Anda di halaman 1dari 45

KEPERAWATAN GERONTIK

ASUHAN KEPERAWATAN STROKE

PADA LANSIA

Disusun Oleh :

Uswatun Hasanah (P1337420715023)

Vita Famia Sari (P1337420715025)

Khumairotul Ulya (P1337420715033)

POLITEKKES KEMENKES SEMARANG

PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN MAGELANG


TAHUN 2018

1
KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT karena atas
limpahan rahmat dan karunia-Nya lah penulis dapat menyelesaikan Makalah
Keperawatan Gerontik ini sesuai waktunya.
Selama dalam menyusun makalah dengan judul ”Laporan Pendahuluan
Stroke pada Lansia”, penulis senantiasa mendapat inspirasi dan dorongan moril
maupun materil dari berbagai pihak.

Penulis menyadari akan kekurangan baik isi maupun redaksi. Oleh karena
itu di dalam penyusunan makalah ini tidak lepas dari bantuan berbagai pihak, maka
penulis menyampaikan terima kasih yang sedalam-dalamnya.
Kritik dan saran bersifat membangun, penulis nantikan. Semoga karya ini
berguna dan bermanfaat. Amiin.

Magelang, 20 Januari 2018

Penyusun

2
DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ..............................................................................................i

KATA PENGANTAR ...........................................................................................ii

DAFTAR ISI .........................................................................................................iii

BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG ..............................................................................4


B. RUMUSAN MASALAH ..........................................................................5
C. TUJUAN PENULISAN ............................................................................5

BAB II PEMBAHASAN (LAPORAN PENDAHULUAN)

A. DEFINISI STROKE .................................................................................7


B. FAKTOR RESIKO ...................................................................................7
C. KLASIFIKASI ........................................................................................10
D. ETIOLOGI ...............................................................................................11
E. PATHWAY ..............................................................................................13
F. PATOFISIOLOGI ...................................................................................14
G. MANIFESTASI KLINIS .........................................................................16
H. KOMPLIKASI .........................................................................................16
I. PEMERIKSAAN PENUNJANG .............................................................17
J. PENATALAKSANAAN MEDIS ............................................................18
K. PENGKAJIAN KEPERAWATAN ..........................................................20
L. DIAGNOSA KEPERAWATAN ..............................................................22
M. INTERVENSI KEPERAWATAN ............................................................23

BAB 111 PEMBAHASAN (ASUHAN KEPERAWATAN)

DAFTAR PUSTAKA

3
BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Lansia adalah periode dimana organisme telah mencapai kemasakan dalam
ukuran dan fungsi dan juga telah menunjukkan kemunduran sejalan dengan waktu.
Ada beberapa pendapat mengenai “usia kemunduran” yaitu ada yang menetapkan
60 tahun, 65 tahun dan 70 tahun. Badan kesehatan dunia (WHO) menetapkan 65
tahun sebagai usia yang menunjukkan proses menua yang berlangsung secara nyata
dan seseorang telah disebut lanjut usia. Dari 19 juta jiwa penduduk Indonesia 8,5%
mengalami stroke yaitu lansia.
Stroke adalah suatu penyakit gangguan fungsi anatomi otak yang terjadi
secara tiba-tiba dan cepat, disebabkan karena gangguan perdarahan otak. Insiden
stroke meningkat secara eksponensial dengan bertambahnya usia dan 1,25 kali lebih
besar pada pria dibanding wanita.
Kecenderungan pola penyakit neurologi terutama gangguan susunan saraf
pusat tampaknya mengalami peningkatan penyakit akibat gangguan pembuluh darah
otak, akibat kecelakaan serta karena proses degenerative system saraf tampaknya
sedang merambah naik di Indonesia. Walaupun belum didapat data secara konkrit
mengenai hal ini.
Faktor penyebab munculnya masalah ini adalah adanya perkembangan
ekonomi dan perubahan gaya hidup terutama msayarakat perkotaan. Kemampuan
masyarakat untuk memenuhi kebutuhan hidup terlihat semakin mudah sehingga
meningkatkan hasratmereka untuk terus berjuang mencapai tujuan dengan penuh
persaingan dalam perjuangan tersebut, benturan-benturan fisik maupun psikologis
tidak pernah dipikirkan efek bagi kesehatan jangka panjang. Usia harapan hidup di
Indonesia kian meningkat sehingga semakin banyak terdapat lansia.

4
Dengan bertambahnya usia maka permasalahan kesehatan yang terjadi akan
semakin kompleks. Salah satu penyakit yang sering dialami oleh lansia adalah
stroke. Usia merupakan factor resiko yang paling penting bagi semua jenis stroke.

B. RUMUSAN MASALAH
1. Apa definisi stroke?
2. Apa saja faktor resiko stroke?
3. Apa saja klasifikasi stroke?
4. Apa saja penyebab stroke?
5. Bagaimana patofisiologi dan pathway stroke?
6. Apa saja manifestasi klinis stroke?
7. Apa saja komplikasi stroke?
8. Apa saja pemeriksaan penunjang dari stroke?
9. Bagaimana penatalaksanaan medis dari stroke?
10. Bagaimana pengkajian keperawatan pada stroke?
11. Apa saja diagnosa keperawatan stroke pada lansia?

C. TUJUAN
Dalam penyusunan makalah berjudul ”Laporan Pendahuluan Stroke pada
Lansia” ini, penulis berharap dapat memeberikan manfaat baik bagi penulis sendiri
maupun pembaca dan masyarakat luas.
Adapun tujuan penyusunan makalah adalah sebagai berikut:
 Bagi Penulis
 Makalah ini ditujukan untuk memenuhi tugas mata kuliah
Keperawatan Gerontik yang di bimbing oleh dosen pengampu, Ibu
Tulus Puji A.
 Makalah ini dibuat agar penulis dan pembaca lebih memahami mengenai
 Definisi stroke

5
 Faktor resiko stroke
 Klasifikasi stroke
 Penyebab stroke
 Patofisiologi dan pathway stroke
 Manifestasi klinis stroke
 Komplikasi stroke
 Pemeriksaan penunjang stroke
 Penatalaksanaan medis stroke
 Pengkajian keperawatan stroke
 Diagnosa keperawatan stroke pada lansia

6
BAB II

PEMBAHASAN (LAPORAN PENDAHULUAN)

A. DEFINISI STROKE

Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus


ditangani secara cepat dan tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang
timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak
dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja (Muttaqin, 2008).
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang
cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang
berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya
penyebab lain yang jelas selain vaskuler.
Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak
(Corwin, 2009). Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak
yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah
kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun (Smeltzer et al, 2002)

B. FAKTOR RESIKO

Ada beberapa factor risiko stroke yang sering teridentifikasi yaitu :


Faktor Resiko Utama :
1. Hipertensi, dapat disebabkan oleh aterosklerosis atau sebaliknya. Proses ini dapat
menimbulkan pecahnya pembuluh darah atau timbulnya thrombus sehingga
dapat mengganggu aliran darah cerebral. Hipertensi dapat mengakibatkan
pecahnya maupun menyempitnya pembuluh darah otak. Apabila pembuluh darah
otak menyempit maka aliran darah ke otak akan terganggu dan sel-sel otak akan
mengalami kematian.

