Instrumen Puskesmas Berprestasi 2016

qwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwe
vbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbn
rtyuiopasdfghjklzxc
jklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklz
mqwertyuiopasdfgh
asdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdf
xcvbnmqwertyuiop
INSTRUMEN PENILAIAN
yuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuio
BERPRESTASI TAHUN
ghjklzxcvbnmqwert
FKTP
2016
qwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwe
pasdfghjklzxcvbnm
Puskesm
vbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbn
rtyuiopasdfghjklzxc
as
Direktorat Pelayanan
Kementerian Kesehatan
Kesehatan Primer
Republik Indonesia
jklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklz
mqwertyuiopasdfgh
xcvbnmqwertyuiop
ghjklzxcvbnmqwert
pasdfghjklzxcvuiop
ghjklzxcvbnmqwert
pasdfghjklzxcvbnm
STRUKTUR SUBSTANSI
BAB PENILAIAN
URAIAN Jumlah Halaman
Elemen
Penilaian
I Administrasi dan 6 1-10
II Penyelenggaraan
Manajemen Upaya 32 11-30
III Upaya Penyelenggaraan
Puskesmas 18 31-50
Kesehatan
Pelayanan
FORM Cek Ulang
Perorangan/Klinis 7 51-52
ULANG
CEK Manajeme
Administrasi dan
Cek
n Ulang Pelayanan 31 53-57
Cek Ulang
UKM Esensial 54 58-65
IV Layanan
Kinerja Klinis 60 66-72
V Upaya Kesehatan
Puskesmas Tidak 73-76
Pengembangan,
Masyarakat Upaya dibatasi
Pengharga
Inovasi dan
an
1 Instrumen Penilaian FKTP

Berprestasi - Puskesmas
I. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
STANDAR
NO.
PUSKESMAS
PARAMETER URAIAN
≥80%PENGUKURAN
terpenuhi nilai 10; 20%-
sebagian nilai 5; <20% DOKUMEN
79% terpenuhi
SKOR 10 SKOR
terpenuhi nilai 05 SKOR 0 TELUSUR
A. ANALISIS KEBUTUHAN MASYARAKAT DAN

1. RUK tahun a. Proses penyusunan 1.SOP penyusunan
PERENCANAAN
Puskesmas PUSKESMAS
puskesmas 2.RUK
Hasil evaluasi
(N+1)
dengan rencana kerja
analisis situasi, 3. Hasil SMD-
selaras
kesehatan, berdasarkan
harapan hasil 4. kinerja
Hasil analisis
masalah
dan harapan kebutuhan dan MMD
5. Dokumen RUK
kebutuhan
masyarakat, masyarakat data
b. Puskesmas 1. Dokumen RPK
disusun
yang yang disusunRUK
menyesuaikan menjadi terkait kegiatan
Puskesmas
prioritas,
berdasarkan alokasi
RPK, sumber daya
sesuai SPM
dan
ketersediaan kemampuan
yang ada, sumber 2. Dokumendalam
program RPK
(fungsi dan
kemampuan daya. terkait kegiatan
Puskesmas
kompetensi) *RUK : Rencana Usulan dan diluarSPM
pada
mengacu *RPK : Rencana
Kegiatan 3. program
Notulen
SPM rapat
75/2014
Permenkes Kegiatan
Pelaksanaan Puskesmas
penyusunan RPK ttg
Puskesmas,
tentang c. Penetapan mengenai 1. SK Ka Puskesmas
Renstra
dan Dinas pelayanan melalui SK
jenis-jenis pelayanan
Kesehatan. Puskesmas
Kepala 2. jenis
Media informasi
Puskesmas untuk
pelayanan
pengguna dan mitra
masyarakat
(Brosur, flyer,
kerja
pemberitahuan,
papan
Sub-total poster)
(a+b+c)
Nilai rata-rata I.A1 = Nilai Max:
(a+b+c):3
10
STANDAR
≥80%PENGUKURAN
NO. PARAMETER URAIAN sebagian
79% nilai 5; <20%
terpenuhi DOKUMEN
SKOR 10 nilai
terpenuhi SKOR 0 5 SKOR 0 TELUSUR
2. Puskesmas a. Membangun komitmen

bertanggung dalam : 1. Dokumen Lokakarya
atas
jawabtercapainyaPuskesmas
 Keterpaduan Internal bulanan (LP), memuat
mini
dan
aksescakupan program
lintas kegiatan,
review corective
kesehatan
upaya  Keterpaduan eksternal secara
action, RTL
wilayah lintas sektor
dengan 2. Dokumen
lengkap. Lokakarya
triwulan (LS), memuat
mini
kegiatan,
review corective
secara
action, RTL
b. Pelayanan mudah di 1. Kunjungan
lengkap. Tim
dari:dinilai
akses dengan dokter ke
Pusling
 Keaktifan jaringan Poskesdes dan lokasi
Pustu,
secara rutin
yang berfungsi
Puskesmas lainnya
tugas
melaksanakan berkesinambungan
dan
 Kepatuhan jadwal dan kali dalam
minimal 4 setahun
yang
waktu laporan)
(jadwal dan
 Adanya KIE yang 2. Jadwal dan
ditetapkan pelaksanaan UKP dan
efektif laporan
3. Hasil
UKM evaluasi
terhadap
masyarakat
Puskesmas
pelayanan baik UKM
Sub total dan UKP
Nilai(a+b)
rata-rata I.A2 = Nilai max:
(a+b):2
B. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN 10
1. Puskesmas  Puskesmas memiliki 1. Bukti ijin operasional
PUSKESMASperizinan
persyaratan
memenuhi berlaku (Permenkes
yang 2.
3.
Bukti registrasi
Puskesmas
Foto/dokumentasi
bangunan dan
lokasi, Tahun
Nomor2014)
75 Puskesmas
persyaratan
prasarana
ruang, & pemenuhan lingkungan
sehat.
3 Instrumen Penilaian
peralatan FKTP
STANDAR
≥80%PENGUKURAN
79% nilai 5; <20%
terpenuhi DOKUMEN
SKOR 10 nilai
terpenuhi SKOR 05 SKOR 0 TELUSUR
 Puskesmas telah 4. Foto/dokumentasi
ketentuan sesuai
teregistrasi yang berlaku ruangan
pengaturan
No. 75/2014)
(Permenkes mengakomodasi
yang
 Puskesmas memenuhi orang dengan
kepentingan
lingkungan
persyaratan anak-anak dan orang
disabilitas,
Halaman:
sehat lanjut
usia
- halaman 5. Daftar inventaris
-berpagar
bersih, tidak becek, medis dan nonmedis,
peralatan
genangan
tidak ada air kesehatan
dan non (furnitur,
- tersedia tempat parkir 6. Hasil evaluasi
meubelair)
memadai
yang kebutuhan alkes
pemenuhan
- tersedia tempat persyaratan,
terhadap
sampah
penampungan pemenuhan
rencana
Lantai:
sementara tindak lanjut
kebutuhan dan
- terbuat dari bahan 7. Jadwal pemeliharaan
permukaan
kedap air, rata, danbukti
mudah
tidak licin, pemeliharaan dan
pelaksanaan
Dinding:
dibersihkan 8. Daftar peralatan yang
monitoring
- permukaan bersih, dicat dikalibrasi dan
perlu
terang, kedap
warna pelaksanaan
bukti
Ventilasi:
air kalibrasi
- peredaran udara di
ruangan baik, luas
dalam
dari luas 15%
minimal
lantai

STANDAR
≥80%PENGUKURAN
79% nilai 5; <20%
terpenuhi DOKUMEN
SKOR 10 nilai
terpenuhi SKOR 05 SKOR 0 TELUSUR
- bila tidak ada ventilasi
diganti dengan exhaust
alami
Atap:
atau AC
- tidak bocor, apabila lebih
darim10dilengkapi dengan
petir
penangkal
 Pengaturan ruang
kepentingan orang
mengakomodasi
disabilitas,
dengan anak-anak
usia lanjut
dan orang
 Dilakukan upaya
kebutuhan alkes
pemenuhan
dipersyaratkan
sesuai yang
75/2014)
(Permenkes No
 Pemeliharaan dan
terjadwal terhadap fungsi
monitoring
dan peralatan
prasarana
2. Puskesmas Puskemas
Analisis kebutuhan 1. Dokumen analisis
jumlah dan
memenuhi dengan
tenaga kebutuhan
sesuai tenaga berdasarkan
kebutuhan
tenaga
jenis sesuai yang
pelayanan kerja
beban
peraturan
dengan  disediakan
Kejelasan uraian tugas
undangan
perundang- dipahami oleh setiap
yang 2. Uraian tugas untuk
Puskesmas.
tenaga di tenaga yang
setiap
ada

STANDAR
≥80%PENGUKURAN
79% nilai 5; <20%
terpenuhi DOKUMEN
SKOR
terpenuhi
10 nilai
SKOR 05 SKOR 0 TELUSUR
 Dilakukan upaya 3. Hasil evaluasi
kebutuhan tenaga
pemenuhan kebutuhan tenaga
pemenuhan
dipersyaratkan
sesuai yang persyaratan,
terhadap
75/2014) pemenuhan
rencana
 (Permenkes
Persyaratan No
perizinan tindak lanjut
tenaga medis,
untuk 4. kebutuhan
Surat Ijin dan
tenaga kesehatan
keperawatan dan Praktek
dipenuhi
yang lain
3. Pengelolaan  Terdapat struktur 1. Struktur organisasi
dan kegiatan
program Puskesmas yang
organisasi yang ditetapkan oleh
Puskesmas
Puskesmas Dinas Kab/Kota
KaDinkes
diselenggaraka  ditetapkan oleh
Pimpinan Puskesmas
Kesehatan 2. SK Kepala Puskesmas
dengan
n efektif penanggungjawab
menetapkan penetapan
tentang
efisien
dan sejalan Puskesmas UKM dan
penanggungjawab
tata nilai,
dengan tujuan, program/upaya
Pimpinan Puskesmas UKP
penanggungjawab
dan
tugasfungsi alur komunikasi dan
menetapkan 3. SOP komunikasi dan
Puskesmas pada posisi yang ada pada 4. Uraian tugas
koordinasi
 koordinasi
Terdapat uraian tugas, Puskesmas,
Kepala
struktur UKM dan UKP dan
jawab dan
tanggung- penanggungjawab
berkaitan dengan kegiatan
pelaksana
kewenangan
organisasi yang 5. SK Kepala Puskesmas
struktur Puskesmas penanggungjawab
yang tentang
program
6. upaya/
Dokumen evaluasi
uraian tugas
pelaksanaan
Puskesmas dan
Kepala
jawab upaya
7. penanggung-
Bukti pelaksanaan
orientasi

STANDAR
≥80%PENGUKURAN
79% nilai 5; <20%
terpenuhi DOKUMEN
SKOR 10 nilai
terpenuhi SKOR0 5 SKOR 0 TELUSUR
dipahami masing-masing kegiatan bagi
 petugas
Ada evaluasi 8. petugas
Hasil lokakarya
baru mini
tugas
pelaksanaan uraian sektor
lintas
 Ada ketetapan 9. SK Kepala Puskesmas
pimpinan
persyaratanPuskesmas
bagi panduan
tentang
penanggungjawab
dan pencapaian
pentahapan kinerja
Puskesmas untuk
upaya UKP
UKM dan
orientasi
mengikutidan 10.SK Kepala Puskesmas
 pelatihan
Ada mekanisme penilaian
tentang kinerja oleh
kinerja pelayanan untuk
penelusuran Puskesmas
kepala
tujuan
mencapaiyang penanggungjaw
dan
 ditetapkan
Ada identifikasi pihak 11.Bukti
ab peran
dalam penyelenggaraan
yang terkait penanggungjawab
serta
Puskesmas
upaya UKP
UKM dalam
dan
 Pimpinan Puskesmas penggunaan
perencanaan,dan
tahapan
menetapkancakupan anggaran
monitoring
Puskesmas untuk
upaya 12.SK Kepala Puskesmas
indikator untuk
mencapai ketersediaan
tentang data dan
Puskesmas sesuai target
mengukur kinerja di Puskesmas
informasi
Kab/Kota
Dinkes 13.SOP pengumpulan dan
 Terdapat mekanisme data
analisis
melakukan
untuk penilaian
dilakukan oleh
kinerja yang
Puskesmas
pimpinan
dan

STANDAR
≥80%PENGUKURAN
79% nilai 5; <20%
terpenuhi DOKUMEN
terpenuhi
SKOR 10 nilai
SKOR0 5 SKOR 0 TELUSUR
penanggungjawab
kegiatan
 upaya dankebijakan
Terdapat
pelayanan
penanggungjawab
melibatkan
Puskesmas
upaya dalam
anggaran,
pengelolaanmulai dari
penggunaan maupun
 perencanaan,
Ditetapkan petugas
monitoring
keuangan, pengelola
pengelola
informasi
 data dan prosedur
Terdapat
pengumpulan, data dan
penyimpanan
data untuk diproses
analisis
informasi.
menjadi
Total Nilai Nilai Max:
I.B 30
C. PENINGKATAN MUTU
PUSKESMAS
1. Upaya perbaikan1. Pimpinan Puskesmas
Puskesmas penanggungjawab
1. SK
manajemen
mutu
dan dilaksanakanmenetapkan
mutu penanggungjawab
dipahami
Pimpinan 2.manajemen
Terdapat kejelasan 2. mutu
Uraian tugas,
oleh
Penanggungjaw tanggung-jawab tanggung-jawab
Puskesmas,
Upaya tugas
Puskesmas jawab dan
manajemen wewenang
mutu dan
ab
Pelaksana penanggung- manajemen
dan mutu

STANDAR
≥80%PENGUKURAN
79% nilai 5; <20%
terpenuhi DOKUMEN
SKOR 10 nilai
3. Pedoman
3. Terdapat pedoman dan kinerjamutu
peningkatan
mutu dan kinerja yang
peningkatan
Kepala 4. Hasil evaluasi
disusunPuskesmas mutu dan
Penanggungjawab
dan peningkatan
4.Upaya
Kegiatan perbaikan 5. kinerja
Hasil pertemuan
kinerja
mutu danPuskesmas manajemen
tinjauan
sesuai dengan rencana
dilakukan
yang
kegiatan
Terdapat
tersusun pertemuan
manajemen
tinjauan
analisis
membahas kebutuhan,
hasil
kepuasan,
analisis hasil audit
kinerja
Total Nilai ... ... ... Nilai Max:
I.C= ............ 10
TOTAL NILAI BAB ... ... ... NILAI MAX:

(I.A
I + I.B + 60
I.C)=.....
REKOMENDASI
BAB I:

