SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Pada hari ini Jum’at tanggal Dua Puluh Dua bulan September tahun Dua Ribu Tujuh
Belas, Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama Lengkap : Dyah Anindita Kartika Sari, S.T.
Tempat Tanggal Lahir : Banyuwangi, 07 MEI 1975
Jenis Kelamin : Perempuan
NUPTK : 9037753654300003
NRG : 101562107526
Tempat Melaksanakan Tugas : MTs Nurul Huda Jenisari-Genteng

Dengan ini menyatakan bahwa Saya selaku guru madrasah bukan PNS yang menerima
SK Inpassing dari Kementerian Agama atau Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan,
aktif melaksanakan tugas mengajar sebagai guru di madrasah dengan beban kerja 24
Jam per minggu selama :
1. Bulan Januari s/d Desember 2015 dan Bulan Januari s/d Desember 2016 (tidak
pernah mengambil cuti =sakit, melahirkan, haji, Umroh)
2. Bulan Januari s/d Desember 2017 (tidak pernah mengambil cuti=sakit,
melahirkan, haji, Umroh)

Jika di kemudian hari ditemukan adanya bukti atau saksi yang mengindikasikan
ketidakbenaran data, Saya bersedia menanggung segala konsekuensi yang timbul
sesuai hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian, surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Banyuwangi, 22 September 2017

Materai 6000

DYAH ANINDITA KARTIKA SARI, S.T.

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Pada hari ini Jum’at tanggal Dua Puluh Dua bulan September tahun Dua Ribu Tujuh
Belas, Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama Lengkap : Suyanto, S.Pd.
Tempat Tanggal Lahir : Banyuwangi, 11 Oktober 1963
Jenis Kelamin : Laki-laki
NUPTK : 7343741643200043
NRG : 091802110329
Tempat Melaksanakan Tugas : MTs Nurul Huda Jenisari-Genteng

Dengan ini menyatakan bahwa Saya selaku guru madrasah bukan PNS yang menerima
SK Inpassing dari Kementerian Agama atau Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan,
aktif melaksanakan tugas mengajar sebagai guru di madrasah dengan beban kerja 24
Jam per minggu selama :
1. Bulan Januari s/d Desember 2015 dan Bulan Januari s/d Desember 2016 (tidak
pernah mengambil cuti =sakit, melahirkan, haji, Umroh)
2. Bulan Januari s/d Desember 2017 (tidak pernah mengambil cuti=sakit,
melahirkan, haji, Umroh)

Jika di kemudian hari ditemukan adanya bukti atau saksi yang mengindikasikan
ketidakbenaran data, Saya bersedia menanggung segala konsekuensi yang timbul
sesuai hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian, surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Banyuwangi, 22 September 2017

Materai 6000

SUYANTO, S.Pd.
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Pada hari ini Jum’at tanggal Dua Puluh Dua bulan September tahun Dua Ribu Tujuh
Belas, Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama Lengkap : Nurhayati,S.E.
Tempat Tanggal Lahir : Banyuwangi, 10 Oktober 1973
Jenis Kelamin : Perempuan
NUPTK : 8339751654300013
NRG : 021589932008
Tempat Melaksanakan Tugas : MTs Nurul Huda Jenisari-Genteng

Dengan ini menyatakan bahwa Saya selaku guru madrasah bukan PNS yang menerima
SK Inpassing dari Kementerian Agama atau Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan,
aktif melaksanakan tugas mengajar sebagai guru di madrasah dengan beban kerja 24
Jam per minggu selama :
1. Bulan Januari s/d Desember 2015 dan Bulan Januari s/d Desember 2016 (tidak
pernah mengambil cuti =sakit, melahirkan, haji, Umroh)
2. Bulan Januari s/d Desember 2017 (tidak pernah mengambil cuti=sakit,
melahirkan, haji, Umroh)

Jika di kemudian hari ditemukan adanya bukti atau saksi yang mengindikasikan
ketidakbenaran data, Saya bersedia menanggung segala konsekuensi yang timbul
sesuai hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian, surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Banyuwangi, 22 September 2017

Materai
6000

NURHAYATI,S.E.