ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY.

P DENGAN
DEMENSIA

Tanggal Pengkajian : Selasa, 12 September 2017

Yang mengkaji : Mahasiswa Prodi Keperawatan Purwokerto
Waktu : Pukul 09.00 WIB
Tempat : Rumah Ny. P di RT 02 RW 04 Kelurahan Sumpiuh

I. DATA KELUARGA
a. Data Umum
Nama Kepala Keluarga : Ny. P
Umur : 85 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak bekerja
Pendidikan :-
SukuBangsa : Jawa/ Indonesia
Alamat : Kel. Sumpiuh RT 02 RW 04 Kec.
Sumpiuh, Kab.Banyumas
Komposisi Keluarga :
NO NAMA P/L HUBUNGA UMUR PENDIDIKAN PEKERJAA KET
N DENGAN N
KK
1. Tn. L L KK 60 th SLTA Swasta Sehat
2. Ny. K P Menantu 58 th SLTA Ibu Rumah Sehat
Tangga
3 Ny P P Orang tua 85 th SLTP - Sehat

b. Data Lingkungan Tempat Tinggal

1) Tipe Rumah :
Permanen √ Kontrak

1
 Semi Permanen Milik Sendiri
2) Pintu Masuk Rumah :
a) Letak : Depan √ Belakang
Samping √
Pasien dan keluarga sering menggunakan pintu depan untuk
masuk dan keluar rumah
Ny. P masih mampu berjalan keluar sendiri dengan
menggunakan tripot
b) Tangga : Ada Tidak √
c) Halaman (ruang pintu sekitar masuk depan) : Ada √
Tidak

3) Keadaan Dalam Rumah :

a) Apakah harus menaiki tangga untuk mencapai kamar?
Tidak
b) Dapatkah usila berjalan secara aman?
Ya, Tapi ,menggunakan tripot
c) Perhatikan area-area yang berpotensi bagi usila
 Keadaan lantai :Keramik
 Kamar tidur :Terdapat 2 kamar tidur
- Tempat tidur seberapa tinggi?
Tinggi tempat tidur 50 cm
- Meja samping tempat tidur apakah terjangkau?
Mudah dijangkau
 Kamar mandi
- Penempatan kamar mandi?
Kamar mandi terletak di dekat kamar Ny. P
- Apakah untuk menuju kamar mandi menggunakan alat
bantu?
Ya, menggunakan tripot
- Apakah jenis toilet? Duduk/jongkok?
Jenis toilet jongkok

2
 - Apakah tersedia alat bantu kamar mandi?
Ya, berupa kursi yang berlubang tengahnya untuk
memudahkan Ny. P BAB
 Dapur
- Jenis kompor : kayu bakar minyak tanah
gas√
- Apakah mampu mencapai dan menggunakan
kompor/peralatan di dapur?
Tidak

4) Skema/Denah Ruangan:
Keterangan :
U
1 1 : Ruang Tamu
3 5
2 : Ruang Keruarga
3 : Kamar Tidur
B T
4 : Kamar Tidur
5 : Dapur
2 4 6 6 : Kamar Mandi
S

II. IDENTITAS LANJUT USIA

Nama : Ny. P
Umur : 85 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Janda
Pendidikan :-
Suku Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Kel.Sumpiuh RT 02 RW 04 Kec. Sumpih, Kab.
Banyumas

3
ANAMNESIS (Autoanamnesis dan Alloanamnesis)
A. Keluhan Utama :
Tn L mengatakan Ny. P mengalami penurunan daya ingat seperti tidak
mengingat tempat, hari, tanggal, bulan dan tahun, waktu makan, teman,
tetangga.
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Ny. P mengalami penurunan daya ingat setelah umur 80 tahun seperti
tidak mengingat hari, tanggal, bulan dan tahun, dan juga teman dan
tetangganya. Ny. P mengatakan tidak tahu aktivitas apa yang akan
dilakukan sehingga jarang bergerak maupun olahraga, ia hanya duduk-
duduk di teras depan rumah dan menonton televisi dan ia khawatir itu
akan berdampak buruk pada kesehatannya. Anaknya mengatakan Ny.
P tidak mampu mengepel maupun menyapu seperti dulu lagi.
C. Riwayat Penyakit Dahulu :
Ny. P dibantu keluarga mengatakan belum pernah mengalami penyakit
yang sama seperti ini, pasien hanya mengalami febris dan dibawa ke
klinik
D. Riwayat Kesehatan Lansia :
a. Aspek Fisik :
Pasien mengatakan kesehatan itu penting, dalam kesehariannya
pasien hanya duduk dibantu menantunya ketika akan berpindah
tempat, dan berjalan ke teras menggunakan bantuan tripot dan
mudah letih. Dalam merawat dirinya pasien tidak mampu mandi
sendiri, tidak mampu membersihkan diri sendiri, dan tidak mampu
membuka maupun memakai baju sendiri. Pola makan pasien 2 kali
sehari dengan porsi kecil, minum 6 gelas sehari selalu disiapkan
oleh menantunya namun masih mampu makan sendiri, namun
terkadang pasien lupa ketika ditanya sudah makan atau belum.
Terkadang ia mengatakan belum makan padahal ia baru makan
3menit yang lalu. BAK sebanyak 8 kali perhari dan mengalami
inkontinensia, sedangkan BAB 2 hari sekali terkadang dibantu