II. PENYELENGGAR AAN UPAY A PUSKESM
AS STANDAR
≥80% terpenuhi nilai 10;
PENGUKURAN
NO. PARAMETER URAIAN terpenuhi sebagian nilai 5;
20%-79% DOKUMEN
<20%terpenuhi nilai TELUSUR
0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
A.UPAYA PUSKESMAS YANG BERORIENTASI SASARAN (menurut

pendekatan -Life
1. Analisis Cycle) kebutuhan
Identifikasi 1. Dokumen SOP identifikasi
Kebutuhan masyarakat
sebelum menetapkan harapan masyarakat
kebutuhan dan
Puskesmas
Upaya - Hasil
upaya,identifikasi 2. terhadap
Dokumenprogram
survey
menyusun
dianalisis untuk 3. Dokumen
mawas diri analisis
- Upaya
upaya,yang disusun 4. Dokumen kerangka acuan,
masalah
ke lintas
disosialisasikan kegiatan program, bukti
rencana
sektor SOP kegiatandan
pelaksanaan
5. Notulen Lokmin sebagai bukti
program ke
sosialisasi
2. Program/ Kepala 1.LS
SOP identifikasi kebutuhan
Puskesmas
upaya - Menetapkan kerangka acuan
Puskesmas: masyarakat,
diselenggaraka
yang untuk
dan memperoleh
SOP dan harapan
melibatkan terhadap pelaksanaan 2. Dokumen kerangka acuan
n umpan balik metode umpan
pelaksanaan
forum/kelomp masyarakat
upaya dari 3.balik
Instrumen analisis kebutuhan
masyarakat - Melaksanakan identifikasi
ok 4. Dokumen hasil identifikasi
Lintas Sektor hasil
dan balikumpan masyarakat,
- Memanfaatkan hasil 5. RTL berupa
umpan balik rencana
untuk perbaikan berdasarkan
kegiatan program
umpan balik analisis
upaya
STANDAR
PENGUKURAN
NO PARAMETER URAIAN terpenuhi sebagian nilai 5;
20%-79% DOKUMEN
. <20%terpenuhi nilai TELUSUR
3. PengembangaPuskesmas
dan inovasi melaksanakan:
n - identifikasi masalah 1. Dokumen Pencapaian
Puskesmas dalam
upaya pelaksanaan (bersumber
kegiatan dari
esensial
dilaksanakan - menyusun
upaya upaya 2.PKP),
Dokumen regulasi terkait
mengacu perbaikan
inovatif upaya
untuk Permenkes,
program dari
kebutuhan,
pada berdasarkan identifikasi
Puskesmas 3. Dokumen hasil identifikasi
harapan dan - melaksanakan
masalah, upaya petugasoleh
masalah
masukan telah yang
inovatif 4.Puskesmas,
dokumen Pembahasan
masyarakat
dari direncanakan masyarakat (MMD) berikut
forum-forum
lintas
dan sektor dan masyarakat
kesepatan LS
terkait 5.sasaran
Dokumen dan
6. Dokumen pelaksanaan
perencanaan,
lanjut upaya
evaluasi dan tindak
inovatif
4. Kegiatan Upaya Puskesmas 1. Dokumen jadwal kegiatan
Puskesmas dilaksanakan:
upaya - ditetapkan kegiatan
dan rencana program serta tenaga
dilaksanakan -jadwalnya,
dilaksanakan oleh 2.pelaksana,
Dokumen bukti
dengan kompeten,
tenaga yang evaluasi dankegiatan,
pelaksanaan
profesional - dilakukan evaluasi RTL
Puskesmas upaya
pelaksanaan
*tenaga kompeten: tenaga
atau
yang mempunyai
cakap
dari pendidikan
kewenangan, atau
diperoleh
bidang
pelatihan sesuai

STANDAR
PENGUKURAN
NO PARAMETER URAIAN terpenuhi sebagian nilai 5;
20%-79% DOKUMEN
. <20%terpenuhi nilai TELUSUR
5. Masyarakat, Kepala
individu - Menetapkan SOP
Puskesmas: 1. Dokumen SOP penyampaian
menjadi
yang informasi, lintas program
penyampaian lintas program, lintas
upaya
sasaran sektor
dan lintas informasi ke
mendapatka - Mengetahui informasi masyarakat
sektor dan
akses kegiatan baik tujuan, 2. Bukti penyampaian
n mengenai 3. Sosialisasi kegiatan
informasi
mengenai
informasi pentahapan,
jadwal, tahapan dan jadwal
pelaksanaan - Dilakukan evaluasi program (tujuan,
upaya kejelasan informasi kepada 4. Dokumen evaluasi
pelaksanaan),
terhadap dan RTL
upaya dan LS
sasaran
6. Sasaran Penanggungjawab
terkait dan 1. Dokumen rencana kegiatan
Puskesmas
upaya :pelaksana upaya (mencantumkan metode
program
secara mudah- Memastikan waktu dan
dapat yang
dan teknologi
berperan
ikut pelaksanaan kegiatan
tempat 2. dipakai)
Jadwal kegiatan progam dan
pada
aktif saat kebutuhan
sesuai sasaran, jadwal
notulensi,
pelaksanaan - Dilaksanakan
kegiatan dengan 3. sosialisasi
Daftar hadir
upaya teknologi
metode danyang mudah 4. Dokumen evaluasi kegiatan
sasaran
diterima dokumen
program danRTL
- Melaksanakan komunikasi
alur kegiatan dari petugas
mengenai
- Ada evaluasi mengenai
ke sasaran
masyarakat/sasaran
akses
terhadap kegiatan

STANDAR
NO ≥80%PENGUKURAN
. PARAMETER URAIAN sebagian
79% nilai 5; <20%
terpenuhi DOKUMEN
terpenuhi
SKOR 10 nilai
7. Puskesmas Kepala Puskesmas bersama 1. Hasil identifikasi masalah dan
melaksanaka dan 2. Bukti pelaksanaan analisis
kajian
n
PJ upaya
- Mengidentifikasi
pelaksana: 3. hambatan,
Dokumen
masalah, RTL dan
permasalahanpermasalahan
hambatan dalam dan 4. evaluasi
pelaksanaanRTL RTL,
hambatan
dan kegiatan,
pelaksanaan
pelaksanaan
dalam - Melakukan
kegiatan -analisis,
Merencanakan tindak
upaya -lanjut,
Melaksanakan tindak
umpan
lanjut danbalik terhadap
8. Umpan balik Kepala persoalan
tindak
dan lanjut -Puskesmas:
Menetapkan media 1. SK tentang media
terhadap menangkap
komunikasi keluhan
untuk 2. Bukti analisis
masyarakat/sas
keluhan untuk umpandan
masyarakat 3. komunikasi,
Bukti pelaksanaan
keluhan,
an
ar program - Dilakukan
balik, analisis terhadap 4. Bukti
tindakpelaksanaan
lanjut,
ditetapkan
keluhan, 5. SOP
umpanpenanganan
balik
- Dilaksanakan
RTL, umpan balik keluhan,
keluhan
terhadap
9. Evaluasi - Penetapan indikator 1. SK Kepala Puskesmas
pelaksanaan
kinerja capaian
dan target dan target,
tentang indikator
upaya - Data
upaya pelaksanaan 2. Dokumen hasil
-
puskesmas - upaya Analisis capaian 3. Dokumen
pengumpulan analisis
data,
Tindak
program, lanjut dalam upaya 4. Dokumen pelaksanaan
data,
upaya
perbaikan tindak lanjut
Puskesmas
TOTAL NILAI II.A= ... ... ... ... NILAI MAX: 90

STANDAR
≥80%PENGUKURAN
79% nilai 5; <20%
terpenuhi DOKUMEN
terpenuhi nilai 05 TELUSUR
SKOR 10 SKOR SKOR 0
B. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA

B.1. Komitmen Pimpinan dan Fokusnya Pada Sasaran
PUSKESMAS
Program/Pengguna
1 Hak 1.Layanan
Kepala Puskesmas 1. SK hak dan kewajiban
sasaran
&kewajiban hak dan kewajiban
menetapkan program
sasaran
ditetapkan
program sesuai dengankerangka 2. SOP sosialisasi hak dan
disosialisasikan 2. sasaran
dan Hak dan kewajiban
acuan sasaran.
kewajiban
sasaran
kepada programsasaran
dikomunikasikan
semua
serta pihak sasaran
kepada pelaksana
terkait,
yang dan program
dilaksanakan
pelaksanaan
2 dalam
Ada aturan yang1. Kepala Puskesmas
program 1. SK aturan, tata nilai,
yang
jelas mengatur menentukan
aturan, tatanilai dan pelaksanaan
budaya dalam
Penanggungjaw
perilaku dalam
budaya pelaksanaan 2. Bukti tindak
program.
Program/Upay
ab Puskesmas
upaya yang lanjut.
Puskesmas,
a bersama
disepakati
pelaksana
dan 2. Penanggungjawab
dalam
program proses Puskesmas dan
upaya
pengelolaan memahami
pelaksana aturan
pelaksanaan
dan 3. Penanggungjawab
tersebut
program.
kegiatan danpelaksana melaksanakan
tersebut
Aturan tersebut
aturan
tata nilai, visi, misi,
mencerminkan 4. Penanggungjawab
tujuan
dan Puskesmas melakukan
upaya tindak
tujuan
serta pelaksana
lanjut jika melakukan
Program. yang sesuai dengan
tindakan
tersebut.
aturan

STANDAR
≥80%PENGUKURAN
79% nilai 5; <20%
terpenuhi DOKUMEN
SKOR 10 nilai
B.2. Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan
Upaya Puskesmas1. Kepala
1. Peraturan,
kerangka
Kebijakan, menetapkan
Puskesmas
prosedur
acuan, kebijakan dan
peraturan,
upaya
pengelolaan menjadi
proseduracuan
yang
yang menjadi
Puskesmas dan pelaksanaan
pengelolaan
pengelolaan
acuan Puskesmas
upaya
pelaksanaan 2. Peraturan, kebijakan, 1. SK Kepala Puskesmas
dan pengelolaan dan
ditetapkan,
program dan format dokumen
prosedur dan SOP
dan digunakan program
pelaksanaan
dikendalikan yang
3. dikendalikan
didokumentasikan. Peraturan yang menjadi 2. Panduan pengendalian
dikendalikan sebagai
acuan Kebijakan dan
eksternal dokumen
dokumen yang SOP
4. diberlakukan
Catatan atau rekaman
merupakan hasil
yang
kegiatan disimpan
pelaksanaan
dikendalikan.
dan
2. 1. SK Kepala Puskesmas
Kepala 1. Kepala Puskesmas monitoring
menetapkan kebijakan monitoring tentang
pelaksanaan program.
Puskesmas
prosedur menetapkan
pengelolaan dan pengelolaan dan
kebijakan
kepatuhan & kesesuaian
Puskesmas terhadap monitoring
Hasil
evaluasi pelaksanaan upaya pelaksanaan
peraturan,kerang
terhadap rencana
kerangka kegiatan
acuan, dan pengelolaan
2. SOP dan
monitoring,
acuan,
ka prosedur pelaksanaan
prosedur program.
pengelolaan
dalam 2.kegiatan
Kepala Puskesmas pelaksanaan
jadwal dan
dan menetapkan monitoring.
STANDAR
≥80%PENGUKURAN
79% nilai 5; <20%
terpenuhi DOKUMEN
terpenuhi
SKOR 10 nilai
pelaksanaan prosedur
program Penanggungjawab
monitoring
Puskesmas
upaya memahami
dan prosedur
kebijakan
3.monitoring
Penanggungjawab 1. Hasil
Puskesmas
upaya monitoring
2. Hasil evaluasi terhadap
monitoring sesuai
melaksanakan prosedur
berlaku kebijakan dan
ketentuan yang monitoring.
4. Kebijakan dan
monitoring dievaluasi
prosedur
tahun.
setiap
3. Kepala 1. Kepala Puskesmas
menetapkan
Puskesmas kebijakan evaluasi
menetapkan
dan prosedur
kebijakan upaya tiap
kinerja
evaluasiprogram 2.kinerja
Kepala Puskesmas
Puskesmas
dilaksanakan
yang prosedur evaluasi
menetapkan
Penanggungjaw
oleh 3.kinerja
Penanggungjawab 1. SK evaluasi kinerja
Program/Upay
ab Puskesmas memahami
upaya 2. SOP evaluasi kinerja
Puskesmas.
a dan prosedur evaluasi
kebijakan program
3. Hasil evaluasi kinerja
program
kinerja program
Puskesmas
4. Penanggungjawab upaya
4. Hasil evaluasi terhadap
Puskesmas
upaya prosedur evaluasi
evaluasi kinerja secara
melaksanakan kebijakan dan
sesuai
periodikdengan program.
berlaku.
ketentuan yang

STANDAR
≥80%PENGUKURAN
NO. PARAMETER URAIAN sebagian nilai 5; <20% DOKUMEN
79% terpenuhi
SKOR 10 nilai
5. Kebijakan prosedur
terhadap upaya
evaluasi
tersebut dievaluasi
Puskesmas
setiap tahun.
B.3. Perencanaan Upaya
Puskesmas
1. Rencana 1. Rencana untuk tahun
dalam
kegiatan terintegrasi dalam
upaya mendatang 1. RUK Puskesmas dengan
pelaksanaan Puskesmas
RUK
terintegrasi
Puskesmas 2. Rencana untuk tahun kegiatan tiap
kejelasan
rencana
dengan terintegrasi dalam program
berjalan
upaya Puskesmas 2. RPK Puskesmas dengan
pelaksanaan Puskesmas
RPK kegiatan tiap
lain
yangdisusun 3. Kerangka Acuan tiap kejelasan
proses
melalui Puskesmas disusun program/upaya
3. Kerangka acuan
Puskesmas Upaya
perencanaan penanggungjawab
oleh program
indikator
dengan kinerja Puskesmas 4. Jadual kegiatan
jelas, dan upaya
yang 4. Jadwal kegiatan program
mencerminkan penanggungjawab
misi, disusun oleh
visi, dan Puskesmas
upaya dan
Puskesmas.
tujuan pelaksana.
Puskesmas 1. SOP dan Hasil kajian
2. Perencanaan 1. Kajian kebutuhan dan
melaksanakan: masyarakat
kebutuhan
dalam
kegiatan masyarakat/sasa
harapan
Upaya
pelaksanaan 2. Pembahasan hasil 2. SOP dan hasil
ran
Puskesmas kajian kajian

