Short Case

PTERIGIUM GRADE III OKULI SINISTRA

Diajukan sebagai Salah Satu Syarat Kepaniteraan Klinik

di Bagian Ilmu Kesehatan Mata RSMH Palembang

Oleh:
M. Muharrary Akbar, S.Ked
04054821719124

Pembimbing:
dr.H. Ibrahim, Sp.M (K)

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA

RUMAH SAKIT DR. MOH. HOESIN PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2017

1
 STATUS PASIEN

1. Identifikasi Pasien
Nama : Tn. H.M. DD
Umur : 69 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia, Palembang
Pekerjaan : Pensiunan sopir angkutan kota
Alamat : 32 Ilir, Ilir Barat II, Palembang
No. RM : 824647
Tanggal Pemeriksaan : 4 September 2017

2. Anamnesis (Autoanamnesis, tanggal 4 September 2017, Pukul: 11.00)

a. Keluhan Utama
Rasa mengganjal pada mata kiri sejak 1 tahun yang lalu

b. Riwayat Perjalanan Penyakit

Sekitar 1 tahun yang lalu, pasien mengeluh mata kiri terasa seperti ada
yang mengganjal saat menutup mata. Keluhan mata kabur tidak ada, mata perih
tidak ada, mata merah tidak ada, gatal tidak ada, mata berair tidak ada, dan tidak
silau. Pasien berobat ke Rumah Sakit Khusus Mata Masyarakat Palembang lalu
diberikan obat tetes mata, namun pasien lupa nama obatnya, keluhan sedikit
berkurang.
Sekitar 3 bulan yang lalu, pasien mengeluh mata kiri terasa semakin
mengganjal saat menutup. Pasien merasa seperti ada sesuatu yang menempel di
mata kiri. Pasien mengaku timbul bercak putih pada selaput pelangi mata kiri
dan mata kiri bewarna merah sebagian. Pasien mengeluh mata berair, keluhan
mata gatal tidak ada, mata perih tidak ada, keluar cairan putih/kuning tidak ada,
keluhan silau tidak ada. Pasien berobat ke poliklinik mata Rumah Sakit
Mohammad Hoesin Palembang.

2
 c. Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat keluhan yang sama sebelumnya disangkal
 Riwayat alergi obat-obatan dan/atau makanan disangkal
 Riwayat trauma fisik pada mata sebelumnya disangkal
 Riwayat trauma kimia pada mata sebelumnya disangkal
 Riwayat penggunaan kacamata sebelumnya disangkal
 Riwayat penggunaan lensa kontak sebelumnya disangkal
 Riwayat penyakit darah tinggi disangkal
 Riwayat penyakit kencing manis disangkal

d. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal

3. Pemeriksaan Fisik
a. Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 130/70 mmHg
Nadi : 82 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Frekuensi nafas : 20 kali/menit
Suhu : 36,7 0C

3
b. Status Oftalmologis
Okuli Dekstra Okuli Sinistra
Visus 6/15, ph (6/12) 6/18, ph (6/12)
Tekanan
17 mmHg 17 mmHg
intraocular

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .
...
.......
KBM Ortoforia
GBM 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

Palpebra Tenang Tenang

Konjungtiva Tenang Tampak jaringan putih
merah muda, berbentuk
segitiga dari arah temporal
dan puncak pada tepi pupil
Kornea Jernih Jernih
BMD Sedang Sedang
Iris Gambaran baik Gambaran baik
Pupil Bulat, Central, Refleks Bulat, Central, Refleks
Cahaya (+), diameter 3 mm cahaya (+), diameter 3 mm
Lensa Jernih Jernih

Segmen Posterior

Refleks
RFODS (+)
Fundus
Bulat, batas tegas, warna merah (N), c/d : 0,3
Papil
a:v = 2:3

Makula Refleks Fovea (+) N

Retina Kontur pembuluh darah baik

4
4. Pemeriksaan Penunjang
Funduskopi
Tonometri Schiotz

5. Diagnosis Banding
- Pterigium grade III okuli sinistra
- Pseudopterigium okuli sinistra
- Pingueculae okuli sinistra

6. Diagnosis Kerja
Pterigium grade III okuli sinistra

7. Tatalaksana
- KIE
 Menjelaskan pada pasien mengenai penyakit pterygium
 Menjelaskan kepada pasien untuk menghindari paparan sinar matahari,
asap, debu, atau iritan berlebihan pada mata.
- Informed Consent
- Non-farmakologi
 Terapi definitive: pro eksisi pteregium + konjungtiva graft
- Farmakologi
 Air mata buatan: Cendo Lyteers (Kalium Chloride 0.8 g/ml + Natrium
Chloride 4.4 mg/mL) 6x1 tetes per hari