7
2. Aneurisma pembuluh darah cerebral. Adanya kelainan pembuluh darah yakni
berupa penebalan pada satu tempat yang diikuti oleh penipisan di tempat lain.
Pada daerah penipisan dengan maneuver tertentu dapat menimbulkan perdarahan.
3. Kelainan jantung / penyakit jantung. Paling banyak dijumpai pada pasien post
MCI, atrial fibrilasi dan endokarditis. Kerusakan kerja jantung akan menurunkan
kardiak output dan menurunkan aliran darah ke otak. Disamping itu dapat terjadi
proses embolisasi yang bersumber pada kelainan jantung dan pembuluh darah.
Beberapa Penyakit Jantung berpotensi menimbulkan stroke. Dikemudian hari
seperti penyakit jantung reumatik, penyakit jantung koroner dengan infark obat
jantung dan gangguan irana denyut jantung. Factor resiko ini pada umumnya
akan menimbulkan hambatan atau sumbatan aliran darah ke otak karena jantung
melepaskan sel- sel / jaringan- jaringan yang telah mati ke aliran darah.
4. Diabetes mellitus (DM). Penderita DM berpotensi mengalami stroke karena 2
alasan, yaitu terjadinya peningkatan viskositas darah sehingga memperlambat
aliran darah khususnya serebral dan adanya kelainan microvaskuler sehingga
berdampak juga terhadap kelainan yang terjadi pada pembuluh darah serebral.
Diabetes mellitus mampu menebalkan dinding pembuluh darah otak sampai
berukuran besar. Menebalnya pembuluh darah otak akan menyempitkan diameter
pembuluh darah yang akan menggangu kelancaran aliran darah ke otak, pada
akhirnya akan menyebabkan kematian sel- sel otak.

8
Faktor Resiko Tambahan

1. Usia lanjut. Pada usia lanjut terjadi proses kalsifikasi pembuluh darah, termasuk
pembuluh darah otak.
2. Peningkatan kolesterol (lipid total). Kolesterol tubuh yang tinggi dapat
menyebabkan aterosklerosis dan terbentuknya embolus dari lemak. Meningginya
kadar kolesterol merupakan factor penting untuk terjadinya asterosklerosis atau
menebalnya dinding pembuluh darah yang diikuti penurunan elastisitas
pembuluh darah.
3. Obesitas. Pada obesitas dapat terjadi hipertensi dan peningkatan kadar kolesterol
sehingga dapat mengakibatkan gangguan pada pembuluh darah, salah satunya
pembuluh drah otak.
4. Perokok. Pada perokok akan timbul plaque pada pembuluh darah oleh nikotin
sehingga terjadi aterosklerosis. Merokok dapat meningkatkan konsentrasi
fibrinogen yang akan mempermudah terjadinya penebalan dinding pembuluh
darah dan peningkatan kekentalan darah.

9
C. KLASIFIKASI

1. Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya,


yaitu:(Muttaqin, 2008)
a. Stroke Hemoragi,
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid.
Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu.
Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga
terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun. Perdarahan otak dibagi
dua, yaitu:
1) Perdarahan intraserebral
Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena hipertensi
mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa yang
menekan jaringan otak, dan menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK yang
terjadi cepat, dapat mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi otak.
Perdarahan intraserebral yang disebabkan karena hipertensi sering dijumpai di
daerah putamen, thalamus, pons dan serebelum.
2) Perdarahan subaraknoid
Pedarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau AVM. Aneurisma
yang pecah ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi willisi dan cabang-cabangnya
yang terdapat diluar parenkim otak.Pecahnya arteri dan keluarnya keruang
subaraknoid menyebabkan TIK meningkat mendadak, meregangnya struktur peka
nyeri, dan vasospasme pembuluh darah serebral yang berakibat disfungsi otak
global (sakit kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparase, gangguan
hemisensorik, dll)

10
b. Stroke Non Hemoragi
Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi
saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi
perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya
dapat timbul edema sekunder. Kesadaran umumnya baik.

2. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya, yaitu:


a. TIA (Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi selama
beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang
dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.
b. Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan
neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24
jam atau beberapa hari.
c. Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau
permanen . Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan
TIA berulang.

D. ETIOLOGI

Beberapa kondisi yang dapat menyebabkan stroke (Black & Hawks, 2009;
Price & Wilson, 2005) adalah:
a. Trombosis
Trombosis merupakan proses pembentukan trombus dimulai dengan
kerusakan dinding endotel pembuluh darah paling sering karena aterosklerosis.
Aterosklerosis menyebabkan penumpukan lemak dan membentuk plak di dinding
pembuluh darah. Pembentukan plak yang terus menerus akan menyebabkan
obstruksi yang dapat terbentuk di dalam suatu pembuluh darah otak atau

11
pembuluh organ distal. Pada trombus vaskular distal, bekuan dapat terlepas dan
dibawa melalui sistem arteri otak sebagai suatu embolus (Black & Hawks, 2009).

b. Emboli
Embolus yang terlepas akan ikut dalam sirkulasi dan terjadi sumbatan pada
arteri serebral yang menyebabkan stroke embolik, lebih sering terjadi pada atrial
fibrilasi kronik (Price & Wilson, 2005).
c. Hemoragik
Sebagian besar hemoragik intraserebral disebabkan oleh rupture karena
arteriosklerosis dan pembuluh darah hipertensif. Hemoragik intraserebral lebih
sering terjadi pada usia >50 tahun karena hipertensi. (Black & Hawks, 2009).
d. Penyebab lain
Stroke dapat disebabkan oleh hiperkoagulasi termasuk defisiensi protein C
dan S serta gangguan pembekuan yang menyebabkan trombosis dan stroke
iskemik. Penyebab tersering adalah penyakit degenerative arterial baik
arteriosklerosis pada pembuluh darah besar maupun penyakit pembuluh darah
kecil. Penyebab lain yang jarang terjadi diantaranya adalah penekanan pembuluh
darah serebral karena tumor, bekuan darah yang besar, edema jaringan otak dan
abses otak (Black & Hawks, 2009).

12
13
E. PATHWAY

14
F. PATOFISIOLOGI

Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak.


Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh
darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh
darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lambat atau
cepat) pada gangguan lokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler)
atau oleh karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung).
Atherosklerotik sering/ cenderung sebagai faktor penting terhadap otak, thrombus
dapat berasal dari flak arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area yang
stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi.
Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli
dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan; iskemia jaringan otak yang disuplai
oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti disekitar area.
Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu
sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah
beberapa hari. Dengan berkurangnya edema pasien mulai menunjukan perbaikan.
Oleh karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif.
Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan
nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding
pembukluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi
berada pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma
pembuluh darah. Hal ini akan menyebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma
pecah atau ruptur.
Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan
hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan
menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro vaskuler,
karena perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peningkatan tekanan
intracranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak.

15
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan
perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak.
Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di
nukleus kaudatus, talamus dan pons.
Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral. Perubahan
disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit.
Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat
terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya henti jantung.
Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif
banyak akan mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan mentebabkan
menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase otak. Elemen-elemen
vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan
perfusi, menyebabkan neuron-neuron di daerah yang terkena darah dan sekitarnya
tertekan lagi.
Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Apabila volume darah
lebih dari 60 cc maka resiko kematian sebesar 93 % pada perdarahan dalam dan 71
% pada perdarahan lobar. Sedangkan bila terjadi perdarahan serebelar dengan
volume antara 30-60 cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 75 % tetapi
volume darah 5 cc dan terdapat di pons sudah berakibat fatal. (Misbach,
1999 cit Muttaqin 2008).

16
G. MANIFESTASI KLINIS

Stoke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi


(pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat
dan jumlah aliran darah kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala sisa karena
fungsi otak tidak akan membaik sepenuhnya.
1. Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia)
2. Lumpuh pada salah satu sisi wajah anggota badan (biasanya hemiparesis)
yang timbul mendadak.
3. Tonus otot lemah atau kaku
4. Menurun atau hilangnya rasa
5. Gangguan lapang pandang “Homonimus Hemianopsia”
6. Afasia (bicara tidak lancar atau kesulitan memahami ucapan)
7. Disartria (bicara pelo atau cadel)
8. Gangguan persepsi
9. Gangguan status mental
10. Vertigo, mual, muntah, atau nyeri kepala.

H. KOMPLIKASI

Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi,


komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan:
1. Berhubungan dengan immobilisasi (infeksi pernafasan, nyeri pada daerah
tertekan, konstipasi dan thromboflebitis).
2. Berhubungan dengan paralisis (nyeri pada daerah punggung, dislokasi
sendi, deformitas dan terjatuh)
3. Berhubungan dengan kerusakan otak (epilepsi dan sakit kepala).
4. Hidrocephalus
Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol
respon pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.

17
I. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Angiografi serebral
Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri.
b. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT).
Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga mendeteksi,
melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak oleh pemindaian CT).
c. CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma,
adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.
d. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya
perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark
akibat dari hemoragik.
e. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari
jaringan yang infark sehingga menurunya impuls listrik dalam jaringan otak.
6. Pemeriksaan laboratorium
a. Lumbang fungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada
perdarahan yang masif, sedangkan pendarahan yang kecil biasanya warna
likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.
b. Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)
c. Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia.
d. gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian berangsur-
rangsur turun kembali.
e. Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.

18
J. PENATALAKSANAAN MEDIS

Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan


melakukan tindakan sebagai berikut:
a. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan
lendiryang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu
pernafasan.
b. Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk
usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
c. Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.
d. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat
mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan
gerak pasif.
e. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
f. Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang
berlebihan,

Pengobatan Konservatif

a. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan,


tetapi maknanya: pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
b. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra
arterial.
c. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat
reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
d. Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/ memberatnya
trombosis atau emboli di tempat lain di sistem kardiovaskuler.

19
Pengobatan Pembedahan

Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :


a. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan
membuka arteri karotis di leher.
b. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya
paling dirasakan oleh pasien TIA.
c. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
d. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.

20
K. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1. Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor
register, diagnose medis.
2. Keluhan utama
Biasanya didapatkan penurunan kekuatan otot, kelemahan anggota gerak
sebelah badan, keterbatasan rentang gerakbicara pelo, dan tidak dapat
berkomunikasi.
3. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada
saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah
bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan
atau gangguan fungsi otak yang lain sehingga pasien terbatas dalam rentang
geraknya.
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia,
riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti
koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
5. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus.

21
Pengumpulan Data

A. Aktivitas/istirahat:
Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan seperti aktivitas
makan, berpakaian(mengenakan pakaian), menuju kamar mandi, eliminasi
(Ketidakmampuan mencapai toilet), hilangnya rasa, paralisis, hemiplegi,
mudah lelah, kesulitan dalam membolak-balikkan posisi, kelemahan dan
susah tidur.
B. Sirkulasi
Adanya riwayat penyakit jantung, katup jantung, disritmia, CHF, polisitemia.
Dan hipertensi arterial.
C. Integritas Ego.
Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk
mengekspresikan diri.
D. Eliminasi
Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkoontinentia urine, anuria,
distensi kandung kemih, distensi abdomen, suara usus menghilang.
E. Makanan/caitan :
Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan, dysfagia
serta kelemahan otot pengunyah.
F. Neuro Sensori
Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan intrakranial.
Kelemahan dengan berbagai tingkatan, gangguan penglihatan, kabur,
dyspalopia, lapang pandang menyempit. Hilangnya daya sensori pada bagian
yang berlawanan dibagian ekstremitas dan kadang-kadang pada sisi yang
sama di muka, gangguan sistem saraf pusat
G. Nyaman/nyeri
Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada otak/muka,
ketidaknyamanan.

22
H. Respirasi
Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas. Suara nafas,
whezing, ronchi.
I. Keamanan
Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury. Perubahan
persepsi dan orientasi Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan
mengatur kebutuhan nutrisi. Tidak mampu mengambil keputusan.
J. Interaksi sosial
Gangguan dalam bicara, Ketidakmampuan berkomunikasi.Ketidakmampuan
berkomunikasi serta sulit mengungkapkan kata-kata.

L. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan otak
2. Hambatan Mobilitas Fisik
3. Hambatan Komunikasi Verbal
4. Ketidakseimbangan Nutrisi : Kurang dari Kebutuhan Tubuh
5. Defisit Perawatan Diri

23
M. INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Diagnosa NOC NIC


1. Resiko Manajemen Diri: Hipertensi (3107) Manajemen Edema Serebral
ketidakefektifan
....01 Memantau tekanan darah - Monitor tanda-tanda vital
perfusi jaringan otak
Rentan mengalami ....02 Melakukan prosedur yang tepat - Monitor status pernapasan: frekuensi, irama,
penurunan sirkulasi
untuk mengukur tekanan darah kedalaman pernapasan, PaO2, PCO2, pH,
jaringan otak yang
dapat mengganggu ...04 Mempertahankan target tekanan bikarbonat
kesehatan
darah - Kurangi stimulus dalam lingkungan pasien
Faktor Resiko : ...26 Memantau komplikasi hipertensi - Rencanakan asuhan keperawatan untuk
Hipertensi
memberikan periode istirahat
- Lakukan latihan ROM pasif

2. Hambatan Mobilitas NOC : - 0221 Terapi Latihan Ambulasi


Fisik 0200 Ambulasi - Beri pakaian pasien yang tidak mengekang
Keterbatasan dalam …01 Menopang berat badan - Sediakan tempat tidur berketinggian rendah,
gerakan fisik atau satu …03 Berjalan dengan pelan yang sesuai.
atau lebih ekstremitas …04 Berjalan dengan kecepatan - Dorong untuk duduk si tempat tidur, di
secara mandiri dan sedang samping tempat tidur (“menjuntai”), atau di
terarah. …05 Berjalan dengan cepat kursi, sebagaimana yang dapat di toleransi
Batasan Karakteristik : …10 Berjalan dengan jarak yang dekat (pasien).
Kesulitan membolak- (<1 blok /20 meter) - Bantu pasien untuk duduk di sisi tempat tidur
balik posisi …11 Berjalan dengan jarak yang untuk memfasilitasi penyesuaian sikap tubuh
Ketidaknyamanan sedang (>1blok < 5 blok) - Konsultasikan pada ahli terapi fisik mengenai
…12 Berjalan dengan jarak yang jauh rencana ambulasi, sesuai kebutuhan.

24
Faktor yang (5 blok atau lebih) - Bantu pasien untuk perpindahan sesuai
berhubungan …14 Berjalan mengelilingi kamar kebutuhan
Penurunan kekuatan …16 Menyesuaikan dengan perbedaan - Terapkan/sediakan alat bantu (tongkat,
otot tekstur walker, atau kursi roda) untuk ambulasi jika
0208 Pergerakan pasien tidak stabil
…01 Keseimbangan - Monitor penggunaan kruk pasien atau alat
…09 Koordinasi bantu berjalan lainnya.
…10 Cara berjalan - Bantu pasien untukmembangun pencapaian
…03 Gerakan otot yang realistis untuk ambulasi jarak
…04 Gerakan sendi - Dorong ambulasi independen dalam batas
…02 Kinerja pengaturan tubuh aman.
…13 Merangkak - 0200 Peningkatan Latihan
…06 Berjalan - Gali pengalaman individu sebelumnya
…14 Bergerak dengan mudah menegnai latihan
- Gali hambatan untuk melakukan latihan
- Dukung individu untuk memulai atau
melanjutkan latihan
- Dampingi dalam mengidentifikasi tokoh
panutan dalam melakukan latihan.
- Dampingi individu dalam mengembangkan
program latihan untuk memenuhi
kebutuhannya.
- Dampingi indvidu dalam latihan secara rutin
setiap minggunya.
- Lakukan latihan bersama individu jika
diperlukan
- Libatkan keluarga/orang yang member
perawatan dalam merencanakan dan
meningkatkan program latihan.

25
- Informasikan individu mengenai manfaat
kesehatan dan efek fisiologi latihan.
- Monitor kepatuhan individu terhadap
program latihan.
- Monitor respon individu terhadap program
latihan
- Sediakan umpan balik positif atas usaha yang
dilakukan individu.
- 1800 Bantuan Perawatan Diri
- Monitor kemampuan perawatan diri secara
mandiri
- Monitor kebutuhan pasien terkait alat
kebersihan diri, alat bantu untuk berpakaian,
berdandan, eliminasi dan makan
- Berikan lingkungan yang terapeutik dengan
memastikan (lingkungan) yang hangat, santai,
tertutup dan (berdasarkan) pengalaman
individu
- Berikan bantuan sampai pasien mampu
melakukan perawatan diri mandiri
- Bantu pasien menerima kebutuhan (pasien)
terkait dengan kondisi ketergantungan (nya)
- Dorong pasien untuk melakukan aktifitas
normal sehari-hari sampai batas normal
(pasien).
- Ajarkan orang tua/ keluarga untuk
mendukung kemandirian dengan hanya
membantu hanya ketika pasien tidak mampu
melakukan (perawatan)

26
- Ciptakan rutinitas aktivitas perawatan diri

3. Hambatan NOC - 4920 Mendengar Aktif


Komunikasi Verbal 0902 Komunikasi - Gunakan perilaku non verbal untuk
Penurunan, …02 Menggunakan bahasa lisan memfasilitasi komunikasi ( missal menyadari
pelambatan, atau …03 Menggunakan foto dan gambar postur tubuh ketika berdiri dalam membalas
ketiadaan kemampuan …04 Menggunakn bahasa isyarat pesan non verbal)
untuk menerima, …05 Menggunakan bahasa non verbal - Dengarkan isi pesan maupun perasaaan yang
memproses, mengirim, …06 Mengenali pesan yang diterima tidak terungkap selama percakapan
dan/atau menggunakan …10 Interpretasi akurat terhadap - Sadari kata-kata yang harus dihindari, sam
symbol. pesan yang diterima halnya dengan menghindari pesan non verbal
Batasan Karakteristik : …07 Mengarahkan pesan pada bersamaan dengan bahasa verbal yang
Ketidaktepatan penerima yang tepat mengiringinya.
verbalisasi …08 Pertukaran pesan yang akurat - Identifikasi tema yang dominan
Pelo dengan orang lain. - Pertimbangkan arti pesan yang ditujukkan
melalui perilaku, pengalaman sebelumnya
Faktor yang dan situasi saat ini.
berhubungan: - Berespons segera sehingga menunjukkan
Gangguan sistem saraf pemahaman terhadap pesan yang diterima
pusat (dari pasien)
- Klarifikasi pesan yang diterima dengan
menggunakan pertanyaan maupun
memberikan umpan balik.
- Verifikasi pemahaman mengenai pesan-pesan
yang disampaikan dengan menggunakan
pertanyaan maupun memberikan umpan
balik.
- Gunakan interaksi berkala untuk
mengeksplorasi arti dari perilaku klien.