STANDAR
≥80%PENGUKURAN
79% nilai 5; <20%
terpenuhi DOKUMEN
terpenuhi
SKOR 10 nilai
disusun
3. kebutuhan dan
kebutuhan sasaran
berdasarkan
pihak-pihak masyarakat/sasaran
harapan 3. kebutuhan sasaran
dan penyusunan 4. Hasil analisis
untuk
terkait dalam 5. program
RPK
status
peningkatan 4. Jadwal
RPK kegiatan 6. Jadwal kegiatan program
masyarakat. dilaksanakan
Puskesmas dengan
kesehatan memperhatikan sesuai usulan
dengan masyarakat/sasaran.
masyarakat
usulan
3. Perencanaan 1. Penanggungjawab
yang sedang
kegiatan Puskesmas melakukan
upaya 1. SOP monitoring,
dilaksanakan pelaksanaan
direvisi bila monitoring pelaksanaan
jadwal dan monitoring
dapat
sesuai 2. Pelaksanaan monitoring
kegiatan 2. Hasil monitoring
perlu, program
perubahan dengan prosedur
dilakukan 3. SOP pembahasan hasil
program
dengan 3.yang
Dilakukan
pemerintah
kebijakan jelas pembahasan bukti pembahasan,
monitoring,
perubahan
dan/atau hasil
terhadap pembahasan.
rekomendasi hasil
masyarakat
kebutuhan 4. Tindak lanjut hasil 4. Hasil penyesuaian
sasaran
atau program, monitoring
untuk disesuaikan
usulan- monitoring rencana
serta
perbaikan perencanaan kegiatan
dalam 5. SOP perubahan rencana
usulan
rasional. 5.program
Pembahasan untuk program
yang kegiatan
rencana kegiatan
Penanggungjaw perubahan 6. Dokumentasi hasil
wajib
ab berdasarkan prosedur
dilakukan 7. Dokumentasi proses
monitoring
pencapaian
memonitor 6.yang
Keseluruhan
jelas proses pembahasan.
dan proses dan hasil
program,
pelaksanaan dan hasil
mengambil
serta
langkah
STANDAR
≥80%PENGUKURAN
79% nilai 5; <20%
terpenuhi DOKUMEN
tindak lanjut monitoring
perbaikan.
untuk didokumentasikan.
B.4. Tanggungjawab
Pengelolaan Program
1 Penanggung- Kepala Puskesmas
program
jawab 1. Persyaratan
menetapkan:
persyaratan
memenuhi Penanggung jawab
kompetensi 1. SK persyaratan
ditetapkan
yang 2. Menindaklanjuti
UKM hasil 2. SK Penetapan
dan
(kompeten) kompetensi untuk
analisis kompetensi
program
peningkatan
melakukan kompetensi
peningkatan Penanggung-jawab
3. Hasil analisis
kompetensi upaya
penanggungjawab 4. Pedoman Penyelenggaraan
agar dapat
program sesuai Puskemas 5. kompetensi
Rencana
Program Peningkatan
mengelola
tujuan yang Kompetensi
dengan
dicapai.
2 harus
Penanggungjaw Kepala 1. Tujuan, sasaran, tata nilai
Program/Upay
ab 1. Mewajibkan yang
programdituangkan dalam
Puskesmas
a Puskesmas:
upaya Puskesmas acuan
kerangka
pelaksana
dan upayapenanggungjawab 2. Bukti pelaksanaan
baru
yang ditugaskan kegiatan
2.mengikuti
Menetapkan KA 3. program
Hasil evaluasi dan tindak
sosialisasi
Puskesmas
di orientasi
orientasi sosialisasi
lanjut thd tujuan, sasaran,
mengikuti
harus kegiatan
maupun pelaksana nilai.
dan tata
orientasi
kegiatan
upaya Puskesmas3.penanggungjawab
Melakukan evaluasi
upaya
pelaksanaan
memahami pelaksanaan kegiatan
terhadap
tugas
agar
dan tanggung orietasi
pokok
jawab

STANDAR
≥80%PENGUKURAN
79% nilai 5; <20%
terpenuhi DOKUMEN
3 Kepala Puskesmas Kepala 1. Tujuan, sasaran, tata nilai
Penanggungjaw
dan 1. Menetapkan kejelasan
Puskesmas: yang
programdituangkan dalam
Upaya
ab sasaran dan tata nilai
tujuan, acuan
kerangka
upaya 2. Bukti pelaksanaan
menetapkan
Puskesmas
upaya dan tata 2.dari tiap
Mensosialisasikan 3. program
Hasil evaluasi dan tindak
sosialisasi
tujuan sasaran
tujuan, dan tatanilai sosialisasi
lanjut thd tujuan, sasaran,
dalam
nilai pelaksana, sasaran nilai.
upaya yang kepada dan tata
pelaksanaan
dikomunikasika 3.program
lintas
Melakukan
dan lintas
evaluasi
kepada semua
n sektor terkait
penyampaian
terhadap
yang terkait dan diberikan kepada
pihak informasi yang
sasaran
kepada pelaksana
Puskesmas
upaya sasaran, lintas
lintas sektor
program dan
4 Penanggungjaw Penanggungjawab 1. SOP dan Bukti
Upaya
ab 1. Melakukan pembinaan
program:
periodik kepada pembinaan
pelaksanaan
bertanggung
Puskesmas secara 2. Kerangka acuan
terhadap melaksanakan
pelaksana dalamkegiatan
jawab tujuan, tahapan dan bukti
pembinaan dan
tujuan,
pencapaian tentang
pelaksanaan
teknis 3. Jadwal
pembinaan
kinerja
pencapaian berdasarkan 4. pembinaan
KA, tahapan, jadwal
pelaksanaan
program, 2.kegiatan
Mengkomunikasikan
pedoman program dan bukti
dan tahapan kegiatan
program, tujuan, 5. SOP koordinasi LP,
sosialisasi
sumber daya,
penggunaan penjadwalankepada LP/LS
pelaksanaan, 6. LS
SOP dan hasil evaluasi
komunikasi
melalui 3.terkait
Melakukan koordinasi lanjut pelaksanaan
koordinasi yang dalam
pelaksanaan kegiatan dan tindak
dan koordinasi
komunikasiLP dan
dan
efektif. LP/LS terkait termasuk
kepada LS.
kejelasan
STANDAR
≥80%PENGUKURAN
79% nilai 5; <20%
terpenuhi DOKUMEN
terpenuhi nilai TELUSUR
SKOR 10 SKOR0 5 SKOR 0
5 Penanggungjaw Penanggungjawab
Program/Upay
ab Puskesmas:
Upaya 1. SOP minimalisasi
Puskesmas
a 1. Melakukan 2. Hasil identifikasi
mengupayaka kemungkinan risiko
identifikasi risiko
terhadap
lingkungan
terhadap dan risiko
masyarakat
minimalisasi
n lingkungan
pelaksanaan
dalam pelaksanaan
masyarakat pelaksanaandan
risiko
terhadap
2.kegiatan
Melakukan analisis 3. akibat
Hasil analisis
kegiatan 3. Merencanakan
risiko
pencegahan dan 4. program,
Rencana
risiko pencegahan
lingkungan. upaya minimalisasi
dan
risiko
4.pengendalian
Melakukan evaluasi 5. Bukti
6. risiko
Bukti
pelaksanaan
tindak
upaya pencegahan
terhadap kegiatan
minimalisasi lanjut.
5.dan
Melaporkan ke Dinkes
risiko
terdapat kejadian
apabila
6. Penanggungjaw risiko 1. SK Kepala
Program/Upay 1. Kepala Puskesmas
ab tentang
Puskesmas
Puskesmas
a kebijakan yang
menetapkan Penanggungjawab
kewajiban
memfasilitas penanggungjawab
mewajibkan dan dan pelaksana
program
upaya Puskesmas memfasilitasi peran
ipemberdayaa pelaksana
memfasilitasi peran untuk
masyarakat
masyarakat
n untuk
masyarakat dan sasaran serta
2. Rencana, KA,
sasaran
dan program serta
SMD, perencanaan, Pemberdayaan
mulai dari dalam
dan evaluasi 3. SOP
SOP pelaksanaan
dalam monitoring masyarakat
pelaksanaan,
perencanaan, Puskesmas upaya dokumentasi
dengan
sampai 2.pelaksanaan
Penanggungjawab SMD,
SMD, dan hasil
Program.
evaluasi Puskesmas
upaya 4. pelaksanaan
SOP
SMD Komunikasi
menyusun masyarakat
dengan dan
sasaran

STANDAR
≥80%PENGUKURAN
79% nilai 5; <20%
terpenuhi DOKUMEN
terpenuhi
SKOR 10 nilai
3. Rencana, kerangka program
prosedur
acuan dan Bukti perencanaan
masyarakat pelaksanaan program
4.pemberdayaan
Keterlibatan dan
bersumber
kegiatan dari
SMD,
masyarakat dalam masyarakat/swas
swadaya
pelaksanaan,
perencanaan, ta.
evaluasi
5.monitoring dan
Penanggungjawab
pelaksanaan
melakukan
upaya komunikasi
masyarakat
dengan dan sasaran
media
melaluikomunikasi
ditetapkan
6.yang
Adanya kegiatan
pelaksanaan upaya
dalam
yang bersumber dari
Puskesmas
masyarakat
swadaya
B.5. Pengorganisasian Upaya Puskesmas,
Komunikasi dan Koordinasi
1. Kepala Puskesmas 1. Dokumen uraian
1. Uraian tugas uraian tugas Penanggungjaw
Penanggungjaw menetapkan
dan pelaksana
penanggungjawab
tugas
2. Dokumen
ab uraian
program,
ab 2. Uraian
upaya tugas berisi pelaksana
tugas
pelaksana
dan tanggungjawab,
tugas, 3. Isi dokumen uraian
ditetapkan oleh
program tugas pokok dan tugas
kewenangan, Bukti pendistribusian
tugas
Puskesmas.
Kepala 3. Uraian tugas
integrasi tugas
uraian
kepada pengemban
disosialisasikan 4. Bukti pelaksanaan
tugas. uraian tugas pada
sosialisasi
LP

STANDAR
≥80%PENGUKURAN
79% nilai 5; <20%
terpenuhi DOKUMEN
4. Dokumen uraian
didistribusikan
tugas
pengemban
kepadatugas
5. Uraian
tugas
LP terkait.
disosialisasikan ke
2. Penanggungjaw 1. Kepala Puskesmas 1. Dokumen hasil

Program/Upay
ab monitoring
melakukan tugas
Puskesmas
a penanggungjaw 2. pelaksanaan
Dokumen hasil
pelaksana
dan 2.terhadap
Penanggungjawab
ab pelaksanaan
melaksanakan
program melakukan monitoring
upaya 3. monitoring
Bukti
tugas tindak lanjut
dan tanggung
tugas pelaksana
terhadap dalam monitoring
hasil
sesuai
jawab dengan tugas berdasarkan
melaksanakan
tugas.
uraian 3.uraian
Ada tindak lanjut
Puskesmas apabila
Kepala
penyimpangan
terjadi
pelaksanaan uraian
terhadap
penanggung
4.tugas oleh
Ada tindak
jawab
Penanggungjawab
lanjut
penyimpangan
apabila terjadi
pelaksanaan
terhadap uraian
pelaksana
tugas oleh

STANDAR
≥80%PENGUKURAN
79% nilai 5; <20%
terpenuhi DOKUMEN
3. Uraian tugas 1. Kepala Puskesmas 1. SK Kepala Puskesmas
ulang
dikaji secara periode untuk
menetapkan kajian ulang uraian
tentang
dan jika perlu
reguler ulang terhadap uraian kajian ulang
SOP uraian
perubahan
dilakukan 2.melakukan
tugas
kajian
Dilaksanakan kajian tugas,pelaksanaan
2. Bukti
tugas
terhadap uraian tugas
ulang dan ulang
kajian hasil tinjauan
dengan
sesuai waktu yang 3. Uraian
ulang tugas yang
oleh
ditetapkan 4. Ketetapan hasil revisi
direvisi
pelaksana tugas.
3.penanggungjawab
Apabila perlu uraian
dan
perubahan
dilakukan uraian
dilakukan
tugas, revisi
maka
tugas
4.terhadap
Perubahanuraian
uraian
ditetapkan
tugas oleh
Puskesmas
Kepala berdasarkan
dari penanggungjawab
usulam
upaya
1. Kepala Puskesmas 1. Identifikasi pihak

4. Penanggung penanggungjawab
bersama LSM dan
terkait, LS, peran
UKM
jawab Puskesmas
upaya 2. Uraian
masing2.peran LP
membina
Puskesmas pihak-pihak terkait lintas
mengidentifikasi program
untuk tiapperan LS
dan tata
komunikasi dan lintas
program 3. Uraian
Puskesmas
kerja lintas
hubungan 2.sektor
Penanggungjawab program
untuk tiap
dan lintas sektorupaya
program Puskesmas bersama 4. KA program
Puskesmas memuat
pelaksanaan
untuk lintas program dan dan LS
pencapaian
dan hasil dengan
mengidentifikasi
lintas sektor peran peran LP
5. Bukti pelaksanaan
optimal.
yang masing
masing-lintas program LP dan LS
pertemuan
dan LS.
STANDAR
≥80%PENGUKURAN
79% nilai 5; <20%
terpenuhi DOKUMEN
terpenuhi
SKOR 10 nilai
3. Peran lintas program Nomor 5 Lihat di
sektor
dan lintas tribulanan
dokumen lokmin
kerangka
4.didokumentasikan
Komunikasi
acuan lintas
dalamsektor
lintas
program dan dilakukan
pertemuan
melalui lintas
lintas
program sektor
dan
5. Dilakukan 1. Kepala Puskesmas 1. SK Kepala Puskesmas
dan koordinasi menetapkan
komunikasi kebijakan dan danSOP tentang
jelas dalam
yang komunikasi dan
prosedur komunikasi dan
mekanisme
pengelolaan program program,
Program 2.koordinasi
Penanggungjawab koordinasi
2. Bukti pelaksanaan
Puskesmas
upaya LP dan LS
komunikasi
komunikasi
melakukan kepada 3. Bukti pelaksanaan
lintas program terkait
pelaksana, 4. Hasil evaluasi, rencana
koordinasi
sektor lanjut dan tindak
3.dan lintas
Penanggungjawab
terkait
tindak
pelaksanaan
lanjut thd koordinasi
Puskesmas
Upaya dan LS.
LP dan
melakukan
pelaksana koordinasi
kegiatan
untuk tiapdalam
upaya Puskesmas
pelaksanaan
program,
kepada lintas sektor
lintas
sasaran
terkait dan
4. Penanggungjawab
Puskesmas melakukan
upaya
terhadap
evaluasi pelaksanaan
dalam
koordinasipelaksanaan
kegiatan

STANDAR
≥80%PENGUKURAN
79% nilai 5; <20%
terpenuhi DOKUMEN
terpenuhi
SKOR 10 nilai
B.6. Akuntabilitas pengelolaan dan
pelaksanaan 1. Penanggungjawab
program
1. Penanggungjaw Puskesmas memberikan
upaya 1. SOP pengarahan
Program/Upay
ab kepada
arahan pelaksana pelaksana
kepada
Puskesmas
a pelaksanaan
untuk 2. Bukti pelaksanaan
menunjukka 2. kegiatan
Penanggungjawab 3. Bukti pelaksanaan
kajian
akuntabilitas
n Puskesmas melakukan
upaya 4. Dokumentasi
tindak lanjut hasil
mengelola
dalam secara
kajian periodik pelaksanaan
kajian dan tindak
melaksanaka
dan pencapaian
terhadap 5. Bukti
lanjut.pelaksanaan
program,
n 3. kinerja
Penanggungjawab penilaian
pertemuan
memberikan
dan Puskesmas bersama
upaya kinerja.
pengarahan program
pelaksana melakukan
pelaksana
kepada terhadap
tindak hasil penilaian
lanjut
dengan
sesuai tata nilai,
4. kinerja
Hasil kajian dan
misi,
visi, tujuan didokumentasikan dan
Puskesmas, dantindak lanjut
kepada
dilaporkanKepala
nilai Program. 5. Puskesmas
tata Dilakukan pertemuan
membahas hasil
untuk
bersama
penilaian dengan
kinerja
Puskesmas
Kepala
TOTAL NILAI II.B NILAI MAX: 200

= ....... ... ... ...

