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REGISTRO DE INSPECCIONES PLANEADAS DE SST

EPP´s Y HERRAMIENTAS
DATOS DEL EMPLEADOR:
1 RAZON SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL 2 RUC 3 DOMICILIO 4 TIPO DE
(Dirección, distrito, ACTIVIDAD
provincia) ECONOMICA

LIMA-CALLE LOS
TOPACIOS 360 OF. 901- CIIU74996-OTR
LARI CONTRATISTAS SAC 20550849551 URB. CERRROS DE ACTIVIDADES
EMPRESARIALES
CAMACHO

6 AREA INSPECCIONADA:
7 FECHA Y HORA DE INSPECCIÓN: 8 RESPONSABLE DEL AREA

REPARTO DE DOCUMENTOS RENÉ BARRIGA

10 NOMBRE DEL TRABAJADOR:.

11 TIPO DE TRABAJO Q

PERSONAL DE REPARTO CUMPLE CONDICION

1. EPP, EQUIPOS Y HERRAMIENTAS SI NO BUENO

Utiliza gorros con cubre nuca


Utilizalentes contra impacto
Utiliza botas de seguridad
Utiliza ropa de trabajo adecuado para su desempeño
utiliza correctamente la mochila
utiliza los equipos de comunicación en buen estado
2. PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO SI NO

Realiza la ipc e identifica peligros y reisgos correctamente


Realiza la verificacion que la direccion del predio y numero de suministro coincidan con la fa
entrega los recibos y documentos anexos a la persona responsable o dentro del predio
cumple con la ruta y orden establecida por su coordinador
3. IDENTIFICACION Y COMPETENCIA DEL PERSONAL SI NO

Porta credencial de identificacion autorizada para trabajar


personal posee competencia adecuada y entrenamiento para la actividad que ejecuta
sabe como actuar en caso de emergencia
4. OTROS SI NO

CLINICAS AFILIADAS

IPC (EXCHARLA DE 5 MINUTOS)

OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN INTERNA (Plantear un objetivo específico)

RESULTADO DE LA INSPECCIÓN (Indicar si fue favorable o no)


DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCIÓN (Sólo si es

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

RESPONSABLE DEL REGISTRO


Nombre: Firma:

Cargo:

FIRMA DEL OPERARIO


NOMBRE:
DNI:
CCIONES PLANEADAS DE SST R2 - PE - S - 013
FECHA: 01/08/2016
HERRAMIENTAS VERISÓN: 01

4 TIPO DE 5 Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL


ACTIVIDAD
ECONOMICA

CIIU74996-OTRAS
ACTIVIDADES 1236
EMPRESARIALES NCP.

9 RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN

11 TIPO DE TRABAJO QUE REALIZA EL OPERARIO (MARCAR CON UNA X)

CONDICION

MALO
OBSERVACIONES

OBSERVACION

INTERNA (Plantear un objetivo específico)

CCIÓN (Indicar si fue favorable o no)


ESFAVORABLES DE LA INSPECCIÓN (Sólo si es desfavorable)

S Y RECOMENDACIONES

ABLE DEL REGISTRO


Firma: Fecha de entrega:
INSPECCIÓN DIARIA R5-PG-10
Fecha: 16/06/2016
INSPECCIÓN DIARIA
VEHICULAR Versioó n: 02 VEHICULAR

FECHA: FECHA:
Conductor: Conductor:
Hora: Placa: Hora: Placa:
N° Licencia: Kilometraje: N° Licencia: Kilometraje:

PARTE I PARTE I
CUMPLE CUMPLE
TIPO DE DOCUMENTO / MANTENIMIENTO FECHA DE VENCIMIENTO TIPO DE DOCUMENTO / MANTENIMIENTO FECHA DE VENC
SI NO SI NO
Licencia de conducir: Licencia de conducir:
Revisión Técnica: Revisión Técnica:
SOAT: SOAT:
Mantenimiento Preventivo: Mantenimiento Preventivo:
Extintor: Extintor:

PARTE II PARTE II

Escribir: C Conforme NC No Conforme Escribir: C Conforme NC No Conforme


Luces delanteras Pico, lampa y barreta Luces delanteras Pico, lampa y barreta
Luces traseras Latoó n o tina para mezcla Luces traseras Latoó n o tina para mezc
Luces direccionales Conos de Seguridad Luces direccionales Conos de Seguridad
Alarma de retroceso Porta-Escalera Alarma de retroceso Porta-Escalera
Vidrios de ventana Tranquera de Seguridad Vidrios de ventana Tranquera de Segurida
Cinturoó n de Seguridad Triaó ngulo de Seguridad Cinturoó n de Seguridad Triaó ngulo de Seguridad
Llanta de repuesto Niveles de aceite Llanta de repuesto Niveles de aceite
Gata y tacos de madera Emisioó n de Gases Gata y tacos de madera Emisioó n de Gases
Llave de rueda Botiquin de primeros auxilios Llave de rueda Botiquin de primeros a
Asientos Guíóa de calles o planos Asientos Guíóa de calles o planos
Velocíómetro Relacioó n de Clíónicas afiliadas Velocíómetro Relacioó n de Clíónicas af
Orden y limpieza Orden y limpieza
Carroceríóa Escribir: SI - NO Carroceríóa Escribir: SI - NO
Parachoque Parachoque
Linterna o faro pirata Fugas de aire Linterna o faro pirata Fugas de aire
Espejos Fuga de agua Espejos Fuga de agua
Limpiaparabrisas Fugas de combustible Limpiaparabrisas Fugas de combustible
Llantas en uso Fugas de aceite Llantas en uso Fugas de aceite

