TAHAPAN PROSES PEMBINAAN DISIPLIN PEGAWAI

1. PEMANGGILAN YANG BERSANGKUTAN SEHUBUNGAN DENGAN PERMASALAHAN

YANG ADA / DUGAAN PELANGGARAN YANG DILAKUKAN
2. PROSES PEMBUATAN / PENYUSUNAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN TERHADAP
YANG BERSANGKUTAN
3. APABILA HASIL BERITA ACARA PEMERIKSAAN, YANG BERSANGKUTAN
MEMENUHI UNSUR PELANGGARAN PP 53 TH 2010 MAKA DITERBITKAN TEGURAN
SESUAI DENGAN DERAJAT KESALAHAN : TEGURAN LESAN, TEGURAN TERTULIS,
PERNYATAAN TIDAK PUAS SECARA TERTULIS.

CATATAN :

NASKAH DINAS DARI SURAT PANGGILAN, BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN

SURAT TEGURAN WAJIB MEMENUHI STANDAR PENULISAN NASKAH DINAS YANG
BERLAKU DAN MENGGUNAKAN KOP SURAT.
 ANAK LAMPIRAN I-a PERATURAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 21 TAHUN 2010
TANGGAL : 01 OKTOBER 2010

RAHASIA

SURAT PANGGILAN I
NOMOR : X.800/ / /2017

1. Bersama ini diminta dengan hormat kehadiran Saudara :

Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :
Unit Kerja :

Untuk menghadap kepada

Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :

pada

Hari :
Tanggal :
Jam :
Tempat :
Jl. XXXXXXXXXXXXXXXXX
untuk dimintai keterangan sehubungan dengan permasalahan XXXXXXXXXXXXXXXXXX.

2. Demikian untuk dilaksanakan.

Jember TGL BL TH

Plt. KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS

PUSKESMAS XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXX
NIP .XXXXXXXXXXXXXXXXXX
Tembusan Yth.
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember (sebagai laporan)
2. Kepala Badan Kepegawaian dan PSDM Kabupaten Jember
3. Inspektur Kabupaten Jember
4. Yang bersangkutan
 ANAK LAMPIRAN I-c PERATURAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 21 TAHUN 2010
TANGGAL : 01 OKTOBER 2010

RAHASIA

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Pada hari ini……………..tanggal……….bulan……….tahun……….saya/ Tim Pemeriksa*):

1. Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :

2. Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :

Berdasarkan wewenang yang ada pada saya/ Surat Perintah*) telah melakukan
pemeriksaan terhadap :

Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :
Unit Kerja :

Karena yang bersangkutan diduga telah melakukan pelanggaran ketentuan

Pasal…..Angka……Huruf……….Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.

Atas dasar pertanyaan-pertanyaan yang diajukan oleh pemriksa, ia memberikan jawaban /

keterangan sebagai berikut :

1.Pertanyaan :
Jawaban:

2. Pertanyaan :
Jawaban
DST........

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Jember, TGL BL TH

Yang Diperiksa : Pejabat Pemeriksa / Tim Pemeriksa

Nama : Nama :
NIP : NIP :
TTD : TTD :

Nama :
NIP :
TTD :
 ANAK LAMPIRAN I-g PERATURAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 21 TAHUN 2010
TANGGAL : 01 OKTOBER 2010

RAHASIA

KEPUTUSAN KEPALA UPT XXXXXXXXXXXXXXXX

KABUPATEN JEMBER
NOMOR : X.800/ / /2017

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT. XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Membaca : 1. Surat pengaduan................................;

2. Hasil pemeriksaan tanggal .................................

Menimbang : a. Hasil Pemeriksaan Sdr. XXXXXXXXXX NIP. XXXXXXXXX tanggal XXXXXXXX

b. Bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap ketentuan
Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 Tentang Disiplin Pegawai Negeri
Sipil yaitu Pasal XXXXX Ayat XXXXX : “XXXXXXXXXXXXX”
c. Bahwa untuk menegakkan disiplin, perlu menjatuhkan hukuman disiplin yang
setimpal dengan pelanggaran disiplin yang dilakukannya;
d. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal XXXX
Ayat XXXXX perlu menetapkan Keputusan tentang Penjatuhan Hukuman Disipilin
Teguran Lisan;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan Undang-
Undang Nomor 43 Tahun 1999;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri
Sipil;
3. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor : 21 Tahun 2010 tentang
Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang
Disiplin Pegawai Negeri Sipil.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Teguran Lisan kepada :
Nama : XXXXXXXXXXXX
NIP : XXXXXXXXXXXX
Pangkat : XXXXXXXXXXXX
Jabatan : XXXXXXXXXXXX
Unit Kerja : XXXXXXXXXXXX