C. BERORIENTASI SASARAN KINERJA
DAN MDGs STANDAR
≥80%PENGUKURAN
79% nilai 5; <20%
terpenuhi DOKUMEN
terpenuhi
SKOR 10 nilai
1. Perbaikan 1. Adanya kebijakan dan 1.SK Kepala Puskesmas
upaya
kinerjasecara komitmen
peningkatan kinerja peningkatan kinerja,
berkesinambunganupaya tentang
bukti-bukti inovasi
konsisten
dan 2. pengelolaan
Adanya rencana adanya
kinerja program
perbaikan
3. upaya
Adanya bukti inovasi
program
2. Penanggungjaw1. 1. Bukti
program
ab program melakukan pembahasan
melaksanaka Penanggungjawab/pelak
kinerja
penilaianprogram pertemuan
upaya dan
perbaikan
n sana
indikator kinerja
berdasarkan 2. kinerja
Dokumen indikator
perbaikan
secara
kinerja ditetapkan oleh kinerja dan hasil-
berkesinambun yang
Kesehatan, penilaian
3. hasilnya
Dokumen
dan
gan 2.Dinas
Adanya perbaikan
rencana
konsisten peningkatan kinerja
komitmen kinerja
dibuktikan
yang dengan
proses
adanya penyusunan
kinerja
perbaikandan
perbaikan
pelaksanaan
Kaji banding 1.kinerja.
Adanya rencana 1. Dokumen rencana
3. (benchmarkin dan
pelaksanaan kaji banding
pengelolaan
g) 2.banding,
adanya kaji
2. Instrumen kaji
pelaksanaa
dan pelaksanaan kaji
instrument 3. Laporan
program
n 3.banding,
adanya hasil kaji banding
banding kaji
puskesmas
dengan banding yang pelaksanaan
lain
STANDAR
≥80%PENGUKURAN
79% nilai 5; <20%
terpenuhi DOKUMEN
diidentifikasi dan 4. Evaluasi kaji
adanya rencana
dianalisis, 5. Dokumen rencana
4. perbaikan
Kinerja berdasarkan banding
banding. kinerja berdasarkan
perbaikan
hasil kaji banding
hasil kaji
TOTAL NILAI II.C NILAI MAX: 30
= ....
TOTAL SKOR BAB II (II.A+II.B+II.C)

= .........
(NILAI MAX BAB II:
320)
REKOMENDASI BAB
II:

III. UPAYA PENYELENGGARAAN PELAYANAN
KESEHATANPERORANGAN/KLI
A. L A Y A N A N K L I NNIS
ISYANGBERORI
ENTASIPASIEN STANDAR
PENGUKURAN
NO. PARAMETER URAIAN terpenuhi sebagian nilai 5;DOKUMEN
20%-79%
0 SKOR 5 SKOR 0
SKOR 10
A.a PROSES PENDAFTARAN
PASIEN
1 Proses pendaftaran - Tersedia SOP 1.SOP
dilaksanakan dengan
pasien - Tersedia bagan alur
pendaftaran 2.pendaftaran
SOP identifikasi
efisien dengan
efektif dan -pendaftaran
Petugas mengetahui prosedur 3.Bagan
pasien alur
kebutuhan
memperhatikan dan mengikuti
pendaftaran 4.SOP untuk
pendaftaran
pelanggan - prosedur
Terdapat cara mengetahui kepuasan
menilai
puas terhadap
bahwa pelanggan proses 5.pelanggan
Form survey
kepuasan
pendaftaran (survey pasien
kepuasan
- pelanggan)
Terdapat tindak lanjut jika 6. Dokumen tindak
puas
pelanggan tidak hasil survei
lanjut
- Keselamatan pelanggan
pendaftaran.
terjamin di tempat

STANDAR
PENGUKURAN
20%-79%
SKOR 10
0 SKOR 5 SKOR 0
2 Informasi tentang - Tersedia media informasi 1. Media informasi
tersedia dan
pendaftaran pendaftaran di tempat
tentang di tempat
dokumentasi
terdapat tentang diletakkan
pendaftaran pada
yang tempat yang dan mudah
pendaftaran
tersebut di tempat
informasi - mudah
Semua dilihat
pihak yang 2. SPO
terlihat
termasuk hak dan
pendaftaran, pendaftaran memperoleh
membutuhkan informasi informasi
penyampaian
pasien
kewajiban yang
informasi sesuai tariff, jenis
pendaftaran,
- dibutuhkan
Pelanggan dapat memperoleh rujukan,
pelayanna,
tentang tarif,
informasi lain jenis tempat
ketersediaan
ketersediaan tempat tidur untuk
pelayanan, rujukan, 3. Ketersediaan
tidur
- Puskesmas
Pendaftaran dilakukan oleh tentang
informasi
terlatih yang
petugas dengan rujukan
fasilitas
pasien (ramah, hak-hak
memperhatikan 4. SK dan SPO
- terampil)
Terdapat mekanisme koordinasi penyampaian hak
ruang pendaftaran
petugas di dengan kewajiban
dan
agar pelanggan memperoleh
unit lain/terkait 5. SPO
pasienkoordinasi
- pelayanan
Terdapat hak dan kewajiban pendaftaran
antara
yang mudah
pasien ditempat unit
dengan
dilihat 6. Sertifikat
penunjang/terkait
petugas
pelatihan
7. Media
pendaftaran
tentang hak
informasi
kewajiban
dan
ditempat
pasien yang
dilihat
mudah

STANDAR
PENGUKURAN
20%-79%
SKOR 10
0 SKOR 5 SKOR 0
3 Tahapan pelayanan - Tersedia tahapan dan prosedur 1. SOP alur
diinformasikan
klinis kepadapelayanan
klinis yang dipahami oleh pasien
pelayanan
untuk
pasienmenjamin - petugas
Sejak awal pasien/keluarga 2. SOP pelayanan
pelayanan
kesinambungan informasi dan paham
memperoleh untuk masing-
klinis
pelayanan
terhadap prosedur penyakit
masing
- klinis
Tersedia daftar jenis 3. Media
Puskesmas
pelayanan dibeserta jadwal tentang jenis
informasi
- pelayanan
Terdapat kerjasama jadwal
dan
kesehatan
dengan lain (rujukan
sarana 4. MoU dengan
pelayanan
diagnosis, rujukan
klinis, rujukan kesehatan lain
sarana
- konsultatif)
Terdapat informed rujukan
untuk
consent 5. SOP
informasi
pemberian
klinis kepada
pelayanan
oleh
pasienpetugas
6. Form
consent
informed
A.b PENGKAJIAN KLINIS AWAL
1 PASIEN
Proses kajian klinis - Terdapat prosedur pengkajian 1. SPO pengkajian
dilakukan
awal secara paripurna
awal yang meliputi klinis
awal
mencakup
paripurna, berbagai pemeriksaan fisik, pemeriksaan
anamnesis/alloanamnesi, 2. persyaratan
dan harapan
kebutuhan dan kajian sosial untuk
penunjang kompetensi
hasil kajian dicatat
pasien/keluarga, berbagai kebutuhan dan
mengidentifikasi pola ketenagan
tenaga,
medis
dalam dan
rekammudah keluarga
harapan pasien dan memberikan
yang
petugas
diakses oleh - Proses pengkajian dilakukan pelayanan
bertanggungjaw
yang yang
oleh tenaga 3. SPO
klinispelayanan
ab kompeten klinis
STANDAR
PENGUKURAN
20%-79%
SKOR 10
0 SKOR 5 SKOR 0
4. SPO asuhan
- Pemeriksaan dan diagnosis keperawatan
standar profesi
mengacu pada dan standar Form rekam
Nomor 5(PMKTahun 2014 5. medis
SPO
- asuhan
ProsedurPPK)
tentang pengkajian yang ada rekam medis
tidak terjadi pengulangan
menjamin 6. pencatatan
SPO
- yang
Hasil tidak
kajian/informasi
perlu dicatat dan
medisrekam penyimpanan
rekam medis
dalam
- Dilakukan koordinasi 7. pemanfaatan
SK uraian
kesehatan
dengan yang
petugas lain untuk petugas rekam
perolehan dan pemanfaatan tugas
menjamin
tersebut secara medis
2 Pasien dengan - informasi
Petugas gawat darurat
tepat 1. SPO triase
darurat,
kebutuhanmendesak atauproses triase untuk
melaksanakan 2. SPO rujukan
diberikan
segera prioritas dengan kebutuhan
memprioritaskan pasien emergensi
pasien
assessment
untuk dan - emergensi
Petugas gawat darurat 3. kerangka
pengobatan gawat pelatihan
terlatih darurat (dasar pelatihan petugas
acuan
- maupun
Pasien emergensi
lanjutan) diperksa dan gawat
unit
sebelum
distabilisasi 4. sertifikat
darurat
dirujuk emergensi
pelatihan
petugas gawat
bagi
5. Form
daruratrujukan
A.c KEPUTUSAN LAYANAN
1 Hasil kajian awal
KLINIS - Kajian dilakukan oleh tenaga 1. SK Tim
dianalisis oleh profesional dan kompeten
kesehatan 2. SPO
pasien
kesehatan interprofesi interprofesi
wewenang
petugas dalam satu tim pendelegasian
- Terdapat kejelasan proses 3. Form Surat
profesional wewenang secara tertulis pada
pendelegasian pendelegasia
diberi
petugaskewenangan
yang jika pelayanan wewenang
tenaga yg
dilakukan tak memenuhi
oleh n
persyaratan.
STANDAR
≥80% terpenuhi
PENGUKURAN:
NO. PARAMETER URAIAN 20%-79% sebagian
nilai 10; DOKUMEN
<20%nilai
terpenuhi terpenuhi
5; TELUSUR
SKORnilai
10 SKOR
0 5 SKOR 0
A.d RENCANA LAYANAN
KLINIS tindakan
1 Rencana - Terdapat kebijakan dan 1. SK tentang
pengobatan
dan serta untuk menyusun
prosedur yang jelasrencana layanan medis
rencana
layanan terpadu jika
rencana layanan
layanan medis dan layanan
dan
penanganan
diperlukan oleh tim - terpadu
Setiap petugas yang terkait 2. SPO
terpadu
antar profesi disusun
kesehatan klinis pelayanan
dalam mengetahui kebijakan rencana
penyusunan
tujuan yang jelas,
dengan serta menerapkan dalam
dan prosedur medis dan
layanan
dan melibatkan
terkoordinasi (sesuai
rencanaPMK no.5 tahun 2014
terapi 3. SPO evaluasi
terpadu
pasien/keluarga atau layanan
tentang PPK) kesesuaian
- terpadu
Rencana layanan disusun klinis dengan
layanan
waktu yang
dengan jelas,
tahapan terapi/rencana
rencana
dan efek samping
mempertimbangkan resiko 4. Rekam
asuhan medis
- pengobatan
Rencana layanan 5. SPO
rekam medis
didokumentasikan dalam informasi ttg
pemberian
- Rencana layanan juga layanan,efek
rencana
pendidikan/penyul
memuat dan resiko
samping
- uhan
Rencanan layanan 6. SOP evaluasi
pengobatan
pasien termasuk
diinformasikan bila ada
kepada kesesuaian
- tindakan
Dilakukanmedis
evaluasi kesesuaian terapi
rencana
rencana terapi /asuhan
pelaksanaan 7. Dokumen tindak
dan prosedur
dengan kebijakan hasil
lanjut
- Tindak lanjut bila terjadi kesesuaian
evaluasi
ketidaksesuaian pelaksanaan
terapi.
rencana

STANDAR
≥80% terpenuhi
PENGUKURAN:
nilai 10; DOKUMEN
<20%nilai
terpenuhi terpenuhi
5; TELUSUR
SKORnilai
10 SKOR
0 5 SKOR 0
A.e PELAKSANAAN
LAYANAN layanan - Pelayanan klinis sesuai
1 Pelaksanaan 1. SK tentang
oleh kebijakan,
dipandu yang terdapat
dengan prosedur dalam pedoman pelayanan
pemberian
peraturan yang
prosedur dan tahun
(PMK 2014)
no.5 2. SPO
klinispelayanan
berlaku - Layanan diberikan sesuai untuk masing-
klinis
layananrencana
dengan yang sudah penyakit
masing
- dibuat
Layanan yang diberikan 3. Rekam medis
didokumentasik
kepada pasien 4. Form
- an
Perubahan rencana layanan - consent
informed
berdasarkan perkembangan
dilakukan 5. Form rujukan
dicatat dan
dalam rekam
- pasien
Jika diperlukan tindakan
medis
/keluarga
medis, memperoleh
pasien
dituangkan
informasi dandalam
- informed
Melakukan rujukan bila
consent
diperlukan.
2 Pelaksanaan layanan - Kasus gawat darurat/berisiko 1. SK penangung
pasien
bagi gawat biasayang
tinggi terjadi petugas IGD
jawab
berisiko
darurat tinggi
dan - diidentifikasi
Tersedia kebijakan dan 2. Daftar kasus
kebijakan
dipandu dan
oleh penanganan gawat
prosedur darurat/beresiko
gawat
berlaku
prosedur yang pasien berisiko yang
tinggi biasa
- darurat/emergensi
Terdapat kerjasamadan dengan tertulis)
tinggi
apabila
fasyankes tidak
lain tersedia 3. Laporan (
ditangani
darurat
pelayanan24 gawat pasien gawat
penanganan
jan dan risiko
darurat
tinggi.