Observaciones: Observaciones:
FIRMA CONDUCTOR FIRMA COORDINADOR DE SSOMA FIRMA CONDUCTOR FIRMA COORDINADOR DE SS

* El conductor es el principal responsable del mantenimiento y cuidado del vehíóculo, en caso de brindar falsa * El conductor es el principal responsable del mantenimiento y cuidado del vehíóculo, en caso d
informacioó n, acataraó las sanciones impuestas por LARI CONTRATISTAS S.A.C. informacioó n, acataraó las sanciones impuestas por LARI CONTRATISTAS S.A.C.
R5-PG-10
Fecha: 16/06/2016
Versioó n: 02

FECHA:
Conductor:
Placa:
Kilometraje:

PARTE I

FECHA DE VENCIMIENTO

PARTE II

Escribir: Conforme No Conforme

Pico, lampa y barreta


Latoó n o tina para mezcla
Conos de Seguridad
Porta-Escalera
Tranquera de Seguridad
Triaó ngulo de Seguridad
Niveles de aceite
Emisioó n de Gases
Botiquin de primeros auxilios
Guíóa de calles o planos
Relacioó n de Clíónicas afiliadas

Escribir: SI - NO

Fugas de aire
Fuga de agua
Fugas de combustible
Fugas de aceite

Observaciones:
FIRMA COORDINADOR DE SSOMA

* El conductor es el principal responsable del mantenimiento y cuidado del vehíóculo, en caso de brindar falsa
informacioó n, acataraó las sanciones impuestas por LARI CONTRATISTAS S.A.C.
UBICACIÒN DEL BOTIQUIN: Nº DE BOTIQUIN:

PERSONA A CARGO DEL BOTIQUIN:

ELEMENTOS USO SI NO CANTIDAD



1 ALCOHOL 70% DESINFECTAR LA HERIDA (1) FCO
2 AGUA OXIGENADA LIMPIAR LA HERIDA (1) FCO
3 HIRUDOID GOLPES (1) UNIDAD
4 SILVERDIAZINA QUEMADURAS (1) UNIDAD
5 COLIRIO GOTAS PARA LOS OJOS (1) FCO
6 ESPARADRAPO (1) ROLLO
7 GASA PERCHE (1 ) PQT
8 VENDA ELÀSTICA ROLLO
9 TIJERA (4) UNIDAD
10 IMPERDIBLES (4) UNIDAD
11 CURITA (4) UNIDAD
12 PARACETAMOL CALMA EL DOLOR (6 )UNIDAD
13 GUANTES QUIRURGICOS (1) PAR
14 TOALLA HIGIENICA ABSORBENTE (1) UNIDAD

UBICACIÒN DEL BOTIQUIN: Nº DE BOTIQUIN:


PERSONA A CARGO DEL BOTIQUIN:
ELEMENTOS USO SI NO CANTIDAD

1 ALCOHOL 70% DESINFECTAR LA HERIDA (1) FCO
2 AGUA OXIGENADA LIMPIAR LA HERIDA (1) FCO
3 HIRUDOID GOLPES (1) UNIDAD
4 SILVERDIAZINA QUEMADURAS (1) UNIDAD
5 COLIRIO GOTAS PARA LOS OJOS (1) FCO
6 ESPARADRAPO (1) ROLLO
7 GASA PERCHE (1 ) PQT
8 VENDA ELÀSTICA ROLLO
9 TIJERA (4) UNIDAD
10 IMPERDIBLES (4) UNIDAD
11 CURITA (4) UNIDAD
12 PARACETAMOL CALMA EL DOLOR (6 )UNIDAD
13 GUANTES QUIRURGICOS PROTECCIÒN (1) PAR
14 TOALLA HIGIENICA ABSORBENTE (1) UNIDAD
º DE BOTIQUIN:

FECHA DE LA
INSPECCIÒN

º DE BOTIQUIN:

FECHA DE LA
INSPECCIÒN
UBICACIÓN DEL BOTIQUÍN: N° DE BOTIQUIN:

PERSONA A CARGO DEL BOTIQUÍN:

ITEM FECHA DE
ELEMENTOS SI NO CANTIDAD VENCIMIENTO FECHA DE INSPECCIONES
1 FCO
ALCOHOL 70%
2 FCO
AGUA OXIGENADA

3 UNIDAD
HIRUDOID

4 UNIDAD
SILVERDIAZINA

5 FCO
COLIRIO

6 ROLLO
ESPARADRAPO

7 PQT
GASA PERCHE

8 ROLLO
VENDA ELÁSTICA

9 UNIDAD
TIJERA

10 UNIDAD
IMPERDIBLES

11 UNIDAD
CURITAS

12 UNIDAD
PARACETAMOL

13 PAR
GUANTES QUIRURGICOS

14 UNIDAD
TOALLA HIGIENICA
OBSERVACIONES:
Revisado: RED Versión: 01
FORMATO: SUSPENSIÓN DEL TRABAJO
Aprobado: FECHA:
CÓDIGO: SUTA GG/CSST 7/1/2015
ÁREA:
NOMBRE(S) DEL (LOS) OPERADOR(ES):
JEFE INMEDIATO:
DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO:
CONDICIÓN SUBESTANDAR
FECHA: LUGAR: HORA:
TRABAJO ASIGNADO:
TAREA:
PERSONA A LA QUE COMUNICA LA CONDICIÓN DETECTADA:
DESCRIPCIÓN

