PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS TOILI III UPTD PUSKESMAS TOILI III
Jalan I. Gusti Ngurah Rai, Desa Sindang Sari 94763; Email : puskesmas.toili3@yahoo.com Jalan I. Gusti Ngurah Rai, Desa Sindang Sari 94763; Email : puskesmas.toili3@yahoo.com
Rahasia Rahasia
LEMBAR KONSULTASI LEMBAR KONSULTASI
Nama Pasien : Nama Pasien :
Ruangan : Ruangan :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Nomor RM : Nomor RM :
Tanggal Konsul : Tanggal Konsul :
Umur : Umur :
Alamat : Kepada Yth : Alamat : Kepada Yth :

Dengan Hormat, .................................. Dengan Hormat, ..................................

Mohon bantuan sejawat/rekan kerja untuk konsultasi/tindakan masalah medic saat ini Mohon bantuan sejawat/rekan kerja untuk konsultasi/tindakan masalah medic saat ini
atas pasien ini, yang kami rawat dengan : ...................................................................... atas pasien ini, yang kami rawat dengan : ......................................................................

Terima kasih atas perhatian dan kerjasamanya. Terima kasih atas perhatian dan kerjasamanya.
Sindang Sari, Sindang Sari,

Hormat Kami Hormat Kami

................................ ................................

JAWABAN KONSULTASI JAWABAN KONSULTASI

Tanggal : Tanggal :
Jam : Jam :

Dengan Hormat, Dengan Hormat,

Sesuai permintaan konsultasi sejawat, pada pemeriksaan pasien kami dapatkan saat Sesuai permintaan konsultasi sejawat, pada pemeriksaan pasien kami dapatkan saat
ini : ini :

Saran tindakan medik/pengobatan : Saran tindakan medik/pengobatan :

Terima kasih atas perhatian dan kerjasamanya Terima kasih atas perhatian dan kerjasamanya

Sindang sari, Sindang sari,

Hormat Kami Hormat Kami

................................... ...................................