STANDAR
≥80% terpenuhi
PENGUKURAN:
nilai 10; DOKUMEN
<20%nilai
terpenuhi terpenuhi
5; TELUSUR
SKORnilai 0
10 SKOR 5 SKOR 0
- Tersedia prosedur pencegahan 4. Kajian kasus
infeksi pada pelayanan yang
terjadinya gawat darurat dan
pasien
baik bagi petugas maupun tinggi
diberikan
penanganan
baik
pasien 5. risiko
SPO
pasien dalam pasien gawat
berisiko tinggi penanganan
masing-masing
6. darurat
SPO
penyakit
pasien berisiko
penanganan
7. tinggi
Mou Kerjasama
Fasyankes
dengan
8. lain
SPO
universal
kewaspadaan
9. SOP proteksi
diri
3 - Tersedia pelayanan anestesi

Pelayanan anestesi lokal, 1. Dokumen
dan bedah
sedasi sedasi
lokal dansesuai kebutuhan di pelayanan
daftar
minor - Puskesmas
Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
anestesi
dipandu
dan sedasikebijakan dan tersedia
yang
- prosedur
Anestesi lokal, sedasi dan
yang jelas 2. SPO
lokal ditulis
teknik anestesidalam rekam anestesi dan
melakukan
- medik
Dokterpasien
atau dokter gigi 3. Kajian
sedasi
melakukan
yang akan pembedahan minor pembedahan
pelaksanaan
kajian sebelum melaksanakan
melakukan rencana
dan
dan
pembedahan pembedahan
asuhan
4. SPO
informasi
pemberian
terkait
STANDAR
≥80% terpenuhi
PENGUKURAN:
nilai 10; DOKUMEN
<20%nilai
terpenuhi terpenuhi
5; TELUSUR
SKORnilai
10 SKOR
0 5 SKOR 0
- Merencanakan asuhan Pembedahan
berdasarkan hasil
pembedahan manfaat dll)
- kajian
Dokter atau dokter gigi 5. (risiko,
Rekam medis
melakukan
yang akan pembedahan minor 6. Informed
risiko, manfaat, komplikasi
menjelaskan 7. Laporan
consent
alternatif kepada operasi
- potensial, dan
Laporan/catatan
pasien/keluarga operasi
pasien
rekam
dituliskan dalam
4 Pasien/keluarga - medis.
Penyusunan dan 1. SPO
penyuluhan
memperoleh kesehatan mencakup aspek
pelaksanaan layanan pendidikan/penyul
pendekatan
dengan yang penyuluhan
pendidikan dan n pasien
uha
dan bahasa
komunikatif yang - Materi pendidikan/penyuluhan 2. Media dan alat
dipahami
mudah mencakup informasi
kesehatan penyuluhan
bantu
penggunaan
mengenai obat, peralatan
penyakit, 3. Rekam medis
etika
medik,di aspek
Puskesmas dan 4. Dokumen
bersih
perilakudan sehat
hidup pendidikan
pelaksanaan
mempertimbangkan latar
dengan penyuluhan
dan
ekonomi dan sosio pasien
- belakang sosio
Tersedia metode
budaya dan media
bagi pasien dan keluarga
penyuluhan
memperhatikan
dengan kondisi
informasi
sasarn/penerima

A.f RUJUKAN
STANDAR
≥80% terpenuhi
PENGUKURAN:
nilai 10; DOKUMEN
<20%nilai
terpenuhi terpenuhi
5; TELUSUR
SKORnilai
10 SKOR
0 5 SKOR 0
1 Rujukan sesuai - Dapat berupa rujukan 1. SPO rujukan
pasien ke sarana
kebutuhan Puskesmas
horizontal (keatau FKTP lainnya) 2. Form rujukan
diatur dengan
pelayanan lain vertikal
juga (ke
rujukan 3. Laporan pasien
jelas
prosedur yang - RS)
Tersedia prosedur rujukan yang dirujuk atau
yang
jejaring
jelas sertafasilitas dirujuk
menolak
- rujuakan
Proses rujukan dilakukan 4. SPO persiapan
kebutuhan pasien untuk
berdasarkan pasien/keluarga
kelangsungan dirujuk
untuk
- menjamin
Tersedia prosedur
layanan 5. SPO alur
pasien/keluarga pasien
mempersiapkan rujukan
komunikasi
- untuk
Tersedia prosedur
dirujuk 6. MoU dengan
fasyankes
komunikasi lain yang
dengan fasyankes
- menerima
Infomasi tentang
rujukan rujukan 7. Daftar
lain Fasyankes
dengan cara yang mudah
disampaikan terdekat
lain
pasien/keluarga
dipahami pasien,
oleh sarana 8. SOP
alasan
informasirujukan,
mencakup tujuan pasien yang
pendampingan
kapan
rujukan rujukan
dan harus dirujuk
- dilakukan
Lembar persetujuan pasien
untuk
atau keluarga
dirujuk
TOTAL NILAI III.A = ... ... ... NILAI MAX:
.... 120

B. M A N A J E M E N P E N U N J A N G L A
YANANKLINIS STANDAR
≥80% terpenuhi
PENGUKURAN:
NO. PARAMETER URAIAN 20%-79% terpenuhi
nilai 10; DOKUMEN
<20%
sebagian terpenuhi
nilai 5; TELUSUR
nilai 0
B.a PELAYANAN
1 Pelayanan laboratorium
LABORATORIUM - Ditetapkan jenis-jenis 1. SK tentang
tepat waktu untuk laboratorium yang dapat dan jenis
tersedia
kebutuhan
memenuhi pengkajianpemeriksaan
Puskesmasdi pelayanan
laboratorium
serta mematuhi
pasien, - dilakukan
standar,
Tersedia jenis dan jumlah 2. pemeriksaan
SK tentang
dan peraturan yang petugas
hukum kesehatan yang kompeten Laboratoriu
petugas
berlaku dan jam 3. mSertifikat dan
- sesuai
buka
kebutuhan
Interpretasi hasil pemeriksaan pelatihan
bukti
dilakukan oleh petugas
laboratorium laboratorium
terlatih danyang 4. petugas
SPO
- kompeten
Tersedia kebijakan dan
berpengalaman 5. Laboratorium
pemeriksaan
permintaan
prosedur untukpemeriksaan, masing-masing
untuk
spesimen,
penerimaan pengambilan dan 6. jenis
SPO
spesimen penanganan
- penyimpanan
Tersedia prosedur untuk pengambilan,
penyimpanan
pemeriksaan
masing-masing 7. dan
Jadwal
spesimen
- Dilakukan pemantauan dan
pemantauan
terhadap
secara pelaksanaan
berkala pelaksanaan
- prosedur
Dilakukan evaluasi terhadap
tersebut 8. monitoring
Dokumen lama
prosedur
waktu penyerahan
ketepatan tunggu
waktu
- hasil
Prosedur
lab untuk pemeriksaan pemeriksaan
tinggi
yang berisiko 9. suatu
SOP proteksi diri
- Prosedur kesehatan dan 10. SOP penyerahan
di lab.
lab
bagi petugaskerja
keselamatan hasil
lab.

STANDAR
≥80% terpenuhi
PENGUKURAN:
nilai 10; DOKUMEN
<20%
sebagian terpenuhi
nilai 5; TELUSUR
nilai 0
- Prosedur pengelolaan 11. SPO pemantauan
laboratorium
reagen di
- Penetapan nilai rentang nilai danmonitoring
dan reagen
alat
setiap pemeriksanaan yang lab
12. SK penetapan
rujukan
dan untuk
disertakan dalam catatan rentang hasil
dilaksanakan
hasil pemeriksaan nilai
13. SOP
- klinis waktu
Tersedia
dilaporkan kebijakan dan mutu pelayanan
pengendalian
pengendalian
prosedur mutu pelayanan 14.lab
SOP Rujukan
- laboratorium
Terdapat mekanisme rujukan spesimen
pasien bila
spesimen pemeriksaan lab
dan 15. SPO
di Puskesmas
tidak dilakukan reagen
pengelolaan
- Staf laboratorium 16. SPO
pelatihan/pendidikan untuk
mendapatkan limbah
pengelolaan
dan penggunaan
prosedur baru bahan 17. Form laporan
baru maupun
berbahaya yang pemeriksaan
hasil
peralatan baru. 18.lab
Kerangka
pelatihan
acuan
pendidikan
dan
prosedur
untuk baru,
berbahaya,
bahan
b aru,
19.peralatan
Bukti
pendidikan
pelaksanaan
pelatihan
20.dan
SOP
kalibrasi

STANDAR
≥80% terpenuhi
PENGUKURAN:
nilai 10; DOKUMEN
<20%
sebagian terpenuhi
nilai 5; TELUSUR
nilai 0
B.b PELAYANAN
OBATyang tersedia
1 Obat - Terdapat kejelasan prosedur 1. SPO penyediaan
secara
dikelolaefisien untuk penyediaan
dan penggunaan penggunaan
dan obat
kebutuhan
memenuhi - obat
Tersedia pelayanan obat- 2. Daftar
obat,
pasien tujuh hari
obatan dalam seminggu
selama tersedia
yang
Puskesmas
24 jam pada yang memberikan 3. Dokumen
gawat
pelayanan dan
pencatatan
- darurat
Tersedia daftar formularium obat penggunaan
pelaporan
(merujuk Fornas dan data
Puskesmas 4. SK
obat
terbanyak) pelayanan
penanggungjawab
- penyakit
Dilakukan evaluasi dan 5. SK tentang
obat
ketersediaan
tindak lanjut obat dibandingkan obat 24 jam
pelayanan
- formularium
Terdapat ketentuan petugas 6. SPO pengadaan
memberikan
yang berhak resep dan obat bila
stok
termasuk
menyediakanjenisobat 7. SPO
habisevaluasi
- narkotika/psikotropika
Tersedia kebijakan dan proses kesesuaian
pemesanan dan
peresepan, dengan
peresepan
- pengelolaan
Tersedia prosedur dan 8. SK tentang
formularium
penyimpananobat
persyaratan petugas yang
persyaratan
- obat
Tersedia prosedur pemberian menyediakan
berhak
pasien
obat (disertai label, tertulis
kepada 9. SPO
obat peresepan,
cara
nama,pemakaian,
dosis, pemesanan
- frekuensi)
Tersedia kebijakan dan pengelolaan
dan
penanganan obat yang
prosedur termasuk
obat
kadaluarsa/rusak narkotika/psikotro
10.pika
SOP
penyimpanan

STANDAR
≥80% terpenuhi
PENGUKURAN:
nilai 10; DOKUMEN
<20%
sebagian terpenuhi
nilai 5; TELUSUR
SKORnilai
10 SKOR
0 5 SKOR 0
- Tersedia prosedur pelaporan dan
-efek
Tersedia kebijakan dan
samping narkotika/psikotro
mencatat,
prosedur memantau dan
untuk 11.pengelolaan
SK
pikatentang
terjadi efek samping
melaporkan bila yang
petugasberhak
KTD (kejadian
penggunaan tidak
obat dan memberikan
kesalahan
diinginkan) pemberian
termasuk narkotika/psikotro
Terdapat
obat RTL untuk keluhan 12.SOP
pika penulisan
obat
efek samping dan
labeletiket
13.SPO pemberian
pemakaian
kepada
obat pasien
pemberian
dan
penggunaan
informasi
(termasuk
obat
samping)
14.efek
SPO
obat
penanganan
kadaluwarsa/rus
15.SPO
ak pencatatan
pelaporan
dan
samping
16.efek
SPO
obat tindak
efek
lanjutsamping
dan
obat KTD
Dokumen
efek samping
pelaporan
dan KTD dan
obat
lanjutnya.
tindak