4
 menggunakan obat dulcolax supositoria. Pasien tidak pernah
berolahraga, ia hanya berjalan ke teras yang jaraknya dekat.
Berdasarkan Indeks ADL Barthel, Ny. P mendapat skors 6 yaitu
ketergantungan berat
b. Aspek Psikis :
Ny. P tidak mengenali masalah masalah yang ada pada dirinya.
Dalam menghadapi stres, Ny. P berusaha untuk mengambil
keputusan dalam sebuah masalah dan juga merasa yakin dengan
dirinya. Dalam kehidupan bermasyarakat, Ny. P dulunya memang
suka bersosialisasi namun setelah mengalami penuaan dan
keterbatasan aktivitas ia jadi sulit bersosialisasi. Meskipun Ny. P
sering mengalami kegagalan namun ia tetap merasa optimis. Pada
Pengkajian MMSE didapatkan Penilaian orientasi pasien tidak bisa
mengingat tahun, bulan, tanggal, hari, musim dan tempat. Ketika
pasien ditanya sekarang musim apa, ia hanya terdiam dan bingung.
Perawat mencoba membantu mengingat masa muda klien dan
bertanya bagaimana dulu masa mudanya, dan peristiwa klien yang
baru baru ini berkesan. Namun klien tidak mengingat peristiwa
yang baru baru ini dialaminya. Sedangkan pada penilaian
pencatatan terdapat tiga benda yaitu meja kursi dan pensil, pasien
hanya bisa menyebutkan meja dan kursi mendapat nilai 2. Pada
penilaian Atensi dan Kalkulasi pasien menyebutkan M E S R A
hanya mendapat nilai 1 yaitu hanya menyebutkan huruf A, pasien
tidak dapat menyalin gambar segilima. Pada penilaian bahasa,
ketika ditunjukan alroji dan pensi pasien tidak tahu apa nama benda
tersebut, dan ketika diminta mengulang kata “tanpa, bila, dan, atau
, tetapi” pasien malah kebingungan. Pasien terlihat bingung dan
diam saja ketika diminta perawatn untuk mengikuti instruksi
perawat. Hasil penilaian total Mental Status Exam (MMSE) dengan
skor 3 yaitu dimesia berat.

5
 c. Aspek Sosial :
Ny. P dalam mengisi waktu luang hanya bisa duduk di teras
dan tiduran. Ny. P tidak mempunyai cucu karena anaknya tidak
mempunyai keturunan. Sumber keunganan keluarga pasien yaitu
anak pasien yang bekerja swasta dengan penghasilan tidak tetap
namun mencukupi. Pasien tinggal bersama anaknya yaitu Tn. L dan
menantunya Ny. K. Dalam usianya yang sekarang Ny. P tidak
mengikuti organisasi apapun. Menurut Ny. P meskipun sudah
lansia, ia nyaman dengan lingkungan dan masyarakat sekitar,
keluarga, dan teman temannya. Namun pasien jarang berhubungan
dengan orang lain di luar rumah karena keadaannnya, biasanya
teman lansianya berkunjung ke rumah Ny. P tetapi ia terkadang
lupa dengan nama temannya. Berdasarkan Pengkajian APGAR
Keluarga, skor 10 tidak ada difungsi keluarga.

d. Aspek Spiritual :
Agama yang dianut oleh Ny. P adalah islam dan ia slalu
berdoa setiap harinya kepada Tuhan . Pasien mengatakan apabila
dirinya telah dipanggil Tuhan, ia ikhlas dan menerima keputusan
karena itu merupakan takdir. Anaknya mengatakan, Ny. P selalu
ibadah tepat waktu dan tidak pernah meninggalkan sholat. Namun
ia jarang mengikuti pengajian ataupun keiatan keagamaan karena
kondisinya.

E. Riwayat Penyakit Keluarga :

Ny. P tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan dari keluarganya
1. Genogram :

6
 2. Anamnesis Sistem :
a. Sistem Kardiovaskuler
Ny. P mengatakan detak jantungnya terasa normal meskipun
terkadang agak lambat

b. Sistem Pernafasan
Ny. P mengatakan pernah sesekali sulit bernafas namun bisa
dikondisikan
c. Sistem Pencernaan
Ny. P mengatakan perutnya sakit jika telat makan, pola BAB 2 hari
sekali dan terjadi konstipasi,
d. Sistem Genitourinaria
Pasien mengatakan BAK sehari 8 kali dalam sehari dan mengalami
inkontinensia, tidak ada rasa sakit ketika berkemih, tidak ada rasa
sakit pada kemaluan.
e. Sistem Hematologi
Pasien tidak mengalami anemia, pasien tidak memiliki riwayat
transfusi darah.
F. Sistem Muskuloskeletal
Pasien mengatakan sering merasa pegal pegal dan mudah letih
G. Sistem Syaraf
Pasien mengalami penurunan daya ingat seperti tidak mengingat
tanggal tahun bulan dan hari
III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan Fisik Dasar :
a. Tanda-tanda Vital
TD : 110/80 mmHg
N : 84x/menit
RR : 21x/menit

7
 Suhu : 36,2 o C
b. Status Gizi s:
Berat Badan : 57 Kg
Tinggi Badan : 156 cm
IMT : 23,45 (Normal)
c. Tingkat Orientasi : Kurang baik
d. Kesadaran : Compos mentis GCS E5 V4 M6