CONTINUAR CON LA TAREA EN DICHAS CONDICIONES PUEDE AFECTAR:

LA INTEGRIDAD FÍSICA Y/O SALUD PROPIA


LA INTEGRIDAD FÍSICA Y/O SALUD DE TERCERAS PERSONAS
LOS MATERIALES, EQUIPOS Y/O INSTALACIONES
LA ELABORACIÓN Y/O CONTINUIDAD DEL PROCESO
LA PROPIEDAD Y/O INSTALACIONES DE TERCERAS PERSONAS
EL MEDIO AMBIENTE
OTROS:

EL (LOS) MOTIVO (S) POR EL CUAL (ES) EL TRABAJADOR NO PUEDE REALIZAR EL TRABAJO ASIGNADO ES (SON):

NO ESTA AUTORIZADO
NO SE ENCUENTRA CAPACITADO EN LA EJECUCIÓN DEL TRABAJO
NO SE ENCUENTRA ENTRENADO EN LA EJECUCIÓN DEL TRABAJO
NO SE ENCUENTRA EN CONDICIONES FÍSICAS Y/O EMOCIONALES PARA EJECUTAR LA TAREA
NO CUENTA CON OS IMPLEMENTOS, EQUIPOS Y/O HERRAMIENTAS DE SEGURIDAD ADECUADOS
INCUMPLE CON ALGÚN PROCEDIMIENTO O REGLAMENTO INTERNO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO.
OTROS:

FIRMAS:
FORMATO DE VERIFICACIÓN PARA EQUIPOS CONTR
CAÍDAS

Nombre del trabajador _________________ Actividad:

Fecha de Inspección: _________________ Inspeccionado por:

Equipo contra caidas Tiene Estado

(Componentes) SI NO Bueno
A ARNES DE SEGURIDAD

1 Marca
2 Cintas (Correaje)
3 Costura uniforme
4 Color uniforme
5 Indicador de caída (parte posterior de arnes)
6 Anillos tipo D y hebillas.

B LINEA DE VIDA
7 Marca
8 Cintas (Correaje)
9 Costura uniforme
10 Color uniforme

11 Indicador de caída (amortiguador de impacto)


12 Guarcabos de plastico.
13 Trensado de soga Nylon.

C ESLINGA DE ANCLAJE
14 Marca
15 Cinta (Correaje).
16 Costura uniforme.
17 Color uniforme.
18 Anillo (s) tipo D.

D ESTROBOS

19 Material de Nylon

20 Diámetro 1/2 "

21 Cuerda trensada y resistente


22 Guardacabo de Plastico
23 Longitud 1,8 m

E MOSQUETONES
24 Material de acero forjado
25 Sistema de doble seguro
26 Marca

F CINTURON DE SEGURIDAD

27 Marca

28 Material con Pliegues de Nylon

29 Color del Pliegue de Nylon

30 Faja Exterior de Nylon


31 Espesor uniforme del Pliegue de Nylon

32 Montura acolchada

33 Costuras rectas con hilos de Nylon


34 (02) Anillos tipo D de acero forjado y Anticorrosivo

35 Argollas de acero forjado


36 Argollas con remaches y costuras de refuerzo

Acciones correctivas :

Recomendaciones :

Firma del trabajador


Revisado: RED Versión: 01
ARA EQUIPOS CONTRA
Aprobado: FECHA:
GG/CSST 7/1/2015

__________________
__________________

Estado
OBSERVACIONES
Malo
Firma del Supervisor
LISTA DE VERIFICACIÓN DE EQUIPOS R1-PE-S-013
Fecha: 01/08/2016
Y HERRAMIENTAS Versioó n: 01

FECHA:
Nombre del Técnico:
Hora: Sucursal:
Cargo (Especificar): Coord. SSOMA: Miguel Huamani

PARTE I: UNIFORME Y EPP


CUMPLE (X) OBSERVACIONES / COMENT.
TIPO DE DOCUMENTO / MANTENIMIENTO
SI NO NA
CAMISA MANGA LARGA

PANTALON REFORZADO

BOTAS DE SEGURIDAD

LENTES CONTRA IMPACTO

GORRO CON CUBRE NUCA

BLOQUEADOR UV

FOTOCHEK

PARTE II: EQUIPOS Y HERRAMIENTAS

Escribir: C Conforme NC No Conforme

Bloqueador Solar
Mochila
Escribir: SI - NO
Documentos a repartir
Clíónicas Afiliadas
Celular IPC (Ex charla de 5 minutos)

Acciones correctivas a las observaciones:

FIRMA TÉCNICO FIRMA COORDINADOR

* De haber observaciones o No Conformidades, el coordinador es el principal responsable de informar al aó rea de seguridad, en caso de NO
hacerlo o brindar falsa informacioó n, acataraó las sanciones impuestas por LARI CONTRATISTAS S.A.C.
Nº REGISTRO-
02 REGISTRO DE OBSERVACIONES PLANEADAS Y NO PLANEADAS DE SEGURIDAD Y SALUD

3 DOMICILIO
(Dirección, distrito,
1 RAZON SOCIAL O 4 TIPO DE ACTIVIDAD
2 RUC departamento, provincia)
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONOMICA
MARCAR CON "X" SEGÚN
CORRESPONDA

LIMA-CALLE LOS TOPACIOS 360 OF. CIIU74996-OTRAS ACTIVIDADES


LARI CONTRATISTAS SAC 20550849551 901-URB. CERRROS DE CAMACHO EMPRESARIALES NCP.