27
- 4976 Peningkatan Komunikasi : Kurang
Bicara
- Monitor prosen kognitif, anatomis dan
fisiologi terkait dengan kemapuan berbicara
(missal memori, pendengaran, dan bahasa)
- Instruksikan pasien dan keluarga untuk
menggunakan proses kognitif, anatomis dan
fisiologis yang terlibat dalam kemampuan
berbicara.
- Kenali emosi terkait dengan perasaan frustasi,
kemarahan, depresi atau respons-respons lain
disebabkan karena adanya gangguan
kemampuan berbicara
- Kenali emosi dan perilaku fisik (pasien)
sebagai bentuk komunikasi (mereka)
- Sediakan metode alternative untuk
berkomunikasi dengan berbicara
- Sesuaikan gaya komunikasi utuk memenuhi
kebutuhan klien.
- Ulangi apa yang disampaikan pasien untuk
menjamin akurasi.
- Kolaborasi bersama keluarga dan ahli/terapis
bahasa patologis untuk mengembangkan
rencana agar bisa berkomunikasi secara
efektif.
- Sediakan penguatan positif, dengan cara yang
tepat.
- 4974 Peningkatan Komunikasi : Kurang
Pendengaran

28
- Lakukan atau atur pengkajian dan skrining
rutin terkait dengan fungsi pendengaran
- Catat dan dokumentasikan metode
komunikasi yang disukai pasien dalam
rencana perawatan.
- Dapatkan perhatian pasien sebelum
berbicara(yaitu mendapatkan perhatian
melalui sentuhan)
- Hindari lingkungan yang berisik saat
berkomunikasi
- Hindari berkomunikasi lebih dari 2-3 kaki
jauhnya dari pasien
- Gunakan gerakan tubuh bila diperlukan
- Dengarkan dengan penuh perhatian, sehingga
memberikan waktu yang adekuat bagi pasien
untuk menaggapi dan memproses komunikasi
- Tahan dir untuk berteriak pada pasien
- Fasilitasi pembacaan bibir dengan
menghadap pasien langsung dengan
pencahayaan yang tepat.
- Hadapi pasien secara langsung, bangun
kontak mata dan hindari berpaling di tengah
kalimat
- Sederhanakan bahasa, dengan cara yang tepat
- Hindari “cara bicara seperti pada bayi” dan
ekspresi yang berlebihan.
- Verifikasi apa yang dikatakan atau tuliskan
dengan menggunakan respon pasien sebelum
melanjutkan (berbicara)

29
4. Ketidakseimbangan 1004 Status Nutrisi - Manajemen Gangguan Makan
Nutrisi : Kurang dari …01 Asupan gizi - Batasi aktifitas fisik sesuai kebutuhan untuk
Kebutuhan Tubuh …02 Asupan makanan meningkatkan berat badan
Asupan nutrisi tidak …08 Asupan cairan - Sediakan program latihan di bawah observasi
cukup untuk memenuhi …03 Energi jika diperlukan
kebutuhan metabolik …05 Rasio BB/TB - Tentukan pencapaian berat badan harian
Batasan karakteristik : …11 Hidrasi sesuai kenginginan
Kelemahan otot 1008 Status nutrisi : Asupan - Ajarkan dan dukung konsep nutrisi yang baik
menelan makanan dan cairan dengan klien
Faktor yang …01 Asupan makanan secara oral - Batasi makanan sesuai dengan jadwal
berhubungan: …02 Asupan makanan secara tube makanan pembuka dan makanan ringan
- Ketidakmampuan feeding - Temani klien ke kamar mandi selama
mencerna makan …03 Asupan cairan secara oral observasi pemberian makanan/makanan
…04 Asupan cairan intravena ringan
…05 Asupan nutrisi parenteral - Berikan dukungan dan arahan jika diperlukan
- Monitor berat badan klien secara rutin
- Bangun program perawatan dan follow up
(medis,konseling) untuk manajemen dirumah

- Monitor Cairan
- Tentukan jumlah dan jenis intake/asupan
cairan serta kebiasaan eliminasi
- Monitor berat badan
- Monitor asupan dan pengeluaran
- Monitor nilai kadar serum dan elektrolit urin
- Monitor kadar serum albumin dan protein
total
- Monitor kadar serum dan osmolalitas urin

30
- Monitor tekanan darah, denyut jantung dan
status pernapasan
- Monitor tekanan darah ortostatik dan
perubahan irama jantung dengan cepat
- Monitor parameter hemodinamik invasif
- Monitor membran mukosa, tugor kulit dan
respon haus
- Monitor warna, kuantitas dan berat jenis urin
- Monitor tanda dan gejala asites
- Berikan cairan dengan tepat
- Berikan dianalisis dan catat reaksi pasien
- Cek grafik cairan asupan dan pengeluaran
secara berkala untuk memastikan pemberian
layanan yang baik
- Manajemen Nutrisi
- Tentukan status gizi pasien dan kemampuan
pasien untuk memenuhi kebutuhan gizi
- Identifikasi adanya alergi atau intoleransi
makanan yang dimiliki pasien
- Tentukan apa yang menjadi preferensi
makanan bagi pasien
- Tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang
dibutuhkan untuk memenuhi persyaratan gizi
- Lakukan atau bantu pasien terkait dengan
perawatan mulut sebelum makan
- Pastikan pasien menggunakkan gigi palsu
yang pas, dengan cara yang tepat
- Anjurkan pasien untuk duduk pada posisi
tegak dikursi, jika memungkinkan

31
- Monitor kalori dan asupan makanan
- Monitor kecenderungan terjadinya penerunan
dan kenaikan berat badan
- Anjurkan pasien untuk memantau kalori dan
intake makanan
- Berikan arahan, bila diperlukan
- Bantuan Perawatan Diri:Pemberian
Makanan
- Monitor kemampuan pasien untuk menelan
- Identifikasi diet yang disarankan
- Atur meja dan nampan makanan agar terlihat
menarik
- Pastikan posisi pasien yang tepat untuk
mamfasilitasi mengunyah dan menelan
- Posisikan pasien dalam posisi makan yang
nyaman
- Berikan pengalas makanan
- Berikan sedotan minuman, sesuai kebutuhan
atau sesuai keinginan
- Seediakan makanan dan minuman yang
disukai, dengan tepat
- Dukung pasien untuk makan diruang makan,
jika tersedia
- Sediakan interaksi sosial dengan tepat
- Berikan alat-alat yang bisa memfasilitasi
pasien untuk makan sendiri
- Gunakan cangkir dengan pegangan yang
besar, jika diperlukan
- Gunakan alat makan dan gelas yang tidak

32
mudah pecah dan tidak berat, sesuai
kebutuhan
- Berikan penanda sesering mungkin dengan
pengawasan ketat, dengan tepat

5. Defisit perawatan diri NOC : - NIC :


: Mandi 0301 Perawatan diri mandi : - 1801 Bantuan perawatan diri :
Hambatan kemampuan ...01 masuk dan keluar kamar mandi mandi/kebersihan
untuk melakukan atau ...02 mengambil alat/bahan mandi - Pertimbangkan usia pasien saat
menyelesaikan ...09 mandi dengan bersiram mempromosikan aktivitas perawtan diri
aktivitas mandi secara ...13 mencuci wajah - Tentukan jumalah dan tipe terkait dengan
mandiri ...14 mencuci badan bagian atas bantuan yang diperlukan
Batasan ...15 mencuci badan bagian bawah - Letakkan handuk,sabun,deodoran,alat
Karakteristik: ...11 mengeringkan badan bercukur, dan aksesoris lain yang diperlukan
Ketidakmampuan 0305 perawatan kebersihan : di sisi temapt tidur atau kamar mandi
mengakses ke kamar ...04 membersihkan telinga - Fasilitasi pasien untuk menggosok gigi
mandi ...05 menjaga hidung untuk dengan tepat
kemudahan bernafas dan bersih - Fasilitasi pasien untuk mandi sendiri dengan
Faktor yang ...06 mempertahankan kebersihan tepat
berhubungan : mulut - Jaga ritual kebersihan
Kelemahan ...08 mengeramas rambut - Berikan bantuan sampai pasien benar-benar
...17 mempertahankan kebersihan mampu merawat diri sendiri
tubuh