2. Sistem Persyarafan
Pasien mengalami penurunan daya ingat seperti tidak mengingat
tanggal bulan tahun dan hari. Dengan Skor MMSE 4 yaitu mengalami
dimensia berat. Pada pemeriksaan nervus Cranialis :
a. Nervus Olfaktori
Dapat mengidentifikasikan bau bauan
b. Nervus Optikus
Kemampuan penglihatan berkurang
c. Nervus Oklumotoris
Tidak dapat menggerakan bola mata ke segala arah
d. Nervus Trigeminus
Dapat mengidetifikasi sentuhan kapas di tangan
e. Nervus Fascialis
Dapat menggerakan otot wajah
f. Nervus Vestibulococlearis
Pendengaran berkurang
g. Nervus Glossofaringeus
Tidak dapat mengunyah dan menelan makanan dengan baik
h. Nervus Accesorius
Dapat menggerakan bahu kiri dan kanan
i. Nervus Hippogolus
Dapat menggerakan lidah dengan baik
3. Sistem Kardiovaskuler

8
 Nadi normal, Bunyi jantung normal S1>S2 tidak ada denyut jantung
tambahan,

4. Sistem Gastrointestinal
Pasien mengalami konstipasi dengan specimen feses keras, tidak ada
bising usus, tidak terdapat kembung, nyeri tekan.
5. Sistem Genitourinarius
Genetalia besih, tidak terpasang kateter, bentuk dan anatomi alat
kelamin utuh, tidak ada lesi dan nyeri tekan, warna urin kuning agak
oranye
6. Sistem Muskuloskeletal
Keterbatasan gerak, ambulasi dengan bantuan tripot, kekuatan otot

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM/PENUNJANG :

-

V. ANALISA DATA
NO SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM
1 DS : Gangguan Kerusakan
- Tn.L mengatakan Ny. P neorologis yang Memori (00131)
mengalami penurunan daya ditandai dengan
ingat setelah umur 80 tidak mampu
tahun seperti tidak mengingat
mengingat hari, tanggal, informasi faktual
bulan dan tahun, dan juga
teman maupun tetangga
- Menantu Ny. P mengatakan
Ny. P sering meminta
makan padahal ia baru saja
makan 3 menit yang lalu.
DO :

9
 - Pada pengkajian,
Berdasarkan pemeriksaan
MMSE didapatkan skor 3
dengan nilai dimensia berat
- Ketika ditanya tentang
peristiwa yang dialaminya
saat ini, pasien klien tidak
mengingat peristiwa
tersebut
- Pasien terlihat bingung
ketika ditanya musim
- Pasien terlihat bingung
ketika diminta perawatn
untuk mengulang kata
“tanpa, bila, dan, atau ,
tetapi”
2. DS : Hambatan Hambatan
- Tn.L mengatakan Ny.P Mobilitas Fisik Mobilitas Fisik
tidak memiliki aktivitas, (00085) b.d (00085)
tidak tahu aktivitas apa gangguan fungsi
yang akan dilakukan kognitif ditandai
sehingga jarang bergerak dengan oenurunan
maupun olahraga dan keterampilan
kesehariannya hanya duduk melakukan
dan menonton televisi. Ia motorik kasar
dan Ny. P khawatir itu akan
berdampak buruk pada
kesehatannya.
- Tn.L mengatakan Ny. P
tidak mampu mengepel
maupun menyapu seperti
dulu lagi.

10
 - Menantunya mengatakan
pasien tidak mampu mandi
sendiri, tidak mampu
membersihkan diri sendiri,
dan tidak mampu membuka
maupun memakai baju
sendiri
DO :
- Pada pengkajian,
berdasarkan pemeriksaan
INDEKS ADL BARTHEL
(BAI) didapatkan skor 6
dengan tingkat kemandirian
Ketergantungan Berat
- Pada pengkajian MMSE
didapat hasil skoring 3
yaitu dimensia berat
- Ambulasi dengan bantuan
tripot
- Kekuatan otot

VI. SKORING MASALAH/PROBLEM

1. Kerusakan memori (00131) b.d gangguan neorologis yang ditandai
dengan tidak mampu mengingat informasi faktual

Kriteria Skor Bobot Nilai Pembenaran

Sifat Masalah 3 1 3/3x1 = 1 Masalah yang dihadapi Ny. P
: kerusakan memori Ny. P b.d
Aktual Gangguan neorologis yang ditandai
dengan tidak mampu mengingat
informasi faktual
Kemungkinan 1 2 1/2x2 = 1 Kemungkinan masalah dapat diubah

11
Masalah adalah sebagian, karena adanya
untuk dapat kunjungan perawat ke rumah
diubah : keluarga untuk memberi informasi
Sebagian kesehatan kepada pasien dan
keluarga
Potensi 2 1 2/3x1 = Masalah sudah 5 tahun terjadi,
masalah 2/3 potensi masalah untuk dapat dicegah
untuk dapat cukup, karena sistem neurologis Ny.
dicegah : P terkait daya ingat sudah menurun
Cukup
Menonjolnya 2 1 2/2x1 = 1 Ketidak mampuan keluarga dalam
masalah : merawat anggota keluarganya yang
Segera sakit harus segera ditangani, karena
ditangani apabila tidak penurunan daya ingat
akan terus bertambah
TOTAL SKOR 3 2/3

2. Hambatan Mobilitas Fisik (00085) b.d Gangguan fungsi kognitif

Kriteria Skor Bobot Nilai Pembenaran

Sifat Masalah 3 1 3/3x1 = 1 Masalah yang dihadapi Ny. P yaitu
: hambatan mobilitas fisik b.d gangguan
Aktual fungsi kognitif
Kemungkinan 1 2 1/2x2 = 1 Kemungkinan masalah dapat diubah
Masalah adalah sebagian, karena adanya
untuk dapat kunjungan perawat ke rumah keluarga
diubah : untuk membantu pasien untuk dapat
Sebagian beraktivitas
Potensi 2 1 2/3x1 = Potensi masalah untuk dapat dicegah
masalah 2/3 adalah cukup karena pasien dan keluarga
untuk dapat belum mengenal masalah
dicegah :

