PEMBACAAN EKG

Nama : ………………………………………….
Umur : …………………………………………. L/P
No. RM : ………………………………………….
Irama : ………………………………………… Interval PR : …………………………………………….
Frekwensi : ……………………………………….. Interval QRS : …………………………………………….
Deviasi sumbu : ………………………………………… Interval Qtc : …………………………………………….
Posisi elektrik : …………………………………………. Voltase : …………………………………………….

Zona transisi : …………………………………………. Gelombang T : …………………………………………….

Gelombang P : …………………………………………. Segmen ST : …………………………………………….
Gelombang QRS :………………………………………….. Lain – lain : …………………………………………….
Gelombang U : …………………………………………………………………………………………………………………………
Postexercise EKG : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Kesimpulan EKG : ………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
Anjuran / Nasihat : …………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….

PEMBACAAN RONTGEN

Nama : ………………………………………….
Umur : …………………………………………. L/P
No. RM : ………………………………………….
Pemeriksaan : ………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
Kesimpulan : ………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
Anjuran / Nasihat : …………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………….. 20 ……
Dokter,

(………………………………………………….)
Tanda tangan dan nama terang