6 AREA INSPECCIONADA 7 FECHA DE INSPECCIÓN 8 RESPONSABLE DEL AREA 9 RESPONSABL

RENE BARRIGA
CORTES Y RECONEXIONES

DESC. DE LA SUP. CAMPO OFICINA SUMINISTRO: PLANEADA

TÉCNICO DE CORTE Y RECONEXIONES CAMINANTE CUADRILLA ESPECIAL

(2) FRESCO NO
TIPO DE PROCESO (1) FRESCO (3) VERIFICACIÓN
EJECUTADO

DATOS DE SUPERVISIÓN

LECTURA DE TERRENO: FASE MONOFÀSICA TRIFÀSICA TAPA

DATOS DE STICKER

CORTE EFECTUADO: I-A I-B

OBSERVACIONES:

ACCIONES CORRECTIVAS ACCIONES PREVENTIVAS


FECHA CUMP: RESP: FECHA CUMP:

CLASIFICACIÓN DE PROBABILIDAD DE
ACTOS SUBESTANDARES
PELIGRO(1) OCURRENCIA(2)

CONDICIÒN SUBESTANDARES

FACTORES DE TRABAJO

FACTORES PERSONALES

D (No se encontró acto subestándar)


1.- Clasificación de Peligro: A (alta) B (media) C (baja)

2.- Probabilidad de
A (alta) B (media) C (baja)
Ocurrencia:

SEG MA (Medio
3.- Aspecto: SAL (Salud)
(Seguridad) Ambiente)

NOMBRE COMPLETO DEL TRABAJADOR:

FIRMA DEL TRABAJADOR:

RESPONSABLES DE LOS REGISTROS

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
EADAS Y NO PLANEADAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

5 Nº TRABAJADORES EN EL
CENTRO LABORAL

966

9 RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN

NO PLANEADA

CUADRILLA SUBTERRÁNEAS

(4) CUADRILLAS

OS DE SUPERVISIÓN

CON RANURA SIN RANURA

ATOS DE STICKER

III I-A

ACCIONES PREVENTIVAS
RESP:

ASPECTO(3)

D (No se encontró acto subestándar)

BLES DE LOS REGISTROS


INSPECCIÓN DIARIA DE EQUIPOS Y R6-PG-10
Fecha: 16/06/2016
HERRAMIENTAS Versioó n: 02

FECHA:
Nombre del Técnico:
Hora: Sucursal:
Cargo (Especificar): Coord ssoma Paola Arias Arenas

PARTE I: UNIFORME Y EPP


CUMPLE (X) OBSERVACIONES / COMENT.
TIPO DE DOCUMENTO / MANTENIMIENTO
SI NO NA
CASCO (clase e)

BARBIQUEJO

CARETA FACIAL CONTRA ARCO ELECTRICO

CAMISA CONTRA ARCO ELÈCTRICO DE 10 CALORIAS

PANTALON CONTRA ARCO ELÈCTRICO DE 10 CALORIAS

BOTAS DIELÉCTRICAS

GUANTES DE BADANA Y CUERO

GUANTES DIELECTRICOS CLASE 0

GUANTES DE HILO

LENTES CONTRA IMPACTO

PROTECTORES AUDITIVOS

RESPIRADOR PARA POLVO

CUBRE NUCA

FOTOCHEK

PARTE II: EQUIPOS Y HERRAMIENTAS

Escribir: C Conforme NC No Conforme NA No Aplica

Alicate de Corte Comba y cincel


Alicate Universal Plancha pulir y badilejo
Destornillador plano aislado Frotacho y brunñ a de centro
Destornillador estrella aislado Cizalla
Perillero plano aislado Cajoó n porta-herramientas
Perillero phillips Cortadora eleó ctrica manual
Linterna para casco Brocha aislada
Llaves para medidor Cernidora
Multíómetro Pinza amperimeó trica
Cartuchera porta herramientas Mantas dieleó ctricas
Porta guantes Tranquera de 3 o 4 cuerpos y parantes
Cuchillo curvo aislado Separadores de fase
Cinta aislante Pizarra acríólica
Arco sierra aislado completo
Faro pirata
Escalera dieleó ctrica y tríópode
Escalera de madera
Escribir: SI - NO
Arneó s de tres puntos completo
Clíónicas Afiliadas
Porta Escalera Orden y Limpieza
Eslinga para herramienta Charla de 5 minutos

Acciones correctivas a las observaciones:

FIRMA TÉCNICO FIRMA COORDINADOR

* De haber observaciones o No Conformidades, el coordinador es el principal responsable de informar al aó rea de seguridad, en caso de NO
hacerlo o brindar falsa informacioó n, acataraó las sanciones impuestas por LARI CONTRATISTAS S.A.C.
FORMATO DE INSPECCIÓN N°

Fecha: Hora: Contratista: Lari Contratista S.A.C


Actividad- O.T : Supervisor:
DATOS DEL OPERADOR Y/O CUADRILLA
N° Apellidos y Nombres Cargo