12
Cukup
Menonjolnya 2 1 2/2x1 = 1 Gangguan fungsi kognitif harus segera
masalah : ditangani harus ditangani supaya masalah
Segera segera diatasi.
ditangani
TOTAL SKOR 3 2/3

VII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kerusakan memori (00131) b.d gangguan neorologis yang ditandai
dengan tidak mampu mengingat informasi faktual
2. Hambatan Mobilitas Fisik (00085) b.d gangguan fungsi kognitif ditandai
dengan penurunan keterampilan melakukan motorik kasar

13
 VIII. INTERVENSI KEPERAWATAN
Tanggal Dx NOC NIC Paraf
12 I Mengenal Masalah Mengenal Masalah
September Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 1 2620-Monitor Neurologi
2017 jam, kesadaran klien terhadap waktu, tempat, dan identitas 1. Monitor tingkat orientasi
personalnya dapat teratasi, dengan indikator sebagai berikut : 2. Monitor ingatan saat ini, rentan perhatian,
0901-Orientasi Kognisi ingatan di masa lalu
3. Monitor TTV
Kriteria Hasil Awal Target
Mengidentifikasi orang orang yang 1
5 4. Merawat Anggota Keluarga
signifikan
4720-Stimulasi Kognisi
Mengidentifikasi tempat saat ini 1 5
1. Konsultasikan dengan keluarga dalam rangka
Mengidentifikasi hari dengan benar 1 5
membangun dasar kognisi klien
Mengidentifikasi bulan dengan benar 1 5
2. Sediakan Kalender
Mengidentifikasi tahun dengan benar 1 5
3. Rangsang memori dengan mengulang
Mengidentifikasi musim dengan benar 1 5
pemikiran terakhir klien
Keterangan : 4. Orientasikan klien terhadap waktu, tempat, dan
1 = Sedikit terganggu orang
2 = Banyak terganggu 5. Tempatkan objek foto yang familiar di
3 = Cukup terganggu lingkungan klien
4 = Sedikit terganggu 6. Gunakan pengulangan untuk menghadirkan
5 = Tidak terganggu benda benda baru
7. Minta klien untuk mengulang informasi
Mengambil Keputusan
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 1 Merawat Anggota Keluarga
jam kemampuan pasien dalam mengambil informasi yang baru 6460-Manajemen Dimensia
disampaikan dapat teratasi, dengan indikator sebagai berikut : 1. Perkenalkan diri saat memulai kontak

14
0908-Memori 2. Siapkan untuk berinteraksi debgan
Kriteria Hasil Awal Target menggunakan kontak mata dan sentuhan yang
Mengingat informasi yang baru saja 1 5 sesuai
terjadi 3. Sertakan anggota keluarga dalam perencanaan,
Mengingat informasi yang sudah lama 1 5 pemberian, dan evaluasi keperawatan
secara akurat 4. Identifikasi pola pola perilaku biasa untuk
Keterangan : kegiatan seperti tidur, penggunaan obat,
1 = Sedikit terganggu eliminasi, asupan makanan dan perawatan diri.
2 = Banyak terganggu 5. Tentukan riwayat fisik, sosial, psikologi,
3 = Cukup terganggu kebiasaan, dan rutinitas pasien.
4 = Sedikit terganggu 6. Berikan petunjuk seperti peristiwa saat
5 = Tidak terganggu ini,musim, lokasi dan nama nama orang sekitar
untuk membantu orientasi
Mengenal Masalah 7. Berikan label foto foto yang tidak asing dengan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 1 jam, nama nama individu dalam foto.
kemampuan kognisi klien meningkat, dengan indikator sebagai
Merawat Anggota Keluarga
berikut :
4760-Latihana Memori
0900-Kognisi 1. Diskusikan dengan pasien atau keluarga yang
Kriteria Hasil Awal Target mengalami masalah ingatan
Orientasi Kognisi 1 5 2. Stimulasi ingatan degan cara mengulangi
Memori Baru 1 5 pemikiran pasien yang erakhir diekspresikan,
Memori masa lalu 1 5 degan cara yang tepat
Memproses Informasi 1 5 3. Kenangkan kembali mengenai pengalaman
pasien, dengan cara yang tepat
Keterangan : 4. Memberikan informasi dengan gambar dan
1 = Sedikit terganggu cara yang tepat
2 = Banyak terganggu 5. Beri latihan orientasi misalnya pasien berlatih
3 = Cukup terganggu

15
4 = Sedikit terganggu mengenai informasi pribadi dan tanggal
5 = Tidak terganggu dengan cara yang tepat.

Mengambil Keputusan Merawat Anggota Keluarga

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 1 jam, 4860-Terapi Reminiscence
kemampuan kemampuan klien dalam memperoleh infirmasi 1. Pilih setting yang nyaman
meningkat, dengan indikator sebagai berikut : 2. Luangkan waktu dengan pasien
3. Tentukan metode reminiscence yang paling
0907-Memperoleh informasi
efektif untuk dilakukan seperti bercerita
Kriteria Hasil Awal Target
4. Dukung ekpresi verbal terkait dengan perasaan
Mengidentifikasi benda benda umum 3 5
positiv dan negativ mengenai kejadian
Memahami Kalimat 1 5
masalalu
Keterangan : 5. Tanyakan pertanyaan terbuka mengenai
1 = Sedikit terganggu masalalu
2 = Banyak terganggu
3 = Cukup terganggu Merawat Anggota Keluarga
4 = Sedikit terganggu 7140-Dukungan Keluarga
5 = Tidak terganggu 1. Tingkatkan hubungan saling percaya dengan
keluargaa
Mengenal Masalah 2. Yakinkan keluarga bahwa pasien sedang diberi
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 1 perawatan terbaik
jam, diharapkan status neurologi pasien membaik, dengan 3. Berikan keluarga mengenai rencana medis dan
indikator sebagai berikut : keperawatan
4. Nilailah reaksi , emosi, keluarga terhadap
0909-Status Neurologi
kondisi pasien
5. Dukung harapan yang realistis
6. Dengarkan kekhwatiran, perasaan, dan
pertanyaan dari keluarga

