KUESIONER

SURVEI MAWAS DIRI (SMD)

I. DATA KELUARGA
1. Nama KK : ..........................................................................................................
2. Umur : ..........................................................................................................
3. Jenis Kelamin : L/P
4. Agama : ..........................................................................................................
5. Pendidikan : ..........................................................................................................
6. Anggota Keluarga :
STATUS DLM
NO NAMA L/P UMUR PENDIDIKAN
KELUARGA

7. Penghasilan rata-rata keluarga dalam sebulan Rp................................................................

II. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN
1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, dimana berobatnya?
a. Tenaga kesehatan c. Berobat sendiri
b. Tradisional d. Lain-lain, sebutkan .......................................
2. Berapa jarak rumah Anda dengan fasilitas kesehatan terdekat
(Puskesmas,Pustu,Polindes,Praktek/klinik Swasta) yang ada?
a. Kurang dari 1 Km c. 6-10 Km
b. 1-5 Km d. ˃ 10 Km
3. Apa sarana transportasi yang digunakan ke fasilitas kesehatan tersebut?
a. Jalan kaki c. Angkutan umum
b. Kendaraan pribadi (mobil,motor)
4. Apakah keluarga Anda adalah peserta :
a. ASKES/BPJS/KIS : 1. Ya 2. Tidak
b. Asuransi swasta : 1. Ya 2. Tidak
c. Tidak ada sama sekali
III. KESEHATAN IBU DAN ANAK,KB,GIZI DAN IMUNISASI
1. Apakah di keluarga Anda mempunyai ibu hamil atau balita?
a. Ya, lanjut nomor 2
b. Tidak, lanjut nomor IV
2. Bila memiliki ibu hamil, dimana rencana tempat melahirkan?
a. Rumah sakit/puskesmas c. Dukun
b. Bidan d. Rumah sendiri
3. Siapa rencana penolong persalinan?
a. Dokter c. Dukun
b. Bidan d. Sendiri/ keluarga
4. Apakah ibu mengetahui tanda bahaya pada kehamilan?
a. Ya, sebutkan ....................................................................................................................
b. Tidak
5. Apakah selama hamil ibu mengalami gangguan kehamilan?
a. Ya, sebutkan ...................................................................................................................
b. Tidak
6. Apakah selama hamil pernah mengikuti kelas ibu hamil?
a. Ya
b. Tidak, alasannya .............................................................................................................

UPTD KEC.KATINGAN HILIR

PUSKESMAS KASONGAN II
TAHUN 2018
 7. Berapa kali ibu memeriksakan kehamilan selama hamil?
a. ≥ 4 kali (lebih) b. Tidak pernah, alasan ....................................
8. Apakah memiliki KMS/ buku KIA?
a. Ada
b. Tidak ada
9. Apakah bayi baru lahir pernah mengalami :
a. Kuning pada bayi (ikterus)
b. Berat Bayi Lahir Rendah/ Berat Bayi Lahir Sangat Rendah
c. Infeksi tali pusat
10. Apakah imunisasi diberikan segera setelah Bayi lahir?
a. Ya b. Tidak
11. Apakah imunisasi dasar lengkap anak sesuai jadwal imunisasi?
a. Ya, liat KMS b. Tidak
12. Apakah anak Anda mendapat imunisasi setelah usia 9 bulan?
a. Ya, sebutkan ..................................... b. Tidak
13. Apakah bayi dan balita Anda pernah mendapatkan Vitamin A?
a. Pernah, kapan ..................................................................................................................
b. Tidak pernah
14. Apakah ada makanan lain yang diberikan untuk bayi 0-6 bulan selain ASI?
a. Ya, sebutkan ....................................................................................................................
b. Tidak, ASI saja
15. Bagaimana cara menangani bayi 0-59 bulan yang sakit?
a. Berobat ke RS/Puskesmas/praktek atau klinik swasta
b. Di obati sendiri/ beli obat sendiri
16. Apakah ibu menggunakan alat kontrasepsi atau program KB?
a. Ya, sebutkan ....................................................................................................................
b. Tidak, alasannya ..............................................................................................................
IV. RUMAH DAN LINGKUNGAN
1. Berapa luas rumah yang ditempati? ........................................................ m²
2. Apakah memiliki jamban keluarga ?
a. Ya (memenuhi syarat : lantai bersih,ada air bersih, closet leher angsa,ada septic tank,
jarak dengan sumber air minimal 10 meter)
b. Tidak ada
3. Air bersih bersumber dari :
a. Sumur bor/gali/pompa c. Sungai
b. PDAM d. Lainnya, sebutkan ........................................
4. Tempat pembuangan limbah kamar mandi/dapur :
a. Ada, sebutkan ..................................................................................................................
b. Tidak ada/ di biarkan menggenang
5. Tempat pembuangan sampah :
a. Ada tertutup
b. Ada terbuka
c. Tidak ada
V. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA
1. Apakah ada anggota keluarga yang merokok?
a. Ya, sebutkan ....................................................................................................................
b. Tidak ada
2. Apakah keluarga makan buah dan sayur setiap hari?
a. Ya, setiap hari c. Tidak pernah
b. Ya, tidak setiap hari
3. Apakah keluarga melakukan aktifitas fisik minimal 30 menit sehari?
a. Ya b. Tidak