I DESCRIPCIÓN Cumple
No Aplica
I-1 PROCEDIMIENTO DE TRABAJO Si No
1.1 Realiza la IPC e identifica peligros y riesgos correctamente
1.2 Cumple con la señalización adecuada
1.3 Mide electrizamiento antes y después de ejecutar la tarea
1.4 Realiza e el corte o reconexión correctamente y cumple con la secuencia
1.5 Rompe y repara paños completos de vereda
1.6 Apertura y cierra la zanja de forma adecuada
1.7 Ejecuta punta muerta de forma correcta
1.8 Escala el poste de acuerdo a procedimiento
1.9 Llena datos en el sticker de forma adecuada y/o rotula datos en porta medidor
1.1 Envía datos correctos después de culminar la tarea
1.11 Personal cumple correctamente con el procedimiento de la tarea que se ejecuta
I-2 EPPs , EQUIPOS Y HERRAMIENTAS Si No No Aplica
2.1 Utiliza casco de seguridad con barbiquejo en buen estado y normalizado
2.2 Utiliza pantalla facial contra arco eléctrico en buen estado y normalizado
2.3 Utiliza lentes de protección en buen estado y normalizado
2.4 Utiliza ropa de trabajo contra el relámpago de arco en buen estado y normalizado
2.5 Utiliza guantes de seguridad de acuerdo a labor ejecutada, en buen estado y normalizado
2.6 Utiliza guantes dieléctricos de BT en buen estado y normalizado(clase 0)
2.7 Utiliza botines de seguridad dieléctricos en buen estado y normalizado
2.8 Utiliza sistema de protección contra caídas de altura (cinturón, arnés completo)
2.9 Utiliza escalera dielectrica en buen estado y normalizado (sticker de inspección)
2.10 Utiliza protectores auditivos en buen estado y normalizado
2.11 Utiliza mantas dielectrica y ganchos en buen estado y normalizado
2.12 Utiliza protección respiratoria en buen estado y normalizado
2.13 Utiliza implementos de protección solar (Tapa cuello y bloqueador solar)
2.14 Utiliza implementos de señalización en buen estado (Tranqueras, parantes, mallas)
2.15 Utiliza equipos de medición en buen estado y calibrado (Multitester, Pinza Volt-Amp,etc)
2.16 Utiliza equipos de comunicación en buen estado
2.17 Utiliza herramientas en buen estado y normalizado
I-3 IDENTIFICACIÓN y COMPETENCIAS DEL PERSONAL Si No No Aplica
3.1 Porta credencial de identificación autorizada para trabajar
3.2 Personal posee competencia adecuada y entrenamiento para actividad técnica que ejecuta
3.3 Sabe/Conoce como actuar en caso de emergencia, accidentes, incidentes de trabajo
I-4 VEHICULOS (PESADO y LIVIANO) Si No No Aplica
4.1 Vehículo utilizado, equipamiento y accesorios cumplen especificaciones técnicas
4.2 Posee documentación del vehículo o del conductor, exigida por Reglamento de Transito
4.3 Botiquín de Primeros auxilios completo y vigente
4.4 Extintor en buen estado (Verificar fecha de vencimiento)
OBSERVACIONES DEL INSPECTOR

__________________________________________
Supervisor LARI CONTRATISTAS S.A.C
REGISTRO DE INSPECCIONES PLANEADAS D
EPP´s Y HERRAMIENTAS
DATOS DEL EMPLEADOR:

1 RAZON SOCIAL O
2 RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL

LARI CONTRATISTAS SAC 20550849551

6 AREA INSPECCIONADA 7 FECHA Y HORA DE INSPECCIÓN:

CORTES Y RECONEXIONES

10 NOMBRE DEL TRABAJADOR:

TÉCNICO DE CORTE Y RECONEXIONES


1.- UNIFORME Y EPP
CASCO DE SEGURIDAD CON BARBIQUEJO NORMALIZADO

PANTALLA FACIAL CONTRA ARCO ELÉCTRICO NORMALIZADO

LENTES CONTRA IMPACTO NORMALIZADO

GUANTES DE BADANA NORMALIZADO

GUANTES DIELÉCTRICOS DE BT NORMALIZADOS (CLASE 0)

BOTINES DE SEGURIDAD NORMALIZADOS

CAMISA Y PANTALÓN CONTRA ARCO ELÉCTRICO (10 CAL)

IMPLEMENTOS DE PROTECCIÓN SOLAR (CUBRENUCA Y BLOQUEADOR SOLAR)

MASCARILLA PARA PROTECCIÓN RESPIRATORIA

SISTEMA DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS DE ALTURA (ARNÉS COMPLETO)

EQUIPOS DE COMUNICACIÓN EN BUEN ESTADO

FOTOCHECK
2.-PROCEDIMIENTO DE TRABAJO
CUMPLE CON LA SEÑALIZACIÓN ADECUADA

MIDE ELECTRIZAMIENTO ANTES Y DESPUÉS DE EJECUTAR LA TAREA

REALIZA EL CORTE O RECONEXION CORRECTAMENTE Y CUMPLE CON LA SECUENCIA

ROMPE Y REPARA PAÑOS COMPLETOS DE VEREDA

APERTURA Y CIERRA LA ZANJA DE FORMA ADECUADA

EJECUTA PUNTA MUERTA DE FORMA CORRECTA


ESCALA EL POSTE DE ACUERDO A PROCEDIMIENTO (CON TRÍPODE O PE)

LLENA DATOS EN EL STICKER CORRECTAMENTE Y/O ROTULA DATOS EN PORTA MEDIDOR

ENVÍA DATOS CORRECTOS DESPUÉS DE CULMINAR LA TAREA

SABE CÓMO ACTUAR EN CASO DE EMERGENCIA, ACCIDENTES E INCIDENTES DE TRABAJO


3.- HERRAMIENTAS
ALICATE DE CORTE

ALICATE UNIVERSAL

DESTORNILLADOR PLANO AISLADO

DESTORNILLADOR ESTRELLA AISLADO

PERILLERO PLANO AISLADO

PERILLERO PHILLIPS

LINTERNA PARA CASCO

LLAVES PARA MEDIDOR (TRIANGULAR Y A&G)