6. Defisit perawatan diri NOC : NIC:


: Berpakaian 0302 perawatan diri : berpakaian - 1802 bantuan perawtan diri :
Hambatan kemampuan ...01 memilih pakaian berpakaian/berdandan
untuk melakukan atau ...15 mangambil pakaian dari lemari - Pertimbangkan usia pasien saat

33
menyelesaikan ...04 memakai pakaian bagian atas mempromosikan aktivitas perawatan diri
aktivitas berpakaian ...05 memakai pakaian bagian bawah - Sediakan pakaian pasien di area yang dapat
secara mandiri ...06 mengancing baju dijangkau (misalnya : sisi tempat tidur)
...11 membuka baju bagian atas - Sediakan pakaian pribadi dengan tepat
Batasan Karakteristik: ...14 membuka pakaian bagian bawah - Bersedia memberikan bantuan dalam
Hambatan mengenakan berpakaian, sesuai kebutuhan
pakaian pada bagian - Fasilitasi pasien untuk menyisir rambut
tubuh atas maupun dengan tepat
bawah - Jaga privasi saat pasien berpakaian
- Puji usaha untuk berpakaian sendiri
Faktor yang
berhubungan :
Kelemahan

7. Defisit perawatan diri NOC : - NIC :


: Makan 0303 Perawatan diri : makan - 1803 bantuan perawatan diri : pemberian
Hambatan kemapuan ...01 menyiapkan makanan yang akan makan
untuk melakukan atau disantap - Monitor kemampuan pasien untuk menlelan
menyelesaikan ...16 memotong makanan - Pastikan posisi pasien yang tepat untuk
aktivitas makan sendiri. ...03 menggunakan alat makan memfasilitas mengunyah dan menelan
...04 menaruh makanan pada alat - Berikan kebersihan mulut sebelum makan
Batasan makan - Makanan disajikan dengan tepat dalam
Karakteristik: ...06 memasukkan makanan ke dalam nampan, sesuai kebutuhan, misalnya daging
-ketidakmampuan mulut dengan jari yang sudah dipotong atau telur yang telah
menelan makanan ...07 memasukkan makanan ke dalam dikupas
mulut dengan sendok - Posisikan pasien dalam posisi makan yang
Faktor yang ...09 minum dengan gelas atau cangkir nyaman
berhubungan : ...11 mengunyah makanan - Berikan makanan dalam suhu yang paling
Kelemahan ...12 menelan makanan sesuai

34
...14 menghabiskan makanan - Dukung pasien untuk makan di ruang makan
jika tersedia
- Gunakan cangkir dengan pegangan yang
besar, jika diperlukan
- Gunakan alat makan dan gelas yang tidak
mudah pecah dan tidak berat, sesuai
kebutuhan

8. Defisit perawatan diri NOC : NIC :


: eliminasi 0310 perawatan diri : eliminasi - 1804 Bantuan perawatan diri : eliminasi
Hambatan kemampuan ...01 merespon saat kandung kemih - Pertimbangkan budaya dari pasien saat
untuk melakukan atau oenuh dngan tepat waktu mempromosikan aktivitas perawatan diri
menyelesaikan ...02 menanggapi dorongan untuk - Pertimbangkan usia pasien saat
aktivitas eliminasi buang air besar secara tepat waktu mempromosikan aktivitas perawatan diri
mandiri ...13 masuk dan keluar kamar mandi - Lepaskan baju yang diperlukan sehingga bisa
...04 membuka pakaian melakukan eliminasi
Batasan Karakteristik : ...05 memposisikan diri di toilet atau - Bantu pasien ke toilet atau tempat lain untuk
Ketidakmampuan alat bantu eliminasi eliminasi pada interval waktu tertentu
mencapai toilet ...14 sampai ke toilet antara dorongan - Beri privasi selama eliminasi
atau hampir keluarnya urin - Fasilitasi kebersihan toilet setelah
Faktor yang ...15 sampai ke toilet antara dorongan menyelesaikan eliminasi
berhubungan : sampai keluarnya feses - Siram toilet/bersihkan alat-alat untuk
Hambatan Kemampuan ...06 mengosongkan kandung kemih eliminasi
berpindah ...11 mengosongkan usus
...07 mengelap sendiri setelah buang
urin
...12 mengelap sendiri setelah buang
air besar
...08 berdiri setelah eliminasi atau

35
berdiri dari kursi bantu untuk eliminasi
...09 merapikan pakaian setelah ke
kamar mandi

36
BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN X DENGAN STROKE

1. PENGKAJIAN
1. Identitas klien
Nama : Ny. K
Umur : 68 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : -
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status pernikahan : Menikah
Alamat : Puspan RT8/RW2, Kemioko, Kranggan, Temanggung
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny. B
Umur : 50 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : -
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status pernikahan : Menikah
Alamat : Puspan RT8/RW2, Kemioko, Kranggan, Temanggung
Hub dengan klien : Anak kandung
3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama : klien mengatakan sulit menggerakkan tangan dan kaki
bagian kanan
b. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan tidak dapat
bicara tiba-tiba sejak kemarin, anggota gerak kanan lemah, lemas, bicara pelo,
klien juga mengeluh pusing
c. Riwayat Penyakit Dahulu : Sebelumnya klien belum pernah dirawat di
Rumah Sakit dengan penyakit yang sama. Klien mempunyai riwayat hipertensi.
d. Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga klien tidak mempunyai riwayat DM
tetapi mempunyai riwayat hipertensi. Keluarga klien tidak ada yang mengalami
alergi, asma ataupun kanker.

1
e. Riwayat Alergi : Klien tidak mempunyai alergi terhadap makanan tertentu
ataupun obat-obatan tertentu
4. Pemeriksaan tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 150/100 mmHg
b. Nadi : 84x/menit
c. Suhu : 36oC
d. Respirasi : 20x/menit
e. Berat badan : 40 kg
5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : composmentis
b. Kepala : bulat, tidak ada lesi, rambut beruban
Mata : sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Hidung : simetris, tidak tampak ada cairan berlebih
c. Sistem pernafasan :I : tidak ada retraksi dinding dada
P : vocal premitus merata
P :sonor
A : vesikular

d. Sistem urinaria : klien BAK 2-3x sehari, berwarna kuning, jumlah sedikit.

e. Sistem Muskuloskeletal : klien agak bungkuk. Klien sudah tidak bisa membawa
beban berat

f. Genetalia: bersih, klien berjenis kelamin perempuan

g. Sistem Integument: klien tampak keriput, warna sawo matang, tidak ada lesi,
elastisitas kulit berkurang.