16
 Kriteria Hasil Awal Target 7. Fasilitasi komunikasi akan kekhawatiran atau
Orientasi 1 5 perasaan antara pasien dan keluarga atau antar
Kognitif anggota keluarga.
Status Kognitif 1 5

Keterangan :
1 = Sedikit terganggu
2 = Banyak terganggu
3 = Cukup terganggu
4 = Sedikit terganggu
5 = Tidak terganggu
12 II Merawat Anggota Keluarga 0200-Peningkatan Latihan
September Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x1jam 1. Dukung pasien untuk memulai atau
2017 diharapkan pergerakan pasien meningkat dengan indikator melanjutkan latihan
sebagai berikut : 2. Dampingi pasien pada saat menjadwalkan
0208-Pergerakan latihan secara rutin setiap harinya
Kriteria Hasil Awal Target 3. Libatkan keluarga atau yang memberi
Cara Berjalan 2 5 perawatan dalam merencanakan dan
Gerakan Otot 2 5 meningkatkan program latihan
Berjalan 2 5 4. Informasikan kepada psien mengenai manfaat
Keterangan : kesehatan dan efek fisiologis latihan
1 = Sangat terganggu 5. Monitor kepatuhan pasien terhadap program
2 = Banyak terganggu latihan
3 = Cukup terganggu 6. Monitor respon pasien terhadap program
4 = Sedikit terganggu latihan
5 = Tidakterganggu
0201-Peningkatan Latihan : Latihan Kekuatan
1. Bantu pasien dalam mengekspresikan nilai,

17
Mengambil Keputusan kepercayaan dan tujuan dalam melakukan
Tujuan : Setelah dilakukan keperawatan 3 x 1 jam diharapkan latihan otot dan kesehatan
aktivitas pasien dapat ditingkatkan dengan indikator sebagai 2. Sediakan informasi mengenai fungsi otot,
berikut : latihan fisiolgi
0005-Toleransi Terhadap Aktivitas 3. Bantu klien untuk menyampaikan atau
Kriteria Hasil Awal Target mempraktekan pola gerakan yang dianjurkan
Kemudahan dalam 2 5 tanpa beban terlebih dahulu sampai gerakan
melakukan ADL yaang benar sudah dipeajari
Keterangan : 4. Instruksikan untuk melakukan sesi latihan pada
1 = Sangat terganggu kelompk otot tertentu secaraberselang seling
2 = Banyak terganggu setiap harinya untuk memfasilitasi adaptasi
3 = Cukup terganggu otot terhadap latihan
4 = Sedikit terganggu
5 = Tidakterganggu 1800-Bantuan Perawatan Diri
1. Pertimbangkan usia pasien ketika
Mengenal Masalah meningkatkan aktivitas perawatan diri
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 1 jam 2. Monitor kemampuan perawatan diri secara
diharapkan kemampuan kognisi klien meningkat, dengan mandiri
indikaator sebagai berikut : 3. Monitr kebutuhan pasien terkait dengan alat
0900-Kognisi alat kebersihan diri, alat bantu untuk
Kriteria Hasil Awal Target berpakaian berdandan, eliminasi dan makan
Memproses 1 5 4. Berikan lingkungan yang terapeutik dengan
informasi memastikan lingkungan yang hangat, santai,
Keterangan : tertutup dan berdasarkan pengalaman pasien
1 = Sangat terganggu 5. Berikat bantuan sampai pasien mampu
2 = Banyak terganggu melakukan perawatan diri mandiri
3 = Cukup terganggu 6. Dorong pasien untuk melakukan aktivitas
4 = Sedikit terganggu normal sehari hari sampai batas kemampuan

18
5 = Tidakterganggu pasien
7. Dorong kemandirian pasien, tapi bantu ketika
pasien tak mampu melakukannya
8. Ajarkan keluarga untuk mendukung
kemandirian degan memabntu hanya ketika
pasien tak mampu melakukan perawatan diri
9. Ciptakan rutinitas aktivitas perawatan diri

4310-Terapi Aktivitas
1. Bantu klien untuk mengidentifikasi dan
memperoleh sumber sumber yang
diprlukan untuk aktvtas aktivitas yang
diinginkan
2. Bantu klien untuk menjadwalkan waktu
spesifik terkait dengan aktivitas harian
3. Bantu dnegan aktivitas fisik secara teratur
sesuai dnegan kebutuhan
4. Sarankan metode metode untuk
meningkatkan aktivitas fisik yang tepat
5. Berikan kesempatan keluarga untuk
terlibat dalam aktivitas dengan cara yang
tepat
6. Bantu klien dan keluarga memantau
perkembangan klien terahadap pencapaian
tujuan yang diharapkan

2620-Monitor Neurologi
1. Memonitor orientasi

19
 2. Monitor ingatan saat ini, rentang perhatian,
ingatan dimasalalu, suasana perasaan
3. Monitor TTV : suhu, TD, Nadi dan RR
4. Monitor respon terhadap stimuli, verbal
ucapan dan respon bahaya