karena yang bersangkutan telah melakukan perbuatan yang melanggar ketentuan dalam
Pasal XXXX Ayat XXXXXX Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
KETIGA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan
sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI :JEMBER
PADA TANGGAL : TGL –BL-TH
Plt. KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXX
NIP .XXXXXXXXXXXXXXXXXX
Tembusan Yth.
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember (sebagai laporan)
2. Kepala Badan Kepegawaian dan PSDM Kabupaten Jember
3. Inspektur Kabupaten Jember
4. Yang bersangkutan
 ANAK LAMPIRAN I-h PERATURAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 21 TAHUN 2010
TANGGAL : 01 OKTOBER 2010

RAHASIA

KEPUTUSAN KEPALA UPT XXXXXXXXXXXXXXXX

KABUPATEN JEMBER
NOMOR : X.800/ / /2017

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT. XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Membaca : 1. Laporan dari…………tanggal………tentang pelanggaran disiplin yang dilakukan

oleh Sdr……..NIP…………tanggal……;
2. ……………………………;
3. Hasil pemeriksaan tanggal

Menimbang : a. Bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr……………..telah melakukan

perbuatan berupa…………
b. Bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap ketentuan
Pasal……….angka…….huruf………Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun
2010.
c. …………………
d. Bahwa untuk menegakkan disiplin, perlu menjatuhkan hukuman disiplin yang
setimpal dengan pelanggaran disiplin yang dilakukannya;
e. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimanan dimaksud dalam huruf a,
huruf b, huruf c dan huruf d perlu menetapkan Keputusan tentang Penjatuhan
Hukuman Disipilin Teguran Tertulis;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan

Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri
Sipil;
3. ………….
4. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor : 21 Tahun 2010 tentang
Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang
Disiplin Pegawai Negeri Sipil.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
KESATU : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Teguran Tertulis kepada :
Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :
Unit Kerja :
karena yang bersangkutan pada tanggal ………..telah melakukan perbuatan yang
melanggar ketentuan Pasal…….angka……..huruf……..Peraturan Pemerintah
Nomor 53 Tahun 2010

KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

KETIGA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan
sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI :JEMBER
PADA TANGGAL : TGL –BL-TH
Plt. KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXX
NIP .XXXXXXXXXXXXXXXXXX

Tembusan Yth.
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember (sebagai laporan)
2. Kepala Badan Kepegawaian dan PSDM Kabupaten Jember
3. Inspektur Kabupaten Jember
4. Yang bersangkutan
 ANAK LAMPIRAN I-i PERATURAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 21 TAHUN 2010
TANGGAL : 01 OKTOBER 2010

RAHASIA

KEPUTUSAN KEPALA UPT XXXXXXXXXXXXXXXX

KABUPATEN JEMBER
NOMOR : X.800/ / /2017

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT. XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Membaca : 1. Laporan dari…………tanggal………tentang pelanggaran disiplin yang dilakukan

oleh Sdr……..NIP…………tanggal……;
2. ……………………………;
3. Hasil pemeriksaan tanggal

Menimbang : a. Bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr……………..telah melakukan

perbuatan berupa…………
b. Bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap ketentuan
Pasal……….angka…….huruf………Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun
2010.
c. …………………
d. Bahwa untuk menegakkan disiplin, perlu menjatuhkan hukuman disiplin yang
setimpal dengan pelanggaran disiplin yang dilakukannya;
e. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimanan dimaksud dalam huruf a,
huruf b, huruf c dan huruf d perlu menetapkan Keputusan tentang Penjatuhan
Hukuman Disipilin Pernyataan Tidak Puas Tertulis;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan

Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri
Sipil;
3. ………….
4. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor : 21 Tahun 2010 tentang
Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang
Disiplin Pegawai Negeri Sipil.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
KESATU : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Pernyataan Tidak Puas Secara Tertulis
kepada :
Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :
Unit Kerja :
karena yang bersangkutan pada tanggal ………..telah melakukan perbuatan yang
melanggar ketentuan Pasal…….angka……..huruf……..Peraturan Pemerintah
Nomor 53 Tahun 2010
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

KETIGA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan

sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI :JEMBER
PADA TANGGAL : TGL –BL-TH
Plt. KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXX
NIP .XXXXXXXXXXXXXXXXXX

Tembusan Yth.
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember (sebagai laporan)
2. Kepala Badan Kepegawaian dan PSDM Kabupaten Jember
3. Inspektur Kabupaten Jember
4. Yang bersangkutan