MULTIMETRO

CARTUCHERA PORTA HERRAMIENTAS

PORTA GUANTES

CUCHILLO CURVO AISLADO

CINTA MASTIC

CINTA AISLANTE

ARCO SIERRA AISLADO

HOJA DE SIERRA

PICO, LAMPA, BARRETA Y CINCEL CON PROTECTOR DE PVC

ESCALERA DIELECTRICA Y TRIPODE NORMALIZADO (STIKER DE INSPECCION)

ESCALERA DE MADERA

ARNES DE TRES PUNTOS

LINEA DE VIDA

CONECTOR DE ANCLAJE

ESTROBO

ESLINGA PARA HERRAMIENTA

PORTA ESCALERA

CIZALLA

EQUIPO DE COMPACTACIÓN MANUAL


HERRAMIENTAS DE ALBALIÑERIA (Paleta, plancha, fortacho, brocha, regla, guantes)

LATON O TINA PARA MEZCLA

CORTADORA ELECTRICAL MANUAL

BROCHA AISLADA

CERNIDORA

PRENSATERMINAL PARA UNIONES

PINZA AMPERIMÉTRICA

MANTAS DILÉCTRICAS ( MIN. 5 UNI 1.0 X 1.20 mt ) en buen estado y normalizado

SEPARADORES DE FASE

TRANQUERA DE 3 O 4 CUERPOS Y PARANTES

EXTENSIÒN DE CABLE CON INT.TERMOMAGNETICO Y ITM DIFERENCIAL

PIZARRA ACRÍLICA

FARO PIRATA
4.- OTROS

CLINICAS AFILIADAS

IPC (EXCHARLA DE 5 MINUTOS)

ORDEN Y LIMPIEZA

RESANE DE VEREDA

RETIRO DE DESMONTE

OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN INTERNA (Plantear un objeti

RESULTADO DE LA INSPECCIÓN (Indicar si fue favora

DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSP

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
RESPONSABLE DEL REGISTRO
Nombre:

Cargo:

FIRMA DEL OPERARIO


CIONES PLANEADAS DE SST R1 - PG - 10
FECHA: 27/07/2016
HERRAMIENTAS VERISÓN: 02

3 DOMICILIO
4 TIPO DE ACTIVIDAD
(Dirección, distrito, 5 Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL
ECONOMICA
provincia)

LIMA-CALLE LOS
CIIU74996-OTRAS
TOPACIOS 360
ACTIVIDADES
OF. 901-URB. 1236
EMPRESARIALES
CERRROS DE
NCP.
CAMACHO

8 RESPONSABLE DEL AREA 9 REPONSABLE DE LA INSPECCION

RENÉ BARRIGA

11 TIPO DE TRABAJO QUE REALIZA EL OPERARIO (MARCAR CON UNA X)

CUMPLE CONDICIONES
OBSERVACIONES
SI/NO BUENO MALO

SI/NO APLICA (SI/NO)


SI/NO NO APLICA
SI/NO APLICA (SI/NO)

ÓN INTERNA (Plantear un objetivo específico)

SPECCIÓN (Indicar si fue favorable o no)

S DESFAVORABLES DE LA INSPECCIÓN (Sólo si es desfavorable)

NES Y RECOMENDACIONES
NSABLE DEL REGISTRO
Firma:

MA DEL OPERARIO
Nº REGISTRO F-EPP-137 REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA
DATOS DEL EMPLEADOR:

3 DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento,


4 TIPO DE ACTIVIDAD
1 RAZON SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL 2 RUC provincia)MARCAR CON "X" SEGÚN
ECONOMICA
CORRESPONDA

CALLE LOS TOPACIOS 360 OF. 901-


URB. CERRROS DE CAMACHO CIIU74996-OTRAS ACTIVIDADES
LARI CONTRATISTAS S.A.C. 20550849551 EMPRESARIALES NCP.

LISTA DE DATOS DEL (LOS) TRABAJADOR(ES)

6 APELLIDOS Y NOMBRES 7 DNI 8 AREA

CORTES Y RECONEXIONES

EQUIPO DE PROTECCIÒN PERSONAL O DE EMERGENCIA ENTREGADO

10 NOMBRE (S) DEL (LOS) EQUIPOS (S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

Nº 11 ITEM 12 F_ENTREGA 13 F_RENOVACIÓN

CASCO (clase e)
1

CARETA FACIAL CONTRA ARCO ELECTRICO (CAPAC. 8 CAL/CM2)


2

BARBIQUEJO
3

GUANTES DE BADANA
4

GUANTES DIELECTRICOS CLASE 0


5

GUANTES DE HILO
6

LENTES CONTRA IMPACTO


7

CAMISA CONTRA ARCO ELÈCTRICO DE 10 CALORIAS


8

PANTALON CONTRA ARCO ELÈCTRICO DE 10 CALORIAS


9
BOTAS DIELÉCTRICAS
10

TAPA NUCA
11

PROTECTORES AUDITIVOS
12
RESPIRADOR PARA POLVO
13

BLOQUEADOR
14
FOTOCHEK
15

16

15 RESPONSABLES DEL REGISTRO

Nombre:

Cargo:

Fecha:
O EMERGENCIA

5 Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL

1050

9 FIRMA

DO

EGADO

14 FIRMA
REGISTRO:02 REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

DATOS DEL EMPLEADOR:

