SEPSIS

Definisi
Sepsis adalah kumpulan gejala sebagai manifestasi respon sistemik ( systemic inflammatory response
sindrom/ SIRS) terhadap infeksi. Respon inflamasi sistemik adalah keadaan yang melatarbelakangi sepsis. Respon ini
tidak hanya disebabkan oleh adanyabakteriemia, tetapi juga oleh sebab-sebab lain.
Dapat dikatakan sepsis bila terdapat SIRS (systemic inflammatory response sindrom)
ditambah dengan infeksi yang diketahui ( ditemukan dengan biakan positif terhadap organisme dari
tempat tersebut).
SIRS adalah pasien yang memiliki 2 atau lebih kriteria berikut :
 Suhu >380C atau <360C
 Denyut jantung > 90 denyut/menit
 Resprasi >20/menit atau PCO2 < 32mmHg
 Hitung leukosit >12.000 atau >10% sel immatur (band)
Selain infeksi,penyebab lain dari SIRS termasuk pankreatitis, iskemia, hemorargia, syok,kerusakan organ immune-
mediated, dan luka bakar.
Sepsis berat adalah sepsis yang berkaitan dengan disfungsi organ, kelainan hipoperfusi meliputi
:asidosis laktat,oliguria,atau perubahan akut pada status mental.

Patofisiologi
Terdapat banyak kejadian penting dalam patofisiologi sepsis.Pertama adalah lebih kepada respon host. Kedua
monosit dan sel-sel endotelial memegang peranan kunci dalam memulai dan menjalankan respon host.Ketiga, sepsis
berhubungan dengan aktivasi dari kaskade inflamasi dan koagulasi. Terakhir dengan usaha bersama-sama untuk
menangkis danmengeliminasi patogen, respon host dapat menyebabkan kerusakan kolateral pada jaringan yang normal.
Kegagalan ini dapat disebabkankarena adanya supresi sistem imun

Sepsis merupakan proses infeksi dan inflamasi yang kompleks dimulai dengan rangsangan
endo atau eksotoksin terhadap sistem imunologi, sehingga terjadi aktivasi makrofag, sekresi berbagai
sitokin dan mediator, aktivasi komplemen dan netrofil, sehingga terjadi disfungsi dan kerusakan
endotel, aktivasi sistem koagulasi dan trombosit yang menyebabkan gangguan perfusi ke berbagai
jaringan dan disfungsi/kegagalan organ multipel.1

Baik bakteri gram positif maupun gram negatif dapat menimbulkan sepsis. Pada bakteri gram
negatif yang berperan adalah lipopolisakarida (LPS). Suatu protein di dalam plasma, dikenal dengan
LBP (Lipopolysacharide binding protein) yang disintesis oleh hepatosit, diketahui berperan penting
dalam metabolisme LPS. LPS masuk ke dalam sirkulasi, sebagian akan diikat oleh faktor inhibitor
dalam serum seperti lipoprotein, kilomikron sehingga LPS akan dimetabolisme. Sebagian LPS akan
berikatan dengan LBP sehingga mempercepat ikatan dengan CD14.1,2 Kompleks CD14-LPS
menyebabkan transduksi sinyal intraseluler melalui nuklear factor kappaB (NFkB), tyrosin
kinase(TK), protein kinase C (PKC), suatu faktor transkripsi yang menyebabkan diproduksinya RNA
sitokin oleh sel. Kompleks LPS-CD14 terlarut juga akan menyebabkan aktivasi intrasel melalui toll
like receptor-2 (TLR2).1

Pada bakteri gram positif, komponen dinding sel bakteri berupa Lipoteichoic acid (LTA) dan
peptidoglikan (PG) merupakan induktor sitokin. Bakteri gram positif menyebabkan sepsis melalui 2
mekanisme: eksotoksin sebagai superantigen dan komponen dinding sel yang menstimulasi imun.
Superantigen berikatan dengan molekul MHC kelas II dari antigen presenting cells dan Vβ-chains
dari reseptor sel T, kemudian akan mengaktivasi sel T dalam jumlah besar untuk memproduksi sitokin
proinflamasi yang berlebih.1,2

Peran sitokin pada sepsis

Mediator inflamasi merupakan mekanisme pertahanan pejamu terhadap infeksi dan invasi
mikroorganisme. Pada sepsis terjadi pelepasan dan aktivasi mediator inflamasi yang berlebih, yang
mencakup sitokin yang bekerja lokal maupun sistemik, aktivasi netrofil, monosit, makrofag, sel
endotel, trombosit dan sel lainnya, aktivasi kaskade protein plasma seperti komplemen, pelepasan
proteinase dan mediator lipid, oksigen dan nitrogen radikal. Selain mediator proinflamasi, dilepaskan
juga mediator antiinflamasi seperti sitokin antiinflamasi, reseptor sitokin terlarut, protein fase akut,
inhibitor proteinase dan berbagai hormon.1