STANDAR
≥80% terpenuhi
PENGUKURAN:
nilai 10; DOKUMEN
<20%
sebagian terpenuhi
nilai 5; TELUSUR
SKORnilai
10 SKOR
0 5 SKOR 0
B.c. MANAJEMEN INFORMASI REKAM
1 Kebutuhan
MEDIS data dan - Terdapat standarisasi kode 1. SK tentang standar
asuhan bagi petugas klasifikasi
informasi medis rekam klasifikasi diagnosis
kode
pengelola sarana dan - Dilakukan penilaian dan
kesehatan, terminologi
dan
terkait
pihak di luar kelengkapan
tindak lanjut dan ketepatan isi pembakuan
dan
dipenuhi
organisasimelalui
dapat rekam medis yang
singkatan
baku
proses yang 2. digunakan
SK penanggung-
rekam medik dan
jawab
tugas
uraian
3. SPO tentang
penyimpanan dan
terhadap
akses rekam
4. medis
SK tentang isi
medis
rekam
5. SPO
kelengkapan
penilaian
ketepatan
dan isi
medis,
rekam
6. SOP monitoring
danevaluasi
rekam medis
pengelolaan
7. Bukti
monitoring dan
pelaksanaan
serta
evaluasi
8. Tindak lanjut
hasil
STANDAR
≥80% terpenuhi
PENGUKURAN:
nilai 10; DOKUMEN
<20%
sebagian terpenuhi
nilai 5; TELUSUR
SKORnilai
10 SKOR
0 5 SKOR 0
B.d MANAJEMEN KEAMANAN
1 Lingkungan
LINGKUNGAN - Kondisi fisik lingkungan 1. SK dan SPO
mematuhi persyaratan secara rutin pemeliharaan
pelayanan
regulasi
hukum, dan perijinan Puskesmas dipantau
- Instalasi listrik, kualitas air, pemantauan
dan
berlaku
yang sistem
ventilasi, lain
gas yang
dan digunakan lingkungan
periodik
dipantau oleh
secara 2. Jadwal
fisik
- petugas
Tersedia sarana untuk pemeliharaan
pelaksanaan
listrik/api apabila
menangani masalah terjadi pemantauan
dan
- kebakaran
Tersedia kebijakan dan lingkungan
pemantauan,
prosedur inspeksipemeliharaan 3. SPO
fisik
instalasi
dan listrik, air, ventilasi,
perbaikan dan
pemeliharaan
lain
gas dan sistem instalasi
pemantauanlistrik,
- Dilakukan dokumentasi ventilasi,
air, gas
inspeksi, pemantauan,
pelaksanaan hasiltelah sistem
dan lain,
perbaikan yang
pemeliharaan dan dan 4. Dokumen
- dilakukan
Terdapat kebijakan pemeliharaan
pengendalian dan pembuangan
prosedur pemantauan
dan
bahan dan tindak
serta lanjut
- limbah
Terdapat kebijakan dan
berbahaya 5. SOP
hasil
memisahkan
prosedur untuk alat yang bersih kebakaran,
penangulangan
kotor,
dan alat
alat yang memerlukan
yang 6. SOP proteksi
alat yang menbutuhkan kebakaran
terhadap
- sterilisasi
Dilakukan dan
persyaratan inventarisasi
khusus 7. Kerangka
di Puskesmas
peralatan yang ada pelatihan
acuan
- Ditetapkan 8. SK dan SPO
kebakaran
penanggungjawab, pengelola pemantauan
perbaikan
dan sarana
peralatan
dan
9. Daftar
inventaris
STANDAR
≥80% terpenuhi
PENGUKURAN:
nilai 10; DOKUMEN
<20%
sebagian terpenuhi
nilai 5; TELUSUR
SKORnilai
10 SKOR
0 5 SKOR 0
alat ukur dan dilakukan peralatan di
sejenisnya secara 10.SK penanggung
- kalibrasi
Terdapat atau
teratur sistemyang
pencatatan fasyankes
pengelolaan
jawab
identifikasi
dan pelaporanmasalah keamanan dan kalibrasi
- lingkungan
Terdapat rencana tndak 11.peralatan
SOP
identifikasi
lanjut terhadap limbah
masalah 12.Pengelolaan
SOP
alat
13.Pemeliharaan
Dokumen
dan
pencatatan
identifikasi
pelaporan
keamanan
14.masalah
RTL terhadap
lingkungan
masalah yang
diidentifikasi
telah
B.e MANAJEMEN SUMBER DAYA .
1 Terdapat
MANUSIA proses - Ada penghitungan kebutuhan 1. Dokumen
retensi,
rekrutmen, dengan persyaratan
tenaga klinis perhitungan
kajian
pendidikan
pengembanganberkelanjutan
dan kualifikasi
kompetensi dan kualifikasi kebutuhan
klinis
tenaga yang - Ada cara menilai klinis
tenaga
-baku memberikan
tenaga untuk pelayanan yang 2. SOP rekrutmen
kewenangan
sesuai dengan klinis
tenaga
- Dilakukan proses kredensial 3. Sertifikat dan
sertifikasi
yang mencakupdan tenaga klinis
lisensi
- lisensi
Ada upaya untuk meningkatkan bertugas
yang
tenaga klinis agar sesuai
kompetensi 4. SK tentang
- persyaratan
Setiap tenaga yang tenaga dan
kualifikasi
klinis mempunyai
memberikan pelayanan kewenangan
penetapan
uraian 5. Kerangka
peningkat
acuan
STANDAR
≥80% terpenuhi
PENGUKURAN:
nilai 10; DOKUMEN
<20%
sebagian terpenuhi
nilai 5; TELUSUR
SKORnilai 0
10 SKOR 5 SKOR 0
tugas dan kompetensi,
- wewenang
Terdapat tim kompetensi,renc
pemetaan
-recruitment
Terdapat mekanisme
SDM peningkatan
ana
membanguntim untuk
membangun kompetensi,
pelaksanaan
bukti
komitmen 6. SK tentang
TimRekrutmen
SDM.
TOTAL NILAI III.B = .... NILAI MAX:
50
1
C.Perencanaan,
P E N I N G -KAdanya A T peran
A NaktifM tenaga
U T U K L I N I S D A 1.
NSKKtentang
ES
E evaluasi
L A Mmutu
monitoring,
keselamatan
klinis dan
Adanlayanan
TAN P dalam
klinis A klinis
layanan S I dan
merencanakan
mengevaluasi
E Nupaya
dan
mutu
jawab pelayanan
penangung
2. klinis
SK dan SOP
tanggungjawab
menjadi keselamatan evaluasi
tentang
bekerja di pelayanan - peningkatan
tenaga yang Ditetapkan indikator dan pelayanan
klinis
pasien
untuk monitoring
standar mutu klinis dan 3. mutu
SK tentang
klinis
dan ditetapkan
penilaian mutu sasaran-
klinis keselamatan
peningkatan
keselamatan 4. pasien
Dokumen
- sasaran
Dilakukan pengumpulan data,
pasien Pemilihan
tentang
pelaporan
analisis mutu klinis
danidentifikasi penetapan
dan
- secara
Dilakukan
berkala indikator
prioritas mutu
terhadap Kejadian fasyankes
klinis di
berdasarkan

STANDAR
≥80% terpenuhi
PENGUKURAN:
nilai 10; DOKUMEN
<20%
sebagian terpenuhi
nilai 5; TELUSUR
SKORnilai
10 SKOR
0 5 SKOR 0
Tidak Diinginkan (KTD), 5. sumber daya
Cedera
Kejadian (KPC) maupun
Potensial tersedia dan
yang
Cedera
Kejadian (KNC)
Nyaris pencapaian
- Ditetapkan kebijakan dan 6. standar
Dokumen
penanganan
prosedur KTD, KPC, KNC, pengumpulan
hasil
dalam
dan pelayanan
risiko bukti
data, analisis
- Risiko-risiko
klinis yang mungkin pelaporan
dan
pelayanan klinis diidentifikasi, indikator mutu
terjadi dalam
ditindaklanju 7. berkala
Laporan KTD,
klinis
- dianalisis
Dilakukan
ti
dan
evaluasi dan KNC
KPC,
dalam pelayanan
perbaikan perilakuklinis oleh 8. SK tentang
dalam
tenaga pelayanan
klinis klinis yang penanganan
budaya keselamatan dan
mencerminkan KTD,KPC,KNC
yang resiko pelayanan
budaya
- Ada perbaikan
program/kegiatan
berkelanjutan 9. dan
Dokumen tindak
klinis
layanan klinismutu
peningkatan dan keselamatan hasil laporan
lanjut
disusun dan direncanakan oleh KPC, KNC
pasien
- Dilakukan
tenaga
yangpengukuran
klinis 10.KTD,
Jadwal pertemuan
indikator keselamatan dalam
rutin
- terhadap indikator- hasil
Terdokumentasinya
pasien peningkatan
rangka
evaluasi
monitoring dan layanan
mutu
klinis
TOTAL NILAI III.C = .... NILAI MAX:

10

TOTAL NILAI BAB III NILAI
(III.AIII.B
+ + MAX:
III.C)= ........ 180
REKOMENDASI BAB
III:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------

REKAPITULASI NILAI
Bab (X) Total Nilai
I, Nilai
... Max
60
ADMEN
II, UKM ... 320
III, UKP ... 180
TOTAL ............ 560

SKOR:

FORM CEK ULANG ADMIN ISTRASI MANAJEMEN, U KM
DAN UKP
I. CEK ULANG ADMINISTRASI DAN
MANAJEMEN
No. Uraian SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai
Tersedia RUK sesuai Ada, disusun Ada, disusun, Tidak ada
1. analisis
data dan kebutuhan analisis data dan
berdasarkan berdasarkan analisis dokumen
tidak
masyarakat masyarakat
kebutuhan kebutuhan
data dan disusun Tidak ada
2. Tersedia RPK yang Ada, disusun secara rinci
Ada, tidak
masyarakat
disesuaikan
sudah dengan dengan
sesuai usulan yang rinci
secara dokumen
disetujui
usulan yang disetujui
Rinci :memuat 5W
1H
3. Terdapat dokumen Ada, disusun Ada, tidak Tidak ada
kegiatan (PoA)
pelaksanaan dan memuat RPK
berdasarkan detail detail dokumen
bulanan kegiatan
4. Terdapat dokumen -pelaksanaan
Ada, dokumen Ada, dokumen tidak Tidak ada
lokakarya
pelaksanaanmini rapat) memuat
(notulen hasil evaluasi evaluasi
memuat bulanan
memuat
bulanan, corective
yang pelaksanaan
bulanan kegiatan dan langkahdokumen
pelaksanaan
*Untuk
action dokumen langkah
kegiatan koreksi,
dantahununtuk koreksi
tahun
lokmin sebaiknya memuat
awalprogram lokmin
dokumenawal
penjelasan
briefing penyusunan
Kapuskes,
dari dan -memuat
Cek Undangan rapat
PoA:
pelaksanaan
detail program Notulen
lokmin hasil rapat/
strategi,
(target, pelaksana) lokmin
kesepakatan
dan pegawai
Terdapat dokumen
5. Puskesmas Ada, dokumen memuatAda, dokumen tidak Tidak ada
lokakarya mini
pelaksanaan kegiatan yang
evaluasi lengkap dokumen
triwulanan lintas sektor dan
memerlukan peranlangkah
koreksi
6. Terdapat dokumen Ada, dokumen Ada, dokumen tidak Tidak ada
PKP assessment
memuat selfPuskesmaslengkap dokumen
pencapaian hasil kinerja
terhadap
satu tahun, termasuk
selama
mutu dan cakupan
admen,
7. Terdapat dokumen Terdapat dokumen
program Ada dokumen, tidak Tidak ada
sumberdaya
pengelolaan lengkap lengkap dokumen
- dokumen
Puskesmas
(daftar
kepegawaian
kepangkatan,anal
uraian
jabatan)
isis
- dokumen
sarpras,
manajemenalat dan
- dokumen
obat
keuangan
pengelolaan
TOTAL NILAI I - ADMEN .......

(MAX 70)

II. CEK ULANG PELAYANAN UKM
A. Promosi ESENSIAL
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai
Tersedia SOP alur
Kesehatan Ada dan Tidak ada
1. Promosi
pelayanan Kesehatan. Cek dilaksanakan.
alur pelayanan
dokumen
Tersedia
Promkes petugas yang Ada, sesuai dengan Tidak ada
2. Cek uraian tugas
kompeten. yang
kompetensi
petugas dimiliki.
Tersedia SOP Ada dan Tidak ada
3. -konseling:
Cek dokumen SOP dilaksanakan
- Simulasi konseling oleh
konseling,
Pelaksanaan
verifikator Terlaksana dan Terlaksana dan Tidak ada
interpersonal pada pasien tercatat.
Konseling tidakdicatat
4. kegiatan
di setiap yang ada di
-Cek dokumen
Puskesmas.
pelaporan
pecatatan dan
Pelaksanaan promosi
sesuai
kesehatandengan Standar
Minimal Bidang
Pelayanan
Kab/Kota
Kesehatanyang
-berlaku:
promosi kesehatan di
- promosi kesehatan di
5. Sekolah Terlaksana dan Terlaksana dan Tidak ada
gedung Puskesmas dan tercatat
dalam tidakdicatat
- Pustu
pemberdayaan
- Cek dokumen
masyarakat
pelaporan.
pecatatan dan

B. Kesehatan SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai
Tersedia SOP alur
Lingkungan
1. Sanitasi
pelayanan Klinik
Cek dokumen alur Ada dan Tidak ada
Lingkungan. dilaksanakan
Sanitasi
pelayanan Klinik
Tersedia
2. Lingkungan petugas yang Ada, sesuai dengan Tidak ada
Cek Uraian tugas
kompeten. yang dimiliki
kompetensi
3. petugas
Klinik sanitasi Ada dan aktif Ada tetapi tidak Tidak ada
4. lingkungan
SOP Kesling aktif
Cek SOP Kesling, simulasi Ada, sesuai dengan Ada, tidak sesuai
satu
salahpelayanan pelayanan yang jumlah/jenis
dengan Tidak ada SOP
verifikator
Kesling oleh jumlah/jenis yang
pelayanan
diberikan diberikan
C. Pelayanan Perbaikan SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai
Tersedia
Gizi SOP alur
1. Cek dokumen
pelayanan alur
Gizi. Ada dan Tidak ada
Gizi
pelayanan Klinik dilaksanakan
2. Tersedia
Cek
petugas yang Ada, sesuai dengan
Uraian tugas yang dimiliki Tidak ada
kompeten. kompetensi
SOP Gizi dan
petugas.
Cek dokumen SOP Gizi &
Laktasi.
3. lengkap
Laktasi (8 SOP), Simulasi 6-8 SOP 3-5 SOP < 3 SOP
pelayanan
salah satu gizi atau
Verifikator
laktasi oleh
Ada sarana pengolahan
4. (Dapur,
makanan
Puskesmas
pantry, dll),
Rawat
Ada dan dimanfaatkan
pengelolaan gizi Tidak ada
untuk untuk
Cek bukti
Inap. makanan
dokumentasi 80-100%, ada dan 40-79%, ada tetapi <40%, ada
5. Peralatan klinik gizi, berfungsi sebagian
Cek Kartu
klinik inventaris
laktasi. berfungsi sebagian dan
barang berfungsi
6. Proses:
a) Rencana
b) Cek Rencana tahunan
Kegiatan. Ada, bukti Tidak ada
gizi
kegiatan dokumen
c) Evaluasi program Ada dokumen tiap Ada dokumen,
Cek Laporan hasil
berkala ditindak- ditindak-
berkala
evaluasi bulan, tidak
d) Pencatatan & lanjuti lanjuti
Cek Form RR Ada Tidak ada
pelaporan
D. Pelayanan
Gizi Kesehatan KIA SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai
KB
dan
1. SOP Poli KIA & Poli
a) SOP Alur Pelayanan Poli
KB: Ada tetapi
KIAKB,
& Reproduksi. Cek Ada dan dilaksanakan
tidak
Tidak ada
alur pelayanan Poli KIA dilaksanakan
Dokumen
b) &
SOPKBPoli KIA –KB
danReproduksi Cek Tersedia ≥5 SOP Hanya ada <4 SOP
Poli KIA-KB,
Dokumen Simulasi
SOP Tersedia 3-4 SOP KIA KB
satu KIA-KB KIA-
salahSOP pelayanan -KB
oleh
KIA-KB
c) SOP Kesehatan
Verifikator Tersedia ≥5 SOP
Cek dokumen SOP Reproduksi Hanya ada <4
Tersedia 3-4 SOP KIA
Reproduksi. Kesehatan Kesehatan
Reproduksi
Kesehatan -KB SOP
Reproduksi
2. Tersedia
Cek
petugas yang Ada, sesuai dengan
Uraian tugas yang dimiliki Tidak ada
kompeten kompetensi
3. Proses:
petugas
a) Rencana kegiatan KIA Dilaksanakan, bukti
KB.Cek Dokumen RUK dan lengkap Dilaksanakan, Tidak ada
RPK, Bulanan, Notulendokumen
POA dokumentidak
bukti
Jadwal
Minlok, Minlok lengkap
Uraian SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai
b) Pemetaan sasaran Dilaksanakan, bukti Dilaksanakan,
- Cek Data
KIA-KB lengkap dokumentidak Tidak ada
Kantung
sasaran, risti, Peta dokumen bukti
wilayah lengkap
c) Pencatatan pelaporan
Cek Buku register,
KIA-KB
bulanan, Kohort
Laporan Ada, bukti
Kohort
Ibu, Bayi, Kohort AnakAda , bukti dokumen dokumentidak
lengkap Tidak ada
Buku
Balita,Rujukan, lengkap
persalinan
kantong
d) Evaluasi program Dilaksanakan,
Dilaksanakan berkala,dokumentidak ,
berkala. Cek Notulen dokumen lengkap tiap Bukti Tidak ada
KIA -KB bukti atau tidak tiap
lengkap
Lokmin
e) Tersedia buku bulan bulan
pelayanan KIA dan
pedoman 10 – 15 5-9 <5
Cek Dokumen buku
KB
pelayanan
pedoman KIA dan
E. Pelayanan
KB Pengendalian SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai
Menular
Penyakit
Tersedia SOP alur
1. Cek Dokumen alur
pelayanan. Ada dan Tidak ada
pengendalian
pelayanan penyakit dilaksanakan
Tersedia
menular SOP Ada, jumlah dan jenis Ada, jumlah &
2. Cek Dokumen SOP,
pelayanan. sesuai dengan SOP
jenis tidak Tidak ada SOP
satu SOPpelayanan
Simulasi salah SOP dengan
sesuai
penyakit menular oleh yang
pelayanan yang
pengendalian diberikan pelayanan
3. Tersedia petugas yang
Verifikator Ada, sesuai diberikan Tidak ada
Cek Uraian tugas
kompeten kompetensi
dengan yang
4. Peralatan
petugas dimiliki
Ada, lengkap sesuai Ada, tidak Tidak ada
Cek Daftar inventaris
barang standar lengkap
5. Proses:
a) Manajemen cold 1 bulan terakhir , 1 bulan terakhir