6. Pengkajian psikososial dan spiritual

a. Psikososial : klien berhubungan baik dengan anak, keluarga dan tetangganya.

b. Spiritual : klien beragama islam, Selama sakit ibadah klien sedikit terganggu.

2
7. Pengkajian Fungsional

No Kegiatan Mandiri Bantuan sebagian Bantuan penuh


1. Mandi √
2. Berpakaian √
3. Ke kamar kecil √
4. Berpindah tempat √
5. BAK/BAB √
6. Makan/Minum √

8. Pengkajian Barthel Indeks

No Kriteria Dengan bantuan Mandiri


1. Makan 3
2. Aktivitas ke toilet 5
3. Berpindah 5
4. Kebersihan 4
5. Mandi 5
6. Berjalan di permukaan datar 5
7. Naik turun tangga 5
8. Berpakaian 5
9. Mengontrol defekasi 5
10. Mengontrol nerkemih 5
Total 47
Keterangan : jumlah skor 100 = mandiri, jumlah skor 50-95 = ketergantungan
sebagian, jumlah skor kurang dari 45 = ketergantungan total.

3
9. Pengkajian Status Mental

Short Portable Mental Status Quesionnare (SPMSQ)


Score No Pertanyaan Jawaban
√ 1. Tanggal berapa hari ini? 23
√ 2. Hari apa sekarang? Selasa
√ 3. Apa nama tempat ini? RS Temanggung
√ 4. Dimana alamat anda? Puspan, kranggan
√ 5. Berapa umur anda? 68
√ 6. Kapan anda lahir? 10 Desember 1949
√ 7. Siapa presiden indonesia sekarang? Jokowi
√ 8. Siapa presiden sebelumnya? SBY
√ 9. Siapa nama ibu anda? Sulasih
X 10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 17, 15, 13, 8, 5, 2
dari seriat angka baru, semua secara
menurun
Jumlah kesalahan total 1

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan otak


2. Hambatan Mobilitas Fisik
3. Hambatan Komunikasi Verbal
4. Defisit Perawatan Diri

B. INTERVENSI KEPERAWATAN

4
No. Diagnosa NOC NIC
1. Resiko Manajemen Diri: Manajemen Edema Serebral
ketidakefektifan
Hipertensi (3107) - Monitor tanda-tanda vital
perfusi jaringan
otak ....01 Memantau tekanan - Monitor status pernapasan: frekuensi, irama, kedalaman
Rentan mengalami
darah pernapasan, PaO2, PCO2, pH, bikarbonat
penurunan sirkulasi
jaringan otak yang ....02 Melakukan - Kurangi stimulus dalam lingkungan pasien
dapat mengganggu
prosedur yang tepat - Rencanakan asuhan keperawatan untuk memberikan
kesehatan
untuk mengukur tekanan periode istirahat
Faktor Resiko :
darah - Lakukan latihan ROM pasif
Hipertensi
...04 Mempertahankan
target tekanan darah
...26 Memantau
komplikasi hipertensi

2. Hambatan NOC : - 0221 Terapi Latihan Ambulasi


Mobilitas Fisik 0200 Ambulasi - Beri pakaian pasien yang tidak mengekang
Keterbatasan dalam …01 Menopang berat - Sediakan tempat tidur berketinggian rendah, yang sesuai.
gerakan fisik atau badan - Dorong untuk duduk si tempat tidur, di samping tempat
satu atau lebih …03 Berjalan dengan tidur (“menjuntai”), atau di kursi, sebagaimana yang
ekstremitas secara pelan dapat di toleransi (pasien).
mandiri dan terarah. …04 Berjalan dengan - Bantu pasien untuk duduk di sisi tempat tidur untuk
Batasan kecepatan sedang memfasilitasi penyesuaian sikap tubuh
Karakteristik : …05 Berjalan dengan - Konsultasikan pada ahli terapi fisik mengenai rencana
Kesulitan cepat ambulasi, sesuai kebutuhan.
membolak-balik …10 Berjalan dengan - Bantu pasien untuk perpindahan sesuai kebutuhan
posisi jarak yang dekat (<1 blok - Terapkan/sediakan alat bantu (tongkat, walker, atau kursi
Ketidaknyamanan /20 meter) roda) untuk ambulasi jika pasien tidak stabil
…11 Berjalan dengan - Monitor penggunaan kruk pasien atau alat bantu berjalan
Faktor yang jarak yang sedang lainnya.
berhubungan (>1blok < 5 blok) - Bantu pasien untukmembangun pencapaian yang realistis
Penurunan kekuatan …12 Berjalan dengan untuk ambulasi jarak
otot jarak yang jauh (5 blok - Dorong ambulasi independen dalam batas aman.
atau lebih) - 0200 Peningkatan Latihan
…14 Berjalan - Gali pengalaman individu sebelumnya menegnai latihan
mengelilingi kamar - Gali hambatan untuk melakukan latihan
…16 Menyesuaikan - Dukung individu untuk memulai atau melanjutkan latihan
dengan perbedaan tekstur - Dampingi dalam mengidentifikasi tokoh panutan dalam
0208 Pergerakan melakukan latihan.
…01 Keseimbangan - Dampingi individu dalam mengembangkan program
…09 Koordinasi latihan untuk memenuhi kebutuhannya.
…10 Cara berjalan - Dampingi indvidu dalam latihan secara rutin setiap
…03 Gerakan otot minggunya.
…04 Gerakan sendi - Lakukan latihan bersama individu jika diperlukan
…02 Kinerja pengaturan - Libatkan keluarga/orang yang member perawatan dalam
tubuh merencanakan dan meningkatkan program latihan.