IX. CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal/ Dx Implementasi Evaluasi Paraf
Jam
12 I 1. Membina hubungan saling S :
September percaya dengan Ny. P dan - Pasien mengatakan ia memahami apa yang
2017 keluarga, menjelaskan dibicarakan perawat.
09.00 WIB maksud dan tujuan - Pasien mengatakan tidak tahu hari, tanggal,
2. Melakukan pengkajian bulan, tahun dan provinsinya.
tentang keluarga Ny. P - Pasien tidak ingat tentang kenangan
3. Mengobservasi KU dan masalalunya
mengukur TTV pasien O:
4. Menggunakan bahasa yang - KeluargaNy. P sangat kooperatif ketika
mudah dipahami klien dilakukan pengkajian.
5. Mengkaji kemampuan klien - Berdasarkan pemeriksaan MMSE didapatkan
dalam mengingat hari, skor 3 dengan nilai dimensia berat.
tanggal, bulan, dan tempat - Pasien belum bisa mengingat informasi apa
tinggalnya yang baru dia dapat.
6. Mengoreksiinterprestasi - Pasien tidak mengingat nama teman dan

20
 yang salah tetangganya
7. Menstimulasi memori A:
dengan mengulang Kerusakan memori belum teratasi karena pasien
pembicaraan secara jelas di belum bias mengingat informasi yang baru saja di
akhir pertemuan dengan dapatkan.
pasien Kriteria Hasil Awal Target Akhir
8. Meminta keluarga untuk Mengidentifikasi
mengingatkan pasien akan orang orang yang 1 5 2
tanggal, hari, bulan, dan signifikan
tahun Mengidentifikasi 1 2
5
9. Menempatkan kalender di tempat saat ini
kamar pasien Mengidentifikasi
hari dengan 1 5 1
benar
Mengidentifikasi
bulan dengan 1 5 1
benar
Mengidentifikasi
tahun dengan 1 5 1
benar
Mengidentifikasi
musim dengan 1 5 1
benar
Kriteria Hasil Awal Target Akhir

21
Mengingat 1 5 1
informasi yang
baru saja terjadi
Mengingat 1 5 1
informasi yang
sudah lama
secara akurat
Kriteria Hasil Awal Target Akhir
Orientasi Kognisi 1 5 1
Memori Baru 1 5 1
Memori masa 1 5 1
lalu
Memproses 1 5 1
Informasi
Kriteria Hasil Awal Target Akhir
Mengidentifikasi 3 5 4
benda benda
umum
Memahami 1 5 1
Kalimat
Kriteria Hasil Awal Target Akhir
Orientasi 1 5 1
Kognitif
Status Kognitif 1 5 1

22
 Keterangan :
1 = Sedikit terganggu
2 = Banyak terganggu
3 = Cukup terganggu
4 = Sedikit terganggu
5 = Tidak terganggu

P:
Lanjutkan intervensi :
- Kaji kemampuan klien dalam mengingat hari,
tanggal, bulan, dan tempat tinggalnya
- Koreksi interprestasi yang salah.
- Stimulasi memori dengan mengulang
pembicaraan secara jelas di akhir pertemuan
dengan pasien.
- Minta keluarga untuk mengingatkan pasien akan
tanggal, hari, bulan, dan tahun.
II 1. Memonitor TTV S:
2. Membuat dan mendampingi - Keluarga mengatakan Ny. P jarang
pasien dalam membuat melakukan aktivitas, ia hanya tidur dan
jadwal latihan aktivitas duduk di teras
harian - Keluarga mengatakan Ny. P tidak dapat
3. Melibatkan keluarga dalam mandi sendiri, makan selalu disiapkan, dan
memberi asuhan kepada tidak mampu berpakaian sendiri
pasien - Ny. P mengatakan ia merasa sangat lelah

23
4. Memonitor respon pasien ketika berjalan ke teras
terhadap latihan aktivitas O:
5. Melatih kekuatan otot dengan - Pasien dan keluarga kooperatif
cara mengangkat botol - Keluarga dan perawat membuat jadwal untuk
minuman dengan berat botol Ny. P namun belum diterapkan kepada Ny. P
sedikit demi sedikit - Kekuatan otot
meningkat pada tangan dan
kaki - Pengkajian BAI didapat skor 6 yaitu
6. Memonitor pasien dalam Ketergantungan berat
melakukan perawatan diri - Pasien berjalan dibantu menggunakan tripot
seperti berpakaian, mandi, - TTV
dan makan TD : 110/80 mmHg, N : 84x/menit, RR :
7. Meminta keluarga untuk 21x/menit, Suhu : 36,2 o C
mendukung pasien dalam A:
melakukan aktivitas Hambatan mobilisasi fisik belum teratasi karena Ny.
perawatan diri dengan P belum dapat melakukan aktivitas sehari-hari
mandiri Kriteria Hasil Awal Target Akhir
Cara Berjalan 2 5 2
Gerakan Otot 2 5 2
Berjalan 2 5 2
Kriteria Hasil Awal Target Akhir
Kemudahan dalam 2 5 2
melakukan ADL
Kriteria Hasil Awal Target Akhir

24
 Memproses 1 5 2
informasi
Keterangan :
1 = Sedikit terganggu
2 = Banyak terganggu
3 = Cukup terganggu
4 = Sedikit terganggu
5 = Tidak terganggu