Pada sepsis berbagai sitokin ikut berperan dalam proses inflamasi, yang terpenting adalah
TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8, IL-12 sebagai sitokin proinflamasi dan IL-10 sebagai antiinflamasi.
Pengaruh TNF-α dan IL-1 pada endotel menyebabkan permeabilitas endotel meningkat, ekspresi TF,
penurunan regulasi trombomodulin sehingga meningkatkan efek prokoagulan, ekspresi molekul
adhesi (ICAM-1, ELAM, V-CAM1, PDGF, hematopoetic growth factor, uPA, PAI-1, PGE2 dan
PGI2, pembentukan NO, endothelin-1.1 TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8 yang merupakan mediator primer
akan merangsang pelepasan mediator sekunder seperti prostaglandin E2 (PGE2), tromboxan A2
(TXA2), Platelet Activating Factor (PAF), peptida vasoaktif seperti bradikinin dan angiotensin,
intestinal vasoaktif peptida seperti histamin dan serotonin di samping zat-zat lain yang dilepaskan
yang berasal dari sistem komplemen.3

Awal sepsis dikarakteristikkan dengan peningkatan mediator inflamasi, tetapi pada sepsis
berat pergeseran ke keadaan immunosupresi antiinflamasi.4

Peran komplemen pada sepsis

Fungsi sistem komplemen: melisiskan sel, bakteri dan virus, opsonisasi, aktivasi respons imun dan
inflamasi dan pembersihan kompleks imun dan produk inflamasi dari sirkulasi. Pada sepsis, aktivasi
komplemen terjadi terutama melalui jalur alternatif, selain jalur klasik. Potongan fragmen pendek dari
komplemen yaitu C3a, C4a dan C5a (anafilatoksin) akan berikatan pada reseptor di sel menimbulkan
respons inflamasi berupa: kemotaksis dan adhesi netrofil, stimulasi pembentukan radikal oksigen,
ekosanoid, PAF, sitokin, peningkatan permeabilitas kapiler dan ekspresi faktor jaringan.1

Peran NO pada sepsis

NO diproduksi terutama oleh sel endotel berperan dalam mengatur tonus vaskular. Pada sepsis,
produksi NO oleh sel endotel meningkat, menyebabkan gangguan hemodinamik berupa hipotensi. NO
diketahui juga berkaitan dengan reaksi inflamasi karena dapat meningkatkan produksi sitokin
proinflamasi, ekspresi molekul adhesi dan menghambat agregasi trombosit. Peningkatan sintesis NO
pada sepsis berkaitan dengan renjatan septik yang tidak responsif dengan vasopresor.1

Peran netrofil pada sepsis

Pada keadaan infeksi terjadi aktivasi, migrasi dan ekstravasasi netrofil dengan pengaruh mediator
kemotaktik. Pada keadaan sepsis, jumlah netrofil dalam sirkulasi umumnya meningkat, walaupun
pada sepsis berat jumlahnya dapat menurun.1 Netrofil seperti pedang bermata dua pada sepsis.
Walaupun netrofil penting dalam mengeradikasi kuman, namun pelepasan berlebihan oksidan dan
protease oleh netrofil dipercaya bertanggungjawab terhadap kerusakan organ.4 Terdapat 2 studi klinis
yang menyatakan bahwa menghambat fungsi netrofil untuk mencegah komplikasi sepsis tidak efektif,
dan terapi untuk meningkatkan jumlah dan fungsi netrofil pada pasien dengan sepsis juga tidak
efektif.

Gejala klinis
Gejala klinis sepsis biasanya tidak spesifik, biasanya didahului oleh tanda-tanda sepsis non septik, meliputi
demam, menggigil, dan gejala konstitusif seperti lelah,malaise, gelisah dan kebingungan. Sumber infeksi merupakan
diterminan penting untuk terjadinya berat atau tidaknya gejala sepsis. Tempat infeksi yang paling sering adalah : paru,
traktus digestivus, traktus urinarius, kulit, jaringan lunak, dan saraf pusat.
Diagnosis
Diagnosis sepsis memerluksn pengambilan riwayat medis yang cermat, pemeriksaan fisik, uji laboratorium yang sesuai.
 Riwayat
- Membantu menentukan apakah infeksi didapat dari komunitas atau nosokomial dan apakah pasien
imunokompromis.
- Penyebab dapat jelas terlihat pada trauma, luka bakar atau tindakan pembedahan, dan lebih sulit untuk
didiagnosa padapasien dengan infeksi organ dalam (seperti pankreatitis, sepsisginekologis), terutama pada
pasien yang tidak sadar
 Pemeriksaan fisik
Perlu dilakukan pemeriksaan fisik yang menyeluruh.
 Uji laboratorium
Uji laboratorium meliputi Complete Blood Count (CBC) dengan hitungan diferensial, urinalisis, gambaran
koagulasi, glukosa, urea darah, nitrogen, kreatinin, elektrolit,uji fungsi hati, kadar asam laktat, gas darah arteri,
EKG dan ronsen dada.
Biakan darah, sputum, urin, dan tempat lain yang terinfeksi harus dilakukan.

Penatalaksanaan
Penatalaksanaa sepsis meliputi :stabilisasi pasien dan pengobatan penyakit dasar.
Stabilisasi pasien
1. Jalan nafas dan pernafasan.
Gagal nafas sering terjadi dan dapat berkembang menjadi keadaanyang buruk sehingga diperlukan pemeriksaan yang
berulang-ulang.Penurunan kesadaran adalah yang paling sering menyebabkan obstruksi.Pasien dengan refleks jalan nafas
yang tidak adekwat harus dirawat padaposisi pemulihan dan jika memungkinkan dilakukan intubasi dan ventilasimekanik.
Jalan nafas yang bersih tidak menggambarkan pernafasan yangefektif. Kegagalan pertukaran udara dapat disebabkan oleh
masalahparenkim paru (pneumonia, kolaps paru, edema paru), kegagalan ventilasi mekanik (pneumotorak, hemotorak,
ruptur jalan nafas) atauberkurangnnya pengatur pernafasan (ensepalopati).Kegagalan pernafasan dapat diperkirakan
dengan tanda dari distres pernafasan termasuk dispnu, meningkatnya
respiratory rate, penggunaan otot-otot pernafasan tambahan, sianosis, kebingungan,takikardi, berkeringat. Diagnosa dibuat
secara klinis, tetapi dapatdikonfirmasi dengan pulse oximetery dan analisa gas darah. Pasien dengan kesadaran yang
menurun dapat tidak bereaksi secara normal terhadap hipoksia dan tanda dari gagal nafas ,sehingga menjadi sulit untuk
dideteksi. Pasien dengan ventilasi, pertukaran gas yang tidak adekwat,membutuhkan alat bantu pernafasan. Biasanya pada
keadaan inidibutuhkan intubasi dan ventilasi mekanis walaupun pertukaran gas dandan oksigenasi dapat diperbaiki
dengan penggunaan continous positiveairway pressure (CPAP) dengan face mask atau ventilasi non invasif.

2. Sirkulasi.
Takikardi dan hipotensi adalah temuan yang hampir selalu adapada pasien sepsis dan menyebabkan beberapa masalah
kardiovaskuler.Pada sepsis awal, dan pada pasien yang telah mendapatkan resusitasicairan, tekanan darah yang rendah dan
dan denyut jantung yang tinggi disebabkan oleh tingginya cardiac output dan rendahnya resisitensi vaskular dengan perifer
yang hangat dan nadi yang meningkat.Kebalikannya pasien yang belum dilakukan resusitasi terdapat
cardiac output yang rendah dan resistensi vaskuler sisitemik yang tinggi. Padapasien ini didapatkan akral yang dingin,
berkeringat, dengan nadi yang lemah dan dibutuhkan resusitasi segera. Banyak pasien datang dengangambaran klinik
yang tidak jelas atau campuran. Resusitasi bertujuanuntuk mengembalikan volume sirkulasi,cardiac output
dan memperbaiki hipotensi.Infus inisial dengan cairan kristaloid atau koloid secara cepat dengan panduan dari respon
klinik. Pada akral yang hangat, pada pasiendengan vasodilatasi dan kardiak output yang tinggi beberapa liter
cairankristaloid dibutuhkan untuk mencapai pengisisan intra vaskuler yangadekuat. Pada pasien dengan gambaran klinik
campuran atau gambaranklinik yang tidak jelas susah untuk menilai secara klinis. Pemberian cairandengan jumlah yang
banyak pada pasien yang diketahui mempunyaipenyakit jantung atau disfungsi miokard disesuaikan dengan
masalahpenyakit akutnya. Pada pasien-pasien ini penggunaan kateter venasentral akan membantu dengan cara mengukur
tekanan vena sentral(CVP) untuk memandu resuisitasi cairan dan untuk mendapatkan jalaninfus obat-obat vasopresor atau
inotropik.
Pengobatan masalah dasar
1. terapi antibiotik
Pemberian antibiotik inisial tergantung pada gambaran klinis pasien, resistensi antibiotik dan
ketersediaan. Antibiotik yang diberikanharus berspektrum luas untuk mengenai sebagian besar kuman
patogen,tetapi harus diperhatikan akibat dari resistensi antibiotik.
2. Surgical Debridement
Abses, empiema, jaringan nekrosis, jaringan terinfeksi dengankontaminasi jaringan yang banyak
(luka terbuka, peritonitis) tidak dapatdiobati dengan anti biotik saja tetapi harus ditangani secara
bedah pada kesempatan pertama
3. Steroid.
Kortikosteroid intravena (hydrocortisone 200-300 mg/hari,selama 7 hari dalam 3 ± 4 kali pemberian
atau dengan drip infusdirekomendasikan pada pasien dengan septik syok.
4. Recombinant Human Activated Protein C (rhAPC)
rhAPC direkomendasikan pada pasien dengan resiko kematian(Multiple organ failure, septik syok,
ARDS). rhAPC , suatu antikoagulanendogen dengan sifat anti inflamasi memperlihatkan perbaikan
suvivalpada pasien sepsis dengan disfungsi organ.