat de scolarité cacheté à l’attention du l’attention de notre médecin conseil.
correspondant à l’année médecin-conseil de la
d’assurance considérée. compagnie. Cadre réservé à AXA Assurances Algérie VIE :
4. Intervention chirurgicale / 8. Réclamation : toute N° de bordereau : …………………………………………………………………………………..
maternité : faire indiquer sur réclamation doit être
la note de la clinique : formulée dans un délai d’un N° de sinistre (s): ……………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
 Les honoraires du mois à compter de la date
chirurgien ou obstétricien du dépôt du dossier Matricule de l’adhérent : ……………………………………………………………..……..……
ainsi que le coefficient maladie.
«K» correspondant à N° d’affiliation : ………………………………………………………………………………..……
l’intervention ; Cachet de la cellule « Traitement » Cachet de la cellule « Règlement »

AXA Assurances Algérie Vie, Société Par Actions au capital 1 000 000 000 DA. Entreprise régie par la loi n° 06/04 du 20 février
2006 modifiant et complétant l’ordonnance n°95/07 du 25 Janvier 1995, relative aux Assurances. Siège social : lot n°5 – RN n°41 –
16002- Chéraga, Alger, Algérie. Registre de commerce n° : 16/00 – 1005275 B11. Agrément n°79 du 02 Novembre 2011.
 Date des Nature des Signature et cachet du Montant des Date de Cachet du pharmacien / Montant de
actes actes & médecin honoraires l’ordonnance opticien la facture
médicaux coefficient
MEDECIN TRAITANT

MEDICAMENTS - OPTICIENS
RADIOGRAPHIES

Cadre réservé à AXA Assurances Algérie VIE

ANALYSES MEDICALES