P:
Lanjutkan intervensi :
- Monitor TTV
- Monitor respon pasien terhadap latihan aktivitas
- Latihan kekuatan otot dengan cara mengangkat
botol minuman dengan berat botol sedikit demi
sedikit meningkat pada tangan dan kaki dengan
durasi 5 menit
- Monitor pasien dalam melakukan perawatan diri
seperti berpakaian, mandi, dan makan
- Minta keluarga untuk mendukung pasien dalam
melakukan aktivitas perawatan diri dengan
mandiri

25
13 I 1. Mengkaji kemampuan klien S:
September dalam mengingat hari, - Pasien mengatakan mampu mengingat
2017 tanggal, bulan, dan tempat sebagian dari hari, tahun dan provinsinya.
09.00 WIB tinggalnya. - Pasien mengatakan sedikit ingat tentang
2. Mengoreksi interprestasi masalalunya
yang salah.
3. Menstimulasi memori O:
dengan mengulang - Pasien masih salah dalam menyebutkan hari,
pembicaraan secara jelas di dan bulan.
akhir pertemuan dengan - Pasien mulai bisa mengulang informasi apa
pasien. yang baru dia dapat.
4. Meminta keluarga untuk - Pasien sedikit mengingat nama teman dan
mengingatkan pasien akan tetangganya
tanggal, hari, bulan, dan - Keluarga pasien kooperatif.
tahun A:
Kerusakan memori teratasi sebagian karena pasien
sudah mampu mengingat informasi yang baru saja di
dapatkan.
Kriteria Hasil Awal Target Akhir
Mengidentifikasi
orang orang yang 1 5 2
signifikan
Mengidentifikasi 1 2
5
tempat saat ini

26
Mengidentifikasi
hari dengan 1 5 2
benar
Mengidentifikasi
bulan dengan 1 5 2
benar
Mengidentifikasi
tahun dengan 1 5 1
benar
Mengidentifikasi
musim dengan 1 5 1
benar
Kriteria Hasil Awal Target Akhir
Mengingat 1 5 2
informasi yang
baru saja terjadi
Mengingat 1 5 1
informasi yang
sudah lama
secara akurat
Kriteria Hasil Awal Target Akhir
Orientasi Kognisi 1 5 1
Memori Baru 1 5 2
Memori masa 1 5 2

27
 lalu
Memproses 1 5 2
Informasi
Kriteria Hasil Awal Target Akhir
Mengidentifikasi 3 5 4
benda benda
umum
Memahami 1 5 3
Kalimat
Kriteria Hasil Awal Target Akhir
Orientasi 1 5 2
Kognitif
Status Kognitif 1 5 2
Keterangan :
1 = Sedikit terganggu
2 = Banyak terganggu
3 = Cukup terganggu
4 = Sedikit terganggu
5 = Tidak terganggu

P:
Lanjutkan intervensi:
- Koreksi interprestasi yang salah.
- Stimulasi memori dengan mengulang

28

II 1. Memonitor TTV
2. Monitor respon pasien
terhadap latihan aktivitas
3. Latihan kekuatan otot dengan
cara mengangkat botol
minuman dengan berat botol
sedikit demi sedikit
meningkat pada tangan dan
kaki dengan durasi 5 menit
4. Monitor pasien dalam
melakukan perawatan diri
seperti berpakaian, mandi,
dan makan
5. Minta keluarga untuk
mendukung pasien dalam
melakukan aktivitas
perawatan diri dengan
mandiri
pembicaraan secara jelas di akhir pertemuan
dengan pasien.
- Kaji kemampuan klien dalam mengingat hari,
tanggal, bulan, dan tempat tinggalnya.
- Minta keluarga untuk mengingatkan pasien
akan tanggal, hari, bulan, dan tahun.
S:
- Keluarga mengatakan mereka selalu
membantu pasien dalam perawatan diri
pasien
- Keluarga mengatakan aktivitas Ny. P
meningkat seperti ia sudah mampu
berpakaian sendiri dan menyiapkan makan
sendiri meskipun dibantu
- Ny. P mengatakan ia tidak begitu lelah ketika
berjalan ke teras
- Pasien mengatakan dengan adanya latihan
kekuatan, tangan dan kakinya lebih baik dari
sebelumnya
O:
- Kekuatan otot
- Pasien berjalan dibantu dengan tripot
- TTV
TD : 110/80 mmHg, N : 84x/menit, RR :
29
 21x/menit, Suhu : 36,2 o C
A:
Hambatan mobilisasi fisik teratasi sebagian
Kriteria Hasil Awal Target Akhir
Cara Berjalan 2 5 3
Gerakan Otot 2 5 3
Berjalan 2 5 3
Kriteria Hasil Awal Target Akhir
Kemudahan dalam 2 5 4
melakukan ADL
Kriteria Hasil Awal Target Akhir
Memproses 1 5 2
informasi
Keterangan :
Keterangan :
1 = Sedikit terganggu
2 = Banyak terganggu
3 = Cukup terganggu
4 = Sedikit terganggu
5 = Tidak terganggu
P:
Lanjutkan intervensi :
- Monitor TTV
- Monitor respon pasien terhadap latihan aktivitas

30
 - Latihan kekuatan otot dengan cara mengangkat
botol minuman dengan berat botol sedikit demi
sedikit meningkat pada tangan dan kaki dengan
durasi 5 menit
- Monitor pasien dalam melakukan perawatan diri
seperti berpakaian, mandi, dan makan
- Minta keluarga untuk mendukung pasien dalam
melakukan aktivitas perawatan diri dengan
mandiri

