Anda di halaman 1dari 1

BORANG PENDAFTARAN $EAPSIL W 2A17

Nama Peserta: NURUSYAHIRAH BINTI ISMAIL

Alamat TAMAhI PERUMAHAI.I NAGAPA$, LORONG 3, RI,,MAH NO.G4, 89600 PAPAR,


SABAI.i

No. tefefon (pejabat) : -

No. telefon (rumah) :-

No. telefon bimbit : A14875AMZ

Alamat e-rnel : nurusyahirah@gmail.conn

Slip yuran penyertaan RM.... *disertakanltidak disertakan.

$aya tidak berhak membuat apa-apa tuntutan kewangan atau tuntutan kernalangan yang
berkaitan dengan saya menyertai seminar ini.

Yang benar,

Tandatangan :... #
Nlama : NURUSYAHIRIiH BINTI ISMAIL

Tarikh : 14 SEPTEMBEIR 2017

* $ila potong mana yang tidak h,erkenaan.