Assistência Segura Final

Assistência Segura
Brasília-DF.
Elaboração
Ana Alves Ramos
Produção
Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração

Sumário
APRESENTAÇÃO.................................................................................................................................. 4
ORGANIZAÇÃO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA..................................................................... 5
INTRODUÇÃO.................................................................................................................................... 7
UNIDADE I
PREVENÇÃO E PROMOÇÃO DA SEGURANÇA DO PACIENTE................................................................... 9
CAPÍTULO 1
CIRURGIA SEGURA.................................................................................................................... 9
CAPÍTULO 2
TEORIA DO ERRO E OS PROFISSIONAIS DE SAÚDE.................................................................... 23
CAPÍTULO 3
PREVENÇÃO DOS ERROS DE MEDICAÇÃO.............................................................................. 34
UNIDADE II
PACIENTE PELA SEGURANÇA DOS PACIENTES........................................................................................ 49
CAPÍTULO 1
CULTURA DE SEGURANÇA CENTRADA NO PACIENTE, FAMÍLIA E A SEGURANÇA DO PACIENTE... 49
CAPÍTULO 2
SEGURANÇA NUTRICIONAL..................................................................................................... 74
CAPÍTULO 3
AVALIAÇÃO SEGURA – CRITICIDADE DO PACIENTE................................................................... 83
REFERÊNCIAS................................................................................................................................... 89
Apresentação
Caro aluno
A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se

entendem necessários para o desenvolvimento do estudo com segurança e qualidade.
Caracteriza-se pela atualidade, dinâmica e pertinência de seu conteúdo, bem como pela
interatividade e modernidade de sua estrutura formal, adequadas à metodologia da
Educação a Distância – EaD.
Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade

dos conhecimentos a serem oferecidos, possibilitando-lhe ampliar conceitos
específicos da área e atuar de forma competente e conscienciosa, como convém
ao profissional que busca a formação continuada para vencer os desafios que a
evolução científico-tecnológica impõe ao mundo contemporâneo.
Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo

a facilitar sua caminhada na trajetória a ser percorrida tanto na vida pessoal quanto na
profissional. Utilize-a como instrumento para seu sucesso na carreira.
Conselho Editorial
4
Organização do Caderno
de Estudos e Pesquisa
Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em

capítulos, de forma didática, objetiva e coerente. Eles serão abordados por meio de textos
básicos, com questões para reflexão, entre outros recursos editoriais que visam tornar
sua leitura mais agradável. Ao final, serão indicadas, também, fontes de consulta para
aprofundar seus estudos com leituras e pesquisas complementares.
A seguir, apresentamos uma breve descrição dos ícones utilizados na organização dos
Cadernos de Estudos e Pesquisa.
Provocação
Textos que buscam instigar o aluno a refletir sobre determinado assunto antes
mesmo de iniciar sua leitura ou após algum trecho pertinente para o autor
conteudista.
Para refletir
Questões inseridas no decorrer do estudo a fim de que o aluno faça uma pausa e reflita
sobre o conteúdo estudado ou temas que o ajudem em seu raciocínio. É importante
que ele verifique seus conhecimentos, suas experiências e seus sentimentos. As
reflexões são o ponto de partida para a construção de suas conclusões.
Sugestão de estudo complementar
Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo,

discussões em fóruns ou encontros presenciais quando for o caso.
Atenção
Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a

síntese/conclusão do assunto abordado.
5
Saiba mais
Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/conclusões

sobre o assunto abordado.
Sintetizando
Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando o

entendimento pelo aluno sobre trechos mais complexos.
Para (não) finalizar
Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem

ou estimula ponderações complementares sobre o módulo estudado.
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Introdução
Em 2013, foi instituído no país através da Portaria GM/MS no 529/2013 institui o
Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) com o objetivo de contribuir para
a qualificação do cuidado em saúde em todos os estabelecimentos de saúde do território
nacional e Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) no 36, de 25 de julho de 2013, que
institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde. A RDC estabelece
a obrigatoriedade de implantação do NSP em serviços de saúde. O desenvolvimento
das ações e das estratégias previstas no PNSP cabe ao NSP, o qual desempenha papel
fundamental em todo processo de implantação do PSP, um marco importante na atenção
à saúde foi a instituição do Programa Nacional de Segurança do Paciente, cujo objetivo
é prevenir e reduzir a incidência de eventos adversos relacionados à assistência nos
serviços de saúde, que apresentava um grande número de eventos que podem causar
danos aos paciente e apresentam o potencial de causar danos aos pacientes e prejuízos
associados aos cuidados à saúde, decorrentes de processos ou estruturas da assistência.
A atitude para segurança do paciente repensa os processos assistenciais com o intuito

de identificar a ocorrência das falhas antes que causem danos aos pacientes na atenção
à saúde. Assim, é importante conhecer quais são os processos mais críticos e, portanto,
com maior probabilidade de ocorrência, para que seja possível desenvolver ações
eficazes de prevenção.
Segundo Brasil (2013) a alta complexidade dos sistemas de serviços de saúde e das novas
tecnologias e técnicas elaboradas, acompanhados de riscos adicionais na prestação de
assistência aos pacientes. Entretanto, medidas simples e efetivas podem prevenir e
reduzir riscos e danos nestes serviços, tais como: mecanismos de dupla identificação do
paciente; melhoria da comunicação entre profissionais de saúde; uso e administração
segura de medicamentos; realização de cirurgia em local de intervenção, procedimento
e paciente corretos; higiene das mãos para a prevenção de infecções e prevenção de
quedas e úlceras por pressão.
Segundo Brasil (2013), cabe ressaltar que o desafio para o enfrentamento da redução
dos riscos e dos danos na assistência à saúde dependerá da necessária mudança de
cultura dos profissionais para a segurança, nos próximos anos, alinhada à política de
segurança do paciente, instituída nacionalmente. Desta forma, investir na mudança
de sistema, no aperfeiçoamento da equipe de saúde, na utilização de boas práticas e
no aprimoramento das tecnologias e melhoria dos ambientes de trabalho constitui
questões primordiais para o alcance dos melhores resultados para os usuários dos
serviços de saúde, família e comunidade.
7
Nesta disciplina abordaremos como prestar uma Assistência segura contribuindo
para a aprendizagem da segurança dos pacientes e a melhora da qualidade do cuidado
prestado nos estabelecimentos de saúde e tem como objetivos específicos:
Objetivos
»» Entender o objetivo da cirurgia segura.
»» Saber como prevenir a teoria do erro e os profissionais de saúde.
»» Conhecer as formas de prevenir os erros de medicação.
»» Estimular a cultura de segurança centrado no paciente, família e

segurança do paciente.
»» Orientar a segurança nutricional.
»» Orientar como realizar uma avaliação segura conforme a criticidade do

paciente.
8
PREVENÇÃO E
PROMOÇÃO DA UNIDADE I
SEGURANÇA DO
PACIENTE
CAPÍTULO 1
Cirurgia segura
Segundo a Anvisa (2013), o tema “Segurança do Paciente” vem sendo desenvolvido

sistematicamente pela desde sua criação, cooperando com a missão da vigilância sanitária
de proteger a saúde da população e intervir nos riscos advindos do uso de produtos e
dos serviços a ela sujeitos, por meio de práticas de vigilância, controle, regulação e
monitoramento sobre os serviços de saúde e o uso das tecnologias disponíveis para o
cuidado.
Em 2004, incorporou ao seu escopo de atuação as ações previstas na Aliança Mundial

para a Segurança do Paciente, da OMS, da qual o Brasil faz parte. A Segurança do Paciente
é definida como a redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário
associado ao cuidado de saúde. Conforme: Brasil. Agência Nacional de Vigilância
Sanitária – ANVISA. Resolução da Diretoria Colegiada da Anvisa – RDC no 63, de 25
de novembro de 2011. Dispõe sobre os Requisitos de Boas Práticas de Funcionamento
para os Serviços de Saúde. Diário Oficial da União, 28 nov. 2011.
Travassos (2013) afirma que, a Segurança é uma das dimensões da Qualidade dos
serviços de saúde. Qualidade e segurança são atributos indissociáveis. Os sistemas de
saúde que diminuem a um mínimo possível os riscos de dano ao paciente (promovendo
a segurança) estão irremediavelmente aumentando a qualidade dos seus serviços. Cabe
destacar que o campo da segurança do paciente também envolve as falhas da atenção
que não causaram dano, mas que poderiam ter causado (near misses).
Segundo Fragata (2011), no país, o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP)

foi instituído por meio da Portaria GM/MS no 529 de 1o de abril de 2013. Ainda, para
facilitar a implantação, a implementação e a sustentação das ações de segurança do
Paciente nos serviços de saúde, a Anvisa publicou a Resolução da Diretoria Colegiada
(RDC) no 36 de 25 de julho de 2013.
9
UNIDADE I │ PREVENÇÃO E PROMOÇÃO DA SEGURANÇA DO PACIENTE
A RDC estabelece também a obrigatoriedade de implantação do Núcleo de Segurança

do Paciente (NSP) em serviços de saúde, o qual desempenha papel fundamental
em todo processo de implantação do Plano de Segurança do Paciente (PSP). Para a
instituição de sistemas de melhoria contínua da qualidade nos serviços de saúde, torna-
se fundamental o estabelecimento das seguintes condições e ferramentas:
Segundo Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations (2011)

as iniciativas de proximidade visam introduzir normas de segurança do paciente e
promover a cultura de segurança em serviços de saúde. As seguintes Metas Internacionais
de Segurança do Paciente devem ser adotadas pelos serviços de saúde para melhorar
segurança do paciente em serviços de saúde:
»» identificar os pacientes corretamente;
»» melhorar a efetividade da comunicação entre profissionais da assistência;
»» melhorar a segurança de medicações de alta vigilância (high-alert

medications);
»» assegurar cirurgias com local de intervenção correto, procedimento

correto e paciente correto;
»» reduzir o risco de infecções relacionadas à assistência à saúde;
»» reduzir o risco de lesões ao paciente, decorrentes de quedas.
Segundo Brasil (2014), o acompanhamento dos indicadores previstos nos protocolos

nacionais de segurança do paciente e de outros instrumentos criados pelos setores do
serviço de saúde para monitoramento das ações desenvolvidas pelo NSP permitirá a
avaliação do alcance de metas de qualidade e segurança do paciente e a comparação
de desempenhos (benchmarking), identificando oportunidades de melhoria e de boas
práticas.
Segundo Brasil (2014), deve acontecer a integração da segurança do Paciente aos

mecanismos de Garantia da Qualidade, somente assim a Gestão da Qualidade Total está
no topo da evolução do conceito de qualidade, enquanto a Garantia da Qualidade está
no nível imediatamente inferior interagindo com as Boas Práticas de Funcionamento
(BPF) para os Serviços de Saúde, constantes na RDC no 63, de 28 de novembro de
2011, representam a totalidade das ações sistemáticas necessárias para garantir que os
serviços prestados estejam dentro dos padrões de qualidade exigidos para os fins a que
se propõem e dentre esses está a meta de CIRURGIA SEGURA.
10
PREVENÇÃO E PROMOÇÃO DA SEGURANÇA DO PACIENTE │ UNIDADE I
A Organização Mundial de Saúde (OMS) formulou o segundo Desafio Global para a

Segurança do Paciente, com atenção dirigida para os fundamentos e práticas da cirurgia
segura. Embora os procedimentos cirúrgicos tenham a intenção de salvar vidas, a falha
de segurança nos processos de assistência cirúrgica podem causar danos consideráveis,
e os riscos não controlados têm implicações significativas para a saúde pública.
Segundo a OMS, complicações pós-operatórias em pacientes internados ocorrem em

até 25% dos pacientes e, nos casos onde o processo cirúrgico levou a prejuízos, ao menos
metade deles era evitável.
Considerando a necessidade da qualidade em segurança cirúrgica, requer-se a aplicação

de etapas consecutivas no transoperatório, tanto pelo cirurgião, como por toda a equipe
de profissionais envolvidos. As etapas são baseadas em um conjunto de padrões de
segurança cirúrgica que seguem os princípios de simplicidade, ampla aplicabilidade
e possibilidade de mensuração, caracterizando assim uma Lista de Verificação de
Segurança Cirúrgica, cuja aplicação reduz a ocorrência de incidentes e efeitos adversos.
Metas
»» prevenir infecções de sítio cirúrgico;
»» garantir a anestesia segura;
»» certificar a segurança da equipe cirúrgica na comunicação e procedimentos;
»» formular indicadores da assistência cirúrgica.
Objetivos
Foram traçados dez objetivos essenciais para a cirurgia segura, nos quais a equipe
cirúrgica deve:
»» operar o paciente certo e o sítio cirúrgico certo;
»» utilizar métodos para impedir danos na administração de anestésicos;
»» reconhecer e estar preparada para a perda de via aérea ou de função

respiratória;
»» reconhecer e estar preparada para o risco de grandes perdas sanguíneas;
11
»» evitar reação adversa a drogas ou reações alérgicas sabidamente de risco

ao paciente;
»» minimizar os riscos de infecções de sítio cirúrgico conforme métodos

conhecidos;
»» impedir retenção inadvertida de compressas ou instrumentos nas feridas

cirúrgicas;
»» manter seguros e devidamente identificados todos os espécimes

cirúrgicos;
»» manter a comunicação efetiva e a troca de informações críticas para a

condução segura da operação;
»» estabelecer vigilância de rotina sobre os resultados cirúrgicos.
Definições
A Lista de verificação de segurança cirúrgica: lista formal estruturada em

check-list que deve ser aplicada para a assistência perioperatório segura, utilizada para
identificar, comparar e verificar um grupo de itens. Envolve uma sequência de riscos
que devem ser minimizados ou eliminados na avaliação pré-operatória do paciente, na
intervenção cirúrgica e na preparação correta para o pós-operatório, abrangendo todos
os profissionais participantes do procedimento cirúrgico.
Demarcação de sítio cirúrgico: demarcação de local a ser operado. É particularmente

importante em casos de lateralidade, estruturas múltiplas (p. ex.: dedos das mãos e dos
pés, costelas) e níveis múltiplos (p. ex.: coluna vertebral).
Segurança anestésica: conjunto de ações realizadas pelo anestesiologista, que visa à

redução da insegurança anestésica por meio da inspeção formal do equipamento
anestésico, da checagem dos medicamentos e do risco anestésico do paciente antes da
realização de cada cirurgia.
Equipe cirúrgica: equipe composta por cirurgiões, anestesiologistas, profissionais de

enfermagem, técnicos e todos os profissionais envolvidos na cirurgia.
Coordenador da segurança cirúrgica ─ pode ser um enfermeiro, anestesista ou cirurgião

sendo fundamental para a adequação e o bom resultado do processo; por tanto, sua
escolha deve ser definida no processo de implantação da lista de verificação. A principal
atividade esperada para o coordenador é de conscientização, treinamento e controle
dos indicadores.
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Condutor da Lista de Verificação ─ Única pessoa (anestesista ou membro da equipe

de enfermagem) envolvida com o procedimento cirúrgico e familiarizado com a lista.
Sendo o responsável por conduzir aplicação da lista de verificação que é aplicada a todo
e qualquer paciente que se submete a procedimentos cirúrgicos.
Aplicação da lista de verificação de segurança

cirúrgica
A lista inicia com o preenchimento do cabeçalho de identificação, o qual conte

informações do preparo do paciente/cliente para experiência cirúrgica, o qual deve ser
totalmente preenchido.
A Lista de Verificação é dividida em três fases no centro cirúrgico, cada uma

correspondente a um momento específico do fluxo normal de um procedimento
cirúrgico.
É essencial que uma única pessoa lidere o processo da Lista de Verificação, sendo
designada como coordenadora e responsável por marcar os boxes da lista.
Em cada fase, o condutor da Lista de Verificação deverá confirmar se a equipe completou

suas tarefas antes de prosseguir para aproxima etapa. Caso algum item checado não
esteja em conformidade, a verificação deverá ser interrompida e o paciente mantido na
sala de cirurgia até a sua solução.
Fase 1 – antes da indução anestésica
O condutor da Lista deverá:
»» Confirmar verbalmente com o paciente (quando possível) sua identidade

e verificar a pulseira de identificação.
»» Confirmar que o procedimento cirúrgico está correto e que o sítio da

cirurgia foi demarcado (quando aplicável).
»» Confirmar o consentimento do paciente para a cirurgia e anestesia.
»» Confirmar a conexão de um monitor multiparâmetro ao paciente e seu

funcionamento.
»» Revisar verbalmente com o anestesiologista o risco de perda sanguínea

do paciente, dificuldades com via aérea, alergias, e se uma verificação
de segurança dos equipamentos anestésicos e medicamentos foram
concluídos.
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Fases 2 – Antes da incisão cirúrgica (pausa

cirúrgica)
Neste momento a equipe faz uma pausa imediatamente antes da incisão cutânea para
preenchimento do painel (placa ) de identificação e confirmar em voz alta os seguintes
passos:
»» Apresentação de cada membro da equipe pelo nome e função.
»» Confirmação da realização da operação correta no paciente e local

corretos.
»» Confirmação da administração da antibiótico profilaxia nos últimos 60

minutos da incisão cirúrgica.
»» Confirmação da acessibilidade aos exames de imagens essenciais

necessários.
»» A revisão verbal, uns com os outros, dos elementos críticos de seus planos
para a cirurgia, usando as questões da Lista de Verificação como guia.
Nesta fase, a presença do cirurgião é indispensável.
Fase 3 – Antes de o paciente sair da sala cirúrgica
A equipe deverá revisar em conjunto a cirurgia realizada por meio dos seguintes passos:
»» A conclusão da contagem de compressas e instrumentais.
»» A identificação de qualquer amostra cirúrgica obtida.
»» A revisão qualquer mau funcionamento de equipamentos ou questões

que necessitem ser resolvidas.
»» A revisão do plano de cuidados e providências a respeito da abordagem

pós-operatória e recuperação pós-anestésica antes de retirar o paciente
da sala de cirurgia.
Procedimento operacional
Encaminhamento ao centro cirúrgico: preenchido pelo enfermeiro da unidade

proveniente do paciente (ambulatorial ou internação), após confirmação do centro
cirúrgico, o qual deve informar que a unidade encontrasse preparada para receber o
cliente.
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Confirmação do centro cirúrgico ─ para confirmação juntamente a unidade, deve ter

a informação que a equipe encontrasse presente, sala e equipamentos preparados e o
necessário para o procedimento.
Antes da indução anestésica: requer a presença do anestesiologista e da equipe de

enfermagem.
O local de verificação pode ser de maneira ideal a sala de recepção pré-operatória.