Cek Grafik Suhu Cold
chain sesuai standar
suhu sesuai suhu
tidak
Chain standar
b) Evaluasi Program Dilakukan berkala tiap
Dilakukan tidak tiap Tidak
Cek Notulen
Berkala
Lokmin bulan bulan dilakukan
Tidak ada petugas,
Puskesmas mempunyai Selalu ada petugas, Tugas petugas ada
tidakperalatan dan
6. rehidrasi oral
sarana lengkap, dan melaksanakan
peralatan tidak tidak
Cek Form 2.1 Rekapitulasi peralatan
aktif. tatalaksana
rangkap,
melaksanakan sana
tatalak-
Diare menurut
Penderita melaksanakan lengkap,
golongan umur tatalaksana
TOTAL NILAI II - UKM (MAX .......

330)

III. CEK ULANG LAYANAN
A. PENDAFTARAN
KLINIS
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai
1 Tersedia loket Ada dan Tidak ada
Cek Dokumentasi loket
pendaftaran untuk loket
dimanfaatkan
2 Tersedia petugas pendaftaran
pendaftaran Ada, memahami
pendaftaran Ada, tidak Tidak ada
yang kompeten pendataran
alur dan pendaftaran dan
memahami alur
pendaftaran
SOP pendaftaran
SOP
3 Tersedia SOP Ada dan Ada, tidak Tidak ada
Cek Dokumen SOP
Pendaftaran dilaksanakan dilaksanakan
pendaftaran oleh
Pendaftaran,Simulasi
4 Tersedia
Verifikator bagan alur Ada dan Ada, tidak Tidak ada
Cek Dokumentasi bagan alur dilaksanakan
pendaftaran dilaksanakan
5 Tersedia
pendaftaran media informasi tentang Ada Tidak ada
di tempat
pendaftaran
Cek Dokumentasi media
pendaftaran
pendaftaran
informasi tentang
6 Tersedia SOP penyampaian Ada dan Ada, tidak Tidak ada
ketersediaan informasi lain
informasi, dilaksanakan dilaksanakan
pelayanan,
(tarif, jenis rujukan, ketersediaan
untuk
tempatpuskesmas
tidur
informasi lain yang
perawatan/rawat inap dan
Cek Dokumen SOP
dibutuhkan)
salah satu SOP ketersediaan
Pendaftaran,Simulasi
7 Tersedia informasi tentang
oleh Verifikator Ada dan Ada, tidak Tidak ada
fasilitas
kerjasama rujukan
dengan dilaksanakan dilaksanakan
Cek dokumen MOU dengan
lain
fasilitas rujukan
8 Tersedia informasi tentang hak Ada dan Ada, tidak Tidak ada
pasien/keluarg
dan kewajiban dilaksanakan dilaksanakan
Cek
a Dokumentasi media
hak dan kewajiban
informasi tentang
9 Terdapat SOP koordinasi dan
pasien/keluarga Ada dan Ada, tidak Tidak ada
antara pendaftaran
komunikasi dilaksanakan dilaksanakan
penunjang terkait (misal SOP
dengan unit-unit
kerja, SOP transfer
rapat antar unit
Cek Dokumen SOP
pasien).
komunikasi,
koordinasi dan SOP rapat antar unit
transfer
kerja, SOP
B. PENGOBATAN
pasien SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai
Tersedia bagan alur
1 Cek Dokumen alur pelayanan Ada dan Tidak ada
pelayanan dilaksanakan
Tersedia
pengobatanSOP pelayanan Menggunakan Memiliki SOP tapi
2. -medis
Minimal 10 Dokumen sebagai SOP Tidak ada
- Simulasi salah satu SOP
SOP, PPK bukan PPK
Tersedia SOP
pelayanan medis asuhan
- Minimal 10 Dokumen SOP,
3. keperawatan Ada dan Tidak ada
satu SOP
Simulasi asuhan
salah dilaksanakan
4. Rujukan Balik
keperawatan
Cek Buku register kasus Kasus rujuk balik Tidak ada
Tersedia Buku terdata Ada data
5 rujuk
Cek
balik Tidak ada
PPK Buku PPK
C. UPAYA
KEGAWATDARURATA SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai
PENANGANAN
1. NTersedia SOP, Cek Menggunakan Memiliki SOP tapi Tidak ada
sebagai SOP
PPK bukan PPK
dokumen
Jam buka SOP
Ruang
2. 24 jam Jam kerja Sewaktu
UGD Puskesmas -waktu
3. Ruangan:
a) Gawat Ada, sesuai Ada, tidak sesuai Tidak Ada
- Bukti Dokumentasi
darurat
b) Ruangan
Foto standar standar
- Bukti Dokumentasi Ada, sesuai Ada, tidak sesuai Tidak Ada
tindakan standar standar
c) Pengelolaan
Foto Ada, sesuai Ada, tidak sesuai Tidak Ada
- Bukti Dokumentasi
Limbah
4. Jumlah dan kompetensi
Foto standar standar
tenaga: >1, mempunyai STR1, mempunyai STR Ada, tidak
a) Dokter SIP serta
dan SIP
danserta sertifikat sertifikat
GELS/ATLS
sertifikat GELS/ ATLS memilikiGELS/
>3, mempunyai 2, mempu-nyai ATLS
1, tidak mempu-
b) Perawat PPGD dan SIP sertifikat
PPGD, dan SIP sertifikat PPGD, dan
sertifikat nyai
5. Peralatan dan Bahan SIP
a) Peralatan
Habis Pakai: Ada Emergency Ada Emergency Kit , Tidak ada
Cek Daftar inventaris
medis Kit ,lengkap tidak lengkap
6. Obat-obatan:
barang
 Obat
- Cek LPLPO
emergensi Ada, lengkap Ada, tidak Tidak ada
- Kartu Stok
- Catatan
Obat Harian lengkap
7. Proses:
Penggunaan Obat
a) Rekam medis Ada, Diisi Ada, tidak diisi Tidak ada
- Sampling Rekam Medis
b) Jadwal jaga
Pasien lengkap, lengkap
- Cek Dokumen jadwal Ada, lengkap Tidak ada
jaga Program
c) Evaluasi
- Cek Notulen Dilakukan berkalaDilakukan tidak tiap
Berkala tiap bulan Tidak
Lokin bulan dilakukan
D. PELAYANAN SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai
1. Upaya Pelayanan Kefarmasian,
PENUNJANG
1) SOP:
nilai max 70
a) SOP Pengelolaan Tersedia SOP Tersedia SOP, Tidak ada SOP
Cek Dokumen SOP
Obat lengkap
tidak
b) sesuai
SOP Pelayanan
DO Farmasi lengkap Tersedia SOP,
Cek Dokumen SOP Tersedia SOP lengkap Tidak ada SOP
Klinik lengkap tidak
2) Ruangan:
sesuai DO
a). Kamar Ada, sesuai Ada, tidak
Cek Bukti fisik berupa
obat DO di persyaratan di Tidak ada
dokumen foto persyaratan sesuai
b). Gudang Ada, sesuai DO
Ada, tidak
Cek Bukti fisik berupa DO di persyaratan di Tidak ada
Obat persyaratan sesuai
c) dokumen
Tenaga Pengelola
foto Apoteker Tenaga Teknis
DO Lain-lain
Cek Bukti SK
obat Kefarmasian
3) Proses:
c) Evaluasi Program Dilakukan berkalaDilakukan tidak tiap Tidak
Cek Notulen
Berkala tiap bulan
4) Indikator
Lokmin bulan dilakukan
 Ketersediaan
Kinerja:
Cek LPLPO Ada, Cukup Ada, tidak
Obat kebutuhan Ada obat
Cek Kartu Stok sesuai kebutuhan
sesuai
Cek Catatan Harian
Obat expired
2. Upaya Laboratorium,
Penggunaan Obat nilai
maxSOP110
1) Cek Dokumen Ada, sesuai denganAda,jumlah/jenis
tidak sesuai
tidak ada
jenis
jumlah dengan
pelayanan/kegiat
2) SOP
Ruangan : pelayanan/kegiatan an
a) Kondisi dan Ada, sesuai Ada, tidak sesuai Tidak ada ruang
- Bukti fisik berupa
luasnya standar
dengan denganstandar
dokumen foto khusus
b) Pengelolaan Ada, memenuhi Ada, tidak Tidak Ada
- Cek Bukti fisik berupa
Limbah standar
memenuhi
c) Tersedianya air
dokumen foto standar Ada Tidak ada
mengalir
3) Tenaga Tersedia tenaga Tidak tersedia
analiskesehatan analis
tenaga
4) Peralatan Pemeriksaan hematologi,urin, kesehatan
a) Jumlah
faeces dandan
kimia klinik Lengkap,<2 Jenis Tidak Lengkap danTidak lengkapdan
- Cek Daftar inventaris
kondisi >4 Jenis
atau >6 Jenis
atau
barang rusak rusak rusak
b) Alat pelindung Ada, dipakai ada, tidak tidak ada
diri dipakai
Ada, tidak sesuai
5) Ketersediaan Ada, sesuai denganjenis pelayanan Tidak ada
pelayanan
jenis yang dengan diberikan
reagen diberikan yang
6.) Proses:
a) Evaluasi Program Dilakukan berkalaDilakukan tidak tiap Tidak
Cek Notulen
Berkala tiap bulan
b) Lokmin
Pencatatan dan bulan dilakukan
Cek Buku register Ada, Ada, tidak tidak ada
pelaporan kontinyu kontinyu
7) Jenis pemeriksaan
laboratorium
dilakukan Dilakukan Dilakukan tidak Tidak ada
laboratorium yang
3. Manajemen Informasi atau Rekam lengkap lengkap
1) Rekam
Medik, nilaimedis
max 30
- Sampling Rekam Medis Ada, Diisi Ada, tidak diisi Tidak ada
2) Terdapat standardisasi kode
Pasien lengkap, lengkap
diagnosis
klasifikasi dan terminologi lain
dan
yang konsisten Ada Tidak ada
- Cek Standarisasi kode klasifikasi
sistematis
dan terminologi
diagnosis di
digunakan
Puskesmas yang

3) Tersedia prosedur menjaga Ada
rekam medis
kerahasiaan Tidak ada
- Cek SOP kerahasiaan
rekam medis
3. Manajemen Keamanan Lingkungan,
1) Lingkungan
nilai max 20 fisik puskesmas, Kondisi fisik Kondisi fisik Kondisi fisik
air, ventilasi,
instalasi gas dan sistim
listrik, Puskesmas
lingkungan Puskesmas
lingkungan Puskesmas
lingkungan
dipersyaratkan
lain yang diperiksa secara rutin
dipantau secara tidak
dipantau dipantau
tidak
dipelihara,
secara rutin, dan diperbaiki rutin
-bila
SOP pemantauan
perlu
puskesmas,
lingkungan SOP
fisik
pemantauan
pemeliharaaninstalasi
dan listrik,
gas dan sistem
air, ventilasi,
2) Tersedia
lain Inventarisasi, Ada, lengkap, Ada, tidak Tidak Ada
penyimpanan
pengelolaan, dan dilaksanakan lengkap
berbahaya
penggunaan serta
bahan
pembuangan
pengendalian limbahdan
- Cek SOP inventarisasi,
berbahaya
penyimpanan dan
pengelolaan,
berbahaya
penggunaan bahan
4. Manajemen Peralatan, nilai
1) Peralatan
max 50 ditempatkan di
pelayanan dengan
lingkungan
2) Tersedia
tepat prosedur sterilisasi Ada, Ada, tidak Tidak ada
perlu
alat-alat yang dilaksanakan sesuai SOP
dilaksanakan
- Cek SOP
disterilkan
3) Peralatan
sterilisasi dipelihara dan Ada SOP dan Ada SOP, tidak Tidak ada
rutin
dikalibrasi dilaksanakan
- Cek SOP kontrol peralatan, dilaksanakan
secara
perawatan
testing, dan secara rutin untuk
yang
peralatan klinis
digunakan
- Cek Dokumentasi hasil
kalibrasi
pemelharaan &
Terdapat prosedur
4) - Cek Dokumen Ada, Tidak ada
penggunaan alatprosedur dilaksanakan
5) Terdapat
penggunaan
ruangan
kartu inventaris
alat Ada, di
ruangan
Ada, di
ruangan Tidak ada
barang di setiap semua sebagian
TOTAL NILAI III-UKP (NILAI MAX .......

540)

REKAPITULASI NILAI CEK
ULANG(Y) Total
Bab Nilai
I, Nilai
... Max
60
ADMEN
II, UKM ... 330
III, UKP ... 540
TOTAL ............ 560

SKOR:
NILAI CEK ............ (TOTAL SKOR :
ULANG (Y) 3)

IV. KINERJA
PUSKESMAS
A. ADMEN
No. Indikator Skor 10 Skor 5 Skor 0 Nilai
A.1 Penyedia Informasi
Kesehatan
1 Profil Tahunan Ada, Ada, tidak Tidak ada
wilayah
Kesehatan dipublikasikan dipublikasikan
2 PWS- KIA
Puskesmas Ada, Ada, tidak Tidak ada
dipublikasikan dipublikasikan
3 PWS Gizi, SKDN Ada, Ada, tidak Tidak ada
4 PWS Imunisasi Ada, Ada, tidak Tidak ada
5 Monitoring dan Ada, Ada, tidak Tidak ada
pencapaian
evaluasi dipublikasikan dipublikasikan
TERPADU
kinerja
6 Tenaga pengolah Ada, dengan Ada, tanpa reward Tidak ada
analisis
dan data system
rewarddari dari Kab/Kota, diSK
system
Puskesmas SK kan
Kab/Kota, di kan
TOTAL NILAI I (MAX ...