8. Prognosis
Quo ad vitam : Bonam
Quo ad functionam : Bonam
Quo ad sanationam : Bonam

5
 ANALISIS MASALAH
Sekitar 1 tahun yang lalu, pasien mengeluh mata kiri terasa seperti ada yang
mengganjal saat menutup mata. Keluhan mata kabur tidak ada, mata perih tidak ada,
mata merah tidak ada, gatal tidak ada, mata berair tidak ada, dan tidak silau. Pasien
berobat ke Rumah Sakit Khusus Mata Masyarakat Palembang lalu diberikan obat tetes
mata, namun pasien lupa nama obatnya, keluhan sedikit berkurang.
Sekitar 3 bulan yang lalu, pasien mengeluh mata kiri terasa semakin
mengganjal saat menutup. Pasien merasa seperti ada sesuatu yang menempel di mata
kiri. Pasien mengaku timbul bercak putih pada selaput pelangi mata kiri dan mata kiri
bewarna merah sebagian. Pasien mengeluh mata berair, keluhan mata gatal tidak ada,
mata perih tidak ada, keluar cairan putih/kuning tidak ada, keluhan silau tidak ada.
Pada pemeriksaan fisik keadaan umum dalam batas normal. Status oftalmologi
didapatakan VOD: 6/15 ph (6/12), VOS: 6/18 ph (6/12) TIODS: 17mmHg, KBM:
ortoforia, GBM: normal. Konjungtiva OS: Tampak jaringan putih merah muda,
berbentuk segitiga dari arah temporal dan puncak pada tepi pupil OS, BMD, iris,
pupil, dan lensa dalam batas normal. Segmen posterior semua dalam batas normal.
Pada kasus ini, pasien kami diagnosis sebagai Pteregium temporalis grade III
OS. Pada anamensis didapat keluhan mata terasa mengganjal yang sudah lama
(kronik), jika bercermin, terlihat bercak putih pada selaput pelangi mata kiri, dan mata
berair,. Pada pemeriksaan fisik ditemukan Tampak jaringan putih merah muda,
berbentuk segitiga dari arah temporal dan puncak pada tepi pupil OS. Sehingga pada
kasus ini dapat didiagnosis sebagai Pteregium temporalis grade III OS.

Pada kasus ini, pada mata pasien terdapat jaringan putih merah muda
berbentuk segitiga yang berasal dari konjungtiva yang melewati kornea dengan
puncak tepi pupil OS. Sampai saat ini, etiologi dan patogenesis dari pteregium bekum
dapat dipastikan, namun ada beberapa hipotesis yang menyatakan bahwa pteregium
merupakan hasil mutasi DNAyang diakbatkan oleh sinar UV dan virus HPV. Pada
pasien ini, pekerjaanya yang dulunya merupakan sebagai supir angkutan kota yang
menyebabkan sering terpapar sinar UV mungkin menyebabkan terjadainya perubahan
dan pertumbuhan sel jaringan baru.

Tatalaksana definitif yang dilakukan yaitu pro eksisi pteregeium + konjungtiva

graft jika pteregiumnya sudah mengganggu aksial pandang pasien, mengganggu
6
pergerakan bola mata, berekembang progresif, atau juga masalah kosmetik pasien.
Namun karena tindakan tersebut bukan merupakan kompetensi seorang dokter umum
maka tindakan dilakukan di tempat rujukan oleh dokter spesialis mata. Sebelum
dirujuk pasien ditindak dengan edukasi meneganai penyakit dan juga mengenai
faktor-faktor risiko dari pteregium sehingga dapat dialakukan pencegahan. Juga
diejalasakan kepada pasien mengeani tindakan yang akan dilakukan jika dirujuk.
Setelah dilakukan tindakan tersebut pasien harus kontrol ulang untuk dipantau
perbaikan klinis pada kornea. Prognosis dari pteregium baik vitam, functionam
maupun sanationam adalah bonam.

7
 LAMPIRAN

Gambar 1. Foto pasien

Gambar 2 dan 3. Foto mata kiri dan kanan pasien