Caso ela não exista, poderá ocorrer na entrada do centro cirúrgico ou em outro local
previamente acordado.
Confirmar a identificação do paciente, do sítio cirúrgico, do procedimento e do

consentimento informado.
»» O condutor da Lista de Verificação confirma verbalmente com o paciente

sua identificação e checa a pulseira.
»» Confirma verbalmente o tipo de procedimento planejado, o sítio cirúrgico

e a assinatura do consentimento para cirurgia.
»» Quando a confirmação pelo paciente não for possível, como no caso de

crianças ou pacientes incapacitados, um tutor ou familiar poderá assumir
esta função. Os Termos de Consentimento Informados ─ cirúrgicos e
anestésicos ─ devem ser assinados pelo paciente ou seu representante
legal, após os esclarecimentos feitos por médico membro da equipe
cirúrgica, antes do encaminhamento do paciente para o local de realização
do procedimento cirúrgico.
»» Demarcar o sítio cirúrgico ─ A identificação do sítio cirúrgico deverá

ser realizada pelo cirurgião/primeiro auxiliar cirúrgico responsável ao
procedimento, não podendo ser delegada a outro membro da equipe,
deve ser efetivado sempre antes do encaminhamento do paciente à sala
operatória.
»» Sempre que possível, a identificação deverá ser realizada com o paciente

acordado e consciente, que confirmará o local da intervenção.
»» O condutor da lista deverá confirmar a demarcação do local da cirurgia

no corpo do paciente naqueles casos em que o procedimento cirúrgico
envolve lateralidade, múltiplas estruturas ou múltiplos níveis.
»» A demarcação deverá ser realizada no corpo do paciente em local que

indica a estrutura a ser operada com o uso de caneta dermográfica.
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»» O símbolo a ser utilizado padronizado pela instituição é o de alvo O

(deve-se evitar marcas ambíguas como “x”), e deve permanecer visível
após preparo da pele e colocação de campos cirúrgicos.
»» As exceções para a demarcação se emprega em: recusa documentada

do paciente, termo de responsabilidade de não aderência ao programa
assinado pelo cirurgião, procedimento onde não envolva lateralidade ou
membros e níveis múltiplos e procedimentos emergências;
»» Verificar a segurança anestésica.
»» O condutor solicita ao anestesiologista que confirme a conclusão da

verificação de segurança anestésica.
»» Verificar o funcionamento do monitor multiparamétrico.
»» O condutor confirma que um monitor multiparamétrico tenha sido

posicionado no paciente e que esteja funcionando corretamente.
Verificar alergias conhecidas.
»» Mesmo que já possua conhecimento prévio sobre alergias do paciente,

o condutor pergunta ou confirma se o paciente possui uma alergia
conhecida.
»» Em caso de alergia, deverá confirmar se o anestesiologista tem

conhecimento e se a alergia em questão representa um risco para o
paciente.
»» Se algum membro da equipe cirúrgica tem conhecimento sobre uma

alergia que o anestesiologista desconheça, esta informação deverá ser
comunicada.
Verificar a avaliação de vias aéreas e risco de aspiração
»» O condutor deverá confirmar verbalmente com o anestesiologista se este

avaliou objetivamente se o paciente possui uma via aérea difícil. O risco
de aspiração também deverá ser levado em consideração como parte da
avaliação da via aérea.
»» Verificar a avaliação de risco de perda sanguínea.
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»» O condutor deverá perguntar ao anestesiologista se o paciente tem risco

de perder mais de meio litro de sangue (> 500 ml) ou mais de 7 ml/kg
em crianças durante a cirurgia a fim de assegurar o reconhecimento deste
risco e garantir a preparação para essa eventualidade.
Antes da incisão cirúrgica: a Pausa Cirúrgica é uma pausa momentânea feita pela equipe
imediatamente antes da incisão cutânea, para confirmar as verificações essenciais para
a segurança cirúrgica, envolvendo toda equipe.
Identificar todos os membros da equipe:
»» O condutor solicitará que cada pessoa na sala se apresente pelo nome e

função.
»» Nas equipes cujos membros já estão familiarizados uns com os outros, o

condutor pode apenas confirmar que todos já tenham sido apresentados,
mas quando ocorrer a presença de novos membros ou funcionários que
tenham se revezado dentro da sala cirúrgica desde o último procedimento,
estes devem se apresentar.
»» Confirmar verbalmente a identidade do paciente, o sítio cirúrgico e o

procedimento.
»» É conduzida uma nova confirmação pela equipe cirúrgica do nome do

paciente, do procedimento cirúrgico a ser realizado, do sítio cirúrgico e,
quando necessário, do posicionamento do paciente.
Verificar a previsão de eventos críticos:
»» O condutor da Lista de Verificação conduz uma rápida discussão com

o cirurgião, anestesiologista e enfermagem a respeito de riscos graves e
planejamentos operatórios.
»» Prever etapas críticas, possíveis eventos críticos, duração da cirurgia e

perda sanguínea
»» O cirurgião deverá informar à equipe quais são as etapas críticas e os

possíveis eventos crítico se a perda sanguínea prevista.
Revisar eventuais complicações anestésicas:
»» O anestesiologista deverá revisar em voz alta o planejamento e as

preocupações específicas para ressuscitação cardiopulmonar. Deverá
17
informar também a previsão do uso de sangue, componentes e

hemoderivados, além da presença de comorbidades e características do
paciente passíveis de complicação, como doença pulmonar ou cardíaca,
arritmias, distúrbios hemorrágicos etc.
»» Confirmar verbalmente a revisão das condições de esterilização,

equipamentos e infra estrutura.
»» O instrumentador deverá confirmar verbalmente a realização

da esterilização, por meio da conferência do indicador químico,
demonstrando que a esterilização tenha sido bem sucedida.
»» O circulante de sala deve confirmar verbalmente se as condições dos

equipamentos, bem como infraestrutura, foram verificadas, e anotar na
ficha as observações de inconformidades constatadas.
»» Verificar a realização da profilaxia antimicrobiana.
»» O condutor confirmará em voz alta com o anestesiologistas e os

antimicrobianos profiláticos foram administrados durante os últimos 60
minutos antes da incisão da pele.
Verificar exames de imagem:
»» O condutor deverá confirmar verbalmente que os exames necessários para

realização segura do procedimento cirúrgico estão na sala e expostos de
maneira adequada para uso durante a cirurgia, caso sejam necessários.
Antes do paciente deixar a sala cirúrgica
Confirmar o nome do procedimento.
»» O condutor deverá confirmar com a equipe exatamente qual procedimento

foi realizado.
»» Verificar a correta contagem de instrumentais, compressas e agulhas.
»» O circulante e o instrumentador deverão confirmar verbalmente a

conclusão das contagens finais de compressas.
»» Nos casos de cirurgia com cavidade aberta, a conclusão da contagem de

instrumental também deve ser confirmada. Nos casos em que o número
do instrumental não for compatível com a primeira contagem, deverá ser
18
solicitado um Rx pelo médico ou enfermeiro responsável pelo paciente

antes da saída da sala cirúrgica para tomadas de decisões.
»» Confirmar a identificação da amostra.
»» O profissional de enfermagem deve confirmar a identificação correta de

qualquer amostra patológica obtida durante o procedimento pela leitura
em voz alta do nome do paciente, descrição da amostra com indicação
anatômica do local de origem e quaisquer outras informações necessárias.
Documentar problemas com equipamentos:
»» O condutor deve assegurar que os problemas com equipamentos que

tenham o corrido durante a cirurgia sejam identificados, relatados e
documentados pela equipe.
Rever as medidas para a recuperação pós-operatória:
»» O cirurgião, o anestesiologista e o profissional de enfermagem deverão

revisar o plano de recuperação pós-operatória, focando particularmente
em questões anestésicas ou cirúrgicas que possam interferir nesta
recuperação.
Indicadores
Atenção: considerar se a cirurgia foi de urgência ou eletiva.
»» Taxa de adesão à Lista de Verificação.
»» Percentual de pacientes que recebeu antibióticoprofilaxia no momento

adequado.
»» Percentual de complicações pós-cirúrgicas.
»» Percentual de cirurgias em local errado.
»» Percentual de cirurgias em paciente errado.
»» Percentual de procedimentos errados.
»» Taxa de mortalidade cirúrgica intra-hospitalar.
19
VERIFICAÇÃO SALA CIRÚRGICA (PLACA DE IDENTIFICAÇÃO):
Fonte disponível em: <http://www.anvisa.gov.br/hotsite/segurancadopaciente/documentos/julho/ ROTOCOLO%20CIRURGIA%20

SEGURA.pdf.>
LISTA DE VERIFICAÇÃO DE CIRÚRGICA SEGURA
⃝ ALERGIAS:
_____________________
Paciente: Data: ____/____/_____

____________________________________ Setor de origem: ____________________
Data de nascimento: ____/____/_____ Cirurgia:___________________________
( )Cirurgia Eletiva ( ) Cirurgia Emergência
Encaminhamento da Enfermaria ao Centro Cirúrgico (preenchimento pelo Enfermeiro) ∅ Não se aplica

Hora ____:____ Sinais Vitais: TCo____; FRo:____; PA: ______X______; FC: _______; Peso: ________
Pulseira de identificação do paciente:  Sim Exames de Imagem com paciente?  Sim  Não  NA
Banho pré-operatório:  Sim Jejum:  Sim ____horas.  Não

Centro cirúrgico confirmado?  Sim  Não Acesso Venoso puncionado?  Sim
Paciente com roupa privativa e sem pertences?  Sim  Não Paciente usou clexane nas últimas 12h?  Sim  Não
Paciente fez uso da medicação para hipertensão?  Sim  Não Paciente fez uso da medicação Diabetes?  Sim  Não
Paciente está fazendo uso de antimicrobiano?  Sim, Qual? _________________________  Não
20
Enfo Clínica: ___________________________________(nome e matrícula)
REGISTRO DO TRANS-OPERATÓRIO
1. Identificação – Antes da indução anestésica (na presença da enfermagem e anestesiologista)
Confirmação verbal da identidade do paciente e pulseira de identificação?  Sim  Não
Confirmação do termo de consentimento  Sim  Não
Sítio cirúrgico correto demarcado?  Sim  Não  NA Confirmação do procedimento cirúrgico  Sim  Não
Paciente monitorizado?  Sim  Não Equipamento Anéstesico funcionando?  Sim  Não
Paciente possui risco de perda sanguínea >500ml?  Não  Sim, e há acesso venoso e planejamento para fluidos
Paciente possui via aérea difícil ou riscos de aspiração?  Não  Sim, e há equipamentos disponíveis
Checagem Equipamento Sala Cirúrgica: ( ) Foco; ( ) Mesa; ( ) Bisturi Elétrico; ( ) Aspirador; ( ) Outros: ___________________
Nome Anestesista:
2. Confirmação – Antes da incisão cirúrgica (na presença equipe de enfermagem, anestesiologista e do cirurgião)
Confirmar se todos os membros da equipe se apresentaram, indicando nome e função  Sim  Não, qual categoria? _____________
Confirmar verbalmente nome do paciente, procedimento e sítio cirúrgico  Sim  Não
Foi realizado a profilaxia antimicrobiana nos últimos 60 minutos?  Sim  Não
Os exames de imagens essenciais estão disponíveis na sala?  Sim  Não  Não se aplica
Cirurgião comunica quais são os riscos graves, duração e perda de sangue prevista?  Sim  Não
Anestesista comunica possíveis complicações identificadas para o paciente  Sim  Não
Enfermagem comunica os resultados dos indicadores confirmando a esterilização do material  Sim  Não
Circulante comunica se há alguma preocupação em relação as condições dos equipamentos e da infraestrutura  Sim  Não
Nome Cirurgiões:
3. Registro – Antes de o paciente sair da sala cirúrgica (na presença da equipe de enfermagem, anestesiologista e do cirurgião)
Enfermagem:
Confirmação verbal do procedimento realizado  Sim  Não
Contagem de compressas conferidas e corretas  Sim  Não
Confirmação verbal da contagem final de instrumentais e agulhas  Sim  Não  Não se aplica
Confirmação verbal da identificação correta de amostra anatomopatológica/cultura  Sim  Não  NA
Checagem da ocorrência de problemas com equipamentos durante a cirurgia:  Não Sim

Obs.: ___________________________________________________________________________________
Equipe: Quais são as principais preocupações para a recuperação pós-operatória e manejo do paciente?  Sim  Não
Técnico Circulante Responsável:

_____________________________________________________________________________
(nome e carimbo )
Fonte disponível em: <http://www.anvisa.gov.br/hotsite/segurancadopaciente/documentos/julho/ PROTOCOLO%20
CIRURGIA%20SEGURA.pdf>.
21
CHECK LIST DE CIRURGIA SEGURA
INDICADOR CONFORME NÃO CONFORME

REALIZADO EM VOZ ALTA
ADESÃO DA EQUIPE:
CIRURGIÃO
CIRCULANTE
INTRUMENTADOR
ENFERMEIRO
PRESENÇA DA EQUIPE
CIRURGIÃO (PELO MENOS 1)
ANESTESISTA
CIRCULANTE
INSTRUMENTADOR
ENFERMEIRO
TIME OUT
ANTES DA INDUÇÃO
ANTES DA INCISÃO
ANTES DA SAÍDA DO PACIENTE DA SALA DE CIRURGIA
ATENÇÃO
O PROCEDIMENTO FOI REALIZADO MESMO COM A NÃO SIM NÃO
CONFORMIDADE DE ALGUM ÍTEM DO CHECK LIST
Fonte disponível em: <http://www.anvisa.gov.br/hotsite/segurancadopaciente/documentos/julho PROTOCOLO%20CIRURGIA%20
SEGURA.pdf>.
22
CAPÍTULO 2
Teoria do erro e os profissionais de
saúde
As instituições de saúde e as organizações internacionais de saúde tem avaliado a

necessidade de desenvolver metas para melhorar a qualidade da assistência em saúde
e ao mesmo tempo a assistência ao paciente, ao longo dos últimos dez anos foram
desenvolvidos vários métodos para desenvolver uma assistência segura e de qualidade.
Segundo Cohen (2007) o cuidado em saúde tem sido caracterizado como resultante
de um complexo sistema sócio técnico, no qual papéis e responsabilidades geralmente
desafiam definições formais tais como descrições das atividades do trabalho.
Reason (2003) propôs várias teorias na intenção de aprendermos a lidar com os erros
buscando a compreensão do comportamento do homem na ocorrência do erro.
Runciman, Merry e Walter (2007): com a teoria de Reason, tentando entender como o
erro ocorre na área de saúde, tendo em vista a especificidade e complexidade a que as
pessoas estão sujeitas. Para Reason (2003) as noções de intenção e erro são inseparáveis,
ou seja, o termo erro só pode ser aplicado às ações intencionais, já que os tipos de erros
dependem da espécie de falha a que ocorre.
Segundo Reason ( 2003) as falhas estão classificadas em dois tipos:
Falhas na execução:
Ocorrem nas ações que caminham de acordo com a intenção pretendida ─ desvio de
conduta ou erro.
Falhas no planejamento:
São ações intencionais para alcançar os resultados desejados procedimento errôneos.
Quando ocorre o desvio de conduta ou erro ocorre em determinado momento da

execução, estágio de armazenamento de uma série de ações, podendo ou não ter um
plano adequado conforme os objetivos, já o desvio deslize são ações as quais se observa
que ocorrem fora de um plano prescrito, já o lapso, encontra-se relacionado com a
memória ou comportamento.
O procedimento errôneo ou engano ocorre devido uma deficiência na seleção para

alcançar o objetivo, podendo ocorrer ou não como o planejado.
23
Com isso Reason (2003), criou o sistema de modelos gerais de erros que descreve
os mecanismos e os processos que ocasionam recorrentes formas de uma variada
quantidade de erros conforme quadro 1 abaixo:
Delimita as origens dos erros básicos como erros humanos, através desse modelo
consegue-se identificar os três tipos ou mecanismos básicos de erros:
a. deslize, b) lapso c) engano.
Classificando da seguinte forma:
DESLIZE BASE NAS HABILIDADES
LAPSO BASE NAS NORMAS OU
ENGANO CONHECIMENTO
Segundo Nascimento e Travassos (2010), para Reason (2003), o descrição dos três
tipos e mecanismos básicos de erros é assim entendidas:
Deslize e lapso com base na habilidade

São geralmente atribuídos a falhas no monitoramento de uma ação rotineira ou
contínua devido à desatenção ou excessiva concentração, onde é feita uma checagem
atenta em um ponto inapropriado de automatizada sequência de ações. Ambas podem
ser denominadas como falha no modo de controle, pois os erros ocorrem em função de
estarem em um modo de controle errado em referência às demandas da tarefa.
Este nível ─ nível baseado em habilidades ─ está relacionado ao desempenho de

atividades altamente rotineiras em ambientes familiares.
Engano com base nas normas e o engano com

base no conhecimento
Estão associados à resolução de problemas, tendo em vista que um problema, segundo

definição do autor, é uma tem situação que requer uma revisão de uma ação corrente
programada que tem por base normas e conhecimentos relativos à sua execução.
Somente quando há falhas no modelo semiautomático relacionado aos procedimentos
de combinação de padrões e de regras para forma mais solução de problemas, ou seja,
falha na execução de ações ou atividades rotineiras, é que uma forma mais laboriosa de
realizar inferências, a partir, do modelo mental de resolução de problemas baseado no
conhecimento, é ativada.
24
Esse modelo apresenta uma hierarquia de falha, a adição de normas cada vez mais
específica aumenta à complexidade e adaptabilidade do modelo como um todo e a
possibilidade do surgimento de erro na sua aplicação.
Runciman, Merry e Walter (2007): apontam a complexidade e especificidade do

sistema de saúde, essa especificidade esta no fato de os profissionais de saúde atuarem
invariavelmente com grande diversidade de tarefas e meios para executá-las; em ter
como clientela pessoas vulneráveis, o que aumenta os riscos da ocorrência de danos
devido a atos inseguros e, por ultimo, a condição de que a maioria das ações executadas
em áreas criticas de segurança é realizada por mãos humanas, o que gera diminuição na
padronização das atividades e incertezas.
Ainda segundo Runciman, Merry e Walter (2007): propõe uma ampliação do sistema de
modelos gerais de erros, descrito por Reason (2003) que tem como objetivo de ampliar
operacionalmente a capacidade de planejamento e execução de estratégias corretivas
para lidar com o erro. Segundo eles, o mesmo tipo de erro pode provir de bases cognitivas
diferentes. Os tipos de erros propostos são: erro informação, erros na aquisição de
conhecimentos, erros de percepção, erros de combinação, erros de armazenamento do
conhecimento como esquema, erros de armazenamento do conhecimento como norma,
erros baseados em habilidades ─ descuido e lapso, erro de escolha nas regras, erros
técnicos, erros deliberados.
Runciman e colaboradores (2007) violações diferem de erros pelo fato de os primeiros

envolverem um elemento de escolha e geralmente implicarem ações que fogem ao
prescrito nas normas, ações estas que reconhecidamente incorrem em risco. Também
ressaltam que a violação não se aplica a situações onde haja intenção de dano.
Reason (2003), por sua vez, apresenta duas diferentes definições que podem ser
conjugadas. A primeira delas diz que “violação é um desvio deliberado, mas não
necessariamente repreensível, de procedimentos operacionais seguros, padrões ou
normas” .
Runciman et al ( 2007), a segunda definição se contrapõe de forma mais clara, afirma

que “o limite entre erro e violação não é tão rigoroso e palpável, nem em termos
conceituais nem dentro da sequência de ocorrência de um acidente em particular”
Runciman et al (2007) ao fazerem distinção entre violação e erro, propõem uma

classificação específica para as violações, da qual destacamos o tipo violação de rotinas.
Esse tipo de violação, segundo os autores, ocorre na execução das atividades diárias na
maioria dos ambientes de trabalho, com o objetivo de “aparar as arestas” para se levar
a cabo uma determinada tarefa proposta. A baixa adesão à higienização de mãos por
25
parte dos profissionais de saúde ─ falha na lavagem de mãos entre o contato sucessivo
com os pacientes, entre outros ─ é trazido como um exemplo paradigmático, e que não
tem sua incidência reduzida apesar de as evidências apontarem que a utilização deste
procedimento reduz significativamente o risco de infecção hospitalar.
Runciman et al ( 2007). Os autores argumentam em favor da distinção entre esses

dois tipos de comportamento ─ violação e erro ─, que a ocorrência diária da violação
também a diferencia do erro, já que tanto para ele quanto para James.
Reason (2003) acrescenta: a existência de escolha em violações rotineiras pode existir

apenas nas primeiras vezes em que a violação é cometida. Apesar disso, é geralmente
possível mudar o comportamento com relação à violação através de uma decisão de
parar de violar. No caso do erro, a decisão por si só não é capaz de prevenir a sua
recorrência.
Runciman et al ( 2007), quais seriam os fatores associados ao ambiente, de um lado, e

aos indivíduos envolvidos na execução da tarefa, de outro, que fomentariam a escolha
inicial que levaria ao afastamento da execução das tarefas conforme a prescrição das
normas? E consequentemente, o que as manteria nesta direção?
Reason (2003) como assinalado anteriormente tem uma genuína preocupação com a
aplicação prática da teoria e conceitos por ele formulados no que diz respeito à detecção
e à correção do erro. Apesar da insuficiente compreensão a respeito desses mecanismos,
o autor sustenta que há um vasto campo para argumentação e aprofundamento sobre o
tema e aponta algumas hipóteses: o processo da atenção envolvido no monitoramento
da execução de um plano de ação é razoavelmente bem-sucedido na detecção de desvios
não intencionais, mas quando a construção deste plano é de um nível mais elaborado,
há uma relativa insensibilidade ao real ou potencial extravio de algumas etapas
adequadas em direção ao objetivo desejado; a relativa eficiência dos mecanismos de
detecção de erro depende decisivamente da mediação e adequação da retroalimentação
de informação e a qualidade desta última sofre crescente degradação à medida que o
plano de ação alcança níveis mais elaborados de controle.
Reason (2000) propõe duas formas de abordar o erro ─ a abordagem do sujeito

e abordagem do sistema. A primeira se detém nos atos inseguros dos indivíduos
que trabalham na ponta, isto é, nos erros e violação de procedimentos adotados por
pilotos de avião, controladores de voo, médicos, enfermeiras, cirurgiões, e similares
a partir de um processo mental fora do padrão, tais como: esquecimento, desatenção,
26
descuidado, motivação pobre, negligência e imprudência. A abordagem do sistema tem