3 DOMICILIO (Dirección, distrito,


1 RAZON SOCIAL O DENOMINACIÓN 4 TIPO DE ACTIVIDAD
2 RUC departamento, provincia) MARCAR 5 Nº TRABAJADORES EN EL C
SOCIAL ECONOMICA
CON "X" SEGÚN CORRESPONDA

LIMA-CALLE LOS TOPACIOS 360 OF. 901-


URB. CERRROS DE CAMACHO

CIIU74996-OTRAS ACTIVIDADES
LARI CONTRATISTAS SAC 20550849551 EMPRESARIALES NCP. 1236
X

6 AREA INSPECCIONADA 7 FECHA DE INSPECCIÓN 8 RESPONSABLE DEL AREA 9 RESPONSABLE DE LA INSPEC

CORTES Y RECONEXIONES RENE BARRIGA

11 TIPO DE INSPECCIÓN (MARCAR CON UNA X)


10 HORA DE LA INSPECCIÓN. ………………..

PLANEADA NO PLANEADA OTRO, DETALLAR

TÉCNICO DE CORTE Y RECONEXIONES CAMINANTE CUADRILLA ESPECIAL CUADRILLA SUBTERR

1.- UNIFORME Y EPP SI/NO BUENO REGULAR MALO OBSERVACIONES

CASCO (clase e)
BARBIQUEJO
CARETA FACIAL CONTRA ARCO ELECTRICO (CAPAC. 8 CAL/CM2)

CAMISA CONTRA ARCO ELÈCTRICO DE 10 CALORIAS


PANTALON CONTRA ARCO ELÈCTRICO DE 10 CALORIAS
BOTAS DIELÉCTRICAS
GUANTES DE BADANA Y CUERO
GUANTES DIELECTRICOS CLASE 0
GUANTES DE HILO
LENTES CONTRA IMPACTO
PROTECTORES AUDITIVOS
RESPIRADOR PARA POLVO
TAPA NUCA
FOTOCHEK
2.- EQUIPOS Y HERRAMIENTAS
ALICATE DE CORTE
ALICATE UNIVERSAL
DESTORNILLADOR PLANO AISLADO
DESTORNILLADOR ESTRELLA AISLADO
PERILLERO PLANO AISLADO
PERILLERO PHILLIPS
LINTERNA PARA CASCO
LLAVES PARA MEDIDOR (TRIANGULAR Y A&G)
MULTIMETRO
CARTUCHERA PORTA HERRAMIENTAS
PORTA GUANTES
CUCHILLO CURVO AISLADO
CINTA MASTIC
CINTA AISLANTE
ARCO SIERRA AISLADO
HOJA DE SIERRA
PICO, LAMPA, BARRETA Y CINCEL CON PROTECTOR DE PVC
ESCALERA DIELECTRICA Y TRIPODE
ESCALERA DE MADERA
ARNES DE TRES PUNTOS
LINEA DE VIDA
CONECTOR DE ANCLAJE
ESTROBO
ESLINGA PARA HERRAMIENTA
PORTA ESCALERA
CIZALLA
EQUIPO DE COMPACTACIÓN MANUAL
HERRAMIENTAS DE ALBALIÑERIA (Paleta, plancha, fortacho,
brocha, regla, guantes)
LATON O TINA PARA MEZCLA
CORTADORA ELECTRICAL MANUAL
BROCHA AISLADA
CERNIDORA
PRENSATERMINAL PARA UNIONES
PINZA AMPERIMÉTRICA
MANTAS DILÈCTRICAS ( MIN. 5 UNI 1.0 X 1.20 mt )
CÀMARA FOTOGRAFICA
SEPARADORES DE FASE
TRANQUERA DE 3 O 4 CUERPOS Y PARANTES
EXTENSIÒN DE CABLE CON INT.TERMOMAGNETICO Y ITM
DIFERENCIAL
PIZARRA ACRÍLICA
FARO PIRATA
3.- OTROS
CLINICAS AFILIADAS
IPC (EXCHARLA DE 5 MINUTOS)
ORDEN Y LIMPIEZA
RESANE DE VEREDA
RETIRO DE DESMONTE

12 OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN INTERNA

13 RESULTADO DE LA INSPECCIÓN.
14 DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCIÓN

15 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

16 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:

FIRMA DEL TECNICO


TRABAJO

BAJADORES EN EL CENTRO LABORAL

1236

SABLE DE LA INSPECCIÓN

A X)

OTRO, DETALLAR

ADRILLA SUBTERRÁNEAS

ACIONES
Nº REGISTRO- VERSIÒN:01
FIPV-01 FECHA:05/02/16 REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL
DATOS DEL EMPLEADOR:

3 DOMICILIO (Dirección, distrito, 4 TIPO DE


1 RAZON SOCIAL O 5 Nº TRAB
2 RUC departamento, provincia) MARCAR CON "X" ACTIVIDAD
DENOMINACIÓN SOCIAL SEGÚN CORRESPONDA CENTRO
ECONOMICA

LIMA-CALLE LOS
TOPACIOS 360 OF. 901-URB. CIIU74996-OTRAS ACTIVIDADES
LARI CONTRATISTAS SAC 20550849551 CERRROS DE CAMACHO EMPRESARIALES NCP.
X

6 AREA INSPECCIONADA 7.FECHA DEINSPECCIÓ 8 RESPONSABLE DEL AREA 9 RESPONSABLE DE L

CORTES Y RECONEXIONES RENE BARRIGA

11 TIPO DE INSPECCIÓN (MARCAR CON UNA X)


10 HORA DE LA INSPECCIÓN.
PLANEADA NO PLANEADA OTRO, DETA

PLACA: EXPERIENCIA EN MANEJO 4*4: SI NO


LICENCIA: EXPERIENCIA EN ZONAS ALEJ SI NO
KILOMETRAJE: REVISIÓN TECNICA:
CATEGORIA: VENCE: SOAT:

DESCRIPCIÓN TIENE DEBE TENER ESTADO


1.- UNIFORME Y EPP SI NO SI NO B M
CASCO (CLASE E)
CAMISA CONTRA ARCO ELECTRICO 10 C/M2
PANTALON CONTRA ARCO ELECTRICO 10 C/M2
BOTAS DIELECTRICAS
2. VEHICULO
ASIENTOS
BOTIQUÍN
CAJÓN PORTAHERRAMIENTAS
CINTURON DE SEGURIDAD DELANTERO
CINTURON DE SEGURIDAD TRASERO
CONOS DE SEGURIDAD
EMISIÓN DE GASES
ESPEJO RETROVISOR
ESPEJOS LATERALES
EXTINTOR
FRENO DE MANO
GATA
GUIA DE CALLES O PLANOS
LIMPIA PARABRISAS (AGUA Y FUNC.)
LINTERNA O FARO PIRATA
MANTENMIENTO PREVENTIVO
LLANTA DE REPUESTO
LLANTAS
LLAVE DE RUEDA
LUCES ALTAS
LUCES BAJAS
LUCES DIRECCIONALES
LUCES DE FRENO
LUCES DE RETROCESO
PARABRISAS/LUNA
PORTA-ESCALERA
RELACIÓN DE CLÍNICAS AFILIADAS
REVISIÓN DE CIERRE DE CAPOT/COFRE
RELACIÓN DE TELÉFONOS DE EMERGENCIA
TACOS DE MADERA O METAL
TRANQUERA DE SEGURIDAD
TRIANGULO DE SEGURIDAD
LOGOTIPO

12 OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN INTERNA

13 RESULTADO DE LA INSPECCIÓN.(Nombre chofer)

14 DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCIÓN

15 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

16 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
ALUD EN EL TRABAJO

5 Nº TRABAJADORES EN EL
CENTRO LABORAL

1058

PONSABLE DE LA INSPECCIÒN

R CON UNA X)

OTRO, DETALLAR

FECHA:
CORTE Y RECONEXIONES

VENCE:
VENCE:

OBSERVACIONES

VENCIMIENTO:
PROX.
Nº REGISTRO F-EPP-137 REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA
DATOS DEL EMPLEADOR:

3 DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento,


4 TIPO DE ACTIVIDAD
1 RAZON SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL 2 RUC provincia)MARCAR CON "X" SEGÚN
ECONOMICA
CORRESPONDA

CALLE LOS TOPACIOS 360 OF. 901-


URB. CERRROS DE CAMACHO CIIU74996-OTRAS ACTIVIDADES
LARI CONTRATISTAS S.A.C. 20550849551 EMPRESARIALES NCP.

LISTA DE DATOS DEL (LOS) TRABAJADOR(ES)

6 APELLIDOS Y NOMBRES 7 DNI 8 AREA

EQUIPO DE PROTECCIÒN PERSONAL O DE EMERGENCIA ENTREGADO

10 NOMBRE (S) DEL (LOS) EQUIPOS (S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

Nº 11 ITEM 12 F_ENTREGA 13 F_RENOVACIÓN

CAMISA MANGA LARGA


1

PANTALON REFORZADO
2

BOTAS DE SEGURIDAD
3

LENTES CONTRA IMPACTO


4

GORRO CON CUBRE NUCA


5

BLOQUEADOR UV
6

FOTOCHEK
7

MOCHILA
8

10

15 RESPONSABLES DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:

Fecha:
O EMERGENCIA

5 Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL

1058

9 FIRMA

DO

EGADO

14 FIRMA
Nº REGISTRO F-EPP-138 REGISTRO DE ENTREGA DE HERRAMIENTAS
DATOS DEL EMPLEADOR:

3 DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento,


4 TIPO DE ACTIVIDAD
1 RAZON SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL 2 RUC provincia)MARCAR CON "X" SEGÚN
ECONOMICA
CORRESPONDA

CALLE LOS TOPACIOS 360 OF. 901-URB.


CERRROS DE CAMACHO CIIU74996-OTRAS ACTIVIDADES
LARI CONTRATISTAS S.A.C. 20550849551 EMPRESARIALES NCP.

LISTA DE DATOS DEL TRABAJADOR

6 APELLIDOS Y NOMBRES 7 DNI 8 AREA

CORTES Y RECONEXIONES

10. HERRAMIENTAS NORMADAS

Nº 11 ITEM 12 F_ENTREGA 13 F_RENOVACIÓN

ALICATE DE CORTE
1

ALICATE UNIVERSAL
2

DESTORNILLADOR PLANO AISLADO


3

DESTORNILLADOR ESTRELLA AISLADO


4

PERILLERO PLANO AISLADO


5

PERILLERO PHILLIPS
6

LINTERNA PARA CASCO


7

LLAVES PARA MEDIDOR (TRIANGULAR Y A&G)


8

MULTIMETRO
9

CARTUCHERA PORTA HERRAMIENTAS


10

PORTA GUANTES
11

EQUIPO DE COMUNICACIÓN
12

13
14

15

16

17

18

19

15 RESPONSABLES DEL REGISTRO

Nombre:

Cargo:

Fecha:
MIENTAS

5 Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL

1058

9 FIRMA

14 FIRMA