5
…13 Merangkak - Informasikan individu mengenai manfaat kesehatan dan
…06 Berjalan efek fisiologi latihan.
…14 Bergerak dengan - Monitor kepatuhan individu terhadap program latihan.
mudah - Monitor respon individu terhadap program latihan
- Sediakan umpan balik positif atas usaha yang dilakukan
individu.
- 1800 Bantuan Perawatan Diri
- Monitor kemampuan perawatan diri secara mandiri
- Monitor kebutuhan pasien terkait alat kebersihan diri, alat
bantu untuk berpakaian, berdandan, eliminasi dan makan
- Berikan lingkungan yang terapeutik dengan memastikan
(lingkungan) yang hangat, santai, tertutup dan
(berdasarkan) pengalaman individu
- Berikan bantuan sampai pasien mampu melakukan
perawatan diri mandiri
- Bantu pasien menerima kebutuhan (pasien) terkait
dengan kondisi ketergantungan (nya)
- Dorong pasien untuk melakukan aktifitas normal sehari-
hari sampai batas normal (pasien).
- Ajarkan orang tua/ keluarga untuk mendukung
kemandirian dengan hanya membantu hanya ketika
pasien tidak mampu melakukan (perawatan)
- Ciptakan rutinitas aktivitas perawatan diri

3. Hambatan NOC - 4920 Mendengar Aktif


Komunikasi 0902 Komunikasi - Gunakan perilaku non verbal untuk memfasilitasi
Verbal …02 Menggunakan komunikasi ( missal menyadari postur tubuh ketika
Penurunan, bahasa lisan berdiri dalam membalas pesan non verbal)
pelambatan, atau …03 Menggunakan foto - Dengarkan isi pesan maupun perasaaan yang tidak
ketiadaan dan gambar terungkap selama percakapan
kemampuan untuk …04 Menggunakn - Sadari kata-kata yang harus dihindari, sam halnya dengan
menerima, bahasa isyarat menghindari pesan non verbal bersamaan dengan bahasa
memproses, …05 Menggunakan verbal yang mengiringinya.
mengirim, dan/atau bahasa non verbal - Identifikasi tema yang dominan
menggunakan …06 Mengenali pesan - Pertimbangkan arti pesan yang ditujukkan melalui
symbol. yang diterima perilaku, pengalaman sebelumnya dan situasi saat ini.
Batasan …10 Interpretasi akurat - Berespons segera sehingga menunjukkan pemahaman
Karakteristik : terhadap pesan yang terhadap pesan yang diterima (dari pasien)
Ketidaktepatan diterima - Klarifikasi pesan yang diterima dengan menggunakan
verbalisasi …07 Mengarahkan pesan pertanyaan maupun memberikan umpan balik.
Pelo pada penerima yang tepat - Verifikasi pemahaman mengenai pesan-pesan yang
…08 Pertukaran pesan disampaikan dengan menggunakan pertanyaan maupun

6
Faktor yang yang akurat dengan memberikan umpan balik.
berhubungan: orang lain. - Gunakan interaksi berkala untuk mengeksplorasi arti dari
Gangguan sistem perilaku klien.
saraf pusat - 4976 Peningkatan Komunikasi : Kurang Bicara
- Monitor prosen kognitif, anatomis dan fisiologi terkait
dengan kemapuan berbicara (missal memori,
pendengaran, dan bahasa)
- Instruksikan pasien dan keluarga untuk menggunakan
proses kognitif, anatomis dan fisiologis yang terlibat
dalam kemampuan berbicara.
- Kenali emosi terkait dengan perasaan frustasi,
kemarahan, depresi atau respons-respons lain disebabkan
karena adanya gangguan kemampuan berbicara
- Kenali emosi dan perilaku fisik (pasien) sebagai bentuk
komunikasi (mereka)
- Sediakan metode alternative untuk berkomunikasi
dengan berbicara
- Sesuaikan gaya komunikasi utuk memenuhi kebutuhan
klien.
- Ulangi apa yang disampaikan pasien untuk menjamin
akurasi.
- Kolaborasi bersama keluarga dan ahli/terapis bahasa
patologis untuk mengembangkan rencana agar bisa
berkomunikasi secara efektif.
- Sediakan penguatan positif, dengan cara yang tepat.
- 4974 Peningkatan Komunikasi : Kurang
Pendengaran
- Lakukan atau atur pengkajian dan skrining rutin terkait
dengan fungsi pendengaran
- Catat dan dokumentasikan metode komunikasi yang
disukai pasien dalam rencana perawatan.
- Dapatkan perhatian pasien sebelum berbicara(yaitu
mendapatkan perhatian melalui sentuhan)
- Hindari lingkungan yang berisik saat berkomunikasi
- Hindari berkomunikasi lebih dari 2-3 kaki jauhnya dari
pasien
- Gunakan gerakan tubuh bila diperlukan
- Dengarkan dengan penuh perhatian, sehingga
memberikan waktu yang adekuat bagi pasien untuk
menaggapi dan memproses komunikasi
- Tahan dir untuk berteriak pada pasien
- Fasilitasi pembacaan bibir dengan menghadap pasien

7
langsung dengan pencahayaan yang tepat.
- Hadapi pasien secara langsung, bangun kontak mata dan
hindari berpaling di tengah kalimat
- Sederhanakan bahasa, dengan cara yang tepat
- Hindari “cara bicara seperti pada bayi” dan ekspresi yang
berlebihan.
- Verifikasi apa yang dikatakan atau tuliskan dengan
menggunakan respon pasien sebelum melanjutkan
(berbicara)

4. Defisit perawatan NOC : - NIC :


diri : Mandi 0301 Perawatan diri - 1801 Bantuan perawatan diri : mandi/kebersihan
Hambatan mandi : - Pertimbangkan usia pasien saat mempromosikan aktivitas
kemampuan untuk ...01 masuk dan keluar perawtan diri
melakukan atau kamar mandi - Tentukan jumalah dan tipe terkait dengan bantuan yang
menyelesaikan ...02 mengambil diperlukan
aktivitas mandi alat/bahan mandi - Letakkan handuk,sabun,deodoran,alat bercukur, dan
secara mandiri ...09 mandi dengan aksesoris lain yang diperlukan di sisi temapt tidur atau
Batasan bersiram kamar mandi
Karakteristik: ...13 mencuci wajah - Fasilitasi pasien untuk menggosok gigi dengan tepat
Ketidakmampuan ...14 mencuci badan - Fasilitasi pasien untuk mandi sendiri dengan tepat
mengakses ke kamar bagian atas - Jaga ritual kebersihan
mandi ...15 mencuci badan - Berikan bantuan sampai pasien benar-benar mampu
bagian bawah merawat diri sendiri
Faktor yang ...11 mengeringkan
berhubungan : badan
Kelemahan 0305 perawatan
kebersihan :
...04 membersihkan
telinga
...05 menjaga hidung
untuk kemudahan
bernafas dan bersih
...06 mempertahankan
kebersihan mulut
...08 mengeramas rambut
...17 mempertahankan
kebersihan tubuh

8
DAFTAR PUSTAKA

1. Guyton & Hall. Buku ajar fisiologi kedokteran ed 11. Jakarta: EGC. 2007
2. Price. Sylvia Anderson; Patofisiologi ed.6, vol.1; Jakarta:EGC.2005
3. NANDA Diagnosa Keperawatan 2015-2017
4. NIC- NOC 2015-2017

Anda mungkin juga menyukai