como premissa básica a falibilidade dos seres humanos e, portanto, erros são esperados
mesmo nas organizações de excelência. Essa abordagem não enfatiza a perversidade
humana nem a culpabilização e a responsabilização do indivíduo como única causa do
erro. Aspectos morais também são colocados em segundo plano. Nesse caso, assume-se
a premissa de que não se pode mudar a natureza humana, mas que é possível mudar
as condições em que os indivíduos trabalham. Os sistemas de defesa são o eixo desta
abordagem. Na ocorrência do erro, a questão importante é identificar-se como e porque
as defesas falharam.
Reason (2003) os conceitos de erro ativo e erro latente são utilizados pelo autor para
justificar a forma de manejo de erro por ele defendida, a abordagem do sistema. Os
erros ativos são atos inseguros cometidos por uma pessoa que está em direto contato
com o sistema e pode assumir variadas formas – deslize e lapso com base na habilidade,
enganos com base nas normas, enganos com base no conhecimento ou violações. O erro
latente é um ato ou ação evitável existente dentro do sistema e surge a partir de decisões
feitas por analistas, gerentes e pelo alto nível gerencial.
Para James Reason (2000) propõe o “modelo do queijo suíço no sistema de acidentes”,
que se adequa especialmente aos sistemas de alta tecnologia por eles terem várias
camadas defensivas: algumas são construídas como alarmes, umas são focadas nos
indivíduos que trabalham nas ações finalistas ou de ponta (cirurgiões, pilotos etc.)
e outras dependem de procedimentos e dos controles administrativos. Suas funções
são proteger potenciais vítimas e situações do risco casual. Na prática, as barreiras
defensivas são como fatias de queijo suíço, com muitos furos. Somente quando os furos,
nas várias camadas defensivas, estão momentaneamente dispostos em uma mesma
linha, permite-se que a trajetória do acidente venha a ocorrer. Os “orifícios” nas camadas
de defesa acontecem em função de erros ativos e de erros latentes. A distinção entre
erros ativos e latentes permite a distinção da contribuição humana na ocorrência dos
acidentes. “Os erros latentes são “patógenos residentes” inevitáveis dentro do sistema”
(REASON, 2000, p. 769) e são gerados por decisões tomadas pelos responsáveis
pelo desenho de seu funcionamento e que possibilita a ocorrência de dois tipos de
efeitos adversos: efeitos que podem provocar condições que se traduzem em erro no
ambiente de trabalho (equipamento inadequado, fadiga, inexperiência) e que podem
criar fragilidades e lacunas no sistema que se mantêm por longos períodos (alarmes
e indicadores que não são fidedignos, desenho e construção de processos de trabalho
deficientes etc.). Condições latentes podem permanecer imperceptíveis por anos a fio
até que se combinem com um erro ativo no sistema de modo a criar uma oportunidade
de acidente. Nesse caso, são acidentes de grande monta, tais como: acidentes aéreos,
27
vazamentos em usinas nucleares etc. o contrário do erro ativo, os erros ou condições

latentes podem ser remediados e/ou identificados antes que o acidente ocorra. Ao
advogar pela abordagem do sistema como forma de prevenir o erro, conforme Reason
(2000) propõe ações pautadas em distintos objetos: no indivíduo, na equipe, na tarefa,
no local de trabalho e na instituição como um todo. A criação e manutenção de um
sistema resiliente é o principal objetivo.
Conforme Carvalho (2008) a análise do processo de ocorrência do erro dentro do sistema

cognitivo, como também da ocorrência de acidentes nos mais diversos ambientes de
trabalho, contribui de forma significativa para a prevenção e o desenho de medidas
voltadas para a melhoria da segurança, com a consequente diminuição dos riscos. O
conhecimento desta matéria é de vital importância para a área da saúde no que diz
respeito à formulação de novas estratégias para aperfeiçoamento das várias camadas
defensivas do complexo processo de cuidado do paciente dentro do sistema hospitalar.
Entretanto, nos parece que as barreiras ou camadas defensivas, mecanismos essenciais
introduzidos pelo modelo epidemiológico.
Segundo Runciman e colaboradores (2007) descreve a respeito da questão da violação

das diretrizes clínicas de higienização de mãos, parece não trazer respostas a outro tipo
de questão mais direcionada às múltiplas correlações existentes entre o ambiente onde
o trabalho se realiza, a tarefa a ser executada e seus executores.
Retomamos neste momento a contribuição trazida por Cohen e outros autores,

citada anteriormente, relativa à importância da distinção entre erro e violação como
um caminho para a compreensão dos processos envolvidos na ocorrência do erro. A
identificação e compreensão dos atos de violação tomam, então, um papel central nesse
contexto, e se transformam no alvo da investigação, em função de esta ser assumida
como a etapa inicial de um processo de progressão que culmina na ocorrência de erro
médico e possibilita a identificação precoce de situações vulneráveis.
Fonte disponível em: <ttps://macjunior.files.wordpress.com/2013/02/imagem-de-quijo-suic3a7o.jpg>.
28
Triângulo tecnológico do trabalho
Real
Ato Eficácia
Ego Tradição Outro
FONTE: DEJOURS, 2007
Segundo Dejours (2007) o triângulo tecnológico do trabalho cujos vértices são o real,
o ego e o outro, criado por ele, descrevem as interações entre o sujeito que trabalha
e aqueles que compartilham do mesmo contexto laboral ─ o ego e o outro. Essas
interações estão submetidas às exigências da coordenação das atividades, que por sua
vez remetem à tradição. A tradição nesse contexto é uma condição sobre a possibilidade
de coordenação, não estando assegurada unicamente pelo cognitivo-instrumental, mas
supõe também relações e interações no registro da compreensão e do sentido, bem
como relações sociais de trabalho. O triângulo tecnológico, portanto, é atravessado
pelo ato na relação entre o ego e o real, pela tradição na relação entre o ego e o outro
e pela eficácia na relação o real e o outro. O ato, seja qual for o instrumento de que
faz uso, se propõe a uma mudança no mundo real. Para um ato ser considerado um
ato técnico, necessita da homologação de um grupo de sujeitos capacitados para julgar
se há continuidade ou ruptura do mesmo em relação à tradição, que é uma forma de
sedimentação das rotinas praticadas até então. O ato técnico, após ser considerado
como tal, e consequentemente, passar a fazer parte da tradição, contribui para que a
própria tradição se torne renovada. A eficácia, neste sentido, é a capacidade que o ato
técnico tem de transformar o mundo real. A eficácia não existe em si, ela passa por um
julgamento. E esse julgamento tem como fundamento ser uma atribuição do outro ao
qual o ego está ligado pela tradição. A complexidade desse processo faz-nos entrever
que é impossível prever-se tudo e ter-se o domínio sobre tudo de forma antecipada no
trabalho, portanto a falha humana frente à tarefa, no trabalho real, é inevitável.
Para Lancman e Sznelwar (2004), a distância entre a organização do trabalho prescrito

e o trabalho real é dinâmica. Em alguns momentos oferece margens para a liberdade
criadora aos sujeitos envolvidos na execução da tarefa. Em outros momentos é restritiva,
29
fazendo com que esses mesmos sujeitos temam ser surpreendidos cometendo erros.
É comum que esses dois processos, tanto de liberdade criadora como de restrição à
tarefa de liberdade criadora e de restrição frente à tarefa, ocorram concomitantemente.
Esse espaço de manobra entre a organização do trabalho prescrito e o trabalho real
possibilita, por meio da inteligência astuciosa, que seja possível ao trabalhador lidar
com os reveses do real de forma criativa e transformá-los, incluindo-os no repertório das
ações prescritas. Processos, caso sejamos astuciosos, que se realizarão infinitamente.
Segundo Carvalho (2008), a inteligência astuciosa ou inteligência prática é a

disponibilidade de iniciativa, criatividade e de formas de inteligência específicas
próximas daquilo que o senso comum denomina de engenhosidade, capazes de ajustar
a tarefa real à organização prescrita do trabalho. Ela advém fundamentalmente do
engajamento do corpo na execução da tarefa, ou seja, manejos e maneirismos do corpo
se ajustando ao que a tarefa propõe e demanda. Privilegia a habilidade em detrimento
da força em uma tentativa do uso econômico de forças.
Conforme Carvalho (2008), o processo de utilização da inteligência astuciosa possui

paradoxos pelo fato de comportar dois lados. O primeiro deles é que a astúcia em
relação ao real (do trabalho) ao introduzir a imaginação criadora, a invenção e certa
falta de prescrição – quebra galho –, implica digressão à norma e a tradição. O segundo
aspecto e que está relacionado ao espaço privativo, local onde se realizam estas ações
─ bricolagens, tentativas e ensaios ─, isto é, ao abrigo dos controles e da segurança, no
segredo.
Para Dejours (2007), o segredo confere poder a quem o detém, pois o coloca em
posição vantajosa de negociação na esfera social e econômica em relação aos colegas e
superiores, mas há reveses nesta questão. Primeiramente, o segredo é visto como desvio
da disciplina. O outro aspecto é o fato de lançar o sujeito na solidão e, consequentemente,
na dissimulação em relação à execução da tarefa. O quebra-galho no coletivo do trabalho
arrisca criar incoerência e desorganizar a coordenação das atividades e dos indivíduos,
isto é, desordenar aquilo que geralmente todos têm uma consciência clara. Para vencer
os inconvenientes do segredo, deve-se recorrer à visibilidade.
Portanto, as descobertas, engenhosidades e inovações advindas das interpretações da

organização prescrita do trabalho devem ser coordenadas, para não se incorrer no risco
de provocarem incoerências e incompreensões que destruiriam as potenciais vantagens
da inteligência prática, tendo em vista a qualidade e segurança do trabalho.
A visibilidade é, então, a condição de passagem do estatuto subjetivo de engenhosidade

à objetivação dos achados. Ela pode se dar entre colegas que executam o mesmo tipo
de tarefa ─ eixo horizontal ─ e aqueles que se encontram na escala hierárquica ─ eixo
30
vertical. As condições que tornam possível a visibilidade é a confiança entre as pessoas,

pensada a partir da intersubjetividade e das interações no coletivo de trabalho.
Para Lancman, Sznelwar (2004), a confiança, que diz respeito à promessa de equidade
nos julgamentos proferidos pelo outro sobre a conduta do ego, é o requisito da
visibilidade e também condição precípua à coordenação e cooperação. A confiança
possui também papel determinante no processo apontado por Dejours (2007). Como
o triângulo dinâmico do trabalho onde se dão as dinâmicas e inter-relações entre o
trabalho, o sofrimento e o reconhecimento inerentes à execução da tarefa no real (do
trabalho).
TRIÂNGULO DINÂMICO DO TRABALHO
TRABALHO
Tra
SOFRIMENTO RECONHECIMENTO
Fonte: Lancman, Sznelwar, 2004.
Segundo Lancman, Sznelwar (2004) os julgamentos, nos quais a confiança tem sua
base de sustentação, dizem respeito às dificuldades práticas encontradas face ao real,
como resistência e revés à tarefa a ser executada e a qualidade dos arranjos produzidos
graças à engenhosidade. Esses julgamentos se dão sob duas óticas: utilidade e beleza.
O primeiro está relacionado à utilidade técnica ou econômica da atividade singular do
ego e confere ao ato técnico sua inscrição na esfera do trabalho. O segundo possui duas
faces. A primeira está relacionada à conformidade do trabalho ou serviço com as artes
do ofício e confere ao ego, no sentido qualitativo, o pertencimento ao coletivo ou à
comunidade de pertença. O segundo, mais comum, mas mais importante, consiste em
apreciar o que faz a distinção, especificidade ou até mesmo o estilo de trabalho. Tal
julgamento confere ao ego o reconhecimento de sua identidade singular dentro de um
coletivo de iguais e o julgamento é essencialmente proferido pelos pares.
31
Conforme Dejours (2007) o reconhecimento é uma forma específica da retribuição

moral-simbólica dada ao ego como forma de compensação pela eficácia da organização do
trabalho, isto é, engajamento de sua subjetividade e inteligência. Para que a cooperação
se dê, além de todo esse processo, é necessário que ocorra a etapa de arbitragem, ou
seja, colocar os achados técnicos à prova de discussão, das vantagens e inconvenientes
de sua adoção, posteriormente estabilizá-los ou integrá-los à tradição da empresa ou
do ofício. O reconhecimento e o processo nele envolvido possibilitam a evolução das
regras do trabalho que estão em uma relação dialética com a organização do trabalho
prescrito, que por elas são subvertidas, para então melhorá-las. A cooperação, enfim,
situa-nos no nível do par tarefa-atividade, ou seja, no nível da inteligência singular.
O trabalho é fundamental e não é somente executar atos técnicos, é também fazer

funcionar o tecido social e as dinâmicas intersubjetivas indispensáveis à psicodinâmica
do reconhecimento, caráter necessário à mobilização subjetiva da personalidade e
inteligência. Mais ainda, o fator humano não pode ser reduzido à dimensão técnico-
científica nem à psicológica, ela também envolve posições ideológicas e escolhas éticas
dos indivíduos que trabalham e intervêm no espaço de discussão (DEJOURS, 2005).
Segundo Carvalho (2008), a psicodinâmica do reconhecimento tem papel fundamental

no destino do sofrimento no trabalho, sofrimento este advindo de dificuldades práticas
encontradas face ao real, e na possibilidade de transformar sofrimento em prazer.
Em síntese, o triângulo da psicodinâmica do trabalho nos aponta que o acesso ao
reconhecimento é feito pela via do sofrimento no trabalho, que por sua vez é proveniente
de toda a situação laboral onde o ego se encontra diante de vários constrangimentos.
A construção de sentido no ato da execução da tarefa pode transformar sofrimento
em prazer. A subjetividade, então, é substituída pela identidade singular na esfera do
trabalho, que possibilita enfrentar os ataques direcionados a saúde mental. A conquista
da identidade está especialmente relacionada à realização no campo das relações
sociais, que por sua vez favorece a construção da identidade em outros campos da vida
subjetiva. Fechando o triângulo dinâmico, a conquista da identidade no campo social,
mediada pela atividade do trabalho, passa pela dinâmica do reconhecimento, que por
sua vez gera a mobilização da racionalidade subjetiva frente ao sofrimento.
Mas, em realidade, o reconhecimento raramente é satisfatório. Espera-se então,

que o sofrimento no trabalho gere uma série de manifestações psicopatológicas.
Se o sofrimento não se faz acompanhar por descompensações psicopatológicas é
porque contra ele os sujeitos empregam defesas que lhe permitem controlá-lo. Além
das estratégias de defesa individuais descritas pela psicanálise, existem as coletivas
DEJOURS (1987, 1999, 2005, 2007).
32
Segundo (LANCMAN; SZNELWAR, 2004), as defesas coletivas dos trabalhadores

são especificamente marcadas pelas pressões reais do trabalho relacionadas às
especificidades de cada contexto profissional e o funcionamento destas estratégias
mostra que elas podem igualmente contribuir para tornar aceitável aquilo que não
deveria sê-lo.
Para Dejours (2007) as defesas cumprem um papel paradoxal, porém capital. Necessárias
à proteção da saúde mental contra os efeitos deletérios do sofrimento, as estratégias
defensivas também podem funcionar como armadilha que insensibiliza contra aquilo
que faz sofrer. Permite às vezes tornar tolerável o sofrimento ético, aquele que pode
experimentar ao cometer, por causa do seu trabalho, atos que condena moralmente.
Ou seja, infligir a outrem um “sofrimento indevido”, que pode causar sofrimento àquele
que assim age, mas também serem construídas defesas contra este sofrimento para
manter o equilíbrio psíquico.
Tanto Dejours (2007) e para Runciman e colaboradores (2007) dão destaque à

necessidade de se “aparar as arestas” ou realizar “quebra-galhos” no cotidiano da
execução das tarefas laborativas, no sentido de levar a termo uma determinada
atividade ou tarefa proposta. Runciman (2007) sugere que esse fato contribui de
maneira significativa para a ocorrência da violação. Dejours (2007) parece avançar
nesta questão ao partir do referencial de que a realização da tarefa não pode ser obtida
somente pela observação rigorosa das leis, normas e regras técnicas existentes, ou seja,
o trabalho real. O “aparar de arestas” e o “quebra galho”, para Dejours (2007), possuem
dupla faceta. Por um lado, colocam em risco a consecução da tarefa e tudo aquilo que
a envolve, por provocarem incoerências e incompreensões, e nesse aspecto podemos
talvez utilizar a baixa adesão às normas e procedimentos paradigmáticos. Por outro,
como nos aponta os autores, o “aparar de arestas” e o “quebra galho” possibilitam
o surgimento da criatividade no indivíduo diante das dificuldades e impasses no
cotidiano do trabalho, podendo gerar soluções mediante a visibilidade e o consequente
julgamento realizado pelos seus pares.
33
CAPÍTULO 3
Prevenção dos erros de medicação
A equipe multiprofissional esta sujeita à problemática dos eventos adversos é

multifatorial e está associada aos processos existentes no sistema como um todo e à
atuação dos diversos profissionais envolvidos.
Vários eventos adversos ocorridos na prestação de cuidados aos pacientes, os erros de

medicação têm recebido papel de destaque nas pesquisas cientificas e têm chamado
atenção do público e dos profissionais de saúde a partir do relatório publicado pelo
Instituto de Medicina, dos Estados Unidos da América (EUA), em 1999, “Errar é Humano
─ Construindo um Sistema de Saúde mais seguro”. O documento revelou que cerca
de 44.000 a 98.000 americanos morriam todos os anos nos EUA devido aos eventos
adversos e que 7.000 mortes estavam relacionadas aos erros de medicação. Erros de
medicação são definidos como falhas no processo do tratamento medicamentoso que
podem conduzir, ou que tem o potencial para conduzir, a danos no paciente.
Dentre os diversos erros cometidos nos estabelecimentos de saúde, os erros de medicação

estão entre os mais comuns e que trazem maior impacto aos pacientes (CASSIANI et al,
2010). Estudo brasileiro que avaliou a prevalência de incidentes com medicamentos,
especificamente os erros de medicação, verificou que 66,5% deles ocorreram com os
administrados por via intravenosa (SILVA et al, 2011). A maioria dos tratamentos de
saúde envolve pelo menos um tipo de medicamento e, quando a terapia é intravenosa,
as consequências dos equívocos costumam ser mais graves.
Através do sistema de medicação que cada dia é mais complexo, visto que para sua
realização se faz necessário o cumprimento correto de vários processos, como os de
prescrição do regime terapêutico, de dispensação e de preparo e administração do
medicamento, vários fatores, desde que não observados, tornam os erros frequentes nos
serviços de saúde e com serias consequências para pacientes, organizações hospitalares
e sociedade, podendo acontecer em qualquer fase e tendo como classificação em: erros
de prescrição, erros de dispensação, erros de administração e erros de monitoração das
reações.
Segundo o Institute Of Medicine (2007), estima-se que, em média, um paciente

hospitalizado esteja sujeito a um erro de medicação por dia. Eles são a principal causa
de eventos adversos a medicamentos e uma das principais causas evitáveis de danos ao
paciente e, por isso, devem ser vistos como prioridade para intervenções nos diferentes
processos, de forma a minimizá-lo, visando à segurança do paciente (MORIMOTO
et al, 2004).
34
De acordo com pesquisas das mais variadas descrevem que vários fatores podem
predispor à ocorrência dos erros de medicação, como excesso de trabalho, falta de atenção
durante os processos de prescrever, dispensar e de administrar os medicamentos,
falhas na comunicação entre as equipes e entre setores, falta de informação sobre o
paciente, dificuldade de acesso às informações sobre os medicamentos, além de fatores
ambientais e individuais.
Na prática, os erros de medicação também costumam ser classificados pelas principais

etapas às quais estão relacionados (BRASIL, 2013):
»» Erro de prescrição: erro de medicação que ocorre durante a

prescrição de um medicamento, em decorrência tanto de redação da
prescrição, como do processo de decisão terapêutica. O erro decisão
terapêutica pode surgir de um desvio não intencional de padrões de
referência, como: conhecimento científico atual, práticas normalmente
reconhecidas, especificações técnicas dos medicamentos e legislação
sanitária. Um erro de prescrição pode estar relacionado à seleção do
medicamento (considerando-se as indicações, as contraindicações, as
alergias, as características do paciente, as interações medicamentosas
e outros fatores), a dose, a concentração, o esquema terapêutico, a
forma farmacêutica, a via de administração, a duração do tratamento
e orientações de utilização, assim como pela ausência de prescrição de
um medicamento necessário para tratar uma doença já diagnosticada ou
para impedir os incidentes com outros medicamentos.
»» Erros de dispensação: pode ser definido como um desvio na

interpretação da prescrição, cometido pela equipe da farmácia quando
da realização da dispensação de medicamentos para as unidades
de internação ou na farmácia ambulatorial. Incluem também erros
relacionados às normas e à legislação. Podem ser classificados em: erros
de conteúdo, erros de rotulagem e erros de documentação.
»» Erros de administração: erro decorrente de qualquer desvio no

preparo e administração de medicamentos de acordo com a prescrição
médica, da não observância das recomendações ou guias do hospital ou
das instruções técnicas do fabricante do produto. Considera-se, ainda,
que não há erro se o medicamento for administrado de forma correta,
mesmo que a técnica utilizada contrarie a prescrição médica ou os
procedimentos do hospital.
35
Um clássico estudo de LEAPE e colaboradores (1995) determinou a etapa de prescrição