14 I 1. Mengoreksi interprestasi S:
September yang salah.
2017 2. Mengkaji kemampuan klien
09.00 dalam mengingat hari,
tanggal, bulan, dan tempat
tinggalnya.
3. Meminta keluarga untuk O:
mengingatkan pasien akan
tanggal, hari, bulan, dan
tahun.
4. Menstimulasi memori dengan
mengulang pembicaraan
secara jelas di akhir
pertemuan dengan pasien.
- Keluarga mengatakan pasien mampu
mengingat hari, tahun, tempat tinggalnya,
bulan
- Pasien mengatakan sedikit ingat tentang
masalalunya
- Pasien masih sudah benar dalam
menyebutkan hari, tahun, bulan, dan tempat
tinggalnya
- Pasien bisa mengulang informasi apa yang
baru dia dapat.
- Pasien dapat mengingat sebagian nama teman
dan tetangganya

31
A:
Kerusakan memori teratasi sebagian
Kriteria Hasil Awal Target Akhir
Mengidentifikasi 4
orang orang yang 1 5
signifikan
Mengidentifikasi 1 4
5
tempat saat ini
Mengidentifikasi 4
hari dengan 1 5
benar
Mengidentifikasi 4
bulan dengan 1 5
benar
Mengidentifikasi 4
tahun dengan 1 5
benar
Mengidentifikasi 4
musim dengan 1 5
benar
Kriteria Hasil Awal Target Akhir
Mengingat 1 5 4
informasi yang
baru saja terjadi

32
 Mengingat 1 5 3
informasi yang
sudah lama
secara akurat
Kriteria Hasil Awal Target Akhir
Orientasi Kognisi 1 5 4
Memori Baru 1 5 4
Memori masa 1 5 3
lalu
Memproses 1 5 4
Informasi
Kriteria Hasil Awal Target Akhir
Mengidentifikasi 3 5 4
benda benda
umum
Memahami 1 5 3
Kalimat
Kriteria Hasil Awal Target Akhir
Orientasi 1 5 2
Kognitif
Status Kognitif 1 5 2
Keterangan :
1 = Sedikit terganggu
2 = Banyak terganggu

33

II 1. Monitor TTV
2. Monitor respon pasien
terhadap latihan aktivitas
3. Latihan kekuatan otot dengan
cara mengangkat botol
minuman dengan berat botol
sedikit demi sedikit
meningkat pada tangan dan
kaki dengan durasi 5 menit
4. Monitor pasien dalam
melakukan perawatan diri
seperti berpakaian, mandi,
dan makan
5. Minta keluarga untuk
mendukung pasien dalam
melakukan aktivitas
perawatan diri dengan
mandiri
3 = Cukup terganggu
4 = Sedikit terganggu
5 = Tidak terganggu
P:
- Meminta keluarga untuk mengingatkan
pasien akan tanggal, hari, bulan, dan tahun
S:
- Keluarga mengatakan mereka selalu
membantu pasien dalam perawatan diri
pasien
- Keluarga mengatakan aktivitas Ny. P
meningkat seperti ia sudah mampu
berpakaian sendiri dan menyiapkan makan
sendiri meskipun dibantu, dan dapat mandi
sendiri
- Ny. P mengatakan ia lebih kuat dari
sebelumnya ketika berjalan ke teras
- Pasien mengatakan dengan adanya latihan
kekuatan, tangan dan kakinya lebih baik dari
sebelumnya
O:
- Keluarga dan pasien kooperatif
- Kekuatan otot
34
 - Pasien berjalan dibantu dengan tripot
- TTV
TD : 120/80 mmHg, N : 60x/menit, RR :
21x/menit, Suhu : 35o C
A:
Hambatan mobilisasi fisik teratasi sebagian
Kriteria Hasil Awal Target Akhir
Cara Berjalan 2 5 3
Gerakan Otot 2 5 4
Berjalan 2 5 3
Kriteria Hasil Awal Target Akhir
Kemudahan dalam 2 5 4
melakukan ADL
Kriteria Hasil Awal Target Akhir
Memproses 1 5 4
informasi
Keterangan :
Keterangan :
1 = Sedikit terganggu
2 = Banyak terganggu
3 = Cukup terganggu
4 = Sedikit terganggu
5 = Tidak terganggu

35
P:
- Minta keluarga untuk membantu latihan
kekuatan otot dengan cara mengangkat botol
minuman dengan berat botol sedikit demi
sedikit meningkat pada tangan dan kaki
dengan durasi 5 menit secara mandiri

36
X. EVALUASI

Tanggal/Jam Dx Evaluasi Paraf

14 September I S:
2017 - Keluarga mengatakan pasien mampu mengingat hari, tahun, tempat tinggalnya,
10.00 bulan
- Pasien mengatakan sedikit ingat tentang masalalunya
O:
- Pasien masih sudah benar dalam menyebutkan hari, tahun, bulan, dan tempat
tinggalnya
- Pasien bisa mengulang informasi apa yang baru dia dapat.
- Pasien dapat mengingat sebagian nama teman dan tetangganya
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Hentikan intervensi
14 September II S
2017 10.00 - Keluarga mengatakan aktivitas Ny. P meningkat seperti ia sudah mampu
berpakaian sendiri dan menyiapkan makan sendiri meskipun dibantu, dan dapat
mandi sendiri
- Ny. P mengatakan ia lebih kuat dari sebelumnya ketika berjalan ke teras
O:
- Keluarga dan pasien kooperatif

- Kekuatan otot

37
 - Pasien berjalan dibantu dengan tripot
- TTV
TD : 120/80 mmHg, N : 60x/menit, RR : 21x/menit, Suhu : 35o C
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Hentikan Intervensi

38