60) =
B. UKM
No. Indikator ESENSIAL
Skor 10 Skor 5 Skor 0 Nilai
B.1 Kesehatan Ibu dan Anak dan
Keluarga Berencana
1 Cakupan K1
>90% 75-90% <75%
2 Cakupan K4
>80% 65-80% <65%
3 Cakupan pertolongan persalinan
(Pn) >90% 75-90% <75%
oleh nakes
4 Cakupan pelayanan ibu
>90% 75-90% <75%
nifas (KF 3)
5 Cakupan kunjungan
>89% 70-89% <70%
neonatal (KN 1)
6 Cakupan pelayanan neonatal
>86% 70-86% <70%
(KN lengkap)
7 Cakupan pemberian tablet Fe ≥80%
tablet selama 65-80% <65%
minimal 90
8 Cakupan
kehamilan skrining status imunisasi ≥80% 65-80% <65%
TT ibu hamil
9 Komplikasi kegawatdaruratan
ditangani
kebidanan(untuk
yang >80% 75-80% <75%
PONED)
10 Cakupan neonatal dengan ≥75% 50-75 % <50%
ditangani
komplikasi(untuk
yang
PONED)

11 Cakupan Kunjungan ≥87% 70-87% <70%
Bayi
12 Cakupan pelayanan anak balita ≥87% 80-87% <80%
MTBS
sakit dengan
13 Skrining kesehatan pada >80% 70-80% <70%
meliputi
siswa SD kesehatan
yang
keadaan umum
perorangan,
(higiene gangguan
telinga,
kesehatankulit
pd mata,
penilaian
dll), status gizi gigi dan
pemeriksaan
mulut (karies),indera,
pubertas
gangguan mental,
14 Cakupan peserta Keluarga >70% 65-70% <65%
Berencana aktif
B.2 Promosi
Kesehatan
1 Jumlah keluarga dengan ≥80% 30-79% <30%
yang
masalah mendapatkan
kesehatan kunjungan
tenaga
rumah Puskesmas
oleh target target
Dilakukan
(minimal pengkajian,
D3)
pelaksanaan
perencanaan, dan evaluasi
nursing
(ada dokumen
2 Puskesmas sebagai model
proses) 6 program 3-5 <3
yang
institusi berkesehatan
-PHBS:Puskesmas bebas asap program program
-rokok
Lingkungan
-bersih
Bebas jentik
- Jamban sehat
- Persalinan ditolong
-nakes
Penimbangan
3 Jumlah
balita SD dan SMP yang >80% 50-80% <50%
kesehatan
dilakukan jiwa minimal satu
promosi
setahun
kali dalam

4 Jumlah promosi kesehatan
kelompok >5 kali 3– 5 kali <3 kali
jiwa pada masyarakat
5 Jumlah
dalam 1SD dan SMP yang
tahun
kesehatan
dilakukan kesehatan
promosi >80% 50–80% <50%
kali dalam minimal 1
reproduksi
6 Jumlah
setahun SD dan SMP yang 80% <50%
Kesehatan gizi seimbang 50–80%
dilakukan
dalam Promosi
minimal 1 kali
7 Jumlah
setahun SD dan SMP yang
Kesehatan PHBS minimal 1 >80% 50–80% <50%
dilakukan
setahun Promosi
kali dalam
8 Jumlah SD dan SMP yang
Kesehatan penyakit berpotensi >80% 50–80% <50%
dilakukan
dapat Promosi
dicegah minimal 1 kali
wabah yang
9 Jumlah
dalam SD dan SMP yang
setahun
penyakit menular HIV AIDS, >80% 50–80% <50%
dilakukan
DBD, Napza Promosi
minimal 1 kali
TB, malaria,
10 Jumlah
dalam promosi kesehatan
setahun
masyarakat peduli kesehatan
pada kelompok
(Jumantik, kader posyandu, >5 kali 3–5 kali <3 kali
yang
TOMA, aktif
UKS) dalam 1
SBH, TOGA,
B.3 Kesehatan
tahun
Lingkungan
1 Sarana air bersih/minum yang >80% 70-80% <70%
syarat
memenuhi
2 Sarana sanitasi dasar >80% 70-80% <70%
(jamban sehat)
3 Cakupan rumah >80% 70-80% <70%
sehat
4 Cakupan pengawasan limbah >80% 70-80% <70%
jalan)
(fasilitas rawat

B.4 Gizi
Masyarakat
1 Presentase Balita 6 – 59 bulan
kapsul Vit A dosis ≥85% 51-84% <50%
mendapat
2 Presentase bayi 0-6 bulan
tinggi ≥80%
eksklusif 51-79% <50%
mendapat ASI
3 Cakupan rumah tangga ≥90%
beriodium 51-89% <50%
mengkonsumsi garam
4 Presentase balita gizi buruk
perawatan 100% <100%
mendapat
5 Presentase balita ditimbang
D/S > 85% 51-84% <50%
berat badannya
6 Presentase Ibu hamil
tambah
mendapat 90 tablet ≥ 95% 51-94% <50%
darah
B.5 Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
1 Cakupan desa/kelurahan
Imunization
Universal Child ≥85% 80-84% <80%
(UCI)
Imunisasi lengkap pada bayi
2
(BCG
usia <1 1kali,
tahunDPT-HB 3 kali, ≥85% 75-84% <75%
Campak 1
Polio 4 kali,
3 kali) ≥90%
Hb 0-7 hari 70-89% <70%
4 Cakupan pemeriksaan balita ≥80% 75-79% <75%
pneumonia
te4rduga
Jumlah Pasien TB (semua
5 ditemukan
tipe) yang dicatat dan >5% 2-5% 0%
Puskesmas
dilaporkan ke

6 Presentase pasien TB yang ≥95% 80-94% <80%
pengobatan
menyelesaikan
7 Cakupan Desa/Kelurahan yang ≥ 10% 3-9% <3%
kegiatan Posbindu
melaksanakan
8 Presentase
PTM penduduk usia ≥ 15 ≥5% 2-4% <2%
mendapatkan
tahun yang pelayanan
darah
pemeriksaan tekanan
9 Presentase penduduk usia ≥ 15 ≥10% 3-9% <3%
mendapatkan
tahun pelayanan
yang penduduk
10 Presentase
pemeriksaan obesitas usia ≥ 15 ≥10% 3-9% <3%
mendapatkan
tahun yang pelayanan
darah
pemeriksaan gula perempuan
11 Presentase jumlah ≥10% 3-9% <3%
tahun
usia yang dideteksi dini kanker
30-50
payudara
serviks dan kasus
12 Presentase ≥10% 3-9% <3%
mendapatkan
hipertensi yangpelayanan
13 Presentase
pengobatan kasus Diabetes ≥10% 3-9% <3%
mendapatkan
Mellitus yang pelayanan
TOTAL NILAI II (MAX
pengobatan.
...
470) =

C. PELAYANAN KESEHATAN
PERSEORANGAN STANDAR
No Indikator PENGUKURAN Nilai
1. Pelaksanaan pelayanan Ada SOP Ada SOP
diselenggarakan
klinis medis sesuai mengacu tetapi
tidak Tidak ada
Permenkes 5/2014 PMK 5/2014
pada pada PMK
mengacu SOP
2. Angka Kontak ≥ 150 per 5/2014 <100 per
3. Jumlah kunjungan rawat jalan
Komunikasi mil mil -
yang
non spesialistik <5% 5 – 10% >10%
- 80%
dirujukpenyakit non
pelayanan
spesialistik tuntas di
4. Jumlah tenaga medis (Rasio
primer
berbanding dengan waktu
jumlah dokter
pelayanan danpasien)
jumlah
a. Dokter 1 : > 5000
1 : 5.000 1 : > 6.000
– 6.000
b. Dokter gigi ada Tidak ada
5. Program Rujuk
a. Melaksanakan atau
Balik Ya Tidak
b. Jumlah
tidak >70% <70% - <50%
6 Program
peserta Pengelolaan >50%
a. Memiliki
Penyakit Klub
Kronis Ada Tidak
b. Rasio peserta BPJS
Prolanis >50% <50%
berkunjung ke
prolanis rutin
klinik
STANDAR
No Indikator PENGUKURAN Nilai
7 Jam pelayanan 24 jam 12 – 18 jam <12 jam
8 Angka
klinik perpindahan peserta BPJS <5 % 5 – 5,5% >5,5%
per
ke tahun lain
Faskes
9 Persentase kepuasan >80% 50% - 79% < 50%
10 Pemanfaatan
pasien Ya Tidak
Pcare
TOTAL NILAI III (MAX ...
70) =
TOTAL NILAI KINERJA ...
PUSKESMAS=

V. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
UPAYA INOVASI DAN
PENGEMBANGAN,
PENGHARGAAN
UKM STANDAR
PENGEMBANGAN SKOR 10 PENGUKURANSKOR 5
JENIS UKM Melaksanakan Melaksanakan SKOR 0
JENIS KEGIATAN , ada SOP, tidak ada
, hasil Tidak
PENGEMBANGA ada hasil laporan
ada
SOP, laporan
dokumentasi dan dokumentasi melaksanakan
1.N Pelayanan 1. Deteksi Dini Gangguan dan
Jiwa
Kesehatan dan Perilaku
Mental, Emosional
2. Konseling gangguan
3. Program
penggunaan wajib
NAPZAlapor
4. ...... narkotika
pecandu
5. dst
2. Upaya Kesehatan
1. ....
Masyarakat
Gigi 2. ...
3. ...
3. Pengobatan 1. ...
Tradisional, 2. ...
Komplementer 3. ...
Alternatif
dan
4. UKS 1. ...
2. ...
3. ...

UKM STANDAR
PENGEMBANGAN SKOR 10 PENGUKURAN
SKOR 5
JENIS UKM Melaksanakan Melaksanakan SKOR 0
JENIS KEGIATAN , ada SOP, tidak
, ada Tidak
PENGEMBANGA ada hasil laporan
ada hasil laporan
SOP,
dokumentasi dan dokumentasi Melaksanakan
5.N Kesehatan dan
Indera
6. Kesehatan
Lansia
7. Kesehatan
dan
Kerja
Olahraga
8. Dll.
9. ...

PENGHARGAA
UPAYA STANDAR
STANDAR
SKOR 10:
PENGUKURAN SKOR 5: SKOR 0:
Jenis N
INOVASI SKOR 10 PENGUKURAN
Penghargaan SKOR 5
Penghargaan TidakSKOR
ada 0
Upaya inovasi merupakan upaya yang dilaksanakanInternasional/Nasi
Inovasi Inovasi
Tingkat tidak penghargaan
Penghargaan
penemuan
Puskesmas baru
yang atas inisiatif mandiri Puskesmas
sifatnya analisis
berdasarkan
onal analisis
atas
Provinsi Tidak ada
sifatnya rutin
1. di luar
dan maupun
upaya yangmandatori, dilaksanakan ada SOP,
kebutuhan, tidak ada
kebutuhan, inovasi
berdasarkan analisis kebutuhan ada hasil laporan
ada
SOP, hasil
dokumentasi
dan dan
laporan
JENIS INOVASI dokumentasi
2.
1.
3.
2.
3.
JUMLAH ... ... ...
4.
=
5. TOTAL NILAI UKM PENGEMBANGAN, ...
INOVASI DAN
UPAYA
PENGHARGAAN(Z)=

77

Instrumen Puskesmas Berprestasi 2016

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Puskesmas Berprestasi 2016

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

qwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwe

1 Instrumen Penilaian FKTP

A. ANALISIS KEBUTUHAN MASYARAKAT DAN

2. Puskesmas a. Membangun komitmen

4 Instrumen Penilaian FKTP

5 Instrumen Penilaian FKTP

6 Instrumen Penilaian FKTP

7 Instrumen Penilaian FKTP

8 Instrumen Penilaian FKTP

TOTAL NILAI BAB ... ... ... NILAI MAX:

10 Instrumen Penilaian FKTP

A.UPAYA PUSKESMAS YANG BERORIENTASI SASARAN (menurut

12 Instrumen Penilaian FKTP

13 Instrumen Penilaian FKTP

14 Instrumen Penilaian FKTP

B. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA

15 Instrumen Penilaian FKTP

17 Instrumen Penilaian FKTP

18 Instrumen Penilaian FKTP

20 Instrumen Penilaian FKTP

22 Instrumen Penilaian FKTP

23 Instrumen Penilaian FKTP

2. Penanggungjaw 1. Kepala Puskesmas 1. Dokumen hasil

24 Instrumen Penilaian FKTP

1. Kepala Puskesmas 1. Identifikasi pihak

26 Instrumen Penilaian FKTP

TOTAL NILAI II.B NILAI MAX: 200

27 Instrumen Penilaian FKTP

TOTAL NILAI II.C NILAI MAX: 30

TOTAL SKOR BAB II (II.A+II.B+II.C)

30 Instrumen Penilaian FKTP

31 Instrumen Penilaian FKTP

32 Instrumen Penilaian FKTP

35 Instrumen Penilaian FKTP

36 Instrumen Penilaian FKTP

3 - Tersedia pelayanan anestesi

38 Instrumen Penilaian FKTP

39 Instrumen Penilaian FKTP

40 Instrumen Penilaian FKTP

41 Instrumen Penilaian FKTP

42 Instrumen Penilaian FKTP

43 Instrumen Penilaian FKTP

47 Instrumen Penilaian FKTP

TOTAL NILAI III.C = .... NILAI MAX:

48 Instrumen Penilaian FKTP

49 Instrumen Penilaian FKTP

TOTAL ............ 560

50 Instrumen Penilaian FKTP

TOTAL NILAI I - ADMEN .......

52 Instrumen Penilaian FKTP

53 Instrumen Penilaian FKTP

a) Manajemen cold 1 bulan terakhir , 1 bulan terakhir

TOTAL NILAI II - UKM (MAX .......

57 Instrumen Penilaian FKTP

62 Instrumen Penilaian FKTP

TOTAL NILAI III-UKP (NILAI MAX .......

64 Instrumen Penilaian FKTP

TOTAL ............ 560

65 Instrumen Penilaian FKTP

TOTAL NILAI I (MAX ...

67 Instrumen Penilaian FKTP

68 Instrumen Penilaian FKTP

69 Instrumen Penilaian FKTP

70 Instrumen Penilaian FKTP