como àquela em que ocorrem 39% dos erros. Teixeira e Cassiani (2010) em seu estudo
sobre erros de medicação em hospital de Ribeirão Preto identificaram que os erros de
prescrição correspondiam a 4,1% dos erros. Araújo e Uchôa (2011) também verificaram
problemas nas prescrições de medicamentos.
Com a mudança do perfil demográfico e epidemiológico, associadas às doenças crônicas

e degenerativas mundiais, são fatores de primordial importância para mudanças nos
serviços de saúde ao longo do tempo, bem como o agravamento das doenças.
Apesar de serem mais prevalentes, os erros de prescrição geralmente são detectados

antes que o erro atinja o paciente, sendo interceptados pela enfermagem e pelos
farmacêuticos. Nunes e colaboradores (2008) detectaram problemas em prescrições,
dos quais 84,1% correspondiam a erros que foram interceptados por farmacêuticos,
profissional que evitou que 49,5% dos erros atingissem o paciente, pois, das intervenções
realizadas, 60% foram aceitas.
Já na etapa de administração de medicamentos, um estudo brasileiro realizado em

hospital universitário pediátrico verificou que a omissão de dose correspondeu a
20,8% das notificações analisadas, identificando também erros como velocidade de
infusão errada, erro de dose e paciente errado (YAMAMOTO et al, 2011). Outro estudo
observacional brasileiro verificou que os erros de dose eram os mais prevalentes (24,3%),
seguidos dos de horário (22,9%) e administração de medicamentos não autorizados
(13,5%) (TEIXEIRA; CASSIANI, 2010). Este último índice assemelha-se ao obtido por
Praxedes e Telles-Filho (2008), que identificou que a administração de medicamento
não autorizado ocorreu em 12% das notificações analisadas.
Miasso e colaboradores (2006) identificaram taxa de erro de preparo de 19,7%,

enquanto que Camerini e Silva (2011) verificaram taxa ainda mais elevada, de 62,7%.
Gimenes e colaboradores (2009), por sua vez, verificaram que o maior problema era o
erro de horário. No primeiro estudo, a falta de organização da tarefa e da identificação
dos medicamentos, além de conversas durante os procedimentos foram as principais
causas para tantos erros no preparo de medicamentos.
Estudos nacionais e internacionais têm demonstrado que sentimentos como insegurança,

medo, ansiedade, impotência e até raiva acometem profissionais de enfermagem após a
ocorrência de um erro de medicação e, por vezes, relatam ficar transtornados, culpados
e apavorados por terem cometido um erro (KAZAOKA et al, 2007; SANTOS et al, 2007).
Há uma grande lacuna entre cometer e presenciar um erro e relatá-lo, especialmente

para um setor fora do ambiente de trabalho, como é a gerência de riscos. Tamanha é
36
esta lacuna que Pelliciotti e Kimura (2010) verificaram que os profissionais de unidades
de terapia intensiva de hospital privado que já relataram um erro tinham pior estado de
saúde quando comparados aos que nunca relataram.
Hoefel, Magalhães e Falk (2009) avaliaram os motivos pelos quais a equipe de

enfermagem de um hospital universitário recebiam advertências e os erros de medicação
equivaliam a 28% destas, motivo pelo qual muitos profissionais deixam de relatar este
tipo de incidente com medo das possíveis punições.
Devido os pacientes estar mais susceptíveis aos erros de medicação devido à severidade
e à instabilidade de sua doença e porque necessitam, frequentemente, de intervenções
e de medicamentos de alto risco. Somando a este problema, estão aos altos índices de
medicamentos intravenosos geralmente prescritos para os pacientes nos hospitais, os
quais também estão associados aos erros de medicação.
De acordo com pesquisas que afirmam que os custos adicionais voltados para o tratamento
de danos decorrentes dos erros de medicação nos hospitais são responsáveis por $3,5
bilhões de dólares ao ano, o que torna estes incidentes políticas e financeiramente
intoleráveis, em decorrência de suas consequências para o paciente e do aumento dos
custos para as instituições de saúde e para a sociedade.
Diversos estudos informam que os índices de erros de medicação variam de acordo com
os estudos. Um a investigação conduzida em um hospital universitário nos EUA analisou
um total de 321 relatórios de erros de medicação, dos quais 72,5% foram atribuídos ao
processo de prescrição, 14,6% ao processo de administração, 6,6% ao de dispensação e
6,3% ao de transcrição. Outro estudo no mesmo país, conduzido durante um período
de dois anos, revelou um total de 1.010 erros de medicação notificados, sendo os mais
comuns os de prescrição (30%), os de dispensação (24%) e os de administração (41%),
não esquecendo os erros de prescrição, estudo realizado em um hospital de referencia
em Minas Gerais revelou que, dos 7.148 medicamentos potencialmente perigoso
identificados em 4.026 prescrições de 456 pacientes, houve erro em 44,5%, Isto é,
uma media de 3,3 erros por prescrição. Dentre os erros identificados, destacaram-se
erros de concentração do medicamento, omissão de forma farmacêutica e de via de
administração de medicamentos.
Segundo Salazar et al (2011) identificaram 66 erros de medicação em um total de

194 prescrições de medicamentos para 52 pacientes internados em uma UTI de
Santiago-Chile, dos quais metade foi atribuída ao processo de administração dos
medicamentos, considerado como um erro comum no cenário mundial, devido
sua complexidade, estimular a prevenção do erro e enfrentar são sinalizadores da
segurança ao paciente.
37
A prescrição médica como fator de risco

para os erros de medicação: estratégia de
prevenção
Segundo Brasil (2013) a prescrição de medicamentos é um instrumento de comunicação
entre medico/paciente e medico/profissionais de saúde, devendo conter o máximo
de informações possíveis para que ocorra a sua compreensão de modo a favorecer o
entendimento daqueles que a manuseiam. E por se tratar de uma forma de comunicação,
esta deve ser legível, clara e completa, apresentando, em geral, o nome, número de
registro e leito do paciente, a data, o nome do medicamento a ser administrada, a
dosagem, a via, a frequência e/ou o horário de administração, a duração do tratamento
(no caso dos antibióticos, por exemplo), a assinatura legível do médico e o número
do registro no conselho de classe correspondente, ou seja, no Conselho Regional de
Medicina - CRM). Além destas informações, as prescrições ambulatórias também
devem apresentar o endereço residencial do paciente e do consultório ou residência do
prescritor.
Devido à complexidade na elaboração da prescrição medicamentosa e seu domínio não

ser de fácil de domínio com proficiência, visto que é o resultado de uma serie complexa
de decisões que o profissional vai tomando durante a consulta, após entrar em contato
com o paciente e por ser um documento legal pelo qual se responsabilizam o prescritor
(médico, médico-veterinário e cirurgião dentista), quem dispensa o medicamento
(farmacêutico) e quem o administra (equipe de enfermagem), estando sujeitos às
legislações de controle e vigilância sanitária.
Segundo o art. 39 do código de ética Medica Brasileira afirma que as prescrições deve,
ser apresentadas de forma clara e legível. Além disso, a Lei no 5.991/1973 estabelece
requisitos que devem ser adotados durante a sua elaboração como: nome genérico do
medicamento, posologia, forma farmacêutica, duração do tratamento, quantidade,
identificação do prescritor, assinatura e data.
Conforme o art. 3o da Portaria no 2.693 de 2003, também estabelece que a prescrição

de medicamentos nas unidades do Sistema Único de Saúde (SUS) Municipal deva
ser escrita em caligrafia legível, à tinta, datilografada ou digitada, observando-se a
nomenclatura e o sistema de pesos e medidas oficiais, indicando a posologia e dos
medicamentos prescritos, o nome do prescritor, data, a assinatura do mesmo e o CRM.
Entretanto vários, estudos mundialmente informam que nem sempre estes requisitos
são considerados pelos profissionais no momento de prescrever o tratamento
medicamento, favorecendo os erros de medicação.
38
Segundo Gimenes (2011) verificaram o uso concomitante do nome genérico e comercial

nas prescrições medicamentosas de hospitais brasileiros como um risco para os erros
de medicação.
Conforme Miasso (2006) também identificaram a existência de medicamentos prescritos

pela denominação genérica e/ou pelo nome comercial em hospitais de três regiões do
Brasil como um problema para a segurança do paciente na terapêutica medicamentosa.
Segundo Brasil (2013) a caligrafia ilegível e a existência de informações incompletas

são fatores que favorecem os erros de medicação, conforme evidenciado pela literatura
nacional e internacional, outros fatores como prescrições manuais, devido à caligrafia
ilegível, requerem tempo extra por parte da equipe de saúde para interpretá-las,
especialmente quando estas são associadas a nomes de medicamentos parecidos quanto
à ortografia e/ou ao som. Além disso, este tipo de prescrição raramente proporciona
à equipe da farmácia e da enfermagem todas as informações necessárias para a
administração segura dos medicamentos.
Segundo Brasil (2013) dados de estudos realizados em hospitais universitários

brasileiros identificaram que, de 294 prescrições medicas analisadas, 102(34,7%) se
encontravam ilegíveis e 279 (94,9%), incompletas. Outro estudo evidenciou que, do
total de 13.056 medicamentos prescritos em um hospital universitário de Londrina,
2.089 (16%) encontravam-se prescritos de forma incompleta.
Conforme Brasil (2013) informações incompletas e inadequadas sobre os medicamentos

são uma das principais causas de erros de medicação, conforme demonstrou pesquisa
conduzida em um hospital universitário brasileiro do estado do Acre. A ausência
de informações na prescrição médica, como data e via de administração pode ter
contribuído com a administração de medicamentos em via errada, corroborando com a
afirmativa de que prescrições com o propósito de reduzir os erros desencadeados pela
prescrição medicamentosa, além de reduzir os gastos para os serviços de saúde.
Segundo Anvisa (2013) falta de padronização da nomenclatura dos medicamentos nas

prescrições pode gera confusão nos profissionais uma vez que, atualmente, milhares
de medicamentos estão disponíveis no mercado e muitos deles apresentam nomes
parecidos, porém com indicações terapêuticas diferentes, especialmente quando os
nomes são semelhantes quanto à sua ortografia e/ou ao som, tornando significativo o
potencial para os erros.
Sendo essas as prescrições medicas de fundamental importância para prevenção dos

erros, observando as consideradas prescrições ambíguas, ilegíveis ou incompletas
e a ausência de padronização da nomenclatura de medicamentos prescritos (nomes
39
comercial x genérico); o uso de abreviaturas e a presença de rasuras são fatores

quem podem contribuir com os erros de medicação em toda e qualquer instituição
hospitalar para prevenir danos ao paciente e oferecer uma assistência de segurança,
esse fator contribui para que o risco destes erros ocorreram e aumentem a medida
em que profissionais de saúde não são capazes de ler corretamente as prescrições,
resultando em confusão durante a dispensação, distribuição, preparo e administração
dos medicamentos.
Através da identificação dos fatores causais de erros de medicação relacionados à

prescrição médica, em sua maioria esses erros são iniciados no processo de prescrição.
Relacionando assim as várias ações relacionadas para prevenção dos erros de medicação
relacionados à prescrição medicamentosa:
»» elaborar prescrições legíveis;
»» elabora prescrições completas (nome completo do paciente, data de

elaboração, nome do medicamento, dosagem, forma farmacêutica, via de
administração, propósito do tratamento, instruções para o uso correto do
medicamento, e CRM do prescritor);
»» considerar informações especificas do paciente, tais como idade, peso,

função renal, e hepática, existência de doenças pregressas, resultados de
exames laboratoriais, medicamentos em uso, alergias, historia pregressa
de saúde (médica/cirúrgica/familiar);
»» prescrever medicamentos pela denominação genérica;
»» evitar o uso de abreviaturas, especialmente no nome dos medicamentos,

e de símbolos nas prescrições;
»» não utilizar a letra “U” (para unidade) na prescrição das doses;
»» Evitar o uso de decimais na prescrição das doses (ex.: prescrever 500mg

ao invés de 0,5g; e/ou prescrever 1g ao invés de 1,0g);
»» expressar peso, volume e unidades por meio de sistema métrico,

especialmente na prescrição das doses (ex.: mg);
»» especificar, quando possível, o propósito da prescrição do medicamento;
»» enfatizar as diferenças existentes entre os nomes dos medicamentos

parecidos entre si, por meio da utilização de letras maiúsculas (ex.:
DOPamina x DOBUTamina);
40
»» evitar prescrições verbais, salvo em situações de emergência;
»» diante da necessidade de prescrever verbalmente o medicamento, falar

lentamente e distintamente e solicitar que o ouvinte repita a prescrição;
»» avaliar os benefícios da implantação da prescrição medica eletrônica nos

serviços de saúde em detrimento do alto custo de sua implantação;
»» proporcionar informações ao paciente sobre o propósito de cada

medicamento, bem como sobre o nome, a dose, a frequência e o uso
adequado.
A dispensação de medicamentos como fator de

risco para os erros de medicação: estratégias de
prevenção
A dispensação de medicamentos é função da assistência farmacêutica e diversos eventos

ocorridos na dispensação podem significar o rompimento de um dos elos na segurança
do uso de medicamentos, mesmo que em grande parte não cause danos aos pacientes,
uma vez que eles podem ser evitados pelos profissionais de saúde, podendo ocorrer um
viés entre a ordem escrita e a dispensação e seu atendimento.
Esse sistema deve acontecer de forma organizada, segura e tranquila para que assim os
profissionais consigam assegurar que os medicamentos serão devidamente dispensados
de acordo com as prescrições e consequentemente evitar possíveis falhas.
James (2009) a partir de uma analise de sessenta artigos, que investigaram erros de
dispensação em países como Estados Unidos, Austrália, Espanha e Brasil, concluíram
que, em geral, esses erros estão relacionados à dosagem, à rotulagem da droga e ao uso
de medicamentos errados, ou seja, que não foram prescritos.
Segundo Brasil (2013), as pesquisas sobre dispensação de medicamentos nos EUA e

na Inglaterra apontam que a incidência de erros de dispensação é por volta de 10%. Já
no Brasil os estudos sobre os sistemas de dispensação de medicamentos indicam taxas
mais elevadas de erro, acima de 10%.
Diversas práticas de dispensação podem ser prevenidas por meio da implementação de

boas práticas, como, segundo Brasil (2013):
»» Armazenar em locais seguros e diferenciados aqueles medicamentos que

possam causar erros desastrosos, usando sinais de alerta e alocando-os
em locais diferenciados dos demais.
41
»» desenvolver e implementar procedimentos meticulosos para armazenar

os medicamentos, armazenando-os em ordem alfabética segundo
a denominação genérica – os armários e gaveteiros deverão estar
organizados de acordo com a forma farmacêutica, separando em áreas
distintas os diversos tipos de medicações, sejam elas solidas orais,
injetáveis de grande e de pequeno volume e medicamento de uso tópico;
»» conferir os medicamentos armazenados para evitar que seja guardado

em locais errados;
»» proporcionar ambiente tranquilos e seguros para a dispensação,

objetivando a manutenção de um fluxo ótimo de trabalho no momento da
separação das medicações, evitando atender telefonemas, ouvir músicas,
dentre outras;
»» manter a prescrição e a medicação dispensadas juntas durante todo o

processo, evitando atender telefonemas, ouvir musicas, dentre outras;
»» manter a prescrição e a medicação dispensadas juntas durante todo

o processo, evitando assim que um medicamento prescrito para um
paciente seja entregue para outro;
»» realizar a conferência da prescrição (pelo profissional de saúde) antes de

ser iniciada a separação dos medicamentos;
»» no rótulo das medicações deverão constar lembretes de como deverão ser

administrados esses medicamentos por ventura armazenados junto com
outros ou que apresentem problemas na rotulagem;
»» registrar o código de identificação do produto prescrito no computador

– em farmácias informatizadas este registro permite a verificação
automatizada da prescrição e dos medicamentos separados para
dispensação;
»» efetuar a conferência final da prescrição com o resultado da dispensação

o uso da automação, tal como código de barras, é efetivo nessa fase; nas
farmácias sem informatização a conferência deve ser manual;
»» identificar e destacar a concentração de um mesmo medicamento de

diferentes fabricantes;
»» incluir um farmacêutico na equipe multidisciplinar que verifique

corretamente a prescrição e a dose do medicamento e que esteja disponível
42
durante 24 horas por dia para eventuais esclarecimentos sobre as outras

etapas do processo de medicação;
»» disponibilizar acesso às informações científicas relevantes atualizadas a

toda equipe multiprofissional;
»» desenvolver e implementar programas de educação continuada

centrados nos princípios gerais da segurança do paciente que incluam
informações sobre o uso de novos medicamentos e treinamento da equipe
multiprofissional nas diferentes etapas do processo de medicação;
»» conhecer os rótulos dos medicamentos e verificá-los sempre com a

prescrição;
»» efetuar a identificação dos medicamentos nos carrinhos de emergência

com o nome genérico e conferir frequentemente;
»» aconselhamento ao paciente ─ os pacientes devem ser informados sobre

o tratamento terapêutico, saber os motivos que estão utilizando os
medicamentos, quais os seus efeito, os horários de administração e as
reações adversas que poderão ocorrer. O paciente bem informado pode
ser um aliado na prevenção de que um erro de dispensação se configure
em um erro de administração.
O preparo e a administração de medicamentos

como fator de risco para os erros de medicação:
estratégias de prevenção
Uma das atribuições da equipe de enfermagem é o preparo e a administração de

medicamentos, considerados uma das mais importantes atividades esse processo
ocorre na fase final do processo de medicação, alinhado ao processo de prescrição e
dispensação de medicamentos.
Segundo Brasil (2013) devido à atuação dos profissionais de enfermagem no preparo

e administração de medicamentos, muitos erros cometidos e não detectados no início
ou no meio do sistema podem ser atribuídos à equipe de enfermagem, intensificando
a responsabilidade da equipe e transformando-a em uma das últimas barreiras de
prevenção.
Diversas pesquisas relacionadas de 2011, afirmam que o preparo e a administração

de medicamentos são atividades cotidianas da equipe de enfermagem e tal função é
entendida como parte de uma rotina. A equipe de enfermagem costuma fazê-lo como
43
tarefa simples, atribuída sem distinção a auxiliares, técnicos ou enfermeiros. Porém,

estes procedimentos demandam conhecimentos complexos e percebe-se a existência
frequente de dúvidas sobre a realização correta dessas atividades.
Conforme Brasil (2013) o erro de administração de medicamentos pode ser definido

como qualquer desvio de procedimentos, políticas e/ou melhores práticas para
administração de medicamentos capazes de criar condições propícias e consequências
adversas para os pacientes.
Ainda conforme Brasil (2013) há diferentes tipos de erros de preparo e de administração

de medicamentos, dentre os quais se pode citar: medicamento incorretamente formulado
ou manipulado antes da administração (reconstituição ou diluição incorreta, associação
de medicamentos físicas ou quimicamente incompatíveis); armazenamento inadequado
do medicamento; falha na técnica de assepsia; identificação incorreta do fármaco e
escolha inapropriada dos acessórios de infusão; administração do medicamento por via
diferente da prescrita, administração do medicamento em local errado, administração
do medicamento em velocidade de infusão incorreta e associação de medicamentos
física ou quimicamente incompatíveis, dentre outros.
Segundo Brasil (2013) pesquisas publicadas em 2003, demonstra que 79% das
consequências adversas para os pacientes foram atribuídas a desvios de procedimentos
durante a administração de medicamentos. De acordo com pesquisadores de Londres
as causas frequentes de erros na administração de medicamentos são prescrições
ilegíveis, ordens verbais, erros de transcrição e de rotulagem inadequada, além de
fatores pessoais como a falta de conhecimento, fadiga, estresse, doença e distrações.
Outros fatores que contribuem para os erros de administração de medicamentos citados

no estudo são os fatores organizacionais, como falta de profissionais, armazenamento
de medicamentos semelhantes no mesmo lugar, ambiente não apropriado para o
preparo das doses, como uma sala lotada e um carrinho de medicação desorganizado e
com excesso de medicamentos.
Segundo Sociedade Americana de Farmacêuticos de Sistemas de Saúde causas

semelhantes também foram identificas, além de outras como, por exemplo, utilização
de abreviações inadequadas na prescrição médica carga excessiva de trabalho
e indisponibilidade de medicamentos. Para evitar que os erros de preparo e de
administração de medicamentos ocorram é imprescindível que haja uma visão ampliada
do sistema de medicação e de cada um dos seus processos por partes dos profissionais
da equipe de enfermagem, contribuindo para que a terapêutica medicamentosa seja
cumprida de maneira eficiente, responsável e segura.
44
Segundo Brasil (2013) algumas estratégias são apontadas, a seguir, com a finalidade de
prevenir os erros relacionados ao preparo e à administração dos medicamentos:
»» adotar as medidas de prevenção de erros de medicação relacionados à

prescrição médica citados anteriormente;
»» seguir as normas e as rotinas relacionadas ao preparo e a administração

de medicamentos estabelecidos pela instituição;
»» proporcionar conhecimento das funções de todos os profissionais dentre

