Divisi Regional REGIONAL-VIISURABAYA

Kantor Cabang KEDIRI

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan : 131402010118Y000001

Puskesmas/Dokter Keluarga : KANIGORO Kode : 13140201

Kabupaten/Kota : BLITAR Kode : 0185

Kepada Yth. TS dr. Poli : Poli Oncology

Di RSU : RS Saiful Anwar Malang

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : SITI FATIMAH Umur : 40Tahun

No. Kartu BPJS : 0002222069804 Status : Utama /

Tanggungan
Diagnosa : Malignant neoplasm of cervix
uteri, unspecified

Telah diberikan :-

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat, 02 Januari 2018

Dr. AGUS WINARTO

NIP.19660807 200003 1 008

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SITI FATIMAH

Diagnosa : .........................................................................................................................................

Terapi : .........................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

............................................................................. Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ......................... ................................tgl .......................................

Lain-lain : ............................................................

Dokter RS,

(..........................................................)
 P.CARE ERROR

Divisi Regional REGIONAL-VIISURABAYA

Kantor Cabang KEDIRI

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan : KIS / XII / 2017

Puskesmas/Dokter Keluarga : KANIGORO Kode : 13140201

Kabupaten/Kota : BLITAR Kode : 0185

Kepada Yth. TS dr. Poli : Poli obstetri/Gyn

Di RSU : RS Saiful Anwar Malang

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : Sri Sungkawaningtyas Umur : 40 Tahun

No. Kartu BPJS : 0002082102974 Status : Utama /

Tanggungan
Diagnosa : Malignant neoplasm of cervix
Uteri, unspesified

Telah diberikan :-

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat, 12 Desembeer 2017

Dr. AGUS WINARTO

NIP.19660807 200003 1 008

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : Ernawati

Diagnosa : .........................................................................................................................................

Terapi : .........................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

............................................................................. Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ......................... ................................tgl .......................................

Lain-lain : ............................................................

Dokter RS,

(..........................................................)