UPTD KEC.KATINGAN HILIR

PUSKESMAS KASONGAN II
TAHUN 2018
 4. Berapa kali keluarga menguras bak mandi?
a. Minimal Seminggu sekali c. Tidak pernah
b. Lebih dari seminggu sekali
5. Apakah keluarga biasanya mencuci tangan pakai sabun?
a. Ya, kapan .........................................................................................................................
b. Tidak
6. Dalah kurun waktu 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit :
a. Diare d. DBD
b. Batuk berdahak >2 minggu e. Campak
c. Pneumonia f. Varicela/ cacar
VI. UKBM
1. Pernahkah mengikuti/memanfaatkan kegiatan posyandu?
a. Pernah, sebutkan .................................................................................................
b. Tidak pernah
2. Pernahkah terlibat pada kegiatan posyandu?
a. Pernah, sebagai apa .............................................................................................
b. Tidak pernah
VII. KESEHATAN REMAJA
1. Apakah remaja pernah mendapatkan pendidikan kesehatan oleh petugas
kesehatan tentang NARKOBA dan Sex Bebas?
a. Pernah b. Tidak pernah
2. Apakah ada wadah/organisasi pembinaan remaja di lingkungan Anda yang masih
aktif?
a. Ada, sebutkan .....................................................................................................
b. Tidak ada
3. Bagaimana sikap remaja menghadapi masalah?
a. Berbicara dengan orang tua dan keluarga
b. Berbicara kepada teman
c. Diam saja
d. Mengalihkan ke perilaku negatif (mabuk, merokok,dll)
e. Lainnya, sebutkan ................................................................................................
VIII. KESEHATAN LANSIA
1. Apakah anggota keluarga usia ≥ 45 tahun pernah memeriksakan diri ke Puskesmas?
a. Pernah, saat sakit c. Tidak pernah,
b. Pernah, walaupun tidak sakit
2. Apakah anggota keluarga usia ≥ 45 tahun pernah berkunjung ke posyandu lansia?
a. Pernah b. Tidak pernah, alasan ....................................
3. Apakah anggota keluarga usia ≥ 45 tahun pernah terlibat pada kegiatan posyandu lansia?
a. Ya, sebagai ....................................... b. Tidak pernah
4. Masalah kesehatan yang pernah dialami anggota keluarga usia ≥ 45 tahun?
a. Rematik
b. Hipertensi (darah tinggi)
c. TBC
d. Diabetes Melitus (kencing manis)

UPTD KEC.KATINGAN HILIR

PUSKESMAS KASONGAN II
TAHUN 2018