do sistema de medicação;
»» verificar se todas as informações relacionadas ao procedimento estão

corretas de acordo com os 9 acertos antes de administrar qualquer
medicamento a um paciente, ou seja: paciente certo (utilizar dois
identificadores para cada paciente), dose certa, via certa, hora certa,
compatibilidade medicamentosa, orientação ao paciente certa, direito
a recusar o medicamento e anotação certa. Certificar-se de que todas
essas informações estejam documentadas corretamente, sendo que
informações incompletas devem ser esclarecidas antes da administração
do medicamento;
»» adotar a dupla checagem do medicamento na prescrição medica por dois

profissionais de enfermagem antes da administração;
»» proporcionar o treinamento de toda a equipe de enfermagem quanto ao uso

correto dos equipamentos destinados à administração de medicamentos
pela via intravenosa, como bombas de infusão, em uso na instituição;
»» adotar a comunicação eficiente e direta entre as equipes, de modo que

os médicos comuniquem à equipe de enfermagem sobre a prescrição de
qualquer medicamento não padronizado na instituição;
»» evitar a compra de medicamentos de fabricantes que utilizam embalagens

semelhantes para os diferentes tipos e dosagens de medicamentos como
medida de segurança;
»» proporcionar local adequado para preparar os medicamentos, sem fontes

de distração e interrupções;
»» armazenar adequadamente e identificar de forma completa e clara todos

os medicamentos disponíveis e utilizados na instituição;
45
»» identificar corretamente os medicamentos preparados (com nome do

paciente, número do leito e enfermaria, nome do medicamento, horário e
via de administração, velocidade de infusão, iniciais do responsável pelo
preparo), e os frascos de medicamentos que serão armazenados (com
data e horário da manipulação, concentração do medicamento, iniciais
do responsável pelo preparo);
»» realizar o preparo do medicamento imediatamente antes da administração,

a não ser que haja recomendação diferente do fabricante;
»» desenvolver e implementar programas de educação centrados nos

princípios gerais da segurança do paciente que incluam informações
sobre o uso de novos medicamentos, bem como o treinamento da equipe
multiprofissional nas diferentes etapas do sistema de medicação;
»» disponibilizar aos profissionais materiais com conhecimentos

fundamentais sobre farmacologia (indicações, contraindicações, efeitos
terapêuticos e colaterais, cuidados específicos sobre administração e
monitoração de medicamentos) e incompatibilidade entre fármacos e
soluções;
»» ter habilidade na realização de cálculos e na mensuração das doses, com

exatidão;
»» utilizar instrumentos de medida padrão durante o preparo dos

medicamentos (copos graduados, seringas milimétricas) para medir as
doses com exatidão;
»» buscar orientação com outros profissionais (enfermeiros, médicos,

farmacêuticos) e consultar guias, bulas de medicamentos e protocolos
institucionais em caso de dúvidas acerca do nome do medicamento,
posologia, indicações, contraindicações, precauções de uso, preparo e
administração;
»» padronizar equipamentos tecnológicos (como bombas de infusão) na

unidade, limitando a variedade de opções;
»» realizar prescrição de enfermagem quanto ao uso correto das bombas de

infusão para a administração segura dos medicamentos;
46
»» levar ao local de administração apenas o que se designa ao paciente

específico, evitando colocar na bandeja diversos medicamentos para
diferentes pacientes no momento da administração do medicamento;
»» utilizar materiais e técnicas assépticas para administrar medicamentos

por via intravenosa;
»» prover a supervisão de técnicos e auxiliares de enfermagem, por

enfermeiro, durante o preparo e a administração dos medicamentos.
Segundo Brasil (2013) para prevenção dos erros de medicação e do risco de dano em
função da sua ocorrência é importante:
»» identificar a natureza e determinantes dos erros;
»» dirigir ações para a prevenção dos erros;
»» destacar o grupo de medicamentos chamados de potencialmente

perigosos ou de alta vigilância;
»» exemplo: anticoagulantes, opiáceos, insulinas;
»» adotar protocolos específicos;
»» conhecer a situação da segurança do uso de medicamentos (incentivo à

pesquisa);
»» incorporar princípios para reduzir erros humanos;
»» padronização de processos;
»» uso de recursos de tecnologia da informação;
»» educação permanente;
»» acompanhamento das práticas profissionais em todas as etapas do

processo que envolve o medicamento;
»» práticas seguras para a administração de medicamentos;
»» Aplicabilidade dos 9 acertos:
›› paciente certo;
›› medicamento certo;
47
›› via certa;
›› hora certa;
›› dose certa;
›› registro da administração correta;
›› orientação sobre a razão da indicação do medicamento (o profissional

e o paciente);
›› forma farmacêutica;
›› resposta certa do medicamento.
Práticas seguras para a administração de

medicamentos
»» Certificar-se que as informações sobre o processo de medicação estejam

documentados corretamente.
»» Administrar medicamentos por ordem verbal somente em caso de

emergência, utilizando método de dupla checagem para administração
com registro por escrito da ordem verbal.
»» Prescrição verbal: devem ser restritas às situações de urgência/emergência,

devendo ser imediatamente escritas no formulário da prescrição após a
administração do medicamento.
»» A prescrição verbal deve ser validada pelo prescritor assim que possível.
»» Quando a ordem verbal for absolutamente necessária, o prescritor deve

falar o nome, a dose e a via de administração do medicamento de forma
clara.
»» Quem recebeu a ordem verbal deve repetir de volta o que foi dito e ser
confirmado pelo prescritor antes de administrar o medicamento.
»» Estratégias para implantação da prescrição verbal somente em casos

de urgência u Educação permanente e treinamento em uso seguro de
medicamentos.
»» Política de incentivo à melhoria da segurança do uso de medicamentos

centrado no trabalho em equipe, notificação e ambiente não punitivo.
48
PACIENTE PELA
SEGURANÇA DOS UNIDADE II
PACIENTES
CAPÍTULO 1
Cultura de segurança centrada no
paciente, família e a segurança do
paciente
Cultura de segurança ou clima de segurança

Segundo González (1999) clima de segurança descreve a percepção individual e mutável
dos funcionários da organização. Quando questionados a respeito, suas respostas
imediatas envolvem as atitudes atuais, as convicções e as percepções sobre a segurança
e o risco compartilhados em um determinado ponto do tempo. Entende-se por clima
de segurança “a medida temporal do estado da cultura de segurança da instituição e
pode ser medido pelas percepções individuais sobre as atitudes da organização quanto
à cultura de segurança”.
Segundo St. Pierre (2013) a cultura de segurança, por sua vez, é mais complexa e descreve
propriedades que estão presentes há um longo tempo e que não podem ser facilmente
mudadas. Envolve a análise profunda da organização, incluindo como os membros da
equipe interagem entre si, a fim de encontrar percepções comuns de segurança.
De acordo com o inciso V do art. 4o da Portaria no 529, de 1 de abril de 2013, a cultura de

segurança se configura a partir de cinco características operacionalizadas pela gestão
de segurança da organização:
a. na qual todos os trabalhadores, incluindo os profissionais envolvidos

no cuidado e os gestores, assumem responsabilidade por sua própria
segurança, pela segurança de seus colegas, pacientes e familiares;
b. que prioriza a segurança acima de metas financeiras e operacionais;
49
UNIDADE II │ PACIENTE PELA SEGURANÇA DOS PACIENTES
c. que encoraja e recompensa a identificação, a notificação e a resolução dos

problemas relacionados à segurança;
d. que, a partir da ocorrência de incidentes, promove o aprendizado

organizacional; e
e. que proporciona recursos, estrutura e responsabilização para a

manutenção efetiva da segurança.
É importante frisar que deve haver a disseminação do conceito de cultura de segurança

nos serviços de saúde com o intuito de melhorar a introspecção deste componente na
prática assistencial.
Segundo Santana (2014) um aspecto importante para o estabelecimento das estratégias

e ações de segurança do paciente é o estabelecimento e manutenção da cultura de
segurança na instituição.
O inciso VI do Art. 5o da Portaria no 529/2013 trata da promoção da cultura de

segurança com ênfase no aprendizado e aprimoramento organizacional, engajamento
dos profissionais e dos pacientes na prevenção de incidentes, com destaque em sistemas
seguros, evitando-se os processos de responsabilização individual como uma das
estratégias de implementação do Programa Nacional de Segurança do Paciente.
De acordo com Leape (2009), a cultura de segurança deve estar alicerçada nos pilares:
»» cultura justa: as pessoas não são punidas por seus erros e falhas, mas as
violações não são toleradas;
»» cultura de relato e notificação: as pessoas devem relatar erros sem receio

de culpa ou punição;
»» cultura de aprendizagem contínua: os erros devem ser conhecidos,

investigados, as soluções encontradas e implementadas, sendo
posteriormente controladas nos seus efeitos.
O relato de incidentes, o trabalho em equipe, a proatividade para antecipação e prevenção

de incidentes, especialmente aqueles com danos (Eventos Adversos), apontam para a
necessidade de envolvimento do serviço de saúde com a segurança.
Quando se procura modificar a cultura local, tornando os ambientes da instituição mais

seguros, podem surgir diversas reações, constituindo barreiras, tais como as formas de
resistências individuais e organizacionais.
50
PACIENTE PELA SEGURANÇA DOS PACIENTES │ UNIDADE II
A cultura de segurança apresenta um modelo de 5( cinco) níveis de evolução de

maturidade conforme Brasil (2014):
»» Patológica: os incidentes: são vistos como inevitáveis e as medidas

de segurança como perturbadoras do trabalho. O comprometimento
com iniciativas de segurança é escasso e as medidas são tomadas por
imposição de normas legislativas e reguladoras;
»» Reativa: a política de segurança limita-se a reagir a eventos, tentando

identificar um culpado próximo. As ações corretivas são tomadas após a
ocorrência de incidentes;
»» Calculista: a segurança é gerenciada administrativamente, por meio da

coleta de dados. As melhorias são impostas pelos gerentes e a maioria do
pessoal não se envolve;
»» Proativa: os funcionários da organização passam a tomar iniciativas

para melhoria da segurança. As medidas de segurança fazem parte da
rotina diária e ocorre a melhoria dos processos;
»» Geradora ou participativa: é a forma mais aperfeiçoada de cultura

de segurança. Ocorre a participação ativa dos funcionários e a busca de
melhorias contínuas. A segurança está incorporada nas operações diárias
e favorece um ambiente livre de culpas.
Conforme Fragata (2011) para a busca da evolução da cultura de segurança, é

fundamental que a mudança produzida seja sustentada e duradoura. Entretanto, cabe
lembrar que a instituição e o desenvolvimento da cultura de segurança não são geradas
do dia para noite, levam muito tempo e, por vezes, falham no atingir da necessária
mudança
As principais regras para a exitosa introdução de mudanças na cultura local envolvem:
1. Conhecimento: reconhecer que a situação atual pode ter melhor

alternativa e criar a necessidade de mudança.
2. Planejamento: estabelecer o plano de mudança com indicadores

mensuráveis e envolver os líderes no projeto.
3. Ação: desenvolver a ação do plano, rever o plano com base nos indicadores
e corrigir sempre que necessário.
51
4. Manutenção: rever, periodicamente, se a mudança se mantém e avaliar

os impactos ou resultados tangíveis da mudança.
Segundo Brasil (2014) a participação da comunidade é um dos princípios do SUS e

está definido na Lei Federal no 8.080. Isto é, a população tem o direito de interferir
na definição das políticas e programas de saúde de sua localidade e fiscalizar o seu
cumprimento.
Mensuração da cultura de segurança
De acordo com Pronovost (2004) a mensuração da cultura de segurança do paciente

pode ser realizada por meio de um instrumento empregado no planejamento de ações
que visam aumentar a qualidade dos serviços prestados, podendo ser a primeira etapa
para o estabelecimento de uma cultura de segurança em uma unidade de saúde.
Conforme Sorra (2004) trata-se de uma avaliação que permite diagnosticar a cultura
de segurança da organização e conscientizar os funcionários acerca do tema. Ainda,
essa ferramenta possibilita a realização de análises das intervenções realizadas na
organização e o acompanhamento de mudanças ao longo do tempo.
Reis (2013) a avaliação da cultura de segurança identifica prospectivamente as

questões relevantes à segurança do paciente nas rotinas e condições de trabalho para o
monitoramento de mudanças e resultados relacionados ao tema.
Existem três diferentes abordagens metodológicas empregadas na avaliação da cultura

em saúde, a saber, Pronovost (2004):
»» Abordagem epidemiológica: é a predominante atualmente.

Avalia a cultura quantitativamente por meio de questionários de
autopreenchimento e está relacionada à mensuração do clima de
segurança ou dos componentes mensuráveis da cultura;
»» Abordagem sociológica: a cultura é avaliada qualitativamente por

meio de reuniões; e
»» Abordagem socioantropológica: utiliza observações e entrevistas.
»» A abordagem socioantropológica, embora seja a metodologia mais

rica em termos de informações coletadas, é a menos utilizada.
Por meio dessas abordagens podemos chegar a dois grandes métodos de mensuração:
os quantitativos e os qualitativos.
52
Realizar a diferenciação entre clima e cultura de segurança é crucial na escolha da

ferramenta a ser utilizada, embora o termo clima de segurança tenha sido utilizado como
sinônimo de cultura. De acordo com alguns autores, a medida do clima e da cultura não
é realizada sob a mesma abordagem. A abordagem quantitativa é mais indicada para
avaliação do clima enquanto a abordagem qualitativa seria melhor empregada para a
medida da cultura de segurança Pronovost (2004).
Métodos quantitativos
A avaliação quantitativa da cultura de segurança dos serviços de saúde por meio de

questionários de autopreenchimento é atualmente a metodologia mais empregada.
Ela permite o acesso às informações relatadas pelos profissionais a respeito de suas
percepções e comportamentos relacionados à segurança, possibilitando a identificação
das áreas mais problemáticas (REIS,2013).
Algumas ferramentas utilizam escalas com cinco modalidades de resposta, indo,

por exemplo, do nunca ao sempre. O tratamento de dados se baseia na construção
de indicadores resultantes da agregação e estratificação de respostas coletadas para
um determinado grupo. Outras ferramentas propõem o cálculo de pontuações por
dimensões, como “trabalho de equipe”, “comunicação e retorno” e “organização em
aprendizagem” (REIS,2013). Apesar de ser o método mais utilizado, alguns autores
expõem as falhas da avaliação da cultura e do clima de segurança por meio de
questionários de autopreenchimento (REIS, 2013).
A maior parte dos questionários existentes medem as atitudes do ponto de vista da

segurança, com pouca ou nenhuma atenção dada a como as organizações lidam com
os riscos através de normas, regras e princípios ou como a organização reflete sobre as
práticas de segurança (PRONOVOST, 2005).
As principais críticas relacionadas à utilização de questionários para avaliar o clima de

segurança em saúde envolvem:
»» falta de informação sobre a elaboração e a confiabilidade das ferramentas

empregadas em determinados contextos;
»» grande variação do número de dimensões exploradas e seus itens,

tornando os estudos comparativos inapropriados; e
»» problemas nos cálculos de pontuações de cultura ou clima de segurança

pela incerteza de que um fenômeno de grupo possa ser representado por
dados individuais agregados.
53
Outra questão abordada por alguns autores diz respeito à coleta e análise dos dados.
Considerando a existência de subculturas dentro das organizações, especulam-se quais
grupos devem ser abordadas na avaliação do clima e cultura de segurança, tais como
unidades de serviço, equipes de trabalho ou categoria profissional. Pronovost e Sexton
(2005) sugerem que a análise deve ser realizada na unidade de trabalho, enquanto Gaba
(2000) afirma que é importante explorar todos os níveis de análise, pois as informações
trazidas de diferentes grupos são complementares.
Apesar das limitações relatadas por alguns autores sobre a utilização de questionários
como instrumento de coleta de dados, este método ainda é considerado eficiente, sendo
o mais utilizado para avaliação da cultura de segurança por ser anônimo e possuir custos
reduzidos se comparado às abordagens qualitativas.
Métodos qualitativos
A avaliação qualitativa da cultura de segurança é geralmente baseada na realização de

entrevistas, observações, auditorias e análise documental. Este método ainda é raro,
pois demanda tempo e maiores investimentos. Há vários estudos qualitativos realizados
na área de risco industrial, mas infelizmente eles ainda são escassos no campo da
segurança do paciente (CARVALHO, 2012) .
Métodos qualitativos seriam muito úteis no domínio da saúde, permitindo obter

informações da entidade estudada para construção de ferramentas quantitativas melhor
adaptadas e também para validar e completar os resultados dos estudos quantitativos.
Conforme Barbosa (2006) acredita-se que a triangulação de resultados vindos de

diversas técnicas de coleta de dados constitui um poderoso meio de aumentar a validade
das análises.
Questionários como instrumentos de avaliação da

cultura de segurança
Os questionários existentes para mensurar características da cultura de segurança

em organizações de saúde diferem quanto ao número de itens e de dimensões que
mensuram e em relação à variação nas suas propriedades psicométricas ─ validade
e confiabilidade (REIS, 2013). As ferramentas são capazes de captar pontos fortes e
fracos da cultura da organização, desde que o percentual de respostas seja elevado.
Reis (2013) no contexto dessa ferramenta, a “segurança do paciente” é definida como

um meio de se evitar e prevenir danos ou Eventos Adversos aos pacientes resultantes do
processo de cuidado de saúde, sendo que um “evento” é definido como um tipo de erro,
54
incidente, acidente ou desvio, considerando-se que o mesmo tenha ou não resultado

em dano para o paciente.
A missão da Anvisa (2013) é “promover e proteger a saúde da população e intervir nos

riscos decorrentes da produção e do uso de produtos e serviços sujeitos à vigilância
sanitária, em ação coordenada com os estados, os municípios e o Distrito Federal,
de acordo com os princípios do Sistema Único de Saúde (SUS), para a melhoria da
qualidade de vida da população brasileira”.
Uma das estratégias da Anvisa (2013) para viabilizar a vigilância e o monitoramento de

serviços e produtos e que vem contribuindo para a promoção da cultura de segurança
nos serviços de saúde é a Rede Sentinela. Criado em meados de 2002, a partir do
projeto Hospitais Sentinela, o objetivo do projeto é estabelecer uma rede de parceiros
que funcionasse como observatório do uso de produtos sujeitos à vigilância sanitária e
utilizados no cuidado à saúde. Essas instituições assumiram, assim, o compromisso de
fazer o monitoramento de Eventos Adversos, desvios de qualidade e queixas técnicas
relacionadas a esses produtos, notificando-os ao Sistema Nacional de Vigilância
Sanitária, para subsidiar a tomada de decisão regulatória. Além de servir como subsídio
nas ações de regulação de mercado, a Rede contribui para a melhoria da qualidade da
atenção à saúde por meio da busca ativa e da investigação de Eventos Adversos, bem
como de medidas para a redução e controle de riscos relacionados a tecnologias em
saúde (ANVISA,2014).
A Portaria no 1.660, de 22 de setembro de 2009, institui o Sistema de Notificação e

Investigação em Vigilância Sanitária (VIGIPÓS), no âmbito do Sistema Nacional de
Vigilância Sanitária, como parte integrante do Sistema Único de Saúde (SUS). A portaria
foi criada devido à necessidade de promover a identificação precoce de problemas
relacionados a serviços e produtos sob vigilância sanitária, comercializados ou não, a
fim de eliminar ou minimizar os riscos decorrentes de uso destes.
Entretanto, essa legislação não abarca a vigilância, o monitoramento e a notificação dos

incidentes relacionados à assistência à saúde, os quais foram contemplados somente
com a publicação da RDC no 36/2013, que institui as ações de segurança do paciente
nos serviços de saúde.
No ano 2010, a Anvisa publica uma resolução voltada para a prevenção e controle das
infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS), visando à segurança do paciente.
O regulamento possui o objetivo de instituir e promover a higiene das mãos nos
serviços de saúde do país, por meio da disponibilização de preparação alcoólica para
fricção antisséptica das mãos, de acordo com as diretrizes da OMS previstas na Aliança
Mundial para a Segurança do Paciente.
55
Em 2011, a Anvisa publica a RDC no 63 de 25 de novembro, que dispõe sobre os

requisitos de boas práticas de funcionamento para os serviços de saúde, e trata de uma
seção específica para a Segurança do Paciente.
Em continuidade, a Anvisa decide compor um Grupo de Trabalho (GT) de Segurança

do Paciente, coordenado pela Agência e formalizado por meio da Portaria no 1.443,
de 11 de outubro de 2012. O GT tinha como objetivos discutir e indicar estratégias
para a elaboração e a implementação do “Plano de Ação para a Segurança do Paciente
e Qualidade em Serviços de Saúde” e no mesmo ano, publicada a Portaria no 1.218,
que institui a Comissão Nacional de Prevenção e Controle de Infecção Relacionada
à Assistência à Saúde (CNCIRAS). A finalidade é assessorar a Diretoria Colegiada da
Anvisa na elaboração de diretrizes, normas e medidas para prevenção e controle de
infecções, ampliando a segurança do paciente em serviços.Assim, a preocupação com a
segurança do paciente sempre permeou as legislações sanitárias, entretanto, o principal
marco do tema foi o lançamento oficial do PNSP pelo MS, por meio da publicação da
Portaria no 529/2013.
O objetivo geral do Programa Nacional de Segurança do Paciente é contribuir para a

qualificação do cuidado em saúde em todos os estabelecimentos de saúde do território
nacional. Importante lembrar que os objetivos específicos do Programa são: implantar
a gestão de risco e os Núcleos de Segurança do Paciente (NSP) nos estabelecimentos de
saúde (Portaria no 529/2013):
»» envolver os pacientes e familiares nas ações;
»» ampliar o acesso da sociedade às informações;
»» produzir, sistematizar e difundir conhecimentos; e
»» fomentar a inclusão do tema segurança do paciente no ensino técnico e

de graduação e pós-graduação na área da saúde.
Segundo o PNSP, fica instituído, no âmbito do Ministério da Saúde, o Comitê de

Implementação do Programa Nacional de Segurança do Paciente (CIPNSP), instância
colegiada, de caráter consultivo, com a finalidade de promover ações que visem
à melhoria da segurança do cuidado em saúde através de processo de construção
consensual entre os diversos atores que dele participam.
Uma importante competência do CIPNSP é a promoção da cultura de segurança com

ênfase no aprendizado e aprimoramento organizacional, em sistemas seguros e na
prevenção de incidentes, evitando-se os processos de responsabilização individual
(Portaria no 529/2013).
56
De acordo com o inciso II do art. 6o da RDC no 36/20138, o Núcleo de Segurança do

Paciente (NSP) deve adotar como princípio e diretriz “a disseminação sistemática da
cultura de segurança”.
Com o intuito de orientar profissionais na prevenção e redução da incidência de eventos

adversos nos serviços de saúde, o Ministério da Saúde, a Anvisa e a Fiocruz, publicaram
seis protocolos básicos de segurança do paciente que fazem parte do PNSP:
»» identificação do paciente;
»» prevenção de úlcera por pressão;
»» segurança na prescrição,
»» uso e administração de medicamentos;
»» cirurgia segura; prática de higiene das mãos; e
»» prevenção de quedas.
A cultura de segurança engloba as pessoas e a organização, envolvendo o trabalho em

equipe, a proatividade, a aprendizagem contínua, o relato sem culpa e a aceitação do
risco de falibilidade.
Assim, a construção de uma cultura de segurança em pleno avanço permite às

organizações e seus profissionais o desenvolvimento de um trabalho direcionado à
melhoria da assistência à saúde.
As ações de vigilância sanitária, aliadas aos variados graus de complexidade, visam o

controle, diminuição ou a eliminação dos riscos de doenças, danos e agravos e melhora
da qualidade de vida, assegurando a qualidade e o acesso a produtos, serviços e
ambientes de interesse da saúde.
Cabe ressaltar que, a contínua capacitação dos profissionais que atuam na Vigilância
Sanitária de Serviços de Saúde voltada para a Segurança do Paciente e Qualidade
pode permitir o reconhecimento de uma inteligência sanitária que considere seu
conhecimento para além da elaboração e inspeção de normas oficiais e de licenciamento
dos estabelecimentos, valorizando, especialmente, a orientação educativa e a aplicação
de medidas preventivas e de redução de Eventos Adversos em serviços de saúde.
57
No contexto, a atuação da VISA é essencial para assegurar a melhoria contínua dos

processos assistenciais focados na segurança do paciente e na qualidade dos serviços
de saúde, contribuindo para a promoção de uma cultura de segurança sustentada ao
longo do tempo.
Segundo Brasil (2013) gerenciamento do risco e a melhoria dos sistemas de captação,

monitoramento e sistematização da informação, bem como a organização em cada
esfera administrativa (Distrito Federal, Estados e municípios), devido às distintas
necessidades, realidades e dificuldades de cada nível de gestão do SNVS, podem
alavancar a melhora da segurança e da qualidade da assistência, reduzindo a exposição
ao dano do paciente em serviços de saúde.
Conforme Brasil (2014) os investimentos em pesquisa na área de qualidade e segurança

do paciente, em especial sobre avaliação da cultura de segurança, podem aumentar o
conhecimento no tema e dar apoio à tomada de decisões nacional e local.
O paciente deve estar inserido no processo do cuidado, envolvendo-se e participando

bem como saber dos seus direitos como paciente, esse tema é de ampla discussão e
muitos desafios. Desde 1960 se iniciou a preocupação com estas questões é registrada,
em 15 de março de 1962, o presidente em exercício dos Estados Unidos da América
(EUA), John Fitzgerald Kennedy, envia uma mensagem ao Congresso americano),
reconhecendo os direitos do consumidor à segurança, à informação, à escolha e a de ser
ouvido, esse tema cada dia tem sido mais reconhecido, sendo essencial na reestruturação
de processos em cuidados de saúde, cuja finalidade estimular a segurança do paciente,
bem como essa cultura institucional.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) em 1997 reconheceu a necessidade de aumentar

a oferta e qualidade de informação, comunicação e educação para os pacientes e seus
familiares.
Em 2001, a Fundação Nacional de Segurança dos Pacientes dos EUA, assumiu a

preocupação com o envolvimento de pacientes e familiares, e propôs o desenvolvimento
de um programa que estabelece uma cultura de segurança centrada no paciente e
família, Pacientes e Famílias em Segurança do Paciente: nada sobre mim, sem mim.
Os EUA fez uma chamada estimulando a mudança na qualidade dos serviços de saúde e
com foco centrado no paciente como um fundamento essencial na melhoria da qualidade
na assistência à saúde, onde encontra-se registrado na publicação “Cruzando o abismo
da qualidade: um novo sistema de saúde para o século 21” do Instituto de Medicina.
58
A Organização Mundial de Saúde (OMS) em 2004, através da Aliança Mundial de

Segurança do Paciente estimulou o aumento de esforços onde o foco é a participação do
paciente e da família na segurança dos cuidados, ampliando esse acesso a nível mundial.
A participação do paciente e da família segundo a OMS é um dos principais empenhos

para sua própria segurança, com isso em 2005 a Aliança Mundial de Segurança do
Paciente, desenvolveu o Programa Pacientes pela Segurança do Paciente, estimulando
a participação e colaboração dos pacientes para ampliar a qualidade e segurança
dos cuidados, através do envolvimento de uma rede global de pacientes, familiares,
profissionais e organizações de consumidores para que acreditem na participação do
paciente nesse programa.
Cuidado centrado no paciente
O grande desafio a ser conquistado e sustentado a longo tempo é prestar uma assistência
centrada nas necessidades dos pacientes pode parecer simples é um sistema complexo
para os serviços de saúde, o cuidado centrado no paciente engloba as qualidades de
empatia, compaixão e capacidade de resposta às necessidades, valores e preferências
expressas por cada paciente. Aplica-se a pacientes de todas as idades, e pode ser
praticado em qualquer ambiente de cuidados à saúde. É fundamentado em parcerias
mutuamente benéficas entre profissionais de saúde, pacientes e familiares.
O paciente tem o direito de determinar qual o familiar que vai representá-lo conforme
sua confiança e não determinado pelo profissional de saúde e o mesmo tem o direito de
ter o envolvimento dos familiares como parceiros críticos e ativos em todo o processo
do cuidar é um componente essencial no cuidado centrado no paciente, os familiares
são essenciais para tranquilizar o paciente nos momentos difíceis, oferecer informações
importantes sobre a história e a rotina, bem como atuar de forma crítica nos cuidados
prestados pelos profissionais da saúde e em situações onde o paciente não tem condições
de participar dos cuidados que lhe são prestados, como os pacientes pediátricos, aqueles
sob anestesia ou inconscientes, a responsabilidade pode ser passada para um membro
da família.
Segundo Chen e Chiang (2007) realizaram um estudo onde houve um aumento na

adesão à higiene das mãos dos pais de pacientes pediátricos de cuidados intensivos após
serem educados sobre a importância do seu papel na higiene das mãos. Esse resultado
foi atribuído a uma forte motivação dos pais em fazer o que for necessário para os seus
filhos recuperarem a saúde, essa estratégia de envolvimento de familiares podem ter
um retorno positivo.
59
Ao entender o papel dos profissionais de saúde e questioná-los quando for necessário,

os pais são capazes de entender a importância da sua participação no cuidado, para
recuperação da saúde de seus filhos e qual o seu papel nessa prática.
Segundo Knoerl et al. (2011), os familiares podem ser envolvidos nos processos de
tomada de decisão, com potencial de tornarem-se peças-chave, ajudando o paciente a
adaptar-se a um novo comportamento. Existem diversas abordagens para conceituar o
cuidado centrado no paciente e família, que são descritas nos artigos, entretanto todas
contêm elementos comuns.
Segundo o Institute for Patient and Family Centered Care, os elementos fundamentais
do cuidado centro no paciente e família são:
»» Dignidade e respeito: os profissionais de saúde devem ouvir e honrar

as perspectivas e escolhas dos pacientes e seus familiares. Bem como,
incorporar no planejamento dos cuidados, os conhecimentos, valores,
crenças e origens culturais dos mesmos.
»» Compartilhamento de informações: os profissionais de saúde devem

comunicar e compartilhar as informações de forma completa e imparcial
com os pacientes e seus familiares. Os pacientes e suas famílias necessitam
de informação oportuna, completa e precisa, a fim de efetivamente
participar no cuidado e tomada de decisão.
»» Participação: pacientes e seus familiares devem ser incentivados e

apoiados em participar do cuidado e da tomada de decisão.
»» Colaboração: pacientes, familiares, profissionais de saúde, e líderes dos

serviços de saúde devem colaborar no desenvolvimento, implementação
e avaliação de políticas e programas, formação profissional, bem como no
fornecimento de cuidado.
De acordo com Picker Institute (2012) descreve oito dimensões primárias para o
cuidado centrado no paciente, são elas:
»» respeito aos valores dos pacientes, preferências e necessidades (ambiente

facilitador e tomada de decisões compartilhadas);
»» coordenação e integração dos cuidados (linha de frente, cuidado clínico,

serviços auxiliares e de apoio)
»» acesso rápido aos cuidados de saúde (transporte, agendamento, consulta

com especialistas);
60
»» informação clara e compreensível, educação e apoio ao autocuidado;
»» o conforto físico com manejo da dor e um ambiente limpo e seguro;
»» apoio emocional e redução do medo e da ansiedade;
»» o envolvimento de familiares e amigos;
»» a continuidade dos cuidados e transições suaves.
Para o Planetree (2012), o cuidado centrado no paciente e família inclui os seguintes

componentes:
»» a interação humana (atendimento personalizado, cultura organizacional);
»» a importância da família, amigos e apoio social;
»» educação e acesso a informação;
»» nutricional (flexibilidade e preferências);
»» projeto arquitetônico e de interiores;
»» artes e entretenimento;
»» espiritualidade;
»» o toque humano (redução da dor, ansiedade e estresse);
»» as terapias complementares (programas de bem-estar na prevenção e

gerenciamento de doenças crônicas);
»» comunidades saudáveis (formar parcerias, incluir a saúde e o bem-estar

da comunidade);
Segundo Brasil (2012) é fundamental que os serviços de saúde utilizem os conceitos,

elementos e princípios norteadores, para criar uma definição própria de cuidado centrado
no paciente e família que atenda as suas necessidades, missão e visão institucional.
Esta definição não deve ser utilizada como um slogan, mas sim como uma declaração
autêntica dos valores e crenças do serviço de saúde.
A partir de um cuidado centrado no paciente e família, é possível alcançar melhorias na

experiência dos pacientes e familiares no processo da assistência à saúde. Dessa forma,
para os conceitos fazerem sentido na prática, o Instituto para a Melhoria do Cuidado
à Saúde Institute for Healthcare Improvement (IHI) desenvolveu um diagrama com
61
os itens necessários para aplicar o cuidado centrado no paciente e família, e como

resultado uma experiência positiva para os pacientes e seus familiares.
Cultura de segurança organizacional
A incorporação da cultura de segurança, tem como finalidade melhorias na segurança

do paciente e são alcançadas com sucesso quando as instituições de saúde estabelecem
e incorporam, sendo definida como um comportamento individual e organizacional,
que busca continuamente estabelecer um compromisso com a segurança do paciente e
a qualidade dos serviços prestados.
A incorporação da cultura de segurança pelas instituições de saúde, tem como objetivo

implementar sistemas de segurança com as seguintes características:
»» Todos os profissionais (do pessoal da linha de frente à gerência executiva)

devem aceitar a responsabilidade pela segurança de si mesmo, seus
colegas de trabalho, pacientes e visitantes.
»» A segurança tem prioridade sobre as metas financeiras e operacionais.
»» Os erros proporcionam aprendizagem e o redesenho de processos.
»» A organização disponibiliza os recursos necessários e estrutura para

manter sistemas de segurança eficientes.
Com a implementação de uma cultura de segurança promove uma aprendizagem

na organização, com compartilhamento de informações pelos membros da equipe
sobre os erros a fim de prevenir a sua recorrência. A instituição deve enfatizar que
a responsabilidade é compartilhada, o que significa que todos têm responsabilidade
pela segurança do paciente, independente do cargo. Pacientes e familiares devem ser
incluídos como parceiros respeitados e devem entender a sua própria responsabilidade,
para manterem-se seguros.
Por meio de um ambiente colaborativo, consegue-se envolver os pacientes e familiares

para que ocorra uma cultura de segurança dentro da instituição de saúde quebrando-se
as barreiras.
A implementação de uma cultura de segurança parece simples, porém pode não ser em
instituições de saúde em que o profissional de saúde é o foco deve-se agregar a atenção
para as necessidades dos pacientes e familiares e reavaliar e reestruturar por parte dos
administradores e profissionais responsáveis pela assistência ao paciente.
62
Empoderamento do paciente
Segundo a Organização Mundial de Saúde o empoderamento do paciente é um novo

conceito aplicado nos cuidados em serviços de saúde, e está relacionado com a segurança
do paciente. A OMS define o empoderamento como “um processo pelo qual as pessoas
adquirem um maior controle sobre as decisões e ações que afetam sua saúde”. Quatro
elementos são fundamentais para o desenvolvimento do processo:
»» a compreensão do paciente/família sobre o seu papel;
»» que o paciente adquira conhecimento suficiente para ser capaz de se

envolver com sua saúde;
»» habilidades do paciente;
»» a presença de um ambiente facilitador.
Conforme a OMS esses elementos são a base para o empoderamento do paciente e

pode ser definido como um processo em que o paciente entende seu papel, a partir de
conhecimentos e habilidades fornecidos pelos prestadores de cuidado à saúde, dentro
de um ambiente facilitador, em que todos reconhecem as diferenças e incentivam sua
participação.
Para Carvalho (2008) que os pacientes participem ativamente e estejam totalmente

engajados, eles devem estar convencidos que o conhecimento que lhes foi oferecido dá
a oportunidade e o direito de participar e ajudar a manter o seu cuidado mais seguro,
ou seja, é necessário atentar para que o paciente ou familiar não tenha a percepção que
a responsabilidade dos profissionais de saúde foi transferida para eles.
Literacia em saúde
Segundo Brasil (2013) literacia em saúde, ou alfabetização em saúde, é a capacidade de

compreender à informação de saúde e usar essa informação para tomar decisões sobre
saúde e cuidados médicos.
Ainda conforme Brasil (2013) a baixa literacia em saúde pode afetar qualquer pessoa de
qualquer idade, etnia, origem ou nível de educação. Uma pessoa pode ser alfabetizada
em geral, mas ter literacia em saúde baixa.
Além disso, as crenças, os valores, os costumes, tradições culturais e as barreiras

linguísticas, influenciam a forma como as informações de saúde são recebidas e
compartilhadas. Falhas de comunicação, por uma baixa literacia, podem causar mal-
63
entendidos, proporcionando a ocorrência de erros e eventos adversos. Para tanto é

importante que os profissionais de saúde atentem que nem todos os pacientes têm ou
possuem as seguintes características:
»» entendem a terminologia médica;
»» tem habilidades de leitura que lhes permita ler ou compreender;
»» compreendem as explicações orais fornecidas pelos profissionais de

saúde;
»» realmente entendem, ou que eles concordam quando assinam um termo

de consentimento.
»» dessa forma, é fundamental que os profissionais de saúde aprendam a

reconhecer os comportamentos de pacientes com uma baixa literacia de
saúde, e atentar para as diferenças culturais. É possível reconhecer um
paciente com literacia em saúde baixa quando19:
»» formulários ficam incompletos ou preenchidos incorretamente;
»» o paciente evita situações que precisam ler;
»» o paciente não está em conformidade com as medicações de uso habitual;
»» o paciente não faz perguntas;
»» agendamentos para os testes laboratoriais, exames de imagem, ou

encaminhamentos para consultas não estão programados ou são perdidos;
»» são feitos pedidos para levar os documentos escritos para casa, para
discutir com um cônjuge ou um filho;
»» o paciente queixa-se de uma dor de cabeça ou outro problema de saúde

muito grave que não permite leitura;
»» o paciente não pode repetir a informação recebida com suas próprias

palavras.
»» algumas estratégias podem ser úteis para melhorar a compreensão dos

pacientes e familiares, facilitando o envolvimento e participação dos
mesmos:
»» utilizar linguagem clara e simples;
64
»» empregar frases curtas, simplificar as sentenças;
»» utilizar múltiplos métodos de ensino, de acordo com as necessidades do

paciente ou familiar: instruções verbais, material escrito, áudio, vídeo,
desenhos etc.;
»» reforçar informações importantes, repetindo-as quantas vezes forem

necessárias;
»» avaliar cuidadosamente se o paciente ou familiar compreendeu a

informação (por exemplo: peça ao pacientes para “ensinar de volta” as
instruções que foram dadas).
Segundo Brasil (2013) a comunicação é a base para o desenvolvimento de um

relacionamento de parceria. Os serviços de saúde com uma cultura de segurança
centrado no cuidado ao paciente e família devem garantir em todos os níveis de atenção,
a qualidade da comunicação como parte integrante da assistência à saúde.
Educação de pacientes e familiares
Os profissionais de saúde envolvidos no cuidado do paciente devem colaborar com a

educação e a prática educativa para que seja o processo mais importante no envolvimento
de pacientes e familiares, sabendo que aprender é uma maneira de transformar o
conhecimento, percepções e habilidades em comportamento.
Para Coulter e Ellis (2007) a educação é fundamental para o envolvimento do paciente,

e reforçam que educar não é apenas garantir que os pacientes possam ler e entender
informações sobre saúde, mas também educá-lo de forma que possam compreender e
exercer o seu empoderamento.
Segundo Inott e Kennedy (2011) a educação deve incluir os conhecimentos necessários

durante o processo do cuidado e aqueles necessários após a alta do paciente para outro
local de cuidado ou para sua casa, como por exemplo, o uso seguro de medicamentos
e equipamentos médicos, interações potenciais entre medicamentos e alimentos,
orientação nutricional, gerenciamento da dor, técnicas de reabilitação e prevenção de
infecções.
Inott e Kennedy (2011) citam como estratégias a serem utilizadas na educação do

paciente: folhetos, demonstração, recursos impressos, recursos na internet, gravações
de áudio, ilustrações e jogos. A oportunidade do ensino em grupo também pode ser
considerada uma alternativa. A abordagem e os recursos que serão utilizados devem ser
considerados a partir das características do paciente e o objetivo a ser atingido.
65
Para Coulter e Ellis (2007) uma estratégia que combina informação oral e escrita pode
melhorar a experiência do paciente, ou seja, pode melhorar a sua compreensão sobre o
assunto.
Estratégias de envolvimento de pacientes e família
Segundo Brasil (2013) a comunicação com os pacientes e suas famílias, orientando

e educando sobre todos os aspectos do seu atendimento é um elemento importante
na segurança do paciente. Quando os pacientes sabem o que esperar, eles são mais
conscientes de que as escolhas que fazem podem afetar a sua saúde, e eles estão mais
propensos a detectar erros potenciais.
Os profissionais de saúde podem usar diversas estratégias para envolver e incentivar a

participação ativa de pacientes e suas famílias nos cuidados de saúde, como:
Segundo Brasil (2013),
»» Educar os pacientes sobre a importância do papel que desempenham

no seu próprio cuidado. Transmitir aos pacientes que eles têm o direito
e a responsabilidade de estar ciente dos cuidados que estão recebendo,
para compreendê-lo, e para participar das decisões. É fundamental, que
o profissional de saúde incentive o paciente a fazer questionamentos.
»» Encorajar pacientes e familiares a relatarem as preocupações com a sua

segurança. Os pacientes e familiares devem se tratados como parceiros, e
devem sentir à vontade para participar do cuidado.
»» Para tanto, os profissionais de saúde devem comunicar que estão abertos

para serem lembrados quanto à realização de um procedimento quando
tenham esquecido.
»» Pacientes e familiares são colocados à vontade quando os profissionais

de saúde transmitem carinho, compreensão, e confiança a seus pacientes,
e além disso, é fundamental que eles saibam que sua participação no
cuidado é bem-vinda.
»» Entretanto, diversos estudos que abordaram o envolvimento de pacientes

como parceiros na melhoria da adesão à higiene das mãos dos profissionais
de saúde destacaram o receio dos pacientes em obter uma resposta negativa
por parte dos profissionais de saúde ao questioná-los sobre a realização
da higiene das mãos. E isso foi demonstrado no discurso dos pacientes,
como por exemplo, “questionar o profissional de saúde é uma traição
66
de confiança”, “medo de represálias”, “se sentiriam desconfortáveis

e não queriam que parecesse um confronto”, “não gostariam que os
profissionais de saúde pensassem que eles estavam questionando sua
capacidade profissional ou não queriam incomodá-los”.
Segundo Brasil (2013) uma das principais barreiras na promoção do envolvimento de

pacientes e familiares, é a recusa do profissional de saúde em abandonar seu papel
principal e delegar o poder. Os profissionais de saúde dentro de uma cultura de
segurança centrada no paciente e família precisam entender e encorajar o paciente a
abandonar o papel de espectador passivo, para atuar como peça-chave de seu cuidado.
Para Howe (2006) é de extrema importância remover barreiras impostas pelos

profissionais de saúde, para promover a participação dos pacientes. A atitude defensiva
dos profissionais de saúde é uma grande barreia a ser removida, além da resistência, do
distanciamento emocional e atitudes negativas que podem reduzir significativamente a
eficácia do envolvimento dos pacientes.
Segundo Brasil (2013) a importância da postura do profissional de saúde, demonstrando

que estão abertos para serem lembrados ou cobrados, foi demonstrada em estudos que
avaliaram por meio de questionários e entrevistas, a percepção dos pacientes sobre o seu
envolvimento na melhoria da adesão à higiene das mãos, como por exemplo, quando
ocorre um convite explicito do profissional de saúde para questioná-lo sobre higiene
das mãos, dobra a intenção de questionar do paciente; e os pacientes se sentiriam mais
confortáveis em questionar os profissionais de saúde sobre higiene das mãos, se os
mesmos utilizassem um crachá ou outro item dizendo “Está tudo bem em perguntar”.
Ainda segundo Brasil (2013), grande parte das pesquisas, iniciativas e estratégias de
envolvimento de pacientes e familiares como parceiros críticos e ativos no processo
do cuidado, estão relacionadas à higiene das mãos, visando uma melhor adesão a
essa prática pelos profissionais de saúde. Entretanto, as organizações de saúde devem
adaptar estratégias de sucesso existentes na literatura ou desenvolver novas, de acordo
com as necessidades de seu serviço. As estratégias de envolvimento de pacientes e
familiares podem e devem ser trabalhadas em diversas frentes, fortalecendo a cultura
de segurança centrada no paciente e família. A seguir, estão descritos alguns exemplos
de estratégias e iniciativas de envolvimento de pacientes e familiares.
Programa Ask Me
Segundo a Fundação Nacional de Segurança do Paciente (FNSP) que tem como

uma estratégia de envolvimento de pacientes e familiares e desenvolveu o programa
67
Ask Me™, cujo objetivo é educar pacientes, promovendo a comunicação entre

profissionais de saúde e pacientes.
O programa encoraja os pacientes a compreender as respostas a três perguntas simples,

porém essenciais:
»» Qual é o meu problema principal?
»» O que eu preciso fazer?
»» Por que é importante eu fazer isso?
Conforme FNSP (2012) os pacientes devem ser encorajados a pedir para que os
profissionais de saúde realizem essas três perguntas a cada internação. Da mesma
forma, que os profissionais devem sempre incentivar seus pacientes a compreendam
as respostas.
Campanha Speak Up
Em março de 2002, a Joint Commission, em conjunto com Medicare e Medicaid,

lançou o Speak Up™, uma campanha para estimular os pacientes a assumir papéis na
prevenção de erros de cuidados de saúde, tornando-se ativo, envolvidos e informados.
O programa conta com folhetos, cartazes, e “botons” sobre uma variedade de tópicos de
segurança do paciente. A campanha incentiva o público a fazer o seguinte:
»» Fale se tiver dúvidas ou preocupações, e caso não entenda você deve

perguntar novamente. É o seu corpo, e você tem o direito de saber. Preste
atenção para o cuidado que está recebendo. Certifique-se de que você
está recebendo tratamentos e medicamentos corretos, por profissionais
de saúde habilitados. Não assuma o risco.
»» Informe-se sobre o seu diagnóstico, os exames médicos a que são

submetidos, e seu plano de tratamento.
»» Peça a um familiar ou amigo de confiança para ser seu parceiro. Saiba

quais os medicamentos que você toma e o motivo que você os toma. Os
erros de medicação são os erros mais comuns de cuidados de saúde.
»» Utilize um hospital, clínica, centro de cirurgia, ou outro tipo de serviço

de saúde, que tenha passado por uma rigorosa avaliação de qualidade e
segurança.
68
»» Participe de todas as decisões sobre o seu tratamento. Você é o centro da

equipe de saúde.
A campanha trabalha com cartazes e folhetos, e possui iniciativas como:
»» prevenção de erros no atendimento;
»» prevenção de erros em procedimentos cirúrgicos;
»» prevenção de infecção;
»» prevenção de erros com medicamentos;
»» prevenção de erros durante exames médicos;
»» cuidados com a dor.
Prevenção e controle de infecção
Estimular prevenir e controlar as infecções relacionadas à assistência à saúde é um

grande desafio para os serviços de saúde, colocando o paciente como aliado e não
ignorando a sua participação e de seus familiares na tomada de decisões nos cuidados
é de grande importância para assistência segura e eficiente é de grande e fundamental
importância informar ao paciente, familiares e profissionais que a prevenção e controle
de infecções são responsabilidades de todos os atores que estão envolvidos no processo.
Principais infecções relacionadas à assistência à

saúde
Devendo informar aos profissionais sobre as principais infecções relacionadas à

assistência à saúde, entre as infecções de maior incidência estão a da corrente sanguínea
(ICS) associada a cateter venoso central (CVC), do trato urinário (ITU) associada a
cateter vesical de demora (CVD), a pneumonia (PNM) associada à ventilação mecânica
(VM) e a do sítio cirúrgico.
Os pacientes e familiares devem ser orientados quanto ao uso de dispositivos invasivos

e estimular a realizar questionamentos sobre a necessidade dos mesmos e solicitar sua
retirada o mais rápido que possível e informar o que são dispositivos e quais infecções
estão associadas: ICS associada à CVC e para a ITU associada à CVD, outro fator
importante deve solicitar orientação sobre a inserção dos dispositivos e a técnica para
sua execução devendo a equipe informar ao mesmo sobre as boas práticas, a família tem
seu grau de importância e de contribuição especial na prevenção de PNM associada à
69
VM, quando após serem orientados sobre a importância da cabeceira elevada, cumprem
essa medida e cobram dos profissionais de saúde para a sua manutenção.
Na prevenção de infecção do sito cirúrgico, os pacientes devem ser orientados quanto

aos riscos e cuidados pré-operatórios, assim como no pós-operatório (cuidados com
a ferida operatória, drenos, medicamento), podendo questionar sobre qualquer não
conformidade da prática. O paciente ainda deve ser orientado a reconhecer os sinais e
sintomas de infecção como: dor ou sensibilidade, secreção e vermelhidão local, durante
a internação e especialmente após alta, comunicando imediatamente seu médico ou o
serviço de saúde.
Higiene das mãos (HM)
A HM ainda apresenta baixa a adesão dos profissionais de saúde tornando-se um desafio

e conhecimento do seu grau de importância para evitar as infecções de relacionadas
a assistência à saúde, devendo os pacientes e seus familiares serem convidados
para participar ativamente na observação e na “cobrança” da higiene das mãos dos
profissionais de saúde.
Segundo Mcguckin et al. (2004), pacientes e familiares de uma unidade de internação de

reabilitação foram educados sobre a importância da higiene das mãos, e posteriormente
convidados a se tornarem parceiros observando e questionando os profissionais de
saúde sobre higiene de mãos. O cumprimento da higiene das mãos teve um aumento
global de 56%, demonstrado por meio do consumo de produtos para higiene das mãos.
Segundo Stone e Staley (2009), apresentou a estratégia empregada por um centro

de reabilitação, com o desenvolvimento do programa “Mãos operação saudável”,
o objetivo inicial era conscientizar e evitar a transmissão do vírus da gripe H1N1.
Moradores voluntários foram capacitados e encorajados a monitorar e incentivar todos
os funcionários, visitantes e demais residentes a higienizar as mãos. Eles utilizavam
um crachá de identificação e estavam distribuídos por todas as instalações do centro de
reabilitação, e além de solicitar a HM, distribuíam cartazes e participavam de reuniões.
Todos se interessavam e higienizavam as mãos porque era um morador que estava
pedindo. Durante a temporada de aplicação do programa não houve nenhum caso de
gripe, a taxa de IRAS reduziu em 50%.
Conforme Bittle e Lamarche (2009), onde o paciente foi auditor em uma unidade
ambulatorial. Na admissão o paciente era questionado se estaria disposto a observar
e registrar a adesão à HM dos PS. Quando o paciente aceitava era fornecido a ele uma
cartão amarelo com instruções de preenchimento no verso e um lápis, além de um frasco
70
de uso único contendo antibacteriano para higienizar as mãos, onde se lia “Seja um
parceiro na sua saúde”. Ao deixar a clínica, o paciente colocava o cartão de observação
em uma caixa amarelo brilhante. Um observador independente validou a precisão das
observações dos pacientes e em 65 encontros ocorreram 100% de concordância entre
as observações.
O resultado obtido com o paciente como observador foi uma adesão média à higiene
das mãos dos profissionais de saúde de 88%. O mesmo estudo apresentou a adesão
média à HM de 67,8% no ambiente hospitalar por meio de auditoria de observação
direta convencional realizada por profissionais de saúde treinados, demonstrando que
o envolvimento do paciente como o observador é uma solução viável. Além disso, os
pacientes relataram que eram gratos à instituição por estarem preocupados com seu
bem estar, o que mostra que a estratégia utilizada teve uma influência positiva.
Medidas de precaução padrão e específicas
Segundo Brasil (2013) uma das medidas mais importantes na prevenção e controle das
infecções relacionadas à assistência à saúde é a utilização das precauções padrão, bem
como das precauções específicas baseadas no modo de transmissão dos microrganismos
(contato, gotículas e aerossóis).
Para Brasil (2013) educar pacientes e familiares sobre as precauções faz com que eles
respeitem os protocolos e também fornece segurança em relação à prática que está
sendo executada e é fundamental que pacientes e familiares entendam o porquê das
precauções, quais são os equipamentos de proteção individual (EPI) que os profissionais
de saúde utilizam, e sejam encorajados a participar para garantir a sua segurança,
cobrando do profissional da saúde que ele utilize o EPI apropriado no momento em
que presta o cuidado. Além disso, os pacientes devem ser informados sobre porque eles
precisam usar uma máscara cirúrgica quando são transportados para outras áreas ou
unidades, garantindo a aderência a essa medida.
Tosse com etiqueta
Anvisa (2013) o objetivo da tosse com etiqueta é prevenir que microrganismos sejam
transmitidos através da fala, espirro ou tosse. Os pacientes e seus familiares devem ser
ensinados a sempre usar um lenço de papel para cobrir sua boca e nariz quando for
tossir ou espirrar, higienizando as mãos em seguida, os pacientes também pode ser
orientado para reconhecerem sintomas como: tosse, espirro, coriza, dor de garganta,
manchas pelo corpo, e além de praticarem a tosse com etiqueta, colocarem máscaras
enquanto aguardam em uma recepção por exemplo.
71
Para Brasil (2013), é importante que os familiares, acompanhantes e visitantes sejam

orientados a evitarem visitas aos pacientes, caso reconheçam os mesmos sintomas em
si, ou estejam doentes.
Uso seguro de medicamentos
Um dos eventos adversos mais comuns é o erro na administração de medicamentos.

Paciente e familiares devem ser informados quanto a sua terapêutica medicamentosa,
vias de administração, horários, possíveis efeitos adversos e os procedimentos de
segurança necessários no momento da administração (checar nome e número de
prontuário na pulseira de identificação), e encorajados a questionar o profissional de
saúde a qualquer momento caso tenha dúvidas sobre o medicamento ou do processo,
além de alertar caso percebam a possibilidade de ocorrer um erro.
Processos assistenciais
Segundo Brasil (2013), o paciente e sua família devem compreender que determinados
procedimentos e práticas visam prevenir a ocorrência de erros (por exemplo:
identificação do paciente antes da administração de medicamento, da coleta de exames
laboratoriais, na instalação de hemocomponentes, na realização de procedimentos
invasivos; medidas de redução do risco de queda etc.). Eles devem ser bem orientados
sobre a importância dessas medidas, e encorajados a alertar caso ocorra alguma não
conformidade no processo.
Eventos adversos
Segundo Brasil (2013), os serviços de saúde devem aprender com os eventos adversos, de
forma que o relato do evento e sua análise contribuam para que a situação não se repita
e os pacientes e seus familiares podem suspeitar que ocorreu um evento adverso antes
que os profissionais de saúde percebam. Envolver e orientar os pacientes e familiares
é fundamental, incentivando que comuniquem suas percepções e dessa forma possam
ajudar a diminuir o tempo entre a ocorrência e as medidas de ação.
Manejos de doenças crônicas
Segundo Brasil (2013), pacientes com doenças crônicas devem ser parceiros ativos
no seu cuidado, no ambiente hospitalar, bem como na continuidade no domicílio. Os
profissionais de saúde devem educar os pacientes durante a internação e prepará-los
para alta é necessário que eles conheçam os medicamentos de uso diário; saibam
72
realizar a autoadministração, por exemplo, aplicação de insulina; e reconheçam os

efeitos adversos, bem como as providências que devem ser tomadas.
Estratégias de longo prazo
A comunidade deve ser envolvida como um todo, como uma forma estratégica em longo
prazo e estimular o engajamento do paciente na assistência, utilizando as seguintes
abordagens, conforme Coulter e Ellis (2007):
»» trabalhar com as estações locais de televisão e rádio para produzir

anúncios de serviço público sobre a segurança do paciente;
»» destacar na página (Internet) da instituição de saúde informações sobre

segurança do paciente;
»» publicar informações sobre segurança em jornais e revistas;
»» distribuir materiais sobre segurança do paciente em férias de saúde

ou outros eventos públicos, as campanhas de mídia em massa têm
sido utilizadas para informar pacientes, com potencial de influenciar
comportamentos.
Segundo Coulter e Ellis (2007) convidar pacientes e familiares a tornarem-se parceiros

críticos e ativos na observação e na “cobrança” das melhores práticas dos profissionais
de saúde, ou para atuarem como auditores em todo o processo assistencial, no sentido
de garantir a execução das melhores práticas baseadas em evidências científicas, é uma
estratégia útil e promissora dentro dos esforços existentes nas instituições de saúde
para a promoção de saúde e segurança do paciente, porem a chave para o sucesso é
tornar a prática de envolver e educar os pacientes uma rotina, uma atitude comum a
todos os profissionais de saúde, em um ambiente facilitador, dentro de uma cultura de
segurança organizacional.
73
CAPÍTULO 2
Segurança nutricional
Este Procedimento na cultura de segurança do paciente tem objetivo garantir a

segurança na terapia nutricional.
Aplica-se aos colaboradores dos setores na prevenção e controle dos riscos referentes á
terapia nutricional para o paciente.
Responsabilidades
Compete ao Núcleo de Segurança do Paciente (NSP): elaboração, implantação
e capacitação de todos os colaboradores referente à segurança na terapia nutricional.
Receber e controlar as Notificações dos Eventos relacionados à terapia nutricional e
acompanhar o Plano de Ação corretivo.
Compete ao Supervisor de Enfermagem: supervisionar as ações de prevenção

dos erros relacionados à terapia nutricional e encaminhar ao Núcleo de Segurança do
Paciente o registro de ocorrência do evento com o Plano de ação corretivo na ocorrência
desse erro.
Compete ao Enfermeiro: gerenciar a equipe de enfermagem para evitar erros

relacionados à terapia nutricional. Preencher o formulário de registro de ocorrências,
quando houver o erro por parte da enfermagem na administração de dietas e informar
ao supervisor para que possa ser elaborado o plano de ação.
Compete ao Técnico de Enfermagem: realizar técnicas de assistência ao paciente

obedecendo este POP para segurança na terapia nutricional.
Compete ao Médico Nutrólogo: avaliar os pacientes e prescrever a Terapia

Nutricional.
Compete ao Supervisor de Nutrição: supervisionar as ações de prevenção dos

erros relacionados à terapia nutricional e encaminhar ao Núcleo de Segurança do
Paciente o registro de ocorrência do evento com o Plano de ação corretivo na ocorrência
desse erro.
Compete ao Nutricionista: avaliar os pacientes e prescrever a Terapia Nutricional

de acordo com conduta médica. Monitoramento e revisões periódicas da rotina, a fim
74
de detectar os pontos críticos, para promover segurança ao paciente e maior efetividade

do procedimento.
Compete ao Técnico de Nutrição: garantir a qualidade das formulações enterais,

devendo ser observados: checagem da formulação, volume, coloração e aspecto,
densidade, data de preparo, validade, acondicionamento e conservação, de acordo
com POP Qualidade na segurança da Terapia de Nutrição Enteral – Recebimento e
distribuição.
Frequência/condições
Este procedimento operacional padrão deverá ser aplicado sempre antes de realizar
administração de dietas.
Condutas/passos
Cuidados com a via de administração da Nutrição Enteral:
»» entende-se por Terapia Nutricional (TN) o conjunto de procedimentos

terapêuticos que visam à manutenção ou recuperação do estado
nutricional por meio da Nutrição Parenteral ou Enteral, realizados nos
pacientes incapazes de satisfazer adequadamente suas necessidades
nutricionais e metabólicas por via oral;
»» fazer a higienização das mãos conforme POP. SCIH – Higienização

simples das mãos, antes de manipular a dieta;
»» seguir o POP.NSP. – Identificação Correta do Paciente;
»» seguir rotina conforme NSP/NCIH Administração de Nutrição Enteral;
»» fazer a higienização das mãos conforme POP. SCIH – Higienização

simples das mãos, após manipulação da dieta;
»» registrar o procedimento em documento de prontuário.
Infusão da Nutrição Enteral (NE):
»» fazer a higienização das mãos conforme POP. SCIH ─ Higienização

simples das mãos, antes de manipular a dieta;
»» conferir na prescrição médica a via de administração e o volume prescrito;
75
»» avaliar o aspecto da NE, a integridade do frasco, o rótulo e o volume

enviado;
»» orientar o paciente, a família ou responsável quanto ao procedimento a

ser realizado;
»» no paciente entubado ou traqueostomizado, verificar se o cuff está

adequadamente insuflado;
»» avaliar o volume residual gástrico (VRG):
»» VRG menor ou igual a 150 ml, isntalar a NE;
»» VRG maior ou igual a 150 ml, não instalar a NE, observar se há distensão
abdominal, avaliar a necessidade de abrir a sonda para drenagem.
Administrar medicação gastro cinética conforme prescrição médica;
»» VRG maior ou igual a 500 ml é geralmente indicação para suspensão

da NE;
»» a decisão de manter ou suspender a NE deve ser tomada com a equipe

médica;
»» conferir a localização da sonda e sua permeabilidade antes de iniciar a

administração da NE;
»» elevar o decúbito do paciente a 60o se não houver contra indicação;
»» administrar a dieta em temperatura ambiente;
»» tempo de infusão de 30 a 60 minutos se por gavagem ou controlar a

bomba de infusão conforme a prescrição médica;
»» ao término da dieta infundir 20 ml de água com seringa e Infundir a água

da hidratação por gavagem, 40 minutos após o término da dieta, em
volume prescrito pelo médico ou pela nutricionista;
»» trocar o equipo conforme padronização da CCIH, a cada 24 horas no

sistema aberto e a cada troca de frasco no sistema fechado;
»» registrar aceitação e/ou intercorrências.
76
Cuidados na administração de dieta parenteral
»» fazer a higienização das mãos conforme rotina ─ Higienização simples

das mãos, antes de manipular a dieta;
»» seguir o POP.NSP.─ Identificação Correta do Paciente;
»» seguir a IT conforme rotina NSP/NCIH ─ Instalação de Nutrição

Parenteral Total (NPT);
»» fazer a higienização das mãos conforme POP ─ Higienização simples das

mãos, após manipulação da dieta;
»» registrar o procedimento em documento de prontuário.
Acesso venoso periférico
»» Verificar no rótulo da NP a osmolaridade da solução que deve ser menor

que 800 Osm/l, caso contrário, a solução deverá ser administrada em via
central;
»» utilizar cateter venoso periférico de poliuretano ou teflon;
»» puncionar uma veia calibrosa localizada no braço ou antebraço;
»» trocar diariamente a fixação de gaze do cateter observando o local de

inserção;
»» trocar o cateter em caso de sinais de flebite e no mínimo a cada 72 horas;
»» o cateter deve ser exclusivo para a NP. Conectar o equipo diretamente

no cateter. Dispositivos para conexão em Y (torneirinhas ou polifix) são
inadequados.
Acesso venoso central
»» os cateteres venosos centrais devem ser inseridos e manuseados de

acordo com as normas de assepsia preconizados pela SCIH;
»» cuidados na inserção de cateteres transcutâneos de curta permanência:
»» fechar a porta do quarto e reduzir o fluxo de pessoas;
77
»» degermação das mãos do operador com solução de clorexedina

degermante, antissepsia do local de inserção do cateter com clorexedina
alcoólica e se necessário, remoção do excesso com álcool a 70%;
»» utilização de luvas, mascara e campos estéreis;
»» palpar o local de inserção após antissepsia somente com luvas estéreis;
»» em caso de dissecção vascular, utilizar um cateter de poliuretano;
»» cateteres semi-implantáveis ou totalmente implantáveis são inseridos no

centro cirúrgico;
»» cateteres centrais de inserção periférica (PICC) são inseridos por

enfermeiros habilitados de acordo com a resolução COFEN no 258/2001;
»» para a manutenção destes cateteres referir-se aos respectivos protocolos;
»» lavar as mãos e usar luvas de procedimentos para manipular o cateter;

5.2.5.2.8. Manter curativo na inserção do cateter, conforme protocolos
da CCIH;
»» a localização central do cateter deve ser confirmada (RX) antes de iniciar

a NP. Instalar SG 5% para manter a permeabilidade do cateter até o
início da NP ou conforme rotina unidade (a extremidade distal do cateter
deverá ser localizada na veia cava);
»» o cateter deve ser usado exclusivamente para a infusão da NP, se cateter

multilumen, designar o lúmen distal exclusivamente para a NP;
»» realizar assepsia das conexões do cateter, com álcool a 70%, antes da

manipulação;
»» realizar lavagem do cateter de acordo com os protocolos da CCIH.
Infusão da Nutrição Parenteral (NP)
»» a NP é infundida em bomba de infuso de forma contínua em 24 horas.

Alterações da velocidade de infusão devem ser evitadas e o volume
infundido rigorosamente controlado;
»» a bolsa de NP não deve permanecer em infusão por mais de 24 horas

(risco de crescimento bacteriano e/ou fúngico na NP).
78
Antes de Instalar a NP
»» verificar a integridade da embalagem;
»» observar a solução quando a: homogeneidade; ausência de corpo

estranho; temperatura;
»» conferir o rótulo;
»» devolver a bolsa à farmácia caso sejam detectadas anormalidades,

registrando o ocorrido;
»» a NP é inviolável até o final de sua administração (sistema fechado de

infusão);
»» o equipo deve ser trocado a cada troca de bolsa que não pode exceder a
24 horas de sua instalação.
Cuidados na instalação da bolsa de nutrição

parenteral (NP)
»» lavar as mãos para manipular a bolsa de NP;
»» conectar o equipo à bolsa no balcão do posto de enfermagem;
»» suspender a bolsa de NP no suporte de soro, abrir o equipo para preencher

com a NP e instalar na bomba de infusão;
»» programar a bomba de infusão conforme a prescrição médica;
»» fazer assepsia da conexão com álcool a 70%;
»» realizar a lavagem do cateter com 10 ml de SF 0,9%;
»» clampar o cateter evitando entrada de ar;
»» conectar o equipo de NP;
»» iniciar a infusão;
»» conferir o funcionamento da bomba de infusão;
»» checar a prescrição médica, anotando o horário da instalação.
79
Observações
»» evitar interrupções da infusão da NP. O encaminhamento do paciente

a exames ou outros procedimentos necessários ao tratamento deve ser
feito com a bomba de infusão ligada na modalidade de bateria;
»» em casos de cirurgia, suspender a NP, instalar SG 10% e identificar a

via da NP, para evitar que a equipe do centro cirúrgico utilize a via para
outros fins;
»» em caso de interrupção brusca da NP, instalar SG 10% na mesma

velocidade de infusão, durante 8 horas, evitando hipoglicemia.
»» comunicar ao médico responsável pelo tratamento do paciente.
Assistência de enfermagem ao paciente em NP
»» orientar o paciente e sua família quanto à terapia mantendo-os informados

sobre sua evolução;
»» observar sinais e sintomas de complicações, anotar as intercorrências e

comunicar ao médico responsável pelo paciente;
»» controlar os sinais vitais conforme rotina da unidade de internação;
»» realizar o controle da glicemia capilar a cada 6 horas, nas primeiras 72

horas, espaçando este controle para cada 12 horas em caso de estabilidade
do paciente;
»» controlar diurese e realizar o balanço hídrico;
»» verificar a altura do paciente na admissão e controlar o peso semanalmente,

se possível;
»» em caso de bacteremia com suspeita de contaminação da NP, seguir as

orientações:
»» suspender imediatamente a infusão;
»» colher uma amostra da NP, colocar em frasco de cultura, identificar e

encaminhar ao laboratório de análise;
»» colher hemocultura de vaso periférico e encaminhar ao laboratório de

análise;
80
»» desprezar a bolsa e o sistema de infusão;
»» registrar o ocorrido no prontuário do paciente;
»» comunicar ao NSP para que possa fazer a investigação da reação adversa à

dieta junto à Nutrição para que seja avaliado na Comissão Multidisciplinar
de Terapia Enteral e Parenteral (EMTN).
Avaliar se houve ocorrência de reação adversa

durante a terapia nutricional
»» após administrar a dieta (NPT) para o paciente observar se o mesmo

apresentou alguma reação adversa, tais como: tremores, calafrios,
dispneia, cianose, hipertermia, náuseas, vômitos e sudorese;
»» na ocorrência desses eventos, estabilizar o paciente e comunicar o médico

assistente;
»» prestar o cuidado necessário e seguir a conduta médica;
»» preencher o formulário de Registro de Ocorrências no Sistema da

Qualidade, informando o Evento Adverso Relacionado à Dieta ocorrido
com descrição de detalhes;
»» comunicar ao NSP para que possa fazer a investigação da reação adversa à

dieta junto à Nutrição para que seja avaliado na Comissão Multidisciplinar
de Terapia Enteral e Parenteral (EMTN).
Na ocorrência de erros durante a terapia

nutricional
»» tomar as medidas cabíveis procurando estabilizar o paciente;
»» fazer a avaliação do paciente e verificar sinais e sintomas presentes;
»» comunicar ao médico para que possam ser realizadas as medidas

necessárias;
»» preencher a ficha de notificação do NSP no sistema da Qualidade ─

Registro de Ocorrências;
»» informar ao supervisor para que o mesmo preencha a analise de ishikawa

e elabore o plano de ação corretiva após o recebimento da notificação.
81
Na ocorrência de refluxo durante a administração

de dieta enteral
»» Se apresentar refluxo em quantidade inferior que 50% do volume da dieta

administrada?
»» Avalia aspecto do refluxo, devolve ao paciente, e administra dieta total.
»» Avalia o paciente no próximo horário.
»» Quantidade igual ou maior que 50% do volume da dieta administrada?
»» Avalia o paciente e aspecto do refluxo.
»» Administra 50% do volume prescrito da dieta.
»» Reavalia no horário seguinte.
»» Quantidade igual ou maior que o volume da dieta administrada?
»» Avalia o paciente.
»» Não administra a dieta deste horário.
»» Manter SNG aberta por 30 min.
»» Reavalia no próximo horário.
Prevenção de broncoaspiração
»» Seguir o POP– Prevenção de Broncoaspiração.
Itens de controle e avaliação
»» Indicador com o número de eventos adversos relacionados à dieta.
»» Indicador com o número de eventos adversos devido a falhas na

administração de dietas.
»» Taxa referente ao número de pacientes com avaliação nutricional x 100/

número de internações.
82
CAPÍTULO 3
Avaliação segura – criticidade do
paciente
É a implantação do escore MEWS (Modified Early Warning Score) para a identificação

precoce do risco de deterioração fisiológica do paciente adulto baseada na atribuição
de pontos (escore) aos parâmetros vitais, conforme as alterações verificadas em relação
aos valores considerados normais.
O MEWS é calculado para cada paciente, usando os cinco parâmetros vitais ou

fisiológicos:
»» nível de consciência (SNC);
»» frequência cardíaca (FC);
»» pressão arterial sistólica (PAS);
»» frequência respiratória (FR);
»» temperatura (temp.).
Definições
MEWS: Modified Early Warning Score.
SSVV: Sinais vitais.
Aplicação
Unidades de Internação
Procedimento operacional
O MEWS é uma escala de alerta precoce que deve ser realizada pelo Enfermeiro na
admissão do paciente e a cada 24 horas, seguindo as ações do algoritmo (frequência de
aferição de SSVV e avaliação do escore MEWS, solicitação de avaliação médica,...) do
escore MEWS conforme a criticidade do paciente identificada.
83
Escala mews
SCORE 3 2 1 0 1 2 3
Frequência Respiratória ≤8 9-14 15-20 21-29 > 29
(irpm)
Frequência Cardíaca ≤ 40 41-50 51-100 111-129 > 129
(bpm)
Pressão Sistólica ≤ 70 71-80 81-100 101-199 ≥ 200
(mmHg)
Temperatura ≤35 35.1-36 36.1-38 38.1-38.5 ≥ 38.6
(C)
SNC ALERTA RESPONSIVO RESPONSIVO NÃO
AO A ESTIMULO RESPONSIVO
COMANDO DOLOROSO
VERBAL
Fonte disponível em : <https://www.google.com.br/search?espv=2&rlz=1C1WPZB_enBR698BR698&biw=1350&bih=611&tbm=
isch&sa=1&q=escala++DO+MEWS&oq=escala++DO+MEWS&gs_l=img.3...60594.64162.0.65382.0.0.0.0.0.0.0.0..0.0....0...
1c.1.64.img..0.0.0.aikTCS7rnS0#imgrc=sVo0tFeRHprN5M%3A>
Algoritmo do mews
Admissão do
paciente
MEWS 0 MEWS 1 MEWS 2 MEWS 3-4 MEWS ≥ 5
Aferir SSVV e Aferir SSVV e

avaliar SNC de avaliar SNC de
2/2 hs 1/1 h ou 30/30 m
Aferir SSVV e avaliar Aferir SSVV e avaliar

SNC de 6/6 hs SNC de 4/4 hs
Solicitar avaliação médica – contactar

médico plantonista ou médico da
Emergência
Fonte disponível em: <http://pt.slideshare.net/agavio/escore-news-time-de-resposta-rpida>
Obs.: a partir do escore MEWS 2, o profissional de saúde deve avaliar se o paciente é

indicado para seguir as intervenções do Protocolo de Sepse.
84
Escore de alerta precoce – PEWS
Avaliação de criticidade do paciente neonato e

pediátrico
Implantar e implementar o escore PEWS (Pediatric Early Warning Score) para a

identificação precoce do risco de deterioração fisiológica de crianças menores de 12
anos de idade, incluindo recém-nascidos, a fim de prevenir e mitigá-lo. É baseado nas
atribuições de pontos (escores) aos parâmetros de sinais vitais específicos para esta
faixa etária, bem como em sinais de alerta característicos (comportamento/ aparência
visual), conforme as alterações verificadas em relação aos parâmetros considerados
normais.
O PEWS é calculado para cada paciente, usando três parâmetros de avaliação (sinais
vitais e sinais de alerta/comportamento):
»» comportamento geral (comportamento/ consciência);
»» sistema Cardiovascular (coloração da pele, tempo de enchimento capilar

e frequência cardíaca);
»» sistema Respiratório (frequência respiratória e sinais de esforço

respiratório; saturação de oxigênio; uso de oxigenioterapia).
Definições
»» PEWS: Pediatric Early Warning Score;
»» FC: Frequência Cardíaca;
»» FR: Frequência Respiratória;
»» TEC: Tempo de enchimento capilar.
Aplicação
Unidades de Internação Pediátrica e Neonatais.
O PEWS é uma escala de alerta precoce que deve ser realizada pelo profissional de saúde,
na admissão do paciente e a cada 24 horas, bem como nas intercorrências clínicas com
crianças e neonatos, seguindo as ações do ALGORITMO do escore PEWS conforme
criticidade do paciente identificada.
85
Descrição
O PEWS é uma escala de alerta precoce relativa às constatações de parâmetros

fisiológicos em crianças menores de 12 anos de idade e neonatos, os quais são dados
em números, sinalizando a gravidade e as condutas pertinentes. Os dados revelados
por esta escala são considerados objetivos, na medida em que os diferentes valores dos
sinais vitais aferidos são convertidos para escore que, depois de somados, traduzem
diferentes graus de risco. A avaliação dos dados obtidos determina se deverá proceder
à intensificação na frequência das avaliações, as consequentes decisões de intervenção
ou a ativação de um alerta médico.
As alterações fisiológicas que traduzem deterioração clínica podem denunciar

precocemente os pacientes reais ou potencialmente críticos e que necessitam de
monitorização especial nas enfermarias ou cuidados mais intensivos em outra unidade
de internação. A demora na identificação desses pacientes implica no atraso de
intervenção e, assim, no aumento da morbimortalidade hospitalar.
Dentre os principais benefícios do escore PEWS, identificamos:
»» rápido reconhecimento de deterioração fisiológica em crianças e neonatos;
»» registro de melhora ou permanência de deterioração fisiológica;
»» redução do número de admissões inesperadas em UTI pediátricas e

Neonatais;
»» redução do número inesperado de Paradas Cardiorrespiratórias e

consequentemente, redução dos riscos de morbimortalidade infantil.
Aplicação
»» Aferição de SSVV.
»» Avaliação de comportamento/ consciência e sinais de alerta.
»» Avaliação do Escore PEWS.
Documentos de apoio e registros
O enfermeiro deverá registrar o escore PEWS na evolução do paciente na admissão e

nas 24 horas, assim como na Folha de Registro Diário de Avaliação do Escore PEWS.
86
Escore de alerta precoce pews
SCORE 3 2 1 0
Letárgico Irritado Dormindo Brincando

OU OU OU E
COMPORTAMENTO
Confuso agitado e não consolável Irritável, porém consolável Comportamento adequado
GERAL
para o paciente.
OU
Reposta reduzida à dor
Palidez acentuada Palidez moderada Palidez leve Corado

OU OU OU E
Enchimento capilar ≥ 5 seg Enchimento capilar = 4 seg Enchimento capilar = 3 Enchimento capilar =
seg. 1/2seg.
OU OU
SISTEMA
CARDIOVASCULAR Taquicardia acima de Taquicardia acima de 20
30bpm do normal para a bpm do normal para a
idade idade.
OU
Bradicardia.
FR de 5irpm abaixo do FR > 20irpm acima do FR > 10irpm acima do FR dentro dos parâmetros
limite para a idade + limite para a idade OU limite para a idade OU normais para a idade
retração de fúrcula, tiragem
tiragem uso de musculatura +
ou roncos.
acessória
OU Ausência de tiragens ou
SISTEMA OU
OU retração de fúrcula.
RESPIRATÓRIO retração de fúrcula OU
50% FiO2.
30% FiO2
40% FiO2.
OU
OU
OU
Oxigenioterapia ≥ 8L/min.
Oxigenioterapia > 4L/min
Oxigenioterapia >6L/min.
SCORE ≥ 7: avaliar a cada 30min / SCORE 6: avaliar a cada 1h / SCORE 5: avaliar a cada 2 horas / SCORE 0-4: avaliar a cada 4h
Fonte: Royanne Lichliter, Jodi Thrasher. PEWS:Pediatric Early Warning Signs, Rapid Response Team, Code Blue. 2009.
Parâmetros para pews
IDADE FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA FREQUÊNCIA CARDÍACA PRESSÃO SISTÓLICA (mmHg)

(FR) (FC)
< 4 semanas 40-60 120-160 >60
<1 30-40 110-160 70-90
1-2 anos 25-35 100-150 75-95
3-4 anos 25-30 95-140 85-100
5-11 anos 20-25 80-120 90-110
Fonte: Adaptado do APLS, 2007.
87
Algoritmo do pews
Admissão do
paciente
PEWS 0-4 PEWS 5 PEWS 6 PEWS ≥ 7
Aferir SSVV e Aferir SSVV e Aferir SSVV e Aferir SSVV e

avaliar a cada avaliar a cada avaliar a cada avaliar a cada
4hs 2hs 1h 30m
Solicitar avaliação médica –

contactar médico plantonista
médico da Emergência
Fonte: Adaptado do NHS Institute for Innovation and Improvement- UK, 2012.
Obs.: O profissional de saúde é responsável deve ficar em alerta a partir do PEWS 3,

solicitando ajuda médica, independente do escore estar abaixo de 5, se for necessário.
88
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97

Assistência Segura Final

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Assistência Segura

Ana Alves Ramos

Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração

ORGANIZAÇÃO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA..................................................................... 5

A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se

Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade

Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo

Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em

Sugestão de estudo complementar

Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo,

Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a

Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/conclusões

Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando o

Para (não) finalizar

Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem

A atitude para segurança do paciente repensa os processos assistenciais com o intuito

»» Saber como prevenir a teoria do erro e os profissionais de saúde.

»» Conhecer as formas de prevenir os erros de medicação.

»» Estimular a cultura de segurança centrado no paciente, família e

»» Orientar a segurança nutricional.

»» Orientar como realizar uma avaliação segura conforme a criticidade do

Segundo a Anvisa (2013), o tema “Segurança do Paciente” vem sendo desenvolvido

Em 2004, incorporou ao seu escopo de atuação as ações previstas na Aliança Mundial

Segundo Fragata (2011), no país, o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP)

A RDC estabelece também a obrigatoriedade de implantação do Núcleo de Segurança

Segundo Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations (2011)

»» identificar os pacientes corretamente;

»» melhorar a efetividade da comunicação entre profissionais da assistência;

»» melhorar a segurança de medicações de alta vigilância (high-alert

»» assegurar cirurgias com local de intervenção correto, procedimento

»» reduzir o risco de infecções relacionadas à assistência à saúde;

»» reduzir o risco de lesões ao paciente, decorrentes de quedas.

Segundo Brasil (2014), o acompanhamento dos indicadores previstos nos protocolos

Segundo Brasil (2014), deve acontecer a integração da segurança do Paciente aos

A Organização Mundial de Saúde (OMS) formulou o segundo Desafio Global para a

Segundo a OMS, complicações pós-operatórias em pacientes internados ocorrem em

Considerando a necessidade da qualidade em segurança cirúrgica, requer-se a aplicação

»» prevenir infecções de sítio cirúrgico;

»» garantir a anestesia segura;

»» certificar a segurança da equipe cirúrgica na comunicação e procedimentos;

»» formular indicadores da assistência cirúrgica.

»» operar o paciente certo e o sítio cirúrgico certo;

»» utilizar métodos para impedir danos na administração de anestésicos;

»» reconhecer e estar preparada para a perda de via aérea ou de função

»» reconhecer e estar preparada para o risco de grandes perdas sanguíneas;

»» evitar reação adversa a drogas ou reações alérgicas sabidamente de risco

»» minimizar os riscos de infecções de sítio cirúrgico conforme métodos

»» impedir retenção inadvertida de compressas ou instrumentos nas feridas

»» manter seguros e devidamente identificados todos os espécimes

»» manter a comunicação efetiva e a troca de informações críticas para a

»» estabelecer vigilância de rotina sobre os resultados cirúrgicos.

A Lista de verificação de segurança cirúrgica: lista formal estruturada em

Demarcação de sítio cirúrgico: demarcação de local a ser operado. É particularmente

Segurança anestésica: conjunto de ações realizadas pelo anestesiologista, que visa à

Equipe cirúrgica: equipe composta por cirurgiões, anestesiologistas, profissionais de

Coordenador da segurança cirúrgica ─ pode ser um enfermeiro, anestesista ou cirurgião

Condutor da Lista de Verificação ─ Única pessoa (anestesista ou membro da equipe

Aplicação da lista de verificação de segurança

A lista inicia com o preenchimento do cabeçalho de identificação, o qual conte

A Lista de Verificação é dividida em três fases no centro cirúrgico, cada uma

Em cada fase, o condutor da Lista de Verificação deverá confirmar se a equipe completou

Fase 1 – antes da indução anestésica

O condutor da Lista deverá:

»» Confirmar verbalmente com o paciente